醫(yī)院電子簽名管理制度

醫(yī)院電子簽名管理制度XXX電子病歷系統(tǒng)管理規(guī)定第一條為保障我院電子病歷系統(tǒng)正常運行，規(guī)范電子病歷管理，維護電子病歷實施各方當事人的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2013版）、《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等文件，結(jié)合我院實際情況制定本規(guī)定。第二條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。包括應用于門（急）診、住院病房的臨床信息系統(tǒng)及檢驗、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。第三條電子病歷系統(tǒng)的建立1.電子病歷系統(tǒng)的建立應符合《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2013版）、《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的要求。2.電子病歷系統(tǒng)的建立應符合國家信息安全管理的要求?！锏谒臈l書寫電子病歷的醫(yī)務(wù)人員準入11.非本院醫(yī)務(wù)人員無書寫電子病歷的資格。2.取得了執(zhí)業(yè)醫(yī)師證及本院處方權(quán)的醫(yī)師及取得了護士資格證、在XXX注冊并經(jīng)本院護理部查核合格的護理人員才有自力謄寫電子病歷的資格。試用期醫(yī)務(wù)人員能夠用帶教老師的電子用戶名登錄電子病歷系統(tǒng)謄寫電子病歷中的一樣平常病程記錄，但帶教老師必須在24小時內(nèi)登錄電子病歷系統(tǒng)審閱修改試用期醫(yī)務(wù)人員謄寫的一樣平常病程記錄。實、進修醫(yī)務(wù)人員無資格謄寫電子病歷。3.上級醫(yī)師必須在規(guī)定時間內(nèi)用自己電子用戶名登錄電子病歷系統(tǒng)審閱修改下級醫(yī)師謄寫的病歷，審閱修改病歷時間主動在上級醫(yī)師簽名前生成。（在有電子簽名功能后實施）4.除特殊授權(quán)外，任何人不得盜用、借用他人的電子用戶名或?qū)⒆约旱挠脩裘凰耸褂??！锏谖鍡l電子病歷的書寫要求1.電子住院病歷頁面設(shè)置為A4紙張大小，采取統(tǒng)一的格式，任何科室和個人不得擅自更改。2.病歷實行格式化病歷；正文、頁眉及頁腳格式、文字、字體由醫(yī)務(wù)科、計算機中心統(tǒng)一制定。3.電子病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。語言表達準確、語句通順、標點正確、邏輯性強。4.電子病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。25.嚴禁復制、粘貼非患者本人信息；要嚴格保密患者的信息。6.嚴禁機械性拷貝病歷。▲7.電子住院病歷的各種記錄完成時限嚴格按《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定執(zhí)行。住院志急診病人六小時內(nèi)完成，平診24小時內(nèi)完成，日常病程記錄至少三天記錄一次，不能提前記錄，同一科室住院滿一月的要寫階段小結(jié)，死亡記錄在患者死亡24小時內(nèi)完成，死亡討論在患者死亡后7天內(nèi)完成。否則系統(tǒng)自動實施不能開具當天醫(yī)囑的強制功能。8.嚴厲實行首診醫(yī)師負責制，門診醫(yī)生接診病人后，為病人在紙質(zhì)門診病歷（湖北省醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一格式的門診病歷）上謄寫門診病歷或在電子病歷系統(tǒng)內(nèi)打印門診病歷，在門診電子病歷系統(tǒng)上為病人開具電子檢查申請單、電子處方、電子處理單，不再手工謄寫紙質(zhì)檢查申請單、紙質(zhì)處方及處理單。9.保證電子病歷診斷規(guī)范。各臨床專業(yè)組應不斷完善本專業(yè)疾病診斷與ICD-10疾病編碼對應工作，報醫(yī)務(wù)科批準后，建立XXX臨床疾病診斷庫，由信息科負責錄入。10、未能實行電子病歷的醫(yī)療記錄，按《病歷書寫基本規(guī)范》（2008版）書寫紙質(zhì)病歷（如麻醉記錄單等）。▲11、歷久醫(yī)囑有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后方為失效。臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)，護士履行后，應在臨時醫(yī)囑單上記錄相應內(nèi)容、履行時間、并簽名。3★第六條電子病歷的打印1.住院志、授權(quán)委托書、醫(yī)治方案知情同意書、急危重病人病情告知書、特殊檢查（醫(yī)治）知情同意書、輸血醫(yī)治同意書、手術(shù)知情同意書、急危病人病情告知書、麻醉知情同意書、初次護理評估單等需要病人具名確認的病歷資料必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成后立即打印，并按規(guī)定完成具名手續(xù)。住院病案首頁、出院（死亡）記錄、死亡病例討論記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成后即時打印。2.臨時（歷久）醫(yī)囑平診病人能夠在開具滿一張A4紙后完成打印工作并簽名，危急重病人需在開具時間的六小時內(nèi)及當班時間內(nèi)完成醫(yī)囑打印工作并簽名。3.所有檢查報告單必須由醫(yī)技科室在規(guī)定的時間內(nèi)打印并審核簽名，送達相關(guān)科室。臨床醫(yī)生必須及時將檢查報告資料收集在病歷中。4.一樣平常病程記錄、交接班記錄、階段小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄、疑難（死亡）病例討論記錄、搶救記錄、三測單、護理記錄等記錄必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成，在出院當日及時打印并具名?！?.病人出院后三日內(nèi)，臨床科室將打印好的紙質(zhì)病歷送病案室統(tǒng)一保管。七往后電子病歷系統(tǒng)強制鎖定打印功能，不再提供打印支持。★第七條電子住院病歷的簽名要求41.醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定將書寫好的電子病歷打印成紙質(zhì)病歷后，應立即按照在醫(yī)務(wù)科及護理部備案的簽名字樣進行手寫簽字確認。2.開具及執(zhí)行醫(yī)囑的醫(yī)務(wù)人員在紙質(zhì)醫(yī)囑單的最下面，按照在醫(yī)務(wù)科及護理部備案的簽名字樣進行手寫簽字一次即可，不需要每行簽名。★第八條電子病歷修改（具有電子簽名功能后實施）1.醫(yī)務(wù)人員應按照衛(wèi)生行政部門賦予的權(quán)限修改電子病歷。2.醫(yī)務(wù)人員進入電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷時必須進行身份再次確認。3.電子病歷修改時必須標記準確的時間。4.電子病歷修改后需經(jīng)修改者手寫簽字后方可生效。5.對患者及家屬提供的患者基本信息資料進行修改時，必須經(jīng)當事人認可，并經(jīng)患者簽字后生效。簽字應采用法律認可的形式。6.醫(yī)務(wù)人員應嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定時限及時審閱修改，上級醫(yī)師修改應保留以前書寫痕跡，并對修改文字作標記（主治醫(yī)師加下單劃線，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師加下波浪線）。★第九條電子住院病歷的存儲1.電子病歷的存儲符合病歷安全的要求，便于檢索和調(diào)用。2.電子病歷的存儲采取計算機中心備份和紙質(zhì)病歷儲存二5種形式。醫(yī)務(wù)人員在書寫或修改電子病歷時應及時完成。3.計算機中心必須對電子病歷進行災難備份。4.發(fā)生醫(yī)療不良事件爭議時，由我院專職人員將打印的電子病歷在醫(yī)患雙方在場的情況下按病歷復印及封塵等相關(guān)規(guī)定進行處理?！锏谑畻l電子住院病歷的保管1.我院電子住院病歷的保管由信息科及計算機中心負責，紙質(zhì)形式的電子住院病歷由信息科負責和數(shù)據(jù)形式的電子病歷由計算機中心負責。2.妥善保護患者的電子病歷，維護患者的隱私權(quán)。對電子病歷嚴格管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。未經(jīng)當事人許可，任何人不得以任何方式不正當?shù)厥褂盟说膫€人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公開他人的個人信息。3.電子病歷檔案的存留時間不得少于法律規(guī)定的紙質(zhì)病歷的存留年限。4.任何組織和個人不得銷毀電子病歷?！锏谑粭l電子病歷的復印與復制電子病歷的復印與復制按醫(yī)院原有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十二條電子病歷僅限于本院醫(yī)務(wù)人員用作醫(yī)療、科研和教學活動使用，不得違反國家保密和法律有關(guān)隱私權(quán)保護的6規(guī)定。第十三條電子病歷的分步實施在醫(yī)院具備安全實施電子病歷條件之前，電子病歷分步實施；目前使用電子病歷率先實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療信息無紙化傳遞和醫(yī)療信息共享，但醫(yī)療文書必須按照規(guī)定的時間定時打印，按照手寫病歷的管理要求歸檔保存。打印的病案內(nèi)容與手寫病案內(nèi)容在簽名后具有同等法律效力，但電子病歷無法律效力?！锏谑臈l罰則1.凡違反國家法律法規(guī)，偽造、破壞或擅自銷毀電子病歷的，交司法機關(guān)依照國家有關(guān)法律追究行為人相應的法律責任。2.泄露患者隱私造成嚴重后果的，依法承擔相應的法律責任。第十五條本暫行規(guī)定由醫(yī)務(wù)科、計算機中心及信息科負責解釋。本規(guī)定自5月1日起施行。XXX：電子病歷使用管理制度電子病歷使用管理制度為增進我院電子住院病歷合理應用與完善，規(guī)范電子住院病歷使用行為，維護電子住院病歷實施各方當事人的正當權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《廣東省病歷謄寫基本規(guī)范》、《臨床護理文書規(guī)范（專科篇）》、《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》等相關(guān)律例、制度的要求，7結(jié)合我院電子住院病歷試運轉(zhuǎn)情況制定本規(guī)定，請各科嚴厲依照本規(guī)定認真履行，規(guī)定內(nèi)容具體如下：第一條：電子住院病歷是指使用計算機信息技術(shù)建立、存儲、傳輸和調(diào)用的數(shù)字化醫(yī)療記錄，除能夠等同實現(xiàn)傳統(tǒng)病歷的全部功能外，還可提供電子貯存、查詢、統(tǒng)計、數(shù)據(jù)交換等。第二條：電子住院病歷建立1．電子住院病歷全院推行后，非經(jīng)醫(yī)務(wù)科授權(quán)允許，任何科室及個人一律不能單獨使用紙質(zhì)病歷。2．建立電子住院病歷前首先需要確定主管科室、專業(yè)組、高級職稱、中級職稱、初級職稱等本院醫(yī)師，無相應職稱主管的醫(yī)師可由上級醫(yī)師向下代簽，但不允許下級醫(yī)師向上代簽；患者轉(zhuǎn)科、交接班后，也需按上述流程重新確認三級主管醫(yī)師及科室、專業(yè)組。3．電子住院病歷建立應依照規(guī)定的程序進行，初次進行電子住院病歷系統(tǒng)必須完成相應的電子住院病歷使用培訓，培訓課程及內(nèi)容由信息科負責完成，每年需完成包括實醫(yī)師培訓、新入職員工培訓和進修醫(yī)師培訓三部分的內(nèi)容。4．建立電子住院病歷必須使用本人的身份進入，嚴禁冒用他人身份進入電子住院病歷系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員建立電子住院病歷應保證電子住院病歷內(nèi)容的真實性。第三條：電子住院病歷完成時限1．電子住院病歷生成時限，按患者到護士站報到，護士完成并維護入住時間為起點，開8始自動確定電子住院病歷生成時限，同時信息科必須定期對系統(tǒng)時間進行校對，保證生成時間的準確性。2．入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。3．首次病程記錄需由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成；日常病程記錄按規(guī)定時間完成；轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成（緊急情況可允許轉(zhuǎn)入后6小時內(nèi)完成），轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成；搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。4．出院記錄在患者出院醫(yī)囑開立后24小時內(nèi)完成；死亡記錄于患者死亡后24小時內(nèi)完成。5．各類醫(yī)療文書完成的時間以有本院處方權(quán)醫(yī)師、護理以有護士執(zhí)業(yè)資格人員完成電子簽名的時間計算第四條：電子住院病歷格式要求1．電子住院病歷中各類醫(yī)療文書由信息科按相關(guān)部門要求進行統(tǒng)一維護，制定的統(tǒng)一的格式，任何科室和個人不得擅自更改。2．電子住院病歷的書寫應當使用中文醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫；無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文；中醫(yī)術(shù)語的使用應依照有關(guān)國家標準、規(guī)范執(zhí)行。3．病歷頁眉及頁腳格式、字體由信息科統(tǒng)一制定；正文字體大小按醫(yī)療文書不同種類由信息科統(tǒng)一維護，科室及個人非特殊情況，不得更改字體大小。94．電子住院病歷正文題目或小標題應用居中功能，日期與標題同行者，日期左對齊，標題手動調(diào)節(jié)至本行中間位置，如“***主任醫(yī)師查房記錄、初次病程記錄等。5．醫(yī)師具名統(tǒng)一規(guī)定為右對齊打印謄寫人姓名，在打印謄寫人姓名前由謄寫人自己手寫具名，如需要上級醫(yī)師具名，則上級醫(yī)師于謄寫人手具名之前具名。6．病程記錄中對下述記錄必須要填加標題：初次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、接班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)入記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)后初次病程記錄、有創(chuàng)操作記錄、危急值處理記錄。第五條：手術(shù)相關(guān)記錄1．非急診手術(shù)于醫(yī)囑下達日24：00時前必須完成術(shù)前討論記錄、術(shù)前總結(jié)、手術(shù)部位標識記錄、手術(shù)知情同意書簽署等工作。2．麻醉醫(yī)師于非急診手術(shù)醫(yī)囑下達日24：00時前必須完術(shù)前麻醉訪視與評估，完成麻醉知情同意書的簽署和訪視記錄。3．急診搶救手術(shù)在術(shù)前有時間的條件下按上述要求完成術(shù)前準備，特殊情況時術(shù)前總結(jié)、麻醉訪視記錄等必須在術(shù)后1小時內(nèi)完成。4．術(shù)中出現(xiàn)意外情況應由主刀醫(yī)師及時請示上級主管醫(yī)師，需要更改術(shù)式，必須報上級主管醫(yī)師同意后重新簽署手術(shù)知情同意書。5．手術(shù)記錄應在術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者完成并簽名，特殊情況可由一助代寫，但需手術(shù)者簽名，時間以手術(shù)結(jié)束時間為起始計算點；術(shù)后首次病10程記錄需術(shù)后1小時內(nèi)立即完成，時間以手術(shù)結(jié)束時間為起始計算點。6．各類介入手術(shù)包括支架植入、介入治療、介入造影檢查等均按正常手術(shù)進行管理，其醫(yī)療文書的書寫也按正常手術(shù)管理規(guī)范進行。第六條：電子住院病歷簽名與修改1．實、進修醫(yī)務(wù)人員（未取得我院處方權(quán)）、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的電子住院病歷，必須經(jīng)過我院具有處方權(quán)限醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并電子簽名后方可生效，病歷完成時間為有處方權(quán)醫(yī)師完成簽名時間。2．電子住院病歷完成后僅對其儲存，未行電子簽名確認，視為電子住院病歷處于未完成狀態(tài)，各級醫(yī)師都可對其進行修改。3．電子住院病歷內(nèi)容有多處需要修改或錯誤，經(jīng)授權(quán)的主任醫(yī)師能夠?qū)﹄娮幼≡翰v進行解除簽名，解除簽名的電子住院病歷將回到儲存狀態(tài)，各級醫(yī)師都可對其進行修改。4．各級醫(yī)師能夠修改下一級醫(yī)師簽名的電子住院病歷內(nèi)容，但無權(quán)修改同級醫(yī)師、上級醫(yī)師簽名的電子住院病歷。11住院病歷內(nèi)容進行修訂后重新打印，禁止直接對電子打印病歷進行手書修改，以保證電子文本與打印文本的一致。4．患者入院后完成的入院記錄、首次病程記錄完成簽名后須即時打印；手術(shù)患者于術(shù)前接送前必須完成手術(shù)相關(guān)記錄的打印，包括術(shù)前討論、術(shù)前總結(jié)、術(shù)前病程記錄，術(shù)后首次病程記錄完成后需即時打??；轉(zhuǎn)科患者、告病?；颊摺⒉∏槌霈F(xiàn)急劇變化者、有醫(yī)療糾紛傾向者必須即時打印各類醫(yī)療文書。第八條：電子住院病歷權(quán)限與維護1．醫(yī)務(wù)人員應保證所撰寫的電子病歷的真實性，必須妥善保管好自己的用戶名及密碼，建議定期更改密碼，不允許泄露給他人使用。醫(yī)生個人對電子病歷系統(tǒng)中以本人姓名生成的病歷承擔相應的法律責任。2．電子住院病歷系統(tǒng)設(shè)立四級權(quán)限，分別包括實醫(yī)師（到醫(yī)院實的學生、進修醫(yī)師）、住院醫(yī)師級（包括有處方權(quán)的進修醫(yī)師）、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、教授、副教授），權(quán)限逐級降低。相應級別的權(quán)限僅限于修改本人生成的病歷及同一科室低于自己級別的病歷。3．教學科負責將新來院實醫(yī)師名單（含研究生及進修醫(yī)師）、實起止時間、實科室等內(nèi)容報送給信息科，由信息科進行權(quán)限維護。4．新獲得本院處方權(quán)醫(yī)師（包括進修醫(yī)師、研究生、新入職員工）由醫(yī)12XXX負責將人員名單、起止時間、科室等內(nèi)容報送信息科，由信息科進行權(quán)限維護。5．本院新入職醫(yī)師未完成執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊前，由人事科將人員名單報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科報信息科進行維護；每年人事科將職稱聘用人員名單報信息科進行相應職稱權(quán)限的調(diào)整。6．科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)師權(quán)限與實際情況不符由本人提出書面申請，經(jīng)主管科室領(lǐng)導簽名、人事科審核后報信息科進行權(quán)限的調(diào)整。7．調(diào)離本院、取消或暫停處方權(quán)的人員由醫(yī)務(wù)科出具書面通知報信息科，信息科及時取消權(quán)限或調(diào)整相應權(quán)限。第九條：電子住院病歷保管1．電子住院病歷的存儲采取系統(tǒng)服務(wù)器備份和紙質(zhì)病歷儲存兩種方式，醫(yī)務(wù)人員在謄寫或修改電子住院病歷時，該病歷信息應即時由系統(tǒng)服務(wù)器備份；紙質(zhì)運轉(zhuǎn)病歷由所在科室保管、紙質(zhì)出院病歷由病案室保管。2．信息科須對電子住院病歷進行災害備份。3．電子住院病歷檔案的存留時間不得少于法令規(guī)定的紙質(zhì)病歷的存留年限。4．信息科要妥善保護患者的電子住院病歷，維護患者的隱私權(quán)，對電子住院病歷嚴厲管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、盜取和損壞；需對電子住院病歷內(nèi)容進行背景數(shù)據(jù)的變動必須有主管部XXX：電子病歷使用管理制度電子病歷使用管理制度為促進我院電子住院病歷合理應用與完善，規(guī)范電子住院13病歷使用行為，維護電子住院病歷實施各方當事人的合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《廣東省病歷書寫基本規(guī)范》、《臨床護理文書規(guī)范（?？破?、《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》等相關(guān)法規(guī)、制度的要求，結(jié)合我院電子住院病歷試運行情況制定本規(guī)定，請各科嚴格依照本規(guī)定認真執(zhí)行，規(guī)定內(nèi)容具體如下：第一條：電子住院病歷是指使用計算機信息技術(shù)建立、存儲、傳輸和調(diào)用的數(shù)字化醫(yī)療記錄，除能夠等同實現(xiàn)傳統(tǒng)病歷的全部功能外，還可提供電子貯存、查詢、統(tǒng)計、數(shù)據(jù)交換等。第二條：電子住院病歷建立1．電子住院病歷全院推行后，非經(jīng)醫(yī)務(wù)科授權(quán)允許，任何科室及個人一律不能單獨使用紙質(zhì)病歷。2．建立電子住院病歷前首先需要確定主管科室、專業(yè)組、高級職稱、中級職稱、初級職稱等本院醫(yī)師，無相應職稱主管的醫(yī)師可由上級醫(yī)師向下代簽，但不允許下級醫(yī)師向上代簽；患者轉(zhuǎn)科、交接班后，也需按上述流程重新確認三級主管醫(yī)師及科室、專業(yè)組。3．電子住院病歷樹立應依照規(guī)定的程序進行，初次進行電子住院病歷系統(tǒng)必須完成相應的電子住院病歷使用培訓，培訓課程及內(nèi)容由信息科負責完成，每年需完成包孕實醫(yī)師培訓、XXX和進修醫(yī)師培訓三部分的內(nèi)容。144．樹立電子住院病歷必須使用自己的身份進入，嚴禁冒用他人身份進入電子住院病歷系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員樹立電子住院病歷應保證電子住院病歷內(nèi)容的真實性。第三條：電子住院病歷完成時限1．電子住院病歷生成時限，按患者到護士站報到，護士完成并維護入住時間為起點，開始主動確定電子住院病歷生成時限，同時信息科必須按期對系統(tǒng)時間進行校對，保證生成時間的準確性。2．入院記錄、再次或多次入院記錄該當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時入出院記錄該當于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄該當于患者死亡后24小時內(nèi)完成.3．首次病程記錄需由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成；日常病程記錄按規(guī)定時間完成；轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成（緊急情況可允許轉(zhuǎn)入后6小時內(nèi)完成），轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成；搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。4．出院記錄在患者出院醫(yī)囑開立后24小時內(nèi)完成；死亡記錄于患者死亡后24小時內(nèi)完成。5．各類醫(yī)療文書完成的時間以有本院處方權(quán)醫(yī)師、護理以有護士執(zhí)業(yè)資格人員完成電子簽名的時間計算。第四條：電子住院病歷格式要求151．電子住院病歷中各種醫(yī)療文書由信息科按相關(guān)部門要求進行統(tǒng)一維護，制定的統(tǒng)一的格式，任何科室和個人不得擅自變動。2．電子住院病歷的書寫應當使用中文醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫；無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文；中醫(yī)術(shù)語的使用應依照有關(guān)國家標準、規(guī)范執(zhí)行。3．病歷頁眉及頁腳格式、字體由信息科統(tǒng)一制定；正文字體大小按醫(yī)療文書不同種類由信息科統(tǒng)一維護，科室及個人非特殊情況，不得更改字體大小。4．電子住院病歷注釋題目或小標題應用居中功能，日期與標題同行者，日期左對齊，標題手動調(diào)治至本行中間位置，如“***主任醫(yī)師查房記錄、初次病程記錄等。5．醫(yī)師簽字統(tǒng)一規(guī)定為右對齊打印書寫人姓名，在打印書寫人姓名前由書寫人本人手寫簽字，如需要上級醫(yī)師簽字，則上級醫(yī)師于書寫人手簽字之前簽字。6．病程記錄中對下述記錄必須要填加標題：首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)入記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)后首次病程記錄、有創(chuàng)操作記錄、危急值處理記錄。第五條：手術(shù)相關(guān)記錄1．非急診手術(shù)于醫(yī)囑下達日24：00時前必須完成術(shù)前討16論記錄、術(shù)前總結(jié)、手術(shù)部位標識記錄、手術(shù)知情同意書簽署等工作。2．麻醉醫(yī)師于非急診手術(shù)醫(yī)囑下達日24：00時前必須完術(shù)前麻醉訪視與評估，完成麻醉知情同意書的簽署和訪視記錄。3．急診搶救手術(shù)在術(shù)前有時間的條件下按上述要求完成術(shù)前準備，特殊情況時術(shù)前總結(jié)、麻醉訪視記錄等必須在術(shù)后1小時內(nèi)完成。4．術(shù)中出現(xiàn)不測情況應由主刀醫(yī)師及時叨教上級主管醫(yī)師，需要變動術(shù)式，必須報上級主管醫(yī)師同意后重新簽署手術(shù)知情同意書。5．手術(shù)記錄應在術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者完成并簽名，特殊情況可由一助代寫，但需手術(shù)者簽名，時間以手術(shù)結(jié)束時間為起始計算點；術(shù)后初次病程記錄需術(shù)后1小時內(nèi)立即完成，時間以手術(shù)結(jié)束時間為起始計算點。6．各類介入手術(shù)包括支架植入、介入治療、介入造影檢查等均按正常手術(shù)進行管理，其醫(yī)療文書的書寫也按正常手術(shù)管理規(guī)范進行。第六條：電子住院病歷簽名與修改1．實、進修醫(yī)務(wù)人員（未取得我院處方權(quán)）、試用期醫(yī)務(wù)人員謄寫的電子住院病歷，必須經(jīng)過我院具有處方權(quán)限醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并電子簽名后方可生效，病歷完成時間為17有處方權(quán)醫(yī)師完成簽名時間。2．電子住院病歷完成后僅對其保存，未行電子簽名確認，視為電子住院病歷處于未完成狀態(tài)，各級醫(yī)師均可對其進行修改。3．電子住院病歷內(nèi)容有多處需要修改或錯誤，經(jīng)授權(quán)的主任醫(yī)師可以對電子住院病歷進行解除簽名，解除簽名的電子住院病歷將回到保存狀態(tài)，各級醫(yī)師均可對其進行修改。4．各級醫(yī)師可以修改下一級醫(yī)師簽名的電子住院病歷內(nèi)容，但無權(quán)修改同級醫(yī)師、上級醫(yī)師簽名的電子住院病歷。第七條：電子住院病歷打印1．電子住院病歷必須按時謄寫并完成醫(yī)師簽名，只要經(jīng)醫(yī)師簽名后的電子住院病歷方能夠打印，打印病歷為最終有效病歷。印文本的一致。4．患者入院后完成的入院記錄、首次病程記錄完成簽名后須即時打??；手術(shù)患者于術(shù)前接送前必須完成手術(shù)相關(guān)記錄18的打印，包括術(shù)前討論、術(shù)前總結(jié)、術(shù)前病程記錄，術(shù)后首次病程記錄完成后需即時打??；轉(zhuǎn)科患者、告病?；颊?、病情出現(xiàn)急劇變化者、有醫(yī)療糾紛傾向者必須即時打印各類醫(yī)療文書。第八條：電子住院病歷權(quán)限與維護1．醫(yī)務(wù)人員應保證所撰寫的電子病歷的真實性，必須妥善保管好自己的用戶名及密碼，建議定期更改密碼，不允許泄露給他人使用。醫(yī)生個人對電子病歷系統(tǒng)中以本人姓名生成的病歷承擔相應的法律責任。2．電子住院病歷系統(tǒng)設(shè)立四級權(quán)限，分別包括實醫(yī)師（到醫(yī)院實的學生、進修醫(yī)師）、住院醫(yī)師級（包括有處方權(quán)的進修醫(yī)師）、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、教授、副教授），權(quán)限逐級降低。相應級別的權(quán)限僅限于修改本人生成的病歷及同一科室低于自己級別的病歷。3．講授科負責將XXX實醫(yī)師名單（含研討生及進修醫(yī)師）、實起止時間、實科室等內(nèi)容報送給信息科，由信息科進行權(quán)限維護。4．新獲得本院處方權(quán)醫(yī)師（包括進修醫(yī)師、研究生、新入職員工）由醫(yī)務(wù)科負責將人員名單、起止時間、科室等內(nèi)容報送信息科，由信息科進行權(quán)限維護。5．本院新入職醫(yī)師未完成執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊前，由人事科將人19員名單報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科報信息科進行維護；每年人事科將職稱聘用人員名單報信息科進行相應職稱權(quán)限的調(diào)整。6．科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)師權(quán)限與實際情況不符由本人提出書面申請，經(jīng)主管科室領(lǐng)導簽名、人事科審核后報信息科進行權(quán)限的調(diào)整。7．調(diào)離本院、取消或停息處方權(quán)的人員由醫(yī)務(wù)科出具書面通知報信息科，信息科及時取消權(quán)限或調(diào)整相應權(quán)限。第九條：電子住院病歷保管1．電子住院病歷的存儲采取系統(tǒng)服務(wù)器備份和紙質(zhì)病歷儲存兩種形式，醫(yī)務(wù)人員在書寫或修改電子住院病歷時，該病歷信息應即時由系統(tǒng)服務(wù)器備份；紙質(zhì)運行病歷由所在科室保管、紙質(zhì)出院病歷由病案室保管。2．信息科須對電子住院病歷進行災難備份。3．電子住院病歷檔案的存留時間不得少于法令規(guī)定的紙質(zhì)病歷的存留年限。4．信息科要妥善保護患者的電子住院病歷，維護患者的隱私權(quán)，對電子住院病歷嚴厲管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、盜取和損壞；需對電子住院病歷內(nèi)容