上消化道出血護(hù)理查房課件-002

上消化道出血

----護(hù)理查房

上消化道出血

護(hù)理查房流程1.上消化道出血的概念2.上消化道出血的病因3.臨床表現(xiàn)4.病情介紹5.輔助檢查6治療7.護(hù)理評(píng)估8.護(hù)理診斷及措施9.健康教育護(hù)理查房流程

概念：指Treitz韌帶（屈式韌帶）以上的消化道，包括食管，胃，十二指腸，胰，膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血

概念：指Treitz韌帶（屈式韌帶）以上的消化道，包括食管常見(jiàn)病因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌常見(jiàn)病因消化性潰瘍上消化道出血護(hù)理查房課件_002臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周?chē)h(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過(guò)39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、失血性貧血、正細(xì)胞正色素性2、出血3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、失血性貧血、正細(xì)胞正色素性病情介紹病情介紹：姚老唐，女，70歲，于2016年01月09日12時(shí)入院。患者因進(jìn)食冷食物后出現(xiàn)腹痛、嘔血，腹痛呈出現(xiàn)性隱痛，可忍受，嘔血6次，具體量不詳，為噴射性，為暗紅色液體及血凝塊，伴頭昏、乏力、眼花、四肢酸軟，腹痛無(wú)陣發(fā)性加重，無(wú)放射痛，無(wú)胸悶、氣緊，無(wú)發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，未經(jīng)任何治療，遂我院求診。門(mén)診以：1.上消化道出血2消化道潰瘍于12時(shí)入住我科，入科時(shí)神志清醒，精神萎靡，貧血貌。入科后遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧2L/分及心電監(jiān)護(hù)，迅速建立外周靜脈通路，止血護(hù)胃補(bǔ)液對(duì)癥主持處理，入科T：36.0攝氏度，P69次/分，R：20次/分，BP：100/60mmhg，Spo2：98％。病情介紹病情介紹：姚老唐，女，70歲，于2016年01月09輔助檢查入科后心電圖提示：竇性心律，心率為69次/分，指尖血糖提示：8.6mmol/L，血常規(guī)：白細(xì)胞5.41*109/L、紅細(xì)胞2.46*1012/L↓、血紅蛋白濃度74g/L、血小板89*109/L、凝血六項(xiàng)：D二聚體1.03ug/L、凝血酶原時(shí)間15.20秒、凝血酶時(shí)間22.80秒。生化全套：谷草轉(zhuǎn)氨酶43u/L、白蛋白28.1g/L、谷酰轉(zhuǎn)肽酶140u/L、總膽汁酸12.6umol/L、巖藻糖苷酶41u/L。術(shù)前五項(xiàng)、心肌酶、淀粉酶均提示無(wú)明顯異常。輔助檢查入科后心電圖提示：竇性心律，心率為69次/分，指尖血

治療

(一）一般急救措施（二）補(bǔ)充血容量（三）止血（四）治療并發(fā)癥（五）治療原發(fā)病治療（一）一般急救措施1、心理2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3、環(huán)境4、保持呼吸道通暢，必要吸氧5、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：

Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、

Hb、RBC、BUN等。（一）一般急救措施1、心理立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。

緊急輸血指征：（1）體位改變出血暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。（二）補(bǔ)充血容量——放在一切治療措施之首。立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。（二）補(bǔ)充血容量——放

1、非曲張靜脈上消化道出血2、食管胃底靜脈曲張破裂出血（三）止血1、非曲張靜脈上消化道出血（三）止血1）藥物治療2）內(nèi)鏡治療3）手術(shù)治療1、非曲張靜脈上消化道出血1）藥物治療1、非曲張靜脈上消化道出血西米替丁200～400mg雷尼替丁50mg法莫替丁20mgH2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑（1）抑制胃酸分泌藥（2）局部止血藥1）藥物治療奧美拉唑

去甲腎上腺素8mg+冰生理鹽水100ml氫氧化鋁凝膠20ml止血敏、立止血西米替丁200～400mgH2受體拮抗劑（1）抑制①內(nèi)鏡下藥物噴灑止血②內(nèi)鏡下微波止血③內(nèi)鏡下高頻電凝止血④內(nèi)鏡下激光止血2）內(nèi)鏡治療3）手術(shù)治療①內(nèi)鏡下藥物噴灑止血2）內(nèi)鏡治療3）手術(shù)治療1）藥物：2）三腔氣囊管壓迫止血3）內(nèi)鏡直視下止血4）手術(shù)治療2、食管胃底靜脈曲張破裂出血者1）藥物：2、食管胃底靜脈曲張破裂出血者（1）血管加壓素（2）生長(zhǎng)抑素：（3）抑制胃酸分泌藥：甲氰米胍1）藥物：（1）血管加壓素1）藥物：

用于藥物治療無(wú)效時(shí)的暫時(shí)止血，以爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行其他有效治療。

2）三腔氣囊管壓迫止血用于藥物治療無(wú)效時(shí)的暫時(shí)止血，2）三腔氣囊管壓迫3）內(nèi)鏡直視下止血①硬化劑注射:無(wú)水乙醇、魚(yú)肝油酸鈉②食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)3）內(nèi)鏡直視下止血①硬化劑注射:無(wú)水乙醇、魚(yú)肝油酸鈉TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)-體靜脈分流術(shù)）

介入治療介入治療氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊胃囊優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):不推薦作內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定內(nèi)鏡治療優(yōu)點(diǎn):并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時(shí)機(jī):套扎治療套扎治療

套扎治療套扎治療

硬化治療硬化治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流（TIPS）

食管靜脈曲張TIPS治療，其價(jià)值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門(mén)靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn)，因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準(zhǔn)備肝移植的患者

介入治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流（TIPS）介

經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTO）是指經(jīng)皮經(jīng)肝插入導(dǎo)管，沿肝內(nèi)門(mén)靜脈右支、門(mén)靜脈干到達(dá)胃冠狀靜脈，然后應(yīng)用栓塞劑將胃冠狀靜脈栓塞。

介入治療經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTO）介入治療（一）是否為嘔血（二）出血量評(píng)估（三）出血病因的評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估（一）是否為嘔血排除消化道出血以外的因素1、鼻、咽喉、口腔出血2、咯血3、藥物、食物引起的黑糞：如:動(dòng)物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等。（一）是否為嘔血排除消化道出血以外的因素1、鼻、咽喉、口腔出

注意：上消化道大量出血的早期識(shí)別

少數(shù)患者因出血速度快，早期可無(wú)嘔血及黑糞，僅有周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)。

直腸指檢可發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞，有助于早期診斷。注意：上消化道大量出血的早期失血量估計(jì)失血量估計(jì)失血量估計(jì)失血量估計(jì)

（三）出血病因的評(píng)估1、病史、體征：初步診斷慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛出血前疼痛加劇出血后減輕或緩解急性胃粘膜損害藥物史酗酒史應(yīng)急狀態(tài)消化性潰瘍（三）出血病因的評(píng)估1、病史、體征：初步診斷慢性、周期性有肝病史，及肝病、門(mén)脈高壓表現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血門(mén)脈高壓性胃病有肝病史，及肝病、門(mén)脈高壓表現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血門(mén)脈高食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張2、胃鏡檢查:最常用和最可靠的方法

可判斷出血的部位、病因，及內(nèi)鏡下止血治療。2、胃鏡檢查:最常用和最可靠的方法可判斷出血的部位、護(hù)理診斷1、血容量不足：與血容量急速減少有關(guān)2、活動(dòng)無(wú)耐力：與失血性周?chē)h(huán)衰竭有關(guān)3、恐懼：與上消化道大出血有關(guān)4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量-與肝硬化門(mén)脈高壓白蛋白丟失有關(guān)護(hù)理診斷1、血容量不足：與血容量急速減少有關(guān)護(hù)理措施緊急護(hù)理措施一般護(hù)理措施加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理心理護(hù)理護(hù)理措施緊急護(hù)理措施（一）緊急護(hù)理措施1.迅速取平臥位頭偏向一側(cè)，防窒息2.鎮(zhèn)靜劑（門(mén)脈高壓慎用）3.建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量4.配血、備血5.發(fā)紺者應(yīng)吸氧6.休克者注意保暖、心電監(jiān)護(hù)安慰解釋?zhuān)ㄒ唬┚o急護(hù)理措施安慰（二）一般護(hù)理措施1、環(huán)境：安靜2、體位：絕對(duì)臥床可適當(dāng)抬高下肢嘔血時(shí)要頭偏一側(cè)

（二）一般護(hù)理措施1、環(huán)境：安靜3、飲食護(hù)理急性大出血：禁水、禁食出血停止24h后：如不繼續(xù)出血，第1-2天可給少量溫?zé)嵋紫魇?，?-4天給予易消化半流食，第5-6天軟食。一周以后普食。原則少量、多餐。3、飲食護(hù)理急性大出血：禁水、禁食病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者要定時(shí)定量，少食多餐，避免進(jìn)食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物門(mén)脈高壓者：軟食病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者要定時(shí)定量，少食多餐，避免進(jìn)食粗糙、生冷三、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理1、口腔護(hù)理減少口腔中的血腥味，以免再次引起惡心、嘔吐避免口臭增加患者舒適感三、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理1、口腔護(hù)理2、皮膚護(hù)理皮膚清潔保持床鋪清潔、干燥嘔血、便血后及時(shí)清理用物上消化道出血護(hù)理查房課件_002（四）病情觀察1、生命體征2、皮膚顏色及肢端溫度變化3、每日出入量4、嘔血、黑便的量、次數(shù)及性狀5、失血性循環(huán)衰竭的表現(xiàn)6、實(shí)驗(yàn)室檢查：血色素、紅細(xì)胞、尿素氮7、判斷出血是否停止---（后）（四）病情觀察1、生命體征出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便；2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善；3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高；4、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高；提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗（五）用藥護(hù)理

嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥熟練掌握所用藥物的藥理作用、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)（五）用藥護(hù)理嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥善寧：止血注意事項(xiàng)