急性胰腺炎診治指南2014ppt

急性胰腺炎診治指南

（仙桃市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科）

——張兵22015-02-15淮南東方醫(yī)院集團新莊孜醫(yī)院外科指南提要臨床診斷AP病理分型及嚴(yán)重度分級病程分期全身及局部并發(fā)癥治療

急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，病情較重者可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），并可伴有器官功能障礙的疾病。定義

臨床表現(xiàn)AP的主要癥狀多為急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹脹及惡心嘔吐。臨床體征輕者僅表現(xiàn)為輕壓痛，重者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水，偶見腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征)。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊?？梢圆l(fā)一個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂。

增強CT為診斷AP有效的檢查方法，BalthazarCT評級表（表1）、改良的CT嚴(yán)重指數(shù)評分（MCTSI）（表2）常用于炎癥反應(yīng)及壞死程度的判斷，B超及腹腔穿刺對AP診斷有一定幫助。臨床表現(xiàn)BalthazarCT評級表

改良的CT嚴(yán)重指數(shù)評分（MCTSI）

診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床上符合以下3項特征中的2項即可診斷AP：（1）與AP相符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像學(xué)檢查符合AP影像學(xué)改變。AP的病理分型：（1）間質(zhì)水腫型胰腺炎：炎性水腫引起彌漫性或局限性胰腺腫大，CT表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)均勻強化，但胰周脂肪間隙模糊，可伴有胰周積液。（2）壞死型胰腺炎：胰腺實質(zhì)和（或）胰周組織壞死，胰腺灌注損傷和胰周壞死的演變需要數(shù)天，早期增強CT有可能低估胰腺及胰周壞死的程度，起病1周之后的增強CT更有價值。AP的嚴(yán)重程度分級：（1）輕癥急性胰腺炎（MAP）：占多數(shù)，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，1-2周內(nèi)恢復(fù)，病死率低；（2）中重癥急性胰腺炎（MSAP）：伴有一過性（≤48h）的器官功能障礙；（3）重癥急性胰腺炎（SAP）：伴有持續(xù)（＞48h）的器官功能衰竭，器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)改良Marshall評分系統(tǒng)，任何器官評分≥2分可定義存在器官功能衰竭（表3）。2015-02-15AP的病程分期：（1）早期（急性期）：發(fā)病至2周，以SIRS和器官功能衰竭為主要表現(xiàn)，構(gòu)成第一個死亡高峰。治療重點：加強重癥監(jiān)護、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能保護。（2）中期（演進期）：發(fā)病2-4周，以胰周液體積聚或壞死性液體積聚為主要表現(xiàn)。治療重點：感染的綜合防治。（3）后期（感染期）：發(fā)病4周以后，可發(fā)生胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細(xì)菌感染、深部真菌感染等，繼而可引起感染性出血等并發(fā)癥，第二個死亡高峰期。治療重點：感染的控制及并發(fā)癥的外科處理。

AP的并發(fā)癥（1）全身并發(fā)癥：SIRS、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征、多器官功能衰竭及腹腔間隔室綜合（ACS）等。（2）局部并發(fā)癥：急性胰周液體積聚、急性壞死物積聚、包裹性壞死、胰腺假性囊腫。

AP的局部并發(fā)癥（1）急性胰周液體積聚（acuteperipancreaticfluidcollection，APFC）：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜，可以單發(fā)或多發(fā)。

（2）急性壞死物積聚（acutenecroticcollection，ANC）：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為混合有液體和壞死組織的積聚，壞死物包括胰腺實質(zhì)或胰周組織的壞死。

AP的局部并發(fā)癥（3）包裹性壞死（walled-offnecrosis，WON）：是一種包含胰腺和（或）胰周壞死組織且具有界限清晰炎性包膜的囊實性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于AP起病4周后。

（4）胰腺假性囊腫（pancreaticpseudocyst）：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，起病后4周，假性囊腫的包膜逐漸形成。

以上每種局部并發(fā)癥存在無菌性及感染性兩種情況。其中ANC和WON繼發(fā)感染稱為感染性壞死。

治療一、針對病因治療：（1）膽源性急性胰腺炎：膽石癥是目前國內(nèi)急性胰腺炎的主要致病因素，凡有膽道結(jié)石梗阻者需要及時解除梗阻，治療方式包括經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)治療。有膽囊結(jié)石的輕癥急性胰腺炎患者，應(yīng)在病情控制后盡早行膽囊切除術(shù)。（2）高脂血癥性急性胰腺炎：急性胰腺炎并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯>11.3mmol/L可明確診斷，需要短時間降低甘油三酯水平，盡量降至5.65mmol/L以下。這類患者要限用脂肪乳劑，避免應(yīng)用可能升高血脂的藥物。（3）高血鈣性胰腺炎：高血鈣性胰腺炎多與甲狀旁腺功能亢進有關(guān)，需要行降鈣治療。二、非手術(shù)治療：（1）一般治療：禁食、胃腸減壓、解痙、鎮(zhèn)痛、蛋白酶抑制劑和胰腺抑制治療。（2）液體復(fù)蘇及重癥監(jiān)