中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)課件

有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)中心靜脈穿刺操作方法和適應(yīng)癥并發(fā)癥及其防治有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)中心靜脈穿刺操作方法和適應(yīng)癥并發(fā)癥及其防治1有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)2有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)

一、原理是將動(dòng)脈導(dǎo)管置入動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)血壓的方法。（正常情況下有創(chuàng)動(dòng)脈血壓比無創(chuàng)血壓高2-8cmHg，危重病人可高10-30cmHg.）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)一、原理3二、適應(yīng)癥適用于休克、重癥疾病、嚴(yán)重的周圍血管收縮、進(jìn)行大手術(shù)或有生命危險(xiǎn)手術(shù)病人的術(shù)中和術(shù)后監(jiān)護(hù)、其他存在高危情況病人的監(jiān)護(hù)。二、適應(yīng)癥4三、優(yōu)點(diǎn)1、直接動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)為持續(xù)的動(dòng)態(tài)變化過程，不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，準(zhǔn)確可靠，隨時(shí)取值。2、可根據(jù)動(dòng)脈波形變化來判斷分析心肌的收縮能力。3、患者在應(yīng)用血管活性藥物時(shí)可及早發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓的突然變化。4、反復(fù)采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本減少患者痛苦。三、優(yōu)點(diǎn)5四、所需設(shè)備合適的動(dòng)脈導(dǎo)管、充滿液體帶有開關(guān)的壓力連接管、壓力換能器、連續(xù)沖洗系統(tǒng)、電子監(jiān)護(hù)儀。五、動(dòng)脈內(nèi)置入導(dǎo)管的部位及方法（一）部位：常用于橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈，其中首選橈動(dòng)脈，其次為股動(dòng)脈。四、所需設(shè)備6（二）、置管方法：以經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺置管法為例

1、用物準(zhǔn)備（1）動(dòng)脈套管針（根據(jù)患者血管粗細(xì)選擇）、12號(hào)或16號(hào)普通針頭，5ML注射器、無菌手套、無菌治療巾及1％普魯卡因。（2）動(dòng)脈測(cè)壓裝置。（3）常規(guī)無菌消毒盤。（4）其他用物：小夾板及膠布等。（二）、置管方法：以經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺置管法為例72、患者準(zhǔn)備（1）向患者解釋操作目的和意義，以取得其配合。（2）檢查尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)情況，Allen試驗(yàn)陰性者，可行橈動(dòng)脈置管。（3）前臂與手部常規(guī)備皮，范圍約2cmX10cm，應(yīng)以橈動(dòng)脈穿刺處為中心。2、患者準(zhǔn)備（1）向患者解釋操作目的和意義，以取得其配合。83、穿刺與置管

（1）患者取平臥位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部墊一小枕手背屈曲60度。（2）摸清橈動(dòng)脈搏動(dòng)，常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，在橈動(dòng)脈搏動(dòng)最清楚的遠(yuǎn)端用1％普魯卡因做浸潤局麻至橈動(dòng)脈兩側(cè)，以免穿刺時(shí)引起橈動(dòng)脈痙攣。3、穿刺與置管

（1）患者取平臥位，前臂伸直，掌心向上并固定9（3）在腕褶痕上方1cm處摸清橈動(dòng)脈后，用粗針頭穿透皮膚做一引針孔。（4）用帶有注射器的套管針從引針孔處進(jìn)針，套管針與皮膚呈30度角，與橈動(dòng)脈走行相平行進(jìn)針，當(dāng)針頭穿過橈動(dòng)脈壁時(shí)有突破堅(jiān)韌組織的脫空感，并有血液呈搏動(dòng)狀涌出，證明穿刺成功。此時(shí)即將套管針放低，與皮膚呈10度角，再將其向前推進(jìn)2mm，使外套管的圓錐口全部進(jìn)入血管腔內(nèi)，用手固定針芯，將外套管送入橈動(dòng)脈內(nèi)并推至所需深度，拔出針芯。（3）在腕褶痕上方1cm處摸清橈動(dòng)脈后，用粗針頭穿透皮膚做一10（5）將外套管連接測(cè)壓裝置，將壓力傳感器置于無菌治療巾中防止污染。第24h局部消毒并更換1次治療巾。（6）固定好穿刺針，必要時(shí)用小夾板固定手腕部。（5）將外套管連接測(cè)壓裝置，將壓力傳感器置于無菌治療巾中防止11六、動(dòng)脈內(nèi)壓力圖形的識(shí)別與分析正常動(dòng)脈壓力波形：正常動(dòng)脈壓力波分為升支、降支和重搏波。升支表示心室快速射血進(jìn)入主動(dòng)脈，至頂峰為收縮壓，正常值為100-140mmHg；降支表示血液經(jīng)大動(dòng)脈流向外周，當(dāng)心室內(nèi)壓力低于主動(dòng)脈時(shí)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉與大動(dòng)脈彈性回縮同時(shí)形成重搏波。之后動(dòng)脈內(nèi)壓力繼續(xù)下降至最低點(diǎn)，為舒張壓，正常這60-90mmHg.從主動(dòng)脈到周圍動(dòng)脈，隨著動(dòng)脈管徑和血管彈性的降低，動(dòng)脈壓力波形也隨之變化，表現(xiàn)為升支逐漸陡峭，波幅逐漸增加，因此股動(dòng)脈的收縮壓要比主動(dòng)脈高，下肢動(dòng)脈的收縮壓比上肢高，舒張壓所受的影響較小，不同部位的平均動(dòng)脈壓比較接近。六、動(dòng)脈內(nèi)壓力圖形的識(shí)別與分析正常動(dòng)脈壓力波形：正常動(dòng)脈壓力12七、監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)注意壓力及各波形變化，嚴(yán)密觀察心率、心律變化，注意心律失常的出現(xiàn)，及時(shí)準(zhǔn)確地記錄生命體征。如發(fā)生異常，準(zhǔn)確判斷患者的病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，減少各類并發(fā)癥的發(fā)生。七、監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)注意壓力及各波形變化，嚴(yán)密觀察心率、心律變化13八、測(cè)壓時(shí)注意事項(xiàng)直接測(cè)壓與間接測(cè)壓之間有一定的差異，一般認(rèn)為直接測(cè)壓的數(shù)值比間接法高出5-20mmHg；不同部位的動(dòng)脈壓差，仰臥時(shí)，從主動(dòng)脈到遠(yuǎn)心端的周圍動(dòng)脈，收縮壓依次升高，而舒張壓依次降低；肝素稀釋液沖洗測(cè)壓管道，防止凝血的發(fā)生；校對(duì)零點(diǎn)，換能器的高度應(yīng)于心臟在同一水平；采用換能器測(cè)壓，應(yīng)定期對(duì)測(cè)壓儀校驗(yàn)。八、測(cè)壓時(shí)注意事項(xiàng)直接測(cè)壓與間接測(cè)壓之間有一定的差異，一14九、臨床護(hù)理1、嚴(yán)防動(dòng)脈內(nèi)血栓形成

除以肝素鹽水持續(xù)沖洗測(cè)壓管道外，尚應(yīng)做好以下幾點(diǎn)。（1）每次經(jīng)測(cè)壓管抽取動(dòng)脈血后，均應(yīng)立即用肝素鹽水進(jìn)行快速?zèng)_洗，以防凝血。（2）管道內(nèi)如有血塊堵塞時(shí)應(yīng)及時(shí)予以抽出，切勿將血塊推入，以防發(fā)生動(dòng)脈栓塞。（3）動(dòng)脈置管時(shí)間長短也與血栓形成呈正相關(guān)，在患者循環(huán)功能穩(wěn)定后，應(yīng)及早拔出。（4）防止管道漏液，如測(cè)壓管道的各個(gè)接頭應(yīng)連接緊密，壓力袋內(nèi)肝素生理鹽水袋漏液時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，各個(gè)三通應(yīng)保持良好性能等，以確保肝素鹽水的滴入。九、臨床護(hù)理1、嚴(yán)防動(dòng)脈內(nèi)血栓形成

除以肝素鹽水持續(xù)沖152、保持測(cè)壓管道通暢（1）妥善固定套管、延長管及測(cè)壓肢體，防止導(dǎo)管受壓或扭曲。（2）應(yīng)使三通開關(guān)保持在正確的方向。2、保持測(cè)壓管道通暢（1）妥善固定套管、延長管及測(cè)壓肢體，163、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作（1）穿刺部位每24h用安爾碘消毒及更換敷料1次，并用無菌透明貼膜覆蓋，防止污染。局部污染時(shí)應(yīng)按上述方法及時(shí)處理。（2）自動(dòng)脈測(cè)壓管內(nèi)抽血化驗(yàn)時(shí)，導(dǎo)管接頭處應(yīng)用安爾碘嚴(yán)密消毒，不得污染。（3）測(cè)壓管道系統(tǒng)應(yīng)始終保持無菌狀態(tài)。3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作（1）穿刺部位每24h用安爾碘消毒及174、防止氣栓發(fā)生

在調(diào)試零點(diǎn)，取血等操作過程中嚴(yán)防氣體進(jìn)入橈動(dòng)脈內(nèi)造成氣栓形成。5、防止穿刺針及測(cè)壓管脫落

穿刺針與測(cè)壓管均應(yīng)固定牢固，尤其是患者躁動(dòng)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)防被其自行拔出。4、防止氣栓發(fā)生

在調(diào)試零點(diǎn)，取血等操作過程中嚴(yán)防氣體進(jìn)入18十、并發(fā)癥監(jiān)護(hù)1、遠(yuǎn)端肢體缺血

引起遠(yuǎn)端肢體缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痙攣及局部長時(shí)間包扎過緊等也可引起。血栓的形成與血管壁損傷、導(dǎo)管太硬太粗及置管時(shí)間長等因素有關(guān)，監(jiān)護(hù)中應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防，具體措施如下。（1）橈動(dòng)脈置管前需做Allen試驗(yàn)，判斷尺動(dòng)脈是否有足夠的血液供應(yīng)。（2）穿刺動(dòng)作輕柔穩(wěn)準(zhǔn)，避免反復(fù)穿刺造成血管壁損傷，必要時(shí)行直視下橈動(dòng)脈穿刺置管。十、并發(fā)癥監(jiān)護(hù)1、遠(yuǎn)端肢體缺血

引起遠(yuǎn)端肢體缺血的主要19（3）選擇適當(dāng)?shù)拇┐提?，切勿太粗及反?fù)使用。（4）密切觀察術(shù)側(cè)遠(yuǎn)端手指的顏色與溫度，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有缺血征象如膚色蒼白、發(fā)涼及有疼痛感等異常變化，應(yīng)及時(shí)的的拔管。（5）固定置管肢體時(shí)，切勿行環(huán)形包扎或包扎過緊。

（3）選擇適當(dāng)?shù)拇┐提?，切勿太粗及反?fù)使用。202、局部出血血腫

穿刺失敗及拔管后要有效地壓迫止血，尤其對(duì)應(yīng)用抗凝藥的患者，壓迫止血應(yīng)在5min以上，并用寬膠布加壓覆蓋。必要時(shí)局部用繃帶加壓包扎，30min后予以解除。3、感染

動(dòng)脈置管后可并發(fā)局部感染，嚴(yán)重者也可引起血液感染，應(yīng)積極預(yù)防。2、局部出血血腫

穿刺失敗及拔管后要有效地壓迫止血，尤其對(duì)21（1）所需用物必須經(jīng)滅菌處理，置管操作應(yīng)在嚴(yán)格的無菌技術(shù)下進(jìn)行。（2）置管過程應(yīng)加強(qiáng)無菌技術(shù)管理（3）加強(qiáng)臨床監(jiān)測(cè)，每日監(jiān)測(cè)體溫4次，查血象1次。如患者出現(xiàn)高寒戰(zhàn)，應(yīng)及時(shí)尋找感染源。必要時(shí)，取創(chuàng)面物培養(yǎng)或做血培養(yǎng)以協(xié)助診斷，并合理應(yīng)用抗生素。（4）置管時(shí)間一般不應(yīng)超過7d，一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。（1）所需用物必須經(jīng)滅菌處理，置管操作應(yīng)在嚴(yán)格的無菌技術(shù)下進(jìn)22中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用

中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用23適應(yīng)癥各類重癥休克、脫水、失血、血容量不足和其他危重病人心肺功能不全，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓各類心血管手術(shù)及其他大而復(fù)雜手術(shù)大量輸血和換血療法，靜脈輸液、給藥抽取靜脈血、放血或換血插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管及經(jīng)靜脈放置起搏導(dǎo)管經(jīng)靜脈抽吸空氣及急診血液透析適應(yīng)癥各類重癥休克、脫水、失血、血容量不足和其他危重病人24中心靜脈穿刺插管測(cè)壓常用于脫水、失血、血容量不足、各類重癥休克、心力衰竭和低排綜合征，以及體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)等心臟大血管手術(shù)和其他重危病人。中心靜脈穿刺插管測(cè)壓常用于脫水、失血、血容量不足、各類重癥休25中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)課件26中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)課件27中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)課件28中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)課件29中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)課件30中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)課件31禁忌癥血小板減少或其他凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動(dòng)脈引起局部巨大血腫。局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位血?dú)庑鼗颊弑苊庑蓄i內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺。禁忌癥血小板減少或其他凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免進(jìn)行鎖骨下靜脈穿32穿刺置管途徑常用的有頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈有時(shí)也選用股靜脈靜外靜脈貴要靜脈穿刺置管途徑常用的有33中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)課件34實(shí)物 圖7：常用CVP穿刺包（A：單腔管；B：雙腔管）AB實(shí)物 圖7：常用CVP穿刺包（A：單腔管；B：雙腔管）AB35頸內(nèi)靜脈的解剖特點(diǎn)－１頸內(nèi)靜脈從顱底靜脈孔內(nèi)穿出，頸內(nèi)靜脈、頸動(dòng)脈與迷走神經(jīng)包裹在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，與頸內(nèi)和頸總動(dòng)脈伴行，先位于頸內(nèi)動(dòng)脈后側(cè)，然后在頸內(nèi)與頸總動(dòng)脈的外側(cè)下行，最后與鎖骨下靜脈匯合處頸內(nèi)靜脈在頸總動(dòng)脈的外側(cè)稍偏前方。頸內(nèi)靜脈的解剖特點(diǎn)－１頸內(nèi)靜脈從顱底靜脈孔內(nèi)穿出，頸內(nèi)靜脈、36中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)課件37頸內(nèi)靜脈解剖特點(diǎn)－２頸內(nèi)靜脈上段在胸鎖乳突肌胸骨頭內(nèi)側(cè)，中段在胸鎖乳突肌兩個(gè)頭的后方，下端位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭構(gòu)成的頸動(dòng)脈三角內(nèi)。頸內(nèi)靜脈解剖特點(diǎn)－２頸內(nèi)靜脈上段在胸鎖乳突肌胸骨頭內(nèi)側(cè)，中段38頸內(nèi)靜脈解剖特點(diǎn)－３頸內(nèi)靜脈末端后方是鎖骨下動(dòng)脈、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和胸膜圓頂，在該處頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合，匯合后右側(cè)進(jìn)入右頭臂靜脈，左側(cè)進(jìn)入左頭臂靜脈。頸內(nèi)靜脈解剖特點(diǎn)－３頸內(nèi)靜脈末端后方是鎖骨下動(dòng)脈、膈神經(jīng)、迷39頸內(nèi)靜脈解剖特點(diǎn)－４右胸膜圓頂較左側(cè)低，右側(cè)頸內(nèi)靜脈的穿刺點(diǎn)到乳頭的連線，幾乎與頸內(nèi)靜脈的走向平行，容易穿刺，更不會(huì)穿破胸導(dǎo)管，所以右頸內(nèi)靜脈是首選的途徑。頸內(nèi)靜脈解剖特點(diǎn)－４右胸膜圓頂較左側(cè)低，右側(cè)頸內(nèi)靜脈的穿刺點(diǎn)40中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)課件41中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)課件42中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)課件43頸內(nèi)靜脈穿刺途徑前側(cè)經(jīng)路中間經(jīng)路后側(cè)經(jīng)路頸內(nèi)靜脈穿刺途徑前側(cè)經(jīng)路44前側(cè)經(jīng)路在甲狀軟骨水平，胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，頸動(dòng)脈搏動(dòng)之外側(cè)緣，平行進(jìn)針，與皮膚呈60°角進(jìn)針1.5cm~2cm即可回抽血液。前側(cè)經(jīng)路在甲狀軟骨水平，胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，頸動(dòng)脈搏動(dòng)之外側(cè)緣45

46中間經(jīng)路在胸鎖乳突肌移三角頂點(diǎn)穿刺進(jìn)針，必要時(shí)使患者抬頭，則三角容易顯露清楚，肥胖和頸部粗短病人不易準(zhǔn)確定位，可先摸到胸骨上切跡，然后沿鎖骨外移確定鎖骨頭，在三角頂點(diǎn)定位時(shí)，左手食指可觸及頸動(dòng)脈，以便進(jìn)針時(shí)可以避開。中間經(jīng)路在胸鎖乳突肌移三角頂點(diǎn)穿刺進(jìn)針，必要時(shí)使患者抬頭，則47后側(cè)經(jīng)路在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點(diǎn)上緣進(jìn)針，針頭指向骶尾，向前對(duì)準(zhǔn)胸骨上切跡，針軸與矢狀面及水平面呈45°角，在2.5cm~3cm左右的深度內(nèi)應(yīng)能進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。后側(cè)經(jīng)路在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點(diǎn)上緣進(jìn)針，針頭指向骶尾，向48中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)課件49低位進(jìn)針鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作為骨性標(biāo)志（此切跡就是胸鎖乳突肌鎖骨頭的附著點(diǎn)）頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。在其上方約1~1.5cm處進(jìn)針，針干與中線平行，針尖指向足端，一般進(jìn)針2~3cm即可進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。若未成功再將針退至皮下，略向外側(cè)偏斜進(jìn)針常可成功。低位進(jìn)針鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作為骨性標(biāo)志（此切跡就是胸鎖乳50特別提示胸鎖乳突肌的鎖骨頭外側(cè)緣作一連線，鎖骨上緣作一連線，平分兩條連線的夾角為進(jìn)針點(diǎn)。此點(diǎn)可穿頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或無名靜脈。初學(xué)者可選此點(diǎn)。特別提示胸鎖乳突肌的鎖骨頭外側(cè)緣作一連線，鎖骨上緣作一連線，51鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第１肋的外側(cè)緣，成人長約3~4cm。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點(diǎn)稍內(nèi)位于鎖骨與第１肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜脈，再與內(nèi)側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈。通常多選用右側(cè)鎖骨下靜脈作為穿刺置管用。鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第１肋的外側(cè)緣，成人52中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)課件53中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)課件54鎖骨上路病人取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏向?qū)?cè)，使鎖骨上窩顯露出來。在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進(jìn)針，針與身體正中線或與鎖骨成45度角，與冠狀面保持水平或稍向前15°，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進(jìn)，邊進(jìn)針邊回抽，直到有暗紅色血為止．經(jīng)反復(fù)測(cè)試無誤后便可置管。鎖骨上路病人取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏向?qū)?cè)，使鎖骨上窩55鎖骨下路病人取仰臥位，右上肢垂于體側(cè)，略向上提肩，使鎖骨與第一肋間的間隙拉開。鎖骨下路病人取仰臥位，右上肢垂于體側(cè)，略向上提肩，使鎖骨與第56中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)課件57中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)課件58輸液、測(cè)壓、營養(yǎng)

圖1：左鎖骨下靜脈置管輸液、測(cè)壓、營養(yǎng) 圖1：左鎖骨下靜脈置管59中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)課件60特別提示鎖骨下進(jìn)路置管到位率較低,導(dǎo)管可進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈、對(duì)側(cè)無名靜脈。有報(bào)道此進(jìn)路的到位率小兒為32.3%，成人為84%。特別提示鎖骨下進(jìn)路置管到位率較低,導(dǎo)管可進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈、對(duì)61中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)課件62解剖位置 圖2：鎖骨下靜脈的解剖部位解剖位置 圖2：鎖骨下靜脈的解剖部位63穿刺置管并發(fā)癥氣胸鎖骨下靜脈低位頸內(nèi)靜脈穿刺導(dǎo)管誤入動(dòng)脈一般情況下形成血腫鎖骨下穿破－形成縱隔血腫、血胸、或心包填塞胸導(dǎo)管損傷左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置管中出現(xiàn)胸導(dǎo)管損傷或破裂－乳糜胸導(dǎo)管誤入，可出現(xiàn)潛在的縱隔灌注或乳糜胸心律失常為常見并發(fā)癥，主要原因?yàn)殇摻z或?qū)Ч艽碳ひ?。穿刺置管并發(fā)癥氣胸64中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)課件65置管注意事項(xiàng)嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防感染。應(yīng)掌握多種進(jìn)針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。對(duì)于低血容量的病人，有時(shí)穿透靜脈也未抽到回血，這時(shí)可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。

鎖骨下靜脈穿刺如操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應(yīng)熟悉該靜脈周圍解剖關(guān)系。一般來說，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功。置管注意事項(xiàng)嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防感染。66操作方法 圖3：鎖骨下穿刺途徑操作方法 圖3：鎖骨下穿刺途徑67感染發(fā)生率為2~10%。操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，加強(qiáng)護(hù)理，或選用特殊材料的導(dǎo)管。血栓形成和栓塞多見于長期置管和高營養(yǎng)療法的病人，血栓形成發(fā)生率高達(dá)30%~80%，應(yīng)注意液體持續(xù)地滴注和定期用肝素沖洗。心臟穿孔為少見并發(fā)癥，可發(fā)生心包填塞，往往致死（死亡率高達(dá)80%）。導(dǎo)管太硬而插入過深，心臟壁變薄，心臟壁與導(dǎo)管摩擦。氣栓中心靜脈穿刺時(shí)可能形成負(fù)壓感染68中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)課件69鎖骨下路操作步驟嚴(yán)格遵循無菌操作原則，有條件應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行。局部皮膚常規(guī)消毒后，鋪手術(shù)巾。局部麻醉后，用注射器細(xì)針做試探性穿刺，使針頭與皮膚呈30°~45°角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)，這樣可避免穿破胸膜及肺組織，邊進(jìn)針邊抽動(dòng)針筒使管內(nèi)形成負(fù)壓，一般進(jìn)針4cm可抽到回血（深度與患者的體形有關(guān)）。如果以此方向進(jìn)針已達(dá)4~5cm時(shí)仍不見回血時(shí)，不要再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動(dòng)脈。應(yīng)慢慢向后撤針并邊退邊抽回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進(jìn)針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進(jìn)針。

鎖骨下路操作步驟70中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)課件71操作方法 圖4：鎖骨上穿刺途徑操作方法 圖4：鎖骨上穿刺途徑72中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)課件73置管注意事項(xiàng)中心靜脈在吸氣時(shí)可能形成負(fù)壓，穿刺過程中，更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開時(shí)，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應(yīng)取頭低位穿刺，插管時(shí)囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。用外套管針穿刺時(shí)，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織無明顯阻力，否則會(huì)引起套管口的裂開而造成穿刺失敗。導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導(dǎo)管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔。

硅管固定要牢固，以防脫出。

置管注意事項(xiàng)中心靜脈在吸氣時(shí)可能形成負(fù)壓，穿刺過程中，更換輸74敷料及輸液管的更換穿刺部位的敷料應(yīng)每天更換1~2次。更換敷料時(shí)要嚴(yán)格遵循無菌操作原則。操作手法應(yīng)輕，切勿在去除舊敷料及膠布時(shí)誤將導(dǎo)管拔出。穿刺部位皮膚應(yīng)常規(guī)消毒，必要時(shí)先用丙酮去除局部皮膚油脂及遺留在皮膚上的膠布印痕，并注意檢查固定導(dǎo)線的縫線是否松動(dòng)、脫落，進(jìn)皮點(diǎn)有無紅腫等炎癥表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)固定導(dǎo)管的縫線松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)拔除，并重新固定。如進(jìn)皮點(diǎn)有炎癥反應(yīng)或感染繼續(xù)發(fā)展時(shí)，則應(yīng)拔除導(dǎo)管。另外，有條件者應(yīng)使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，延長導(dǎo)管留置時(shí)間。為防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，輸液完畢應(yīng)用肝素液或生理鹽水10ml注入導(dǎo)管內(nèi)。

敷料及輸液管的更換75中心靜脈穿刺插管的并發(fā)癥并發(fā)癥頸內(nèi)靜脈穿刺插管（９９７３例）％鎖骨下靜脈穿刺插管（１７３２６例）％穿刺失敗1.765.6部位錯(cuò)誤0.855.5血栓形成00.24栓塞00.03靜脈炎0.010.1敗血癥0.010.34動(dòng)脈損傷0.611.39氣胸0.051.0液胸0.051.0死亡00.13中心靜脈穿刺插管的并發(fā)癥并發(fā)癥頸內(nèi)靜脈穿刺插管鎖骨下靜脈穿刺761）插管時(shí)并發(fā)癥

肺與胸膜損傷

氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸或血胸。插管后常規(guī)X線檢查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無氣胸存在。少量氣胸一般無明顯臨床癥狀，氣壓小于20%可不做處理，但應(yīng)每日做胸部X線檢查，如氣胸進(jìn)一步發(fā)展，則應(yīng)及時(shí)放置胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或發(fā)紺，應(yīng)警惕張力性氣胸之可能。一旦明確診斷，即應(yīng)行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。如氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導(dǎo)管位置正常，則無須拔除導(dǎo)管。血胸往往是由于穿刺針太深誤傷動(dòng)脈并穿破胸膜所引起。血胸嚴(yán)重時(shí)必須開胸止血。穿刺針穿透靜脈而進(jìn)入胸腔后，大量液體輸入胸腔內(nèi)可形成液胸。胸腔內(nèi)輸入高滲液體后，可引起胸痛、呼吸困難甚至休克。其表現(xiàn)為：①測(cè)量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)值。②輸液通路通暢但抽不出回血。出現(xiàn)此現(xiàn)象時(shí)應(yīng)立即拔出置管，必要時(shí)行胸穿抽液。

1）插管時(shí)并發(fā)癥肺與胸膜損傷771）插管時(shí)并發(fā)癥動(dòng)脈及靜脈損傷

鎖骨動(dòng)脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч?，局部加?~15min。如果血腫較大，必要時(shí)要行血腫清除術(shù)。如導(dǎo)管質(zhì)地較硬可穿破靜脈及胸膜頭端進(jìn)入胸膜腔。為保證安全輸注，也可于置管完成時(shí)，降低裝有等滲液體的輸液瓶至下腔靜脈水平以下，觀察有無靜脈血反流，如有靜脈血反流至導(dǎo)管，則可證實(shí)導(dǎo)管確實(shí)在靜脈內(nèi)，此時(shí)可開始輸注高滲液體。

1）插管時(shí)并發(fā)癥動(dòng)脈及靜脈損傷781）插管時(shí)并發(fā)癥神經(jīng)損傷

常見臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主訴有放射到同側(cè)手臂的電感或麻刺感，此時(shí)應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋?/p>

胸導(dǎo)管損傷

左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)可有清亮淋巴液滲出。此時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。

縱隔損傷

縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴(yán)重者可造成上腔靜脈壓迫，此時(shí)，應(yīng)拔除導(dǎo)管并行急診手術(shù)，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。

1）插管時(shí)并發(fā)癥神經(jīng)損傷791）插管時(shí)并發(fā)癥空氣栓塞

空氣栓塞常發(fā)生于放置導(dǎo)管時(shí)，在移去導(dǎo)針上的注射器，將要由導(dǎo)針放入導(dǎo)管的瞬間發(fā)生。預(yù)防的方法為：囑患者屏氣，以防深吸氣造成胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進(jìn)入血管。導(dǎo)管栓子導(dǎo)管栓子是由于回拔導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)針未同時(shí)退出，致使導(dǎo)管斷裂，導(dǎo)管斷端滯留于靜脈內(nèi)形成的。導(dǎo)管栓子一般需在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經(jīng)靜脈取出。

1）插管時(shí)并發(fā)癥空氣栓塞801）插管時(shí)并發(fā)癥空氣栓塞

空氣栓塞常發(fā)生于放置導(dǎo)管時(shí)，在移去導(dǎo)針上的注射器，將要由導(dǎo)針放入導(dǎo)管的瞬間發(fā)生。預(yù)防的方法為：囑患者屏氣，以防深吸氣造成胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進(jìn)入血管。導(dǎo)管栓子導(dǎo)管栓子是由于回拔導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)針未同時(shí)退出，致使導(dǎo)管斷裂，導(dǎo)管斷端滯留于靜脈內(nèi)形成的。導(dǎo)管栓子一般需在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經(jīng)靜脈取出。

1）插管時(shí)并發(fā)癥空氣栓塞81導(dǎo)管栓子導(dǎo)管栓子82中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)課件831）插管時(shí)并發(fā)癥導(dǎo)管位置異常

最常見的導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無名靜脈。置管后應(yīng)常規(guī)行X線導(dǎo)管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置，如不能得到糾正，則應(yīng)將導(dǎo)管拔除，再在對(duì)側(cè)重新穿刺置管。心臟并發(fā)癥

如導(dǎo)管插入過深，進(jìn)入右心房或右心室內(nèi)，可發(fā)生心律失常，如導(dǎo)管質(zhì)地較硬，還可造成心肌穿孔，引起心包積液，甚至發(fā)生急性心臟壓塞（心包填塞），因此，應(yīng)避免導(dǎo)管插入過深。1）插管時(shí)并發(fā)癥導(dǎo)管位置異常84中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)課件85插管時(shí)并發(fā)癥股靜脈穿刺誤入腹腔內(nèi)、膀胱內(nèi)。股靜脈穿刺腹腔、腹膜后出血，一旦出血難以控制、難以判斷。插管時(shí)并發(fā)癥股靜脈穿刺誤入腹腔內(nèi)、膀胱內(nèi)。86中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)課件872）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成

鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長期腸外營養(yǎng)支持時(shí)，常繼發(fā)于異位導(dǎo)管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。這一并發(fā)癥常需由導(dǎo)管注入造影劑后方可明確診斷。一旦診斷明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導(dǎo)管的材料組成有關(guān)，近年來應(yīng)用的硅橡膠導(dǎo)管可明顯降低靜脈血栓形成的發(fā)生率。持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素，對(duì)預(yù)防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。

2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成88中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)課件892）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥空氣栓塞

除插管時(shí)可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在應(yīng)用缺乏氣泡自動(dòng)報(bào)警裝置的輸液泵時(shí)更應(yīng)注意，如有條件最好使用輸液管終端具有阻擋空氣通過的輸液濾器，這樣即使少量氣泡也不致通過濾器進(jìn)入靜脈。另外，在導(dǎo)管拔除同時(shí)，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進(jìn)皮點(diǎn)至少20min，然后嚴(yán)密包扎24h。

2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥空氣栓塞90中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)課件912）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥折管多由于導(dǎo)管質(zhì)量差，病人躁動(dòng)厲害，導(dǎo)致導(dǎo)管折斷，多在導(dǎo)管根部折斷。因此劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用，要妥善固定好導(dǎo)管，且針體應(yīng)留在皮膚外2~