患者病情評估培訓

鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院

鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院病情評估定義

患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴重程度、全身狀況等做出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院病情評估的意義

通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持，降低醫(yī)療風險。鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院進行病情評估的目的

保障患者從入院及全程診療中，能夠得到醫(yī)務(wù)人員客觀科學的病情評估，醫(yī)務(wù)人員能夠依據(jù)評估結(jié)果做出及時科學的診療和護理計劃。鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012）

4.5.1.11.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)程與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等；2.實施評估的醫(yī)務(wù)人員具有法定資質(zhì)；3.有對醫(yī)務(wù)人員進行患者病情評估的相關(guān)培訓。鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院

為加強對患者的病情評估工作，提高診療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，依據(jù)國家衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準》以及《病歷書寫規(guī)范細則》等有關(guān)文件精神要求，醫(yī)院制定病情評估制度，自發(fā)布之日起開始執(zhí)行。（2011.08.01）

鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院評估操作規(guī)范與程序：

對患者病情評估工作由具有執(zhí)業(yè)資格的注冊醫(yī)師和護理人員實施。入院病情評估由主治醫(yī)師匯同主診醫(yī)師二人以上一同完成；急危重癥患者，由主治醫(yī)師以上職稱人員匯同主診醫(yī)師共同完成，特殊情況下上級醫(yī)師未到位時，可由在場醫(yī)師一人完成，上級醫(yī)師復(fù)核并簽字認可。住院期間病情評估、治療、手術(shù)效果評估可由手術(shù)醫(yī)師或主診醫(yī)師一人完成；出院前評估須有主治醫(yī)師以上職稱人員參與。鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)

醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進行病情評估。評估包括：住院病人病情評估、住院病人住院期間再評估、手術(shù)后評估、出院前評估。重點加強手術(shù)前、麻醉前、輸血前、急危重患者、高齡患者、住院時間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者的病情評估。

鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)

一、門診：綜合評估門診患者病情，準確掌握收住院標準，嚴禁將需要住院治療的病人安排在門（急）診觀察。若醫(yī)生判定病人需要住院治療患者提出拒絕，必須履行知情告知可能面臨的風險，應(yīng)在門診病歷中記錄，并由患者或家屬簽字。

鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)

一、門診：綜合評估，準確掌握收住院標準

同意收住院

需收住院

拒絕拒絕診療簽字

病情綜合評估

無需收住院門診處方治療鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)

二、住院病人：

1、主管醫(yī)師對新入院病人第一天首次病情評估（輕重？急緩？）2、首次上級醫(yī)師查房對病人進行病情評估，并對住院醫(yī)師的病情評估、診療方案進行適宜性核準3、住院病人病情發(fā)生變化時、實施危重癥搶救后4、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)

二、住院病人：

1、主管醫(yī)師對新入院病人第一天首次病情評估（輕重？急緩？）2、首次上級醫(yī)師查房對病人進行病情評估，并對住院醫(yī)師的病情評估、診療方案進行適宜性核準3、住院病人病情發(fā)生變化時、實施危重癥搶救后4、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)

二、住院病人：5、手術(shù)病人麻醉前、麻醉后手術(shù)風險評估、術(shù)前、術(shù)后病情評估6、對應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果7、病情的階段小結(jié)8、出院前的病情評估，如一般患者正常出院前一天、自動出院、出院當天，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復(fù)注意事項。

鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)

三、急診病人：掌握評分標準后處理

搶救？留觀？本科治療（中毒等）？聯(lián)系住院？鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院

評估時限要求

普通患者：24小時內(nèi)急診患者：1小時內(nèi)ICU患者應(yīng)在15分鐘完成,特殊情況除外手術(shù)后患者48小時內(nèi)手術(shù)后評估；出院患者完成出院前評估。鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院

評估時限要求

對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化