ygy心血管疾病行非心臟手術(shù)術(shù)前評估與準備課件

心血管疾病行非心臟手術(shù)術(shù)前評估與準備新橋醫(yī)院麻醉科楊貴英心血管疾病行非心臟手術(shù)術(shù)前評估與準備新橋醫(yī)院麻醉科楊貴1ASA分級（新）分級定義舉例（包括但不限于）Ⅰ級正常健康患者健康,不吸煙、不飲酒或少量飲酒圍手術(shù)期死亡率0.06%-0.08%；Ⅱ級：合并輕度系統(tǒng)性疾病有輕度系統(tǒng)疾病不伴實質(zhì)功能限制，如吸煙未戒者，社交飲酒者、孕婦、肥胖（BMI介于30-40之間）病情控制良好的高血壓、冠心病，輕度肺部疾患患者。圍手術(shù)期死亡率0.27%-0.40%Ⅲ級合并嚴重系統(tǒng)性疾病有實質(zhì)功能受限，合并一種或多種中到重度疾病。如控制不住的糖尿病或高血壓、COPD、病態(tài)肥胖（BMI>40），活動性肝炎，酒精依賴或酗酒，心臟起搏器植入后，心臟射血分數(shù)中度降低，終末期腎病定期透析者，出生后周齡<60周的早產(chǎn)兒、心肌梗死、腦血管意外、TIA或冠狀動脈疾病/冠脈支架植入（發(fā)作至今超過3個月）圍手術(shù)期死亡率1.82%-4.30%Ⅳ級合并持續(xù)威脅生命嚴重系統(tǒng)性疾?。ń?個月內(nèi)發(fā)生過）心肌梗死、腦血管意外、TIA或冠狀動脈疾病/冠脈支架植入。新發(fā)心肌缺血或嚴重瓣膜功能不全、心臟射血分數(shù)重度下降，膿毒癥、DIC、急性腎功能障礙或終末期腎病未定期透析者圍手術(shù)期死亡率7.80%-23.0%Ⅴ級瀕死、不接受手術(shù)就會死亡不論手術(shù)與否，生命難以維持24小時的瀕死病人。胸腹主動脈破裂、嚴重創(chuàng)傷、嚴重顱內(nèi)出血（有占位效應(yīng)）、腸缺血面臨嚴重心臟病理改變或多器官、系統(tǒng)功能障礙圍手術(shù)期死亡率9.40%-50.7%Ⅵ已宣告死亡并進行器官捐獻者

急癥手術(shù)在每級前加注“急”或（E）ASA分級（新）分級定義舉例（包括但不限于）Ⅰ級正常健康患者2年齡與圍術(shù)期死亡率年齡60-69歲70-79歲>80歲死亡率2.2%2.9%5.8-6.2%注：大于80歲的患者接受非心臟手術(shù)時，年齡每增加1歲，圍術(shù)期死亡率增加5%。年齡與圍術(shù)期死亡率年齡60-69歲70-79歲>80歲死亡率3手術(shù)危險性分級

手術(shù)危險分級手術(shù)類型高危手術(shù)（心臟的風(fēng)險大于5%）急診大手術(shù)，尤其是老年人；主動脈或其他大血管手術(shù)；外周血管手術(shù)；長時間手術(shù)（>4h）、大量體液移位和（或）失血較多等。中危手術(shù)（心臟的風(fēng)險在1％-5%）腹部或胸腔的手術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)頭頸部手術(shù)矯形外科手術(shù)前列腺手術(shù)低危手術(shù)（心臟的風(fēng)險小于1％）內(nèi)鏡手術(shù)淺表部位的手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳房手術(shù)門診手術(shù)手術(shù)危險性分級

手術(shù)危險分級手術(shù)類型高危手術(shù)急診大手術(shù)，尤其4表1

心臟危險性指數(shù)（Cardiacriskindex，CRI）評估

評估項目

分數(shù)病史年齡>70歲

5分最近6個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死10分體格檢查有主動脈瓣狹窄

3分有舒張期奔馬律、第三心音或頸靜脈充血11分ECG有非竇性心律失常

7分室性早搏>5次/min7分血氣分析與生化檢查

1Pao2<60mmHg(8.0KPa)Paco2>50mmHg(6.6KPa)

血鉀<3.0mmol/L或HCO3-<20mmol/L

BUN>7.5mmol/L或Cr>270umol/L

ALT異常，有慢性肝病

3分手術(shù)種類⑴腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)手術(shù)

3分

⑵急癥手術(shù)

4分表1心臟危險性指數(shù)（Cardiacriskindex，5死亡率注：以上5項累計分數(shù)，分為4級，0～5分為Ⅰ級，并發(fā)癥發(fā)生率0.7%，病死率0.2%;6～12分為Ⅱ級，并發(fā)癥發(fā)生率5%，病死率2%；13～25分為Ⅲ級，并發(fā)癥發(fā)生率11%，病死率2%;≥26為Ⅳ級，并發(fā)癥發(fā)生率22%，病死率56%。累計分值達Ⅲ級時，麻醉手術(shù)風(fēng)險較大。死亡率注：以上5項累計分數(shù)，分為4級，0～5分為Ⅰ級，并發(fā)癥6心功能分級，

美國心臟病協(xié)會（NYHA）①心臟功能Ⅰ級：患有心臟病，但體力活動不受限制，一般體力活動不引起過度疲乏，心悸，呼吸困難或心絞痛。（為心功能代償期）；

②心功能Ⅱ級（輕度）：患有心臟病，體力活動稍受限制，休息時無癥狀；感覺舒適，但一般體力活動會引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

③心功能Ⅲ級（中度）：患有心臟病，體力活動大受限制，休息時無癥狀，尚感舒適，但一般輕微體力活動會引起疲乏，心悸，呼吸困難或心絞痛。

④心功能Ⅳ級（重度）：患有心臟病，體力能力完全喪失，休息時仍可存在心力衰竭癥狀或心絞痛，即呼吸困難和疲乏，進行任何體力活動都會使癥狀加重。即輕微活動能使呼吸困難和疲乏加重心功能分級，

美國心臟病協(xié)會（NYHA）7常見心臟疾病患者評估常見心臟疾病患者評估8

一、高血壓患者術(shù)前評估用于分層的心血管危險因素包括：男性>55歲；女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿病，早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡為男性<55，女性<65）高血壓分層

心血管危險因素

一、高血壓患者術(shù)前評估高血壓分層心血管危險因素9血壓危險分層標(biāo)準

危險因素及病史血壓（mmHg）

140～159/90～99

160～179/100～109

≥180／≥110無其他危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危極高危3個以上危險因素或糖尿病，靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥、糖尿病極高危極高危極高危低、中、高及極高危心血管事件發(fā)生率為<15%、15-20%、25-30%及>30%。

血壓危險分層標(biāo)準

危險因素及病史血壓（mmHg）140～110（一）實施手術(shù)與麻醉耐受性的評價

1.高血壓病程與進展情況高血壓病程越長，重要臟器越易受累，麻醉危險性越大；惡性高血壓，早期就可出現(xiàn)心、腦、腎并發(fā)癥，麻醉危險性很大。2.高血壓的程度1、2級高血壓（BP<180/110mmHg），麻醉危險性與一般病人相仿。而3級高血壓（BP≥180/110mmHg）時，圍術(shù)期發(fā)生心肌缺血、心力衰竭及腦血管意外的危險性明顯增加。3.靶器官受累情況高血壓伴重要臟器功能損害者,麻醉手術(shù)的危險性顯著增加。4.擬行手術(shù)的危險程度①高危手術(shù)（心臟危險性>5%）；②中危手術(shù)（心臟危險性<5%）；③低危手術(shù)（心臟危險性<1%）。（一）實施手術(shù)與麻醉耐受性的評價

1.高血壓病程與進展情況11（二）權(quán)衡是否需要延遲手術(shù)

2007年發(fā)表的指南中指出,輕～中度高血壓（<180/110mmHg）可以進行手術(shù),因為它不增加圍術(shù)期心血管并發(fā)癥發(fā)生的危險,但建議重度高血壓（≥180/110mmHg）應(yīng)延遲擇期手術(shù),爭取時間控制血壓，目前尚無明確推遲手術(shù)的高血壓閾值（？）。急診手術(shù)不受血壓限制。當(dāng)前推遲手術(shù)只有兩點理由:①推遲手術(shù)可以改善高血壓患者的靶器官損害；②高血壓患者疑有靶器官損害需進一步評估治療。（二）權(quán)衡是否需要延遲手術(shù)

2007年發(fā)表的指南中指出,輕12（三）麻醉前準備

除緊急手術(shù)外,擇期手術(shù)一般應(yīng)在血壓得到控制之后進行，并調(diào)整受損器官功能的穩(wěn)定。擇期手術(shù)降壓的目標(biāo):中青年患者血壓控制<130/85mmHg，老年患者<140/90mmHg為宜。對于合并糖尿病的高血壓患者,應(yīng)降至130/80mmHg以下。高血壓合并慢性腎臟病者，血壓應(yīng)控制<130/80mmHg甚至125/75mmHg以下。但降壓宜個體化，不可過度，以免因嚴重的低血壓而導(dǎo)致腦缺血或心肌缺血。對于急診手術(shù)病人，可在做術(shù)前準備的同時適當(dāng)?shù)目刂蒲獕骸Ｑ獕?gt;180/110mmHg的患者，可在嚴密的監(jiān)測下，行控制性降壓，調(diào)整血壓至140/90mmHg左右。情況較為復(fù)雜的患者，建議請心血管內(nèi)科醫(yī)師共同商議解決辦法。（三）麻醉前準備

除緊急手術(shù)外,擇期手術(shù)一般應(yīng)在血壓得到13四、常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響

1.利尿藥其降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性，增加術(shù)中血壓控制的難度，同時利尿藥可能會加重手術(shù)相關(guān)的體液缺失。目前主張術(shù)前2～3天停用利尿藥。2.β受體阻滯劑可降低術(shù)后房顫發(fā)生率、非心臟手術(shù)心血管并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，適用于術(shù)前血壓控制。術(shù)前要避免突然停用β受體阻滯劑，防止術(shù)中心率的反跳。圍術(shù)期要維持此類藥物使用的種類以及劑量。3.鈣通道阻滯劑可改善心肌氧供/需平衡，治療劑量對血流動力學(xué)無明顯影響。同時，能增強靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、肌松藥和鎮(zhèn)痛藥的作用，故不主張術(shù)前停藥，可持續(xù)用到術(shù)晨。4.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）

ACEI和ARB類藥物可能會加重手術(shù)相關(guān)的體液缺失，增加術(shù)中發(fā)生低血壓的風(fēng)險。ACEI作用緩和，手術(shù)前不必停藥，可適當(dāng)調(diào)整。ARB類藥物氯沙坦和其代謝產(chǎn)物羥基酸能抑制血管緊張素Ⅱ受體和血管緊張素Ⅰ受體，且羥基酸比氯沙坦效力大10~40倍，目前推薦手術(shù)當(dāng)天停用，待體液容量恢復(fù)后再服用。ACC/AHA外科術(shù)前低血壓的患者可在術(shù)前暫時停用上述藥物(Ⅱa類適應(yīng)證,C級證據(jù))。5.交感神經(jīng)抑制劑

中樞性抗高血壓藥，若術(shù)前突然停用，可使血漿中兒茶酚胺濃度增加1倍，引起術(shù)中血壓嚴重反跳，甚至誘發(fā)高血壓危象。同時，可樂定可強化鎮(zhèn)靜，降低術(shù)中麻醉藥量，術(shù)前不必停用。6.其他利血平主要通過消耗外周交感神經(jīng)末梢的兒茶酚胺而發(fā)揮作用。

服用該藥的患者對麻醉藥的心血管抑制作用非常敏感，術(shù)中很容易發(fā)生血壓下降和心率減慢。建議使用甲氧胺提升血壓。對于長期服用利血平患者術(shù)前7天停服并改用其他抗高血壓藥物。四、常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響

1.利尿藥其降低血管14二、冠心病人術(shù)前評估應(yīng)將以下三種情況結(jié)合進行綜合評估冠心病的嚴重程度（ClinicalPredictors）病人的體能儲備（FunctionalCapacity）外科手術(shù)的危險程度（Surgicalprocedure）二、冠心病人術(shù)前評估應(yīng)將以下三種情況結(jié)合進行綜合評估15已知冠心病病人，應(yīng)了解心梗病史心絞痛類型和發(fā)作情況心功能狀況體能狀況已知冠心病病人，應(yīng)了解心梗病史16心肌梗死病史急性心肌梗死（0~7天）近期內(nèi)心梗（<30天）急性心?？祻?fù)期（1~6個月）陳舊性心梗（>6個月）心肌梗死病史急性心肌梗死（0~7天）17不穩(wěn)定冠脈綜合征1.近期心梗（30天內(nèi)）無創(chuàng)檢查提示病人有嚴重心肌缺血2.不穩(wěn)定型心絞痛3.嚴重的穩(wěn)定性心絞痛（3-4級）不穩(wěn)定冠脈綜合征1.近期心梗（30天內(nèi)）18穩(wěn)定性心絞痛嚴重程度分級1級：日常活動無癥狀2級：日?；顒由允芟蓿先龢强烧T發(fā)3級：日?；顒用黠@受限，上二樓可誘發(fā)4級：輕微活動即可誘發(fā)心絞痛穩(wěn)定性心絞痛嚴重程度分級1級：日常活動無癥狀19體能評估（MET,MetabolicEquivalent）1MET生活能否自理4METs爬山，登樓

吃穿、自己上衛(wèi)生間

平地走6.4km/h

平地走1~2個街區(qū)

短距離跑

每小時走3.2~4.8km

做重家務(wù)活，擦地板或搬動重家俱

能否做輕度家庭勞動，如吸塵或清洗工作

參加娛樂活動如打高爾夫、跳舞、打雙人網(wǎng)球、打籃球和踢足球4METs10METs參加劇烈運動如游泳、單打網(wǎng)球、踢足球、籃球、滑雪體能評估（MET,MetabolicEquivalent20

一般認為心肌梗死后有下列情況者問題較嚴重：①多次心肌梗死；②心衰癥狀與體征；③左心室舒張末壓>2.4kPa(18mmHg)；④心臟指數(shù)<2.2L/min/m2；⑤左心室射血分數(shù)<40%；⑥左心室造影顯示多部位心室運動障礙；⑦體能差。術(shù)前準備與評估

術(shù)前準備與評估21目前已不再考慮心梗后3~6月才行外科手術(shù)的界限心梗后心臟功能康復(fù)約需要30天。因此任何類型手術(shù)最好不在此時間內(nèi)進行病人耐受外科手術(shù)程度的影響：心臟功能儲備比時間間隔更加重要病人心臟儲備功能可以通過評價病人剩余的心肌缺血程度得到估計。通常采用臨床癥狀、ECG、DTS（運動平板評分）和DSE（超聲心動圖）等判定心梗后近期內(nèi)靜息性心絞痛復(fù)發(fā)、心衰且EF<0.3；心梗發(fā)生48小時后又發(fā)生室速和室顫，提示心臟儲備功能嚴重下降，此類情況為外科手術(shù)的絕對禁忌證目前已不再考慮心梗后3~6月才行外科手術(shù)的界限心梗后心臟22心梗后外科手術(shù)的時機普通擇期外科手術(shù)延遲至MI后6個月進行急診手術(shù)危及生命，必須進行。術(shù)中應(yīng)全面監(jiān)測病人的血流動力學(xué)限期手術(shù)病人低危病人一般心梗4~6周后就可進行外科手術(shù)高危病人超聲心動圖、心導(dǎo)管檢查，先行或同時行CABG或PTCA術(shù)心梗后外科手術(shù)的時機普通擇期外科手術(shù)延遲至MI后6個月進行23冠脈支架術(shù)后藥物治療冠脈支架術(shù)后需要抗血小板治療，其治療原則為：需要終生服用阿斯匹林抗血小板治療。BMS術(shù)后4周內(nèi)、DES術(shù)后12月內(nèi)需要阿斯匹林和噻氯吡啶（抵克力得或氯吡格雷）雙重抗血小板治療冠脈支架術(shù)后藥物治療冠脈支架術(shù)后需要抗血小板治療，其治療原則24支架植入手術(shù)后手術(shù)時機冠脈植入裸支架（BMS）動脈內(nèi)皮化的時間為4～6周。在支架內(nèi)皮化后血栓形成的風(fēng)險明顯降低，此時只需要服用阿斯匹林抗血小板治療，不需要同時服用噻氯吡啶類藥物，也降低了抗血小板治療導(dǎo)致的出血風(fēng)險。因此在BMS植入術(shù)4～6周后施行開腹手術(shù)是相對安全的。藥物涂層支架DES

動脈內(nèi)皮化的速度明顯減緩，術(shù)后要求雙重抗血小板治療12個月。建議在DES植入術(shù)12個月后再施行開腹外科手術(shù)。

支架植入手術(shù)后手術(shù)時機冠脈植入裸支架（BMS）動脈內(nèi)皮化25PCI后外科手術(shù)時機PCI后外科手術(shù)時機26冠心病再血管化后心血管狀況心血管評估：冠脈通暢度或再狹窄程度冠脈再狹窄或血栓：危險因素糖尿病

多支病變基礎(chǔ)、術(shù)前狹窄程度

術(shù)前甘油三酯濃度、

術(shù)后抗血小板、降脂及時、規(guī)范是否改變生活方式：鍛煉、禁煙酒冠心病再血管化后心血管狀況心血管評估：冠脈通暢度或再狹窄程度27冠脈再狹窄或血栓形成：臨床評估<1個月復(fù)發(fā)胸悶和胸痛：應(yīng)考慮支架或血管橋血栓形成<6個月復(fù)發(fā)胸悶、胸痛：高度懷疑支架或血管橋再狹窄>12個月出現(xiàn)胸悶、胸痛：多為原有病變進展或新病變而非再狹窄循證：75%心肌缺血和25%心梗病人：“靜止”的----沒有胸悶、胸痛冠脈再狹窄或血栓形成：臨床評估<1個月復(fù)發(fā)胸悶和胸痛：應(yīng)考慮28室早分級

臨床表現(xiàn)

0

無室早

1

偶發(fā)單個

2

頻發(fā)（>1個/min或>30個/h）

3

多源/多型性

4A

二/三聯(lián)律

4B室速

5

R

on

T三心律失常和傳導(dǎo)阻滯評估室早分級

臨床表現(xiàn)

0

291.無癥狀的室性心律失常，并不增加術(shù)后心臟并發(fā)癥，通常不需要治療，除非危及患者血流動力學(xué)心律失常對血流動力學(xué)的影響取決于心律失常的類型和嚴重程度，同時與有無器質(zhì)性疾病密切相關(guān)。快速房顫、室上性心動過速、室速及嚴重的房室傳導(dǎo)阻滯可致心排量嚴重減少，甚至室顫和心跳停止。2

雖然既往把頻發(fā)室早和復(fù)雜性室早與演變?yōu)橹旅允倚钥焖傩穆墒СｎA(yù)測相關(guān)聯(lián)，但現(xiàn)認為主要取決于有無器質(zhì)性心臟病和心臟病類型及其程度。在急性心梗、冠心病心肌缺血、心肌病、服用洋地黃和抗心律失常藥及QT間期延長綜合征等情況下，演變?yōu)槭倚孕膭舆^速和室顫的可能性增大。

（一）圍手術(shù)期相關(guān)的風(fēng)險（一）圍手術(shù)期相關(guān)的風(fēng)險30（一）

圍手術(shù)期相關(guān)的風(fēng)險3.

房顫和室上性心律失常盡管相對良性，但可能掩蓋潛在的心臟問題，例如導(dǎo)致心肌缺血；伴有旁路的房顫其快速心律可能惡化為室顫，

房顫病人多予抗凝治療，需關(guān)注使用的抗凝藥物種類及其凝血功能和出血傾向。4

II度2型,病竇綜合癥及嚴重的傳導(dǎo)阻滯可在麻醉手術(shù)中誘發(fā)心室停搏。II度1型房室傳導(dǎo)阻滯在手術(shù)麻醉中基本不會轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆詡鲗?dǎo)阻滯。雙束枝傳導(dǎo)阻滯在手術(shù)麻醉中一般無風(fēng)險（一）

圍手術(shù)期相關(guān)的風(fēng)險3.

房顫和室上性心律失常盡管相31（二）

術(shù)前安排內(nèi)科門診或會診的指征

嚴重的心律失常如已對血流動力學(xué)造成影響的應(yīng)進行積極的內(nèi)科治療。

1

病理情況下的竇性心動過速。

2

伴有癥狀的房性早搏。

3

伴器質(zhì)性心臟病和/或明顯癥狀的室性早搏；單純室性早搏3級以上。

4

房顫和房撲心室率未控制（高于90次/min）。

5

癥狀嚴重或有器質(zhì)性心臟病或發(fā)作頻繁的陣發(fā)性室上性心動過速。

6

伴快速房性心律的預(yù)激綜合癥和室性心動過速。

7

藥物治療無效且有癥狀的心動過緩、快慢綜合癥、II度2型以上的房室傳導(dǎo)阻滯、有癥狀的雙束枝傳導(dǎo)阻滯和三束枝傳導(dǎo)阻滯請心內(nèi)科安裝臨時起搏器。

（二）

術(shù)前安排內(nèi)科門診或會診的指征

嚴重的心律失常如已對血32（三）植入起搏器指征完全性房室傳導(dǎo)阻滯心動過緩伴有癥狀充血性心衰心律失常需藥物治療停搏期≥3.0秒或基本節(jié)律＜40bmpⅡ度AVB有癥狀-心動過緩雙束支傳導(dǎo)阻滯-有癥狀的心動過緩以及間隙或完全傳導(dǎo)阻滯雙束支傳導(dǎo)阻滯-有癥狀伴間隙Ⅱ型Ⅱ度AVB竇房結(jié)功能不全，心動過緩已引起癥狀急性心肌梗塞后，持續(xù)性Ⅱ度AVB或完全性傳導(dǎo)阻滯（三）植入起搏器指征完全性房室傳導(dǎo)阻滯33（四）安裝起搏器后的病人應(yīng)當(dāng)如何處理（四）安裝起搏器后的病人應(yīng)當(dāng)如何處理34（五）安裝起搏器后使用電凝的指南安放電極板時需注意勿將起搏器置于電刀和電極板所構(gòu)成的回路內(nèi)電凝器兩極之間的連線與起搏器兩極之間的連線應(yīng)相互垂直在準備妥當(dāng)后方能使用電凝器。使用最小的有效電流使用雙極電凝（五）安裝起搏器后使用電凝的指南安放電極板時需注意勿將起搏器35（五）安裝起搏器后使用電凝的指南電刀應(yīng)離開起搏器5英寸考慮將起搏器調(diào)整為VOO或DOO方式（固定頻率起搏）。記?。涸诳梢詴r恢復(fù)原來的設(shè)置（取消VOO或DOO設(shè)置）若起搏器使用單極感應(yīng)時，可以將其調(diào)整為雙極感應(yīng)若停止起搏，則可以使用磁鐵（五）安裝起搏器后使用電凝的指南電刀應(yīng)離開起搏器5英寸36四瓣膜性心臟病術(shù)前評估

（一）

圍手術(shù)期相關(guān)的風(fēng)險無論風(fēng)濕性或先天性瓣膜病變，其手術(shù)危險性均取決于瓣膜損壞程度、心功能狀態(tài)及其他重要器官的受累狀況。心功能Ⅰ～Ⅱ級對麻醉耐受較好，Ⅲ級功能有一定危險性，Ⅳ級的危險性很大。若并存充血性心衰、急性心梗、不穩(wěn)定心絞痛或糖尿病者，其危險性更大，可因急性左心衰、肺水腫、心律失常甚或心搏驟停而猝死。

四瓣膜性心臟病術(shù)前評估

（一）

圍手術(shù)期相關(guān)的風(fēng)險37(二)瓣膜性心臟病