影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療優(yōu)質(zhì)課件

影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療◆卒中溶栓研究歷程◆卒中溶栓影像評(píng)估◆影像指導(dǎo)下溶栓病例◆卒中溶栓研究歷程◆卒中溶栓影像評(píng)估◆影像指導(dǎo)下溶栓病例靜脈溶栓研究歷程N(yùn)INDS(美國(guó)）ECASSII(歐洲/大洋洲)ATLANTISECASSIII

美國(guó)FDA批準(zhǔn)

德國(guó)批準(zhǔn)199519961997199819992000200120022003200520052006200720082009201020122013IST-3

加拿大批準(zhǔn)

全歐洲EMEA批準(zhǔn)靜脈溶栓研究歷程N(yùn)INDS(美國(guó)）ECASSII(歐洲/大NINDSECASS-1ECASS-2ATLANTASSTARSCASESSITS-MOSTDIAS-1SITS-ISTRECASS-3DEFUSEEPITHETDIAS-2IST-3IMS-3ESYNTHESISMRRESCUE靜脈溶栓研究歷程N(yùn)INDSSITS-MOSTSITS-ISTRDEFUSEIFastrecanalizationandsubsequentreperfusionisthemainobjectivetobeachievedinacuteischemicstrokewitharterialocclusion

Todate,themosteffectivetherapyfortreatmentofacuteischemicstrokeisintravenousrtPA(<4.5hours)OthermethodsofrecanalizationbecamehottopicsinrecentyearsbecauseoflimitationsofivrtPA.靜脈溶栓仍然是首選MolinaCA.Stroke.2011;42:S16-S19FastrecanalizationandsubseqLimitationsofiv.rtPALimitedto<4.5hours時(shí)間窗窄Onlyaminorityofstrokepatientsbeeligibleforthistreatment少數(shù)Lowrecanalizationrates(6%-44%)IncreasedriskofsymptomaticICH(6.4%vs0.6%)出血風(fēng)險(xiǎn)AlexandrovAV.JInternMed2010;267:209–219Limitationsofiv.rtPALimite靜脈溶栓美國(guó)新推薦盡量減少時(shí)間延誤

DTN<60分鐘（I，A）美20%，目標(biāo)50%更大范圍？

輕型、快速恢復(fù)、3月內(nèi)大手術(shù)、近期心?？煽紤]但要平衡利弊需要進(jìn)一步研究（IIb,C)3-4.5h禁忌

>80歲、服抗凝劑、NIHSS>25、CT低密度>1/3MCA供血區(qū)有卒中+糖尿病史等需要進(jìn)一步研究（IIb,C)AHAacuteischemicstrokeguideline.Stroke.2013;44:870-947靜脈溶栓美國(guó)新推薦盡量減少時(shí)間延誤AHAacuteisc溶栓觀點(diǎn)小結(jié)急性腦梗死血管再通方法目前仍首選靜脈溶栓血管內(nèi)再通的多種方法是研究熱點(diǎn)但尚未被證明優(yōu)于靜脈溶栓，可作為對(duì)不適合標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓患者的一種有前途的選擇，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)尚少動(dòng)脈溶栓或其他血管內(nèi)再通方法目前主要用于大腦中動(dòng)脈梗塞偏重的病例盡早治療仍然最重要，一般不超過(guò)8小時(shí)，后循環(huán)梗死時(shí)間窗延長(zhǎng)沒(méi)有證據(jù)

影像指導(dǎo)下溶栓是當(dāng)前熱點(diǎn)之一，需要更多高質(zhì)量研究證實(shí)

溶栓觀點(diǎn)小結(jié)急性腦梗死血管再通方法目前仍首選靜脈溶栓◆卒中溶栓研究歷程◆卒中溶栓影像評(píng)估◆影像指導(dǎo)下溶栓病例◆卒中溶栓研究歷程◆卒中溶栓影像評(píng)估◆影像指導(dǎo)下溶栓病例腦梗死病理學(xué)機(jī)制腦梗死病理學(xué)機(jī)制腦梗死病理學(xué)機(jī)制腦梗死病理學(xué)機(jī)制腦梗死病理學(xué)機(jī)制溶栓治療的首要目標(biāo)：挽救缺血半暗帶良性低灌注缺血半暗帶梗死核心4.5小時(shí)

或更多？腦梗死病理學(xué)機(jī)制溶栓治療的首要目標(biāo)：挽救缺血半暗帶良性低灌注如何檢測(cè)缺血半暗帶CT？PET-CT？MRI？如何檢測(cè)缺血半暗帶CT？PET-CT？MRI？病理生理窗判斷臨床-彌散不匹配Clinical-DiffusionMismatch,CDM

CDM是指NIHSS評(píng)分﹥8和DWI上缺血體積﹤25毫升灌注-彌散不匹配Perfusion-DiffusionMismatch,PDM

PWI－DWI＞20%水抑制像-彌散不匹配FLAIR-DiffusionMismatch,FDM

FLAIR(-)、DWI(+)MRSmismatch

Lac升高，NAA正?；蜉p度下降(＜14%)多模CT：NCCT-CTP-CTA

CBV＞2.0ml/100gMTT??>30%，CBV?

＞60%MRA-DWImismatch（大血管閉塞但DWI面積不大）病理生理窗判斷臨床-彌散不匹配Clinical-Diffus灌注-彌散不匹配臨床研究進(jìn)展存在PDM的患者是否適合溶栓？存在PDM的患者是否更適合溶栓？PDM患者溶栓治療對(duì)照治療PDM患者溶栓治療非PDM患者預(yù)后好預(yù)后差預(yù)后好預(yù)后差灌注-彌散不匹配臨床研究進(jìn)展存在PDM的患者是否適合溶栓？PPDM患者是否適合溶栓？Jansen等，1999第一篇報(bào)道PDM指導(dǎo)下溶栓治療35例患者，21例存在PDM與大血管閉塞，11例接受溶栓治療，8例溶栓后血管再通。結(jié)論：PDM能反映缺血半暗帶組織，并提示患者可以從溶栓中獲益。THELANCET?Vol353?June12,1999PDM患者是否適合溶栓？Jansen等，1999THELPDM患者是否適合溶栓？DIAS試驗(yàn)，2005雙盲、隨機(jī)安慰劑對(duì)照、劑量比較研究研究對(duì)象：發(fā)病3-9小時(shí)存在PDM的腦梗死患者樣本量：104例結(jié)論：3-9小時(shí)經(jīng)PDM選擇的溶栓治療安全有效Stroke.2005PDM患者是否適合溶栓？DIAS試驗(yàn)，2005Stroke.PDM患者是否適合溶栓？DEFUSE試驗(yàn)，2006前瞻性、多中心隊(duì)列研究研究對(duì)象：發(fā)病3-6小時(shí)的腦梗死患者樣本量：74例結(jié)論：PDM組早期再灌注率與神經(jīng)功能改善率更高，存在PDM患者更能夠從溶栓中獲益AnnNeurol.2006PDM患者是否適合溶栓？DEFUSE試驗(yàn)，2006AnnNPDM患者是否適合溶栓？DEDAS試驗(yàn)，2006雙盲、隨機(jī)安慰劑對(duì)照、劑量比較研究研究對(duì)象：發(fā)病3-9小時(shí)存在PDM的腦梗死患者樣本量：37例結(jié)論：同DIAS試驗(yàn)Stroke.2006PDM患者是否適合溶栓？DEDAS試驗(yàn)，2006StrokePDM患者是否適合溶栓？EPITHET試驗(yàn)，2008雙盲、隨機(jī)安慰劑對(duì)照II期臨床試驗(yàn)研究對(duì)象：發(fā)病3-6小時(shí)腦梗死患者樣本量：99例，其中85例存在PDM結(jié)論：PDM患者中溶栓組再灌注率高于非溶栓患者，但兩組間臨床預(yù)后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異LancetNeurol.2008PDM患者是否適合溶栓？EPITHET試驗(yàn)，2008LancPDM患者是否適合溶栓？DIAS-2試驗(yàn)，2009雙盲、隨機(jī)安慰劑對(duì)照、劑量比較研究研究對(duì)象：發(fā)病3-9小時(shí)腦梗死經(jīng)PDM或CT證實(shí)存在缺血半暗帶樣本量：186例結(jié)論：3-9小時(shí)經(jīng)PDM選擇的溶栓治療預(yù)后與安慰劑組未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異LancetNeurol.2009PDM患者是否適合溶栓？DIAS-2試驗(yàn)，2009LancePDM患者是否適合溶栓？2010年meta分析匯總DIAS、DIAS-2、DEDAS、DEFUSE與EPITHET等數(shù)據(jù)，共502例發(fā)病>3小時(shí)患者比較PDM患者溶栓與不溶栓的預(yù)后結(jié)果：PDM患者溶栓后血管再通率或再灌注率明顯增高，但臨床預(yù)后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同時(shí)，超時(shí)間窗溶栓增加sICH率與死亡率Stroke.2010PDM患者是否適合溶栓？2010年meta分析Stroke.PDM患者是否更適合溶栓？Manuel等，2013前瞻性列研究研究對(duì)象：發(fā)病3-6小時(shí)的腦梗死患者樣本量：237例，其中接受溶栓100例，溶栓患者中存在PDM79例結(jié)論：PDM組與非PDM組溶栓預(yù)后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異BMCNeurology.2013PDM患者是否更適合溶栓？Manuel等，2013BMCPDM溶栓臨床研究的局限◆樣本量均較小，不易得到陽(yáng)性結(jié)果◆試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)差異大◆針對(duì)目前時(shí)間窗、溶栓劑設(shè)計(jì)試驗(yàn)較少◆缺乏亞組分析◆是否存在PDM非影響預(yù)后的唯一因素PDM溶栓臨床研究的局限◆樣本量均較小，不易得到陽(yáng)性結(jié)果PDM指導(dǎo)下溶栓治療：優(yōu)點(diǎn)◆直觀、可視性強(qiáng)◆臨床應(yīng)用廣泛、研究時(shí)間長(zhǎng)◆相比較最準(zhǔn)確，接近“半暗帶”P(pán)DM指導(dǎo)下溶栓治療：優(yōu)點(diǎn)◆直觀、可視性強(qiáng)PDM指導(dǎo)下溶栓治療：缺點(diǎn)◆PDM檢查耗時(shí)，需要造影劑與后處理◆

PDM判定缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)◆

PDM≠缺血半暗帶不能因不存在PDM而放棄溶栓PDM指導(dǎo)下溶栓治療：缺點(diǎn)◆PDM檢查耗時(shí)，需要造影劑與后水抑制像-彌散不匹配概念：DWI（＋）、FLAIR（－）原理：DWI與FLAIR在腦梗死發(fā)生后的信號(hào)改變存在時(shí)間差異臨床提示發(fā)病時(shí)間多<3-4.5小時(shí)多應(yīng)用于發(fā)病時(shí)間不明的患者水抑制像-彌散不匹配概念：DWI（＋）、FLAIR（－）水抑制像-彌散不匹配Thomalla等，2009目的：判斷FDM能否預(yù)測(cè)梗死時(shí)間結(jié)果：FDM預(yù)測(cè)3小時(shí)內(nèi)梗死灶特異性是0.93，但敏感性只有0.48結(jié)論：提示存在FDM的患者發(fā)病時(shí)間很可能在3小時(shí)以內(nèi)。AnnNeurol,2009水抑制像-彌散不匹配Thomalla等，2009AnnN水抑制像-彌散不匹配Samuel等，2013目的：判斷3TMRI的FDM能否預(yù)測(cè)時(shí)間窗結(jié)果：陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為0.88，敏感性0.55，特異性0.60結(jié)論：3T磁共振顯示FDM提示發(fā)病小于4.5小時(shí)，但44.5%的4.5小時(shí)內(nèi)患者不存在FDMStroke.2013水抑制像-彌散不匹配Samuel等，2013Stroke.水抑制像-彌散不匹配Junya等，2011目的：FDM能否指導(dǎo)發(fā)病時(shí)間不明患者溶栓治療樣本量：10例結(jié)論：發(fā)病時(shí)間不明患者如存在FDM，溶栓治療安全有效CerebrovascDis.2011水抑制像-彌散不匹配Junya等，2011Cerebrov水抑制像-彌散不匹配優(yōu)點(diǎn)：陽(yáng)性預(yù)測(cè)率高，直觀可視，無(wú)需造影劑缺點(diǎn)：敏感性差，不能根據(jù)無(wú)FDM而認(rèn)為患者發(fā)病超過(guò)時(shí)間窗小結(jié)：發(fā)病時(shí)間不明，但存在FDM的患者提示發(fā)病時(shí)間可能在時(shí)間窗內(nèi)，可行溶栓治療。但需要更多的臨床證據(jù)支持水抑制像-彌散不匹配優(yōu)點(diǎn)：陽(yáng)性預(yù)測(cè)率高，直觀可視，無(wú)需造影劑◆卒中溶栓研究歷程◆卒中溶栓影像評(píng)估◆影像指導(dǎo)下溶栓病例◆卒中溶栓研究歷程◆卒中溶栓影像評(píng)估◆影像指導(dǎo)下溶栓病例神經(jīng)科急診科影像介入科檢驗(yàn)科溶栓流程再造：不同部門(mén)之間的合作神經(jīng)科急診科影像介入科檢驗(yàn)科溶栓流程再造：不同部門(mén)之間的合作影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療優(yōu)質(zhì)課件TPA溶栓橋接操作流程平面腦CT靜注TPACTA/MRA(如果可以選擇動(dòng)脈TPA)如果造影顯示頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞M1或BA,患者有嚴(yán)重的缺損(NIHSS>10)考慮IATPA+/-機(jī)械取栓術(shù)如果在血管成像中沒(méi)有明顯的堵塞進(jìn)行TPA的靜脈注射TPA溶栓橋接操作流程平面腦CT靜注TPACTA/MRA如病例1女，73歲在上午7:00，發(fā)生左側(cè)肢體無(wú)力伴口角歪斜上午10:30點(diǎn)到達(dá)急診血壓190/105心率86NIHSS=13上午11:20腦CT(-)12:10使用烏拉地爾使血壓下降到180/80

12:20在4小時(shí)時(shí)靜注TPA(總量的10%)11:30

神經(jīng)?？漆t(yī)師評(píng)估11:50多模MR(T2、PWI-DWI、FLAIR、MRA)T2DWI溶栓前DWI溶栓后病例1女，73歲12:10使用烏拉地爾使血壓下降到180/病例1PWIPWI病例1PWIPWI女，45歲心臟移植術(shù)后23天，不能言語(yǔ)伴右側(cè)肢體不能活動(dòng)0.5hNIHSS=17發(fā)病后2.5h，IVrtpA(0.9mg/kg)溶栓治療。溶栓后15minNIHSS10分；12hNIHSS8分；90dNIHSS3分。溶栓前DWI溶栓前PWI溶栓前MRA溶栓后DWI溶栓后MRANIHSS=17DWI=9mlPDMPWI=18mlDWI=9mlCDM病例2女，45歲溶栓前DWI溶栓前PWI溶栓前MRA溶栓后DWI溶男性，81歲發(fā)作性言語(yǔ)不能1h，再發(fā)伴右側(cè)肢體無(wú)力，癥狀持續(xù)0.5h;NIHSS=3一月前行冠脈支架置入術(shù)，雙抗及他汀治療發(fā)病2h急診DSA檢查提示左側(cè)大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端,發(fā)病3h動(dòng)脈溶栓治療，rt-PA劑量20mg,閉塞動(dòng)脈完全再通。NIHSS評(píng)分0分。溶栓前CT溶栓后CT溶栓前溶栓后病例3男性，81歲溶栓前CT溶栓后CT溶栓前溶栓后病例3男，55歲長(zhǎng)期吸煙者在上午8:45，發(fā)生突發(fā)性失語(yǔ)和右側(cè)的輕度偏癱（等級(jí)0分）.上午10點(diǎn)進(jìn)行急診血壓240/105心率95神經(jīng)功能缺損評(píng)分=31腦CT使用拉貝洛爾使血壓下降到180/60在2.5小時(shí)時(shí)彈丸靜注TPA(總量的10%)CT血管造影病例4男，55歲長(zhǎng)期吸煙者使用拉貝洛爾使血壓下降到180/60血管成像圖顯示左頸