重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇

第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇教學目的與要求了解ICU的意義了解ICU的工作內(nèi)容了解復(fù)蘇的概念及其社會意義熟悉心跳呼吸驟停的判斷標準了解人工呼吸的原理，掌握口對口人工呼吸法了解心臟按壓的原理，掌握心臟按壓了解腦復(fù)蘇的意義及處理原那么了解心肺復(fù)蘇的給藥種類、途徑和劑量，了解心肺復(fù)蘇后的處理原那么第一節(jié)重癥監(jiān)測治療重癥監(jiān)測治療室(intensivecareunit,ICU)是集中各有關(guān)專業(yè)的知識和技術(shù)，先進的監(jiān)測和治療設(shè)備，對重癥病例的生理功能進行嚴密監(jiān)測和及時有效治療的專門單位。成為一門新的學科：危重病醫(yī)學〔criticalcaremedicine〕ICU的種類、規(guī)模ICU成員的組成康復(fù)了!ICU的工作內(nèi)容生理功能進行嚴密監(jiān)測，收集臨床資料；作出正確診斷；發(fā)現(xiàn)和預(yù)測病情變化和開展趨勢；采取積極有效措施，防止嚴重病情開展，改善和促進器官功能恢復(fù)；進行生命支持治療；衡量治療效果及其預(yù)后

〔一〕循環(huán)系統(tǒng)1.循環(huán)監(jiān)測心電圖是危重病人的常規(guī)監(jiān)測工程血液動力學監(jiān)測根據(jù)監(jiān)測結(jié)果評估循環(huán)功能和決定治療原那么舉例〔二〕呼吸系統(tǒng)1.呼吸功能監(jiān)測肺通氣功能、氧合功能和呼吸機械功能參數(shù)

正常值機械通氣指征潮氣量（Vr,ml/kg)5～7—呼吸頻率（RR,BPM)12～20＞35死腔量/潮氣量（VD/VR)0.25～0.40＞0.60二氧化碳分壓（PaCO2,mmHg)35～40＞55氧分壓（PaO2,mmHg)80～100＜70（吸O2)血氧飽和度（SaO2,%)96～100—肺內(nèi)分流量（Qs/Qr,%)3～5＞20肺活量（VC,ml/kg)65～75＜15最大吸氣量（MIF,cmH2O)75～100＜252.呼吸治療氧治療供氧方法：高流量系統(tǒng)：文圖里面罩低流量系統(tǒng)：鼻導管、面罩吸氧和帶儲氣面罩吸氧機械通氣的應(yīng)用胸部物理治療3.腎功能監(jiān)測與保護4.水電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)控5.營養(yǎng)支持收治對象嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)、器官移植后；各種原因引起的血流動力學不穩(wěn)定；呼吸衰竭需要呼吸機治療；嚴重水電解質(zhì)酸堿失衡麻醉意外、心肺復(fù)蘇后病情的評估TISS和APACHEⅡ評分評分越高，病情越重第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇

一、基本概念復(fù)蘇：搶救各種重危病人所采取的措施稱為復(fù)蘇〔resuscitation〕心肺復(fù)蘇：針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施，以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動稱為心肺復(fù)蘇〔cardiopulmonaryresuscitation，CPR〕心肺腦復(fù)蘇：心跳、呼吸的恢復(fù)并不意味著復(fù)蘇的成功，在心跳、呼吸恢復(fù)的前提下恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能是復(fù)蘇的最終目的，因此從70年代又將心肺復(fù)蘇擴展為心肺腦復(fù)蘇〔cardiopulmonarycerebralresuscitationCPCR〕心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵：不僅是自主呼吸和心跳的恢復(fù)，更重要的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)腦缺血缺氧時限：5分鐘〔4－6分鐘〕

成功關(guān)鍵：時間

措施：①普及復(fù)蘇知識

②完善急救醫(yī)療救護體〔EMS〕

③體外自動除顫器〔AED〕進入家庭CPRC分為三個階段初期復(fù)蘇〔BLS〕后期復(fù)蘇〔ALS〕復(fù)蘇后治療〔PRT〕

二、心跳驟停類型和診斷

類型：

①心室停頓:心臟一切電活動消失，呈靜止狀態(tài)

②心室纖顫〔VT):呈不規(guī)那么的蠕動而無排血功能

③電-機械別離:有電活動但無機械收縮心室停頓電-機械別離心室纖顫〔VT):細顫心室纖顫〔VT):粗顫2、診斷：

主要依據(jù):

①神志突然消失

②大動脈(頸A或股A)搏動消失.

③無自主呼吸

“2021年指南〞在患者無反響且沒有呼吸或不能正常呼吸〔即僅僅是喘息〕的情況下開始進行心肺復(fù)蘇切忌：反復(fù)測血壓、聽心音、看瞳孔、查ECG初期復(fù)蘇主要任務(wù)：迅速有效地恢復(fù)生命器官(特別是心和腦)的血液灌流和供氧步驟〔ABC〕：A(airway):指保持呼吸道順暢，B(breathing):指進行有效的人工呼吸，C(circulation):指建立有效的人工循環(huán)主要措施：人工呼吸和心臟按壓

A(airway)：保持呼吸道通暢，是人工呼吸先決條件

具體步驟：A、B、C

B(breathing)：口對口人工呼吸，是現(xiàn)場最有效的人工呼吸呼吸停止表現(xiàn)為：以耳靠近病人的口和鼻以聽或感覺是否有氣流，并觀察病人胸廓是否有起伏，如胸廓無起伏也無氣流，那么表示停止2021年指南：去除“看、聽和感覺呼吸〞口對口人工呼吸

假設(shè)呼吸微弱或呼吸停止捏緊鼻孔,平靜吸氣，用雙唇緊蓋患者口部吹氣每次吹氣>1秒，潮氣量500-600ml5-6秒吹氣1次，吹氣后，檢查胸廓是否有起伏有心跳者，人工呼吸成人10-12次/分，2人進行CPR時，通氣頻率為8-10次/分假設(shè)發(fā)現(xiàn)空氣不能進入患者肺部時，應(yīng)立即進行梗阻的處理程序心臟按壓第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇心臟按壓胸外心臟按壓(externalchestcompression)

開胸心臟按壓(openchestcompression)

C(circulation)：胸外心臟按壓

是維持人工循環(huán)首選的方法,可誘發(fā)心臟的自主搏動胸外心臟按壓

令患者平仰臥在堅硬的平面上胸外心臟按壓按壓部位：胸骨下1/2處按壓深度＞5cm有效按壓胸廓完全回復(fù)后，再施壓按壓：回復(fù)時間=1:1按壓頻率：100次/分30次按壓，2次通氣〔現(xiàn)場急救〕，15：2〔專業(yè)人員急救兒童〕.盡可能縮短中斷按壓時間，包括檢查脈搏，除顫，氣管插管完成五個30:2循環(huán)后(約2分鐘)，再以少于10秒鐘檢查脈搏。有2人以上施救者，2分鐘交換1次胸外心臟按壓按壓有效的標志：觸及頸動脈或股動脈的搏動呼氣末CO2分壓〔ETCO2)升高瞳孔縮小并發(fā)癥：肋骨骨折〔最常見〕肋骨骨折可引起內(nèi)臟穿孔、破裂及出血成人BLS專業(yè)人員流程復(fù)蘇有效的指征：

①觸及大動脈搏動

②紫紺消失、皮膚轉(zhuǎn)為紅潤③醫(yī)院內(nèi)：ETCO2逐漸恢復(fù)〔很高價值〕、可測出Bp、SpO2開胸心臟按壓適應(yīng)證胸廓畸形張力性氣胸多發(fā)性肋骨骨折心包填塞胸主動脈瘤破裂急癥發(fā)生在開胸的手術(shù)病人胸外心臟按壓無效〔胸外心臟按壓10min摸不到大動脈搏動〕方法切口部位：胸骨左緣第四肋間旁開2-2.5cm至腋前線上下各去一肋在膈神經(jīng)前方縱行切開心包以拇指以外的四指握住心臟對準大魚際群擠壓頻率為60~80/min

切忌指端著力后期復(fù)蘇:〔ALS)BLS的繼續(xù)

特點:①有復(fù)蘇的器械

②專業(yè)醫(yī)護人員

〔一〕呼吸管理：口咽/鼻咽通氣道喉罩氣管插管或氣管切開〔二〕呼吸器的應(yīng)用：簡易呼吸器和人工呼吸機〔三〕監(jiān)測：①心電監(jiān)測；②血氣監(jiān)測；③血壓、尿量、CVP監(jiān)測。第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇

后期復(fù)蘇

〔四〕藥物治療＆藥物治療的目的①激發(fā)心臟復(fù)跳并增強心肌收縮力；②防治心律失常；③調(diào)整急性酸堿失衡；④補充體液和電解質(zhì)。＆給藥途徑①首選靜脈給藥，尤其中心靜脈給藥；②其次是氣管內(nèi)給藥；③最后是心內(nèi)注射〔根本不用〕

第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇藥物：〔1〕腎上腺素〔EP)：首選藥

目的：①恢復(fù)心肌的電活動。②增加心肌的血液灌注。③增強心肌收縮力④使心室纖顫由細顫變?yōu)榇诸?/p>

劑量：0.5-1mg/次，必要時5分鐘后可重復(fù)。(2)血管加壓素：(VP)是非腎上腺素能血管收縮藥,VP能否替代EP的結(jié)論懸而未決,起碼二者同時使用要比單獨使用對改善預(yù)后更加有益首次靜脈注射量為40∪〔3〕鈣劑：高鉀或低鈣致心跳驟停

〔4〕NaHCO3:堿性藥PH﹤7.2時，易發(fā)生頑固性室顫，對血管活性藥反響差

當BE﹤﹣10mmol/L以上使用(5)阿托品：

對竇性心動過緩有較好療效?？山档兔宰邚埩吞岣吒]房結(jié)興奮性。0.5-1mg/次

2021年指南：

不再建議在治療無脈性心電活動或心搏停止時常規(guī)使用阿托品(6)血管活性藥物多巴胺：對心血管作用與用量有關(guān)，臨床常用異丙腎上腺素：用于竇緩和Ⅲ度房室傳導阻滯去甲腎上腺素：電擊除顫：室顫發(fā)生率最高，應(yīng)盡早除顫

在醫(yī)院外發(fā)生心臟停搏者，85%以上的病人開始有室性心動過速，很快轉(zhuǎn)為室顫概念：

以一定量的高電壓、弱電流、短時間刺激心臟，使全部或絕大局部心肌瞬間去極化、復(fù)極，再由竇房結(jié)發(fā)出興奮，使心肌恢復(fù)正常收縮能量：單相：360J,雙相：150-200J，小兒：2-4J/Kg胸外除顫電極部位標準位:胸骨右緣2肋間、左側(cè)第五肋間腋前線前后位:胸骨右緣2～3肋間、背部肩胛骨下角左側(cè)第五肋間腋前線胸骨右緣第二肋間

胸內(nèi)除顫電極部位復(fù)蘇后治療〔PRT〕目的：防治多器官功能衰竭和缺氧性腦損傷㈠維持良好的呼吸功能詳細檢查氣道、肺及導管，是否有肋骨骨折，氣胸。根據(jù)血氣分析調(diào)節(jié)呼吸器參數(shù)，維持輕度過度通氣?！睵aCO225~35mmHg可減輕腦水腫〕㈡確保循環(huán)功能穩(wěn)定嚴密監(jiān)測血流動力學指標，防止低血壓，盡早脫離血管活性藥物。㈢防治腎衰竭預(yù)防為主，維持循環(huán)穩(wěn)定，防止腎損害藥物，糾酸，腎血管擴張藥，監(jiān)測腎功能。

重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇(四)腦復(fù)蘇為了防治心跳驟停后缺氧性腦損傷所采取的措施稱為腦復(fù)蘇〔cerebralresuscitation〕主要任務(wù)：防治腦水腫和顱內(nèi)壓升高，減輕或防止腦組織的再灌注損傷，保護腦細胞功能；腦復(fù)蘇的適應(yīng)證：①心跳驟停時間短〔＜4min〕、初期復(fù)蘇有效，無缺氧性腦損傷，不需要腦復(fù)蘇；②心跳驟停時間長、初期復(fù)蘇不及時，有缺氧性腦損傷體征〔體溫升高伴肌張力亢進、痙攣或驚厥〕，立即進行腦復(fù)蘇；③肌張力完全喪失〔軟癱〕，病情已近腦死亡，目前措施無法使其恢復(fù)，不需要腦復(fù)蘇。腦復(fù)蘇的措施-脫水療法以減少細胞內(nèi)液和血管外液為主，血管內(nèi)液應(yīng)保持正常或高于正常并適當血液稀釋。以增加排出量來完成，不應(yīng)使入量低于代謝需要。以滲透性利尿〔甘露醇，mannitol〕為主，快速利尿藥〔呋塞咪，furosemide〕為輔。成人保持第一個24h尿量多于入量1000ml，以后保持出入量平衡。20%甘露醇用量為0.5-1mg/kg，4-6/d，必要時加呋塞米20-40mg增加脫水效果。血漿白蛋白腦水腫3-4d達頂峰，脫水治療持續(xù)5-7d。⑵降溫：①及早降溫，以頭部降溫為重點〔冰帽〕；②足夠降溫，3～6小時鼻咽溫達28℃左右，維持12～24小時；達張力松弛，呼吸血壓平穩(wěn)為準。③降溫到底，持續(xù)〔36~33度〕時間以恢復(fù)聽覺為準?！采裰鹃_始恢復(fù)或好轉(zhuǎn)為止〕④停博小于3~4分鐘及已呈軟癱狀態(tài)者不用。⑤防止寒戰(zhàn)〔丙嗪類藥，苯二氮卓類，巴比妥類藥；體溫恢復(fù)1~2日后停藥〕〔3〕腎上腺皮質(zhì)激素：預(yù)防神經(jīng)組織水腫，治療已發(fā)生水腫難肯定原那么：盡早、足量、短期應(yīng)用方法：心搏驟停當時：氫化考的松100～200mg，繼地塞米松20～30mg/24h,持續(xù)3～4日⑷解痙安定：3～5㎎iv，持續(xù)靜滴50～150㎎/24h咪唑安定：1～3㎎iv，持續(xù)靜滴3～5㎎/h必要時加硫噴