精神病學(xué) 第五單元

第五單元

器質(zhì)性精神障礙1一、基本概念器質(zhì)性精神障礙是由腦部疾病或軀體疾病引起的精神障礙。腦器質(zhì)性精神障礙；由腦部疾病導(dǎo)致的精神障礙，包括腦變性疾病、腦血管病、顱內(nèi)感染、腦外傷、腦腫瘤等所致精神障礙。軀體疾病所致精神障礙（即癥狀性精神病）；軀體疾病導(dǎo)致的精神障礙只是原發(fā)軀體疾病癥狀的組成部分，也可與感染、中毒性精神障礙統(tǒng)稱為癥狀性精神障礙。

藥物或外源性物質(zhì)過量中毒引起的精神障礙，稱為中毒性精神病第一節(jié)概述2（一）譫妄（delirium）譫妄是一組表現(xiàn)為急性、一過性、廣泛性的認(rèn)知障礙，尤以意識(shí)障礙為主要特征。急性起病，病程短暫，病變發(fā)展迅速，又稱急性腦綜合征。1、病因及發(fā)病機(jī)制：感染、代謝及內(nèi)分泌、電解質(zhì)紊亂、顱腦損傷、手術(shù)后狀態(tài)、藥物等。心理社會(huì)因素對譫妄發(fā)生有誘發(fā)作用。二、常見的臨床綜合征32.臨床表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀譫妄的特癥：意識(shí)障礙：注意力不能集中，晨輕夜重定向障礙：時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向障礙記憶障礙：即刻和近記憶障礙最明顯睡眠－覺醒周期不規(guī)律：感知覺障礙：可有錯(cuò)覺、幻覺。常伴有帶恐怖性的、生動(dòng)的錯(cuò)視或幻視、被害妄想，情緒波動(dòng)：有情緒恐懼、抑郁、易怒或欣快。行為障礙：動(dòng)作減少，尋衣摸床、捻空動(dòng)作或吵鬧不安，43、診斷：根據(jù)臨床癥狀做出診斷注意、記憶和定向障礙是診斷譫妄的三個(gè)必要的條件：（1）注意不能持久集中，以致話題不能說完，不能持續(xù)做一個(gè)工作或簡單的計(jì)算困難；（2）記憶障礙主要為近事遺忘，尤其即刻記憶不良，但遠(yuǎn)記憶尚良好，若持續(xù)的對月份或年份不能正確記憶，經(jīng)再三校正仍不能記憶時(shí)，是譫妄的征象；（3）定向力還可有：情緒障礙、睡眠不良或不眠、感知及行為障礙。5

4、治療：病因治療支持治療對癥治療6是嚴(yán)重的、持續(xù)的認(rèn)知障礙。記憶減退是常見癥狀?；颊呖沙霈F(xiàn)人格改變，沒有意識(shí)障礙。起病緩慢，病程較長，又稱慢性腦綜合征。（二）癡呆7引起癡呆的原因中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病顱內(nèi)疾病代謝障礙和內(nèi)分泌障礙血管性疾病中毒、缺氧阿爾茨海默病、亨廷頓病、克－雅氏病、帕金森病腦占位性疾??；感染；創(chuàng)傷甲狀腺功能亢進(jìn)（減退），（肝、腎、肺功能衰竭）；肝豆?fàn)詈俗冃?，維生素缺乏等。血管性癡呆酒精、重金屬、CO、藥物、缺氧等。8記憶減退：近記憶障礙，虛構(gòu)思維緩慢：思考變得困難，工作能力減退，興趣減少，理解力和判斷力下降定向障礙：時(shí)間，地點(diǎn)，人物的定向障礙；人格改變：缺乏活動(dòng)，進(jìn)取性和主動(dòng)性均減退，興趣下降，開一些不合時(shí)宜的玩笑，易發(fā)脾氣或多疑情緒癥狀：對人的冷淡，不如以前熱情；焦慮、易激惹、抑郁、情緒不穩(wěn)，“災(zāi)難反應(yīng)”2、臨床表現(xiàn)9意志行為障礙：意志減退、本能意向占優(yōu)勢、各種行為障礙感知覺障礙：軀體性及內(nèi)臟性感覺減退社會(huì)功能受損：由于推理、判斷、自知力以及高級(jí)情感活動(dòng)（羞恥感、道德感）等的受損，有的患者可出現(xiàn)愚蠢性犯罪、偷竊行為。2、臨床表現(xiàn)103、診斷：體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、智能狀態(tài)檢查對診斷癡呆具有重要意義：（1）記憶不良，尤其近記憶障礙顯著；（2）以往獲得的知識(shí)減退，以致影響社交活動(dòng)和工作能力。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)計(jì)算與理解困難，抽象思維障礙，例如對同類的兩種事物（如貓和鼠、牛和馬）有何異同點(diǎn)不能區(qū)別。11（3）CT和MRI檢查：可見側(cè)腦室擴(kuò)大，腦溝增寬，以額、顳葉明顯；MRI冠狀切面可顯示海馬萎縮，準(zhǔn)確測量腦容量，排除其他器質(zhì)性腦病。PET、SPECT及功能性MRI（f-MRI）可發(fā)現(xiàn)額、顳、頂區(qū)腦代謝率或腦血流減低，以中、重度病人明顯。（4）神經(jīng)心理學(xué)檢查及其相應(yīng)量表的使用，對癡呆的診斷及鑒別診斷起重要作用。常用的有：簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE），韋氏成人智力量表（WAIS-RC）、臨床癡呆評定量表（CDR）、Hachiski缺血積分（HIS）等。12目前臨床應(yīng)用較廣泛的是NINCDS–ADRDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1984）將AD分類為確診、很可能、可能三種。

很可能（probable）Alzheimer病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：

（1）臨床檢查確認(rèn)癡呆，簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE），Blessed癡呆量表等神經(jīng)心理測試支持；（2）必須有2個(gè)或2個(gè)以上認(rèn)知功能障礙；（3)進(jìn)行性加重的記憶和其他智能障礙；（4)無意識(shí)障礙，可伴有精神和行為異常；（5)發(fā)病年齡40～90歲，多在65歲以后；（6)排除其他可以導(dǎo)致進(jìn)行性記憶和認(rèn)知功能障礙的腦部疾病。

確診則根據(jù)病理診斷。13一、精神狀態(tài)問卷（MSQ）有以下10個(gè)簡單問題：（1）

您現(xiàn)在在哪里？（2）

這里是什麼地方？（3）

今天是哪一天？（4）

現(xiàn)在是哪個(gè)月？（5）

現(xiàn)在是哪一年？（6）

您多大年紀(jì)？（7）

您的生日是哪一天？（8）

您是哪一年出生的？（9）

中國現(xiàn)任總理是誰？(10)前一任總理是誰?

錯(cuò)一道題算1分。1～2分為輕度障礙，3～8分為中度障礙，9～10分為重度障礙。14日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）現(xiàn)在我想問些有關(guān)您平常每天需要做的事情，我想知道的是，您可以自己做這些事情，還是需要人家?guī)椭?，或者您根本沒辦法做這些事情。（1）自己可以做（2）有些困難（3）需要幫助（4）根本無法做。15

圈上最適合的情況（1）自己搭公共車輛1—2—3—4……（2）到家附近的地方去（步行范圍）1—2—3—4……（3）自己做飯（包括生火）1—2—3—4……（4）

做家務(wù)1—2—3—4……（5）

吃藥1—2—3—4……（6）

吃飯1—2—3—4……（7）

穿衣服、脫衣服1—2—3—4……（8）

梳頭、刷牙等1—2—3—4……（9）

洗自己的衣服1—2—3—4……（10）在平坦的室內(nèi)走1—2—3—4……16（11）

上下樓梯1—2—3—4……（12）

上下床、坐下或站起1—2—3—4……（13）

提水煮飯，洗澡1—2—3—4……（14）

洗澡（水已放好）1—2—3—4……（15）

剪腳指甲1—2—3—4……（16）

逛街，購物1—2—3—4……（17）

定時(shí)去廁所1—2—3—4……（18）

打電話1—2—3—4……（19）

處理自己的錢財(cái)1—2—3—4……（20）

獨(dú)自在家1—2—3—4……

按1～4級(jí)評分，單項(xiàng)1分為正常，2～4分為功能低下?？偡?gt;20分即有不同程度的功能下降。常以2項(xiàng)功能喪失或總分>26為劃界分。

17A、病因治療B、對癥治療：抗精神病藥物治療抗抑郁藥治療：SSRIs苯二氮卓類4、治療：18（三）遺忘綜合征定義：是由腦器質(zhì)性病理改變所導(dǎo)致的一種選擇性或局灶性認(rèn)知功能障礙，以近事記憶障礙為主要特征，無意識(shí)障礙，智能相對完好。臨床表現(xiàn)近記憶減退：遠(yuǎn)記憶也可減退，但瞬時(shí)記憶保持完好常伴有（時(shí)間）定向障礙及錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)可伴有情緒遲鈍及缺乏主動(dòng)性柯薩可夫綜合征（Korsakov`ssyndrome）近事記憶喪失+定向障礙+虛構(gòu)19第二節(jié)腦器質(zhì)性精神障礙腦器質(zhì)性精神障礙：是指由于腦部感染、變性、血管病、外傷、腫瘤等病變引起的精神障礙。隨著人類壽命的延長，老齡人口逐漸增加，腦器質(zhì)性精神障礙的發(fā)病率也明顯地增高。根據(jù)它的臨床表現(xiàn)可概括為急性腦器質(zhì)性綜合征慢性腦器質(zhì)性綜合征急性腦器質(zhì)性綜合征起病多急驟，病情發(fā)展較快，病程較短，損害范圍較局限，預(yù)后多良好，其病變往往是可逆性的。慢性腦器質(zhì)性綜合征則起病多緩慢。病情發(fā)展較慢，有逐漸加重趨勢，病程多持久，預(yù)后較差。病變常不可逆。20診斷腦器質(zhì)性精神障礙可根據(jù)下列情況：1.有引起精神障礙的腦部疾病、腦損傷或腦功能不全的證據(jù)；2.腦病變和精神癥狀發(fā)作有時(shí)間上的關(guān)系；3.精神障礙可因原發(fā)性腦部疾病的變化而發(fā)生相應(yīng)的變化；4.精神癥狀不是由其他病因引起（如明顯的家族遺傳史或應(yīng)激等誘發(fā)因素）。211907年Alzheimer報(bào)告一例51歲婦女，病人從記憶力迅速衰退開始，情緒易激動(dòng)，錯(cuò)用名詞，很快不能做家務(wù)。住院期間，病人表現(xiàn)為定向障礙，言語困難和妄想狂，沉默寡言，不能自制。4年半后死亡于典型的癡呆；尸體解剖見彌漫性腦萎縮，無局限性病灶。用銀染色法，Alzheimer證實(shí)該病人大腦皮層有許多嗜銀斑，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)一種從未報(bào)道過的廣泛性神經(jīng)元變性，即神經(jīng)原纖維纏結(jié)。以后不斷有這種疾病的報(bào)道，并認(rèn)為這種疾病不同于老年性癡呆。1910年稱這種病為Alzheimer病，專指早老性癡呆。阿爾茨海默病22阿爾茨海默?。ˋD）是一組病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病。多起病于老年期，潛隱起病，緩慢不可逆地進(jìn)展（2年或更長），以智能損害為主。AloisAlzheimer(1864~1915)23阿爾茨海默?。ˋD）病理改變主要為皮質(zhì)彌漫性萎縮，溝回增寬，腦室擴(kuò)大，神經(jīng)元大量減少，并可見老年斑、神經(jīng)元纖維纏結(jié)、顆粒空泡變性等病變，膽堿乙?；讣耙阴Ｄ憠A含量顯著減少起病在65歲以前者（老年前期），多有同病家族史，病變發(fā)展較快，顳葉及頂葉病變較顯著，常有失語和失用。24歐美國家統(tǒng)計(jì)表明60歲以上老年人癡呆患病率為6～12%；85歲以上患病率為20～40%；其中半數(shù)以上為AD女性比男性多見，約2～3：1流行病學(xué)25我國2000年6個(gè)城市調(diào)查表明北方65歲以上居民癡呆患病率為6.9％，其中AD為4.2％，VD為1.9％。南方65歲以上居民癡呆患病率為3.9％，其中AD為2.8％，VD為0.9％?！叭澜缑?秒鐘就會(huì)增加1例老年癡呆新病人”。

目前我國AD患者已達(dá)600萬人以上。流行病學(xué)26遺傳因素推測可能為常染色體顯性遺傳中樞膽堿功能低下假說膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶（CAT）減少/缺乏海馬與皮層中樞膽堿能神經(jīng)元變性、破壞或減少微量元素：鋁或硅免疫慢病毒感染腦外傷生長（營養(yǎng)）因子興奮性毒素病因27大體解剖檢查大腦皮質(zhì)萎縮（尤以額、顳葉明顯）組織學(xué)檢查皮質(zhì)及皮質(zhì)下神經(jīng)元脫失，伴膠質(zhì)細(xì)胞增生及皮質(zhì)下脫髓鞘特征性：細(xì)胞外老年斑（?淀粉樣蛋白是重要組成成分之一）細(xì)胞內(nèi)神經(jīng)元纖維纏結(jié)（高度磷酸化的Tau蛋白）；顆?？张葑冃圆±?8生化改變中樞膽堿功能低下：乙酰膽堿（Ach）明顯減少乙酰膽堿酯酶和膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶（CAT）減少/缺乏其他神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)改變：如DA、NE、5-HT和GABA等29與阿爾茨海默病發(fā)生相關(guān)基因

基因染色體（號(hào)）發(fā)病年齡（歲）可能的作用機(jī)制類淀粉蛋白前體基因2140–60增加αβ生成早老素1基因1430–50增加αβ生成早老素2基因130–65增加αβ生成載脂蛋白E4等位基因1940–75增加αβ積聚低密度脂蛋白受體相關(guān)12＞65介導(dǎo)ApoE4作用30三、臨床表現(xiàn)AD通常起病隱匿，為持續(xù)性、進(jìn)行性病程，無緩解，由發(fā)病至死亡平均約8～10年，AD的臨床癥狀分為兩方面，即認(rèn)知功能減退癥狀和非認(rèn)知性精神癥狀。31（一）輕度（二）中度（三）重度

近記憶障礙常為首發(fā)癥狀，患者對新近發(fā)生的事容易遺忘，人格改變往往出現(xiàn)在疾病的早期。

記憶障礙日益嚴(yán)重，患者的精神和行為障礙也比較突出

不知道自己的姓名和年齡，不認(rèn)識(shí)親人。32臨床診斷主要根據(jù):詳細(xì)病史臨床癥狀神經(jīng)心理學(xué)量表檢查神經(jīng)影像學(xué)相關(guān)基因突變檢測等診斷準(zhǔn)確性:85%~90%診斷33常用的診斷標(biāo)準(zhǔn):國際疾病分類第十版（ICD－10）美國精神病學(xué)會(huì)精神障礙診斷&統(tǒng)計(jì)手冊（DSM－Ⅳ－R）美國神經(jīng)病學(xué)\語言障礙&卒中-老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會(huì)（NINCDS－ADRDA）診斷34AD診斷標(biāo)準(zhǔn)(NINCDS-ADRDA的很可能標(biāo)準(zhǔn))發(fā)病年齡40~90歲,多在65歲以后臨床癥狀確認(rèn)癡呆,MMSE達(dá)到癡呆劃界分必須有2種或2種以上的認(rèn)知功能障礙進(jìn)行性加重的近記憶&其他智能障礙排除意識(shí)障礙,但可伴精神\行為異常排除可導(dǎo)致進(jìn)行性記憶&認(rèn)知功能障礙的腦病診斷35輔助診斷：1、目前無確診AD的特殊檢查，CSF常規(guī)、生化多正常；EEG：廣泛慢波。ELISA檢測：CSFtau蛋白、αβ蛋白含量可升高；生化法檢測：CSF多巴胺、去甲腎上腺素、5–HT等神經(jīng)遞質(zhì)及代謝產(chǎn)物含量。對早發(fā)家族性癡呆病人檢測APP、PS-1、PS-2基因突變有助于確診；散發(fā)性Alzheimer病患者的ApoE4基因攜帶者明顯增加，但特異性差，不能作為疾病的診斷。36（四）CCMD-3關(guān)于AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】(1)符合器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)全面性智能損害；(3)無突然的卒中樣發(fā)作，疾病早期無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征；(4)無臨床或特殊檢查提示智能損害是由其他軀體或腦的疾病所致；(5)下列特征可支持診斷，但不是必備條件：①高級(jí)皮層功能受損，可有失語、失認(rèn)或失用；②淡漠、缺乏主動(dòng)性活動(dòng)，或易激惹和社交行為失控；③晚期重癥病例可能出現(xiàn)巴金森癥狀和癲癇發(fā)作；④軀體、神經(jīng)系統(tǒng)，或?qū)嶒?yàn)室檢查證明有腦萎縮；(6)尸解或神經(jīng)病理學(xué)檢查有助于確診。37

治療：1、一般治療：腦血流減少和糖代謝減退是AD重要的病理生理改變，使用血管擴(kuò)張藥可增加腦血流及提高腦細(xì)胞代謝，可能對改善癥狀，延緩疾病進(jìn)展有作用。常用藥物有：銀杏葉提取物制劑、腦復(fù)康、都可喜等。382、改善認(rèn)知功能藥物：目前常用乙酰膽堿酯酶（AchE）抑制劑，抑制Ach的降解、并提高活性，以改善神經(jīng)遞質(zhì)傳遞功能。常用：（1）毒扁豆堿：6mg/d開始，逐漸增加劑量，至10～24mg/d，分4～6次口服，長時(shí)間服用療效可降低，副作用增加，已少應(yīng)用。（2）他克林：或四氫氨基吖啶，非選擇性地與AChE和丁酰膽堿酯酶結(jié)合，從而抑制其活性，并有可能抑制老年斑形成，改善患者的認(rèn)知功能。開始40mg/d，每6周增加40mg/d至80～160mg。有較嚴(yán)重的肝毒性副作用。39（3）多那培佐（donepezil）：是第二個(gè)被美國批準(zhǔn)治療AD的AChE抑制藥，副作用小、半清除期常達(dá)70小時(shí)，5–10mg/d頓服，對認(rèn)知障礙有顯著改善作用。（4）哈伯因（石杉?jí)A甲）：是我國從中草藥千層塔中提取的AChE抑制藥，作用較以上藥物強(qiáng)，對AChE有選擇性，可改善認(rèn)知功能，副作用小。用法：50～100μg/d口服。403、神經(jīng)保護(hù)性治療：（1）抗氧化劑：維生素E，單胺氧化酶抑制劑如丙炔苯丙胺，有延緩Alzheimer病進(jìn)展作用，有待進(jìn)一步研究。（2）雌激素替代療法：流行病學(xué)研究證實(shí)，使用雌激素替代療法治療更年期婦女，Alzheimer病的患病率明顯減低；臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，雌激素可延緩疾病發(fā)生，改善認(rèn)知功能；研究證實(shí)，雌激素可改善海馬細(xì)胞的糖轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)膽堿吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)，增加腦血流量，促進(jìn)神經(jīng)元及神經(jīng)突觸的完整性。（3）非甾體類抗炎藥：有可能防止和延緩AD的發(fā)生。414、康復(fù)治療及社會(huì)參與：多參加社會(huì)活動(dòng)，加強(qiáng)訓(xùn)練。對有定向障礙和視空間能力障礙者要盡量減少外出，以防意外。預(yù)后和預(yù)防：病程多在5年或以上，常死于肺部感染、褥瘡等。42美國紐約哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的研究人員近日表示，一道以水果、蔬菜、橄欖油、少量紅肉和奶制品為主的“地中海餐”可以減少人們患阿爾茨海默癥的幾率。這項(xiàng)發(fā)現(xiàn)是基于對1984位平均年齡為76歲的成年人的觀察所得。其中有194人已經(jīng)患有腦部衰竭的疾病，而其余1790人則正常。在過去12個(gè)月的觀察中，研究人員分析了這些人吃飯的食譜與這道“地中海餐”之間的相似性。排除了患病的其他可能因素，如年齡和被觀察者的胖瘦，而根據(jù)他們所吃食物與“地中海餐”相似程度的高低來看，研究者們發(fā)現(xiàn)相似程度較高的前三分之一與中間三分之一的人分別比后三分之一的人患有老年癡呆癥的幾率低了68%和53%。43瑞典卡羅林斯卡研究院的研究人員日前進(jìn)行的一項(xiàng)新研究顯示，對早老性癡呆患者進(jìn)行腦神經(jīng)細(xì)胞的電流刺激有助于改善他們的癥狀。日本東京首都神經(jīng)系統(tǒng)科學(xué)研究中心的研究人員通過修補(bǔ)控制β-淀粉狀蛋白產(chǎn)生的DNA，研制出了AD疫苗。研究人員用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)測試了疫苗的兩種作用：預(yù)防大腦中致病斑塊的產(chǎn)生和治療已經(jīng)出現(xiàn)的斑塊?！癉NA疫苗在減少受試?yán)鲜篌w內(nèi)沉積的β-淀粉狀蛋白上非常有效，也非常安全?！币?yàn)椤澳壳斑€沒有人能證明減少這種大腦中的斑塊能改善AD患者的癥狀，AD的致病機(jī)制可能遠(yuǎn)比想象的復(fù)雜”。44因?yàn)?003年，正是按照相同思路研發(fā)的疫苗AN-1792卻因嚴(yán)重不良反應(yīng)而不得不被迫中斷早期臨床測試。研究人員原本希望通過使人類免疫系統(tǒng)接觸到少量的β-淀粉狀蛋白，來訓(xùn)練人體免疫系統(tǒng)抵御這種“流氓”蛋白的能力，因?yàn)檫@種蛋白質(zhì)被認(rèn)為會(huì)在大腦中產(chǎn)生沉積，形成斑塊（老年斑，SP），而這些斑塊是造成神經(jīng)退化性疾病的病理基礎(chǔ)。然而，在6%的受試患者體內(nèi)，免疫系統(tǒng)反應(yīng)過度并且損壞了腦部本身。45二、血管性疾呆（VD）血管性疾呆是指由于腦血管病變（包括出血性和缺血性）造成組織血流供應(yīng)不正常所致的精神障礙。血管性癡呆過去稱多發(fā)梗塞性癡呆以往稱腦動(dòng)脈硬化性精神病或動(dòng)脈硬化癡呆。歐美報(bào)告約占老年期癡呆的10%，日本學(xué)者認(rèn)為60～70%的老年期癡呆系屬于血管性癡呆，國內(nèi)尚無精神調(diào)查數(shù)據(jù)。發(fā)病年齡在50～65歲，男性略多于女性。46（一）臨床表現(xiàn)：多數(shù)患者有高血壓病的腦血管意外發(fā)作史。早期表現(xiàn)為頭痛，頭暈、耳鳴、睡眠障礙、注意力不集中、易疲勞等類似神經(jīng)衰弱癥狀。情感脆弱也是早期常見癥狀，表現(xiàn)為情感控制能力減弱、易傷感、易激惹、或無故煩躁、苦悶、悔恨、憂慮等。隨后出現(xiàn)近記憶障礙，人格及智力在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)保持完好。晚期出現(xiàn)強(qiáng)制性哭笑，情感淡漠及癡呆等。47【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】(1)符合器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)認(rèn)知缺陷分布不均，某些認(rèn)知功能受損明顯，另一些相對保存，如記憶明顯受損，而判斷、推理，及信息處理可只受輕微損害，自知力可保持較好；(3)人格相對完整，但有些病人的人格改變明顯，如自我中心、偏執(zhí)、缺乏控制力、淡漠，或易激惹；(4)至少有下列1項(xiàng)局灶性腦損傷的證據(jù)：腦卒中史、單側(cè)肢體痙攣性癱瘓、伸跖反射陽性，或假性球麻痹；(5)病史、檢查，或化驗(yàn)有腦血管病證據(jù)；(6)尸檢或大腦神經(jīng)病理學(xué)檢查有助于確診。48【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】日常生活和社會(huì)功能明顯受損。【病程標(biāo)準(zhǔn)】精神障礙的發(fā)生、發(fā)展，及病程與腦血管疾病相關(guān)。【排除標(biāo)準(zhǔn)】排除其他原因所致意識(shí)障礙、其他原因所致智能損害（如阿爾茨海默?。?、情感性精神障礙、精神發(fā)育遲滯、硬腦膜下出血?！菊f明】腦血管病所致精神障礙可與阿爾茨海默病癡呆共存，當(dāng)阿爾茨海默病的臨床表現(xiàn)疊加腦血管病發(fā)作時(shí)，可并列診斷。49（二）預(yù)防和治療：早期診斷和早期治療有重要意義。1、在治療高血壓和動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，及時(shí)診治各種形式的腦缺血發(fā)作。2．改善精神癥狀：對腦衰弱綜合征可參考神經(jīng)衰弱的治療。對興奮躁動(dòng)、幻覺、妄想常選用抗精神藥物治療，嚴(yán)重興奮躁動(dòng)者可予以安定或氟哌啶醇肌肉注射，但藥物劑量應(yīng)從小量開始，不宜劑量過大與用藥過久，抑郁明顯時(shí)首選三環(huán)類抗抑郁藥。意識(shí)障礙時(shí)應(yīng)給與促神經(jīng)細(xì)胞代謝藥。50控制適當(dāng)血壓水平:收縮壓135~150mmHg,過低可加重癥狀抗血小板制劑:阿司匹林50~100mg/d;氯吡格雷\噻氯匹定改善腦血液循環(huán):活血化瘀中藥:三七\(yùn)銀杏\葛根\川芎等神經(jīng)細(xì)胞保護(hù):VC\VE\鈣拮抗劑腦代謝劑:CDP\腦復(fù)康\雙氫麥角堿康復(fù)&社會(huì)功能訓(xùn)練:參與社交,回歸社會(huì)治療51血管性癡呆（VD）與阿爾茨海默?。ˋD）的鑒別

VDAD起病較急，常有高血壓史隱漸病程波動(dòng)或階梯惡化進(jìn)行性緩慢進(jìn)展早期癥狀神衰綜合征近記憶障礙精神癥狀以記憶障礙為主全面癡呆的局限癡呆判斷力、自知力較好完全喪失人格改變不明顯有人格改變神經(jīng)系統(tǒng)局限癥狀和體征無CT多發(fā)梗塞、腔隙彌漫性腦皮質(zhì)萎縮HACHINSKI評分大于7小于452七、癲癇性精神障礙癲癇：我國的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對“癲癇”的定義，“癲”即癲狂，表示發(fā)作時(shí)有意識(shí)障礙，“癇”即抽搐，表示發(fā)作時(shí)的痙攣狀態(tài)。是一組由大腦神經(jīng)元異常放電所引起的短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的慢性腦部疾病，具有突然發(fā)生、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。（神經(jīng)病學(xué)）是由于大腦細(xì)胞異常過度放電而引起的一過性、反復(fù)發(fā)作的臨床綜合癥。（精神病學(xué)）53癲癇由于累及的部位及病理生理改變的不同，癥狀表現(xiàn)各異，大致分為發(fā)作性與非發(fā)作性精神障礙兩種。發(fā)作性精神障礙可表現(xiàn)為感覺、知覺、記憶、思維、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，情緒惡劣及短暫精神分裂癥發(fā)作。非發(fā)作性精神障礙則表現(xiàn)為慢性精神分裂樣障礙，人格與智力缺陷等。54癲癇發(fā)作的國際分類（已簡化）一、從局部開始的部分性發(fā)作：(1)不伴意識(shí)障礙的單純部分性發(fā)作：①運(yùn)動(dòng)性；②感覺性；③植物神經(jīng)性；④精神性。(2)有意識(shí)障礙的復(fù)雜部分性發(fā)作（相當(dāng)于顳葉癲癇發(fā)作）：(3)部分性發(fā)作起病進(jìn)而全身性發(fā)作：55二、并非從部分性發(fā)作開始的全身性發(fā)作：

(1)失神發(fā)作（癲癇小發(fā)作）；

(2)肌陣攣性發(fā)作；

(3)陣攣性發(fā)作；

(4)強(qiáng)直性發(fā)作；

(5)強(qiáng)直－陣攣性發(fā)作（癲癇大發(fā)作）

(6)無張力性發(fā)作（癲癇遲緩性發(fā)作）。三、未分類發(fā)作56[臨床表現(xiàn)]1、發(fā)作前精神障礙：前驅(qū)癥狀：部分患者會(huì)在發(fā)作前出現(xiàn)持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天的前驅(qū)癥狀，如全身不適，易激惹、緊張、失眠、抑郁、易挑剔或抱怨他人。常預(yù)示將有發(fā)作，一旦發(fā)作過后，前驅(qū)癥狀隨之緩解。先兆：發(fā)作前出現(xiàn)，只有數(shù)秒，在1分鐘以內(nèi)。如發(fā)作前常有歷時(shí)數(shù)秒的幻嗅等先兆。572、發(fā)作時(shí)精神障礙自動(dòng)癥（automatism）：是指發(fā)作時(shí)或發(fā)作剛結(jié)束時(shí)出現(xiàn)的意識(shí)混濁狀態(tài)以消化道癥狀為最常見，如伸舌，咀嚼，吞咽，流涎等（進(jìn)食性自動(dòng)癥）有的出現(xiàn)恐怖、憤怒或戒備、防衛(wèi)表情，或小兒樣嬉笑不止等（表情自動(dòng)癥）；撫摸衣扣，身體某一部位或摸索動(dòng)作（姿勢自動(dòng)癥）神游癥朦朧狀態(tài)583、發(fā)作后精神障礙：除意識(shí)模糊外，還表現(xiàn)有定向障礙，反應(yīng)遲鈍，生動(dòng)幻視或躁動(dòng)狂暴行為等?？沙掷m(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。4、發(fā)作間精神障礙：癲癇性人格改變：表現(xiàn)為粘滯性或暴發(fā)性人格特征。人格改變可帶有“兩極性”癲癇性精神分裂癥樣精神障礙：癲癇性癡呆：疼死了59（二）診斷：CCMD－3關(guān)于癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】(1)符合器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)有原發(fā)性癲癇的證據(jù)；(3)精神障礙的發(fā)生及其病程與癲癇相關(guān)【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會(huì)功能受損。【病程標(biāo)準(zhǔn)】分發(fā)作性和持續(xù)性兩類病程。前者有突然性、短暫性，及反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)；后者（如分裂癥樣障礙、人格改變，或智能損害等）為遷延性病程?！九懦龢?biāo)準(zhǔn)】(1)排除感染或中毒所致精神障礙，需注意它們可產(chǎn)生繼發(fā)性癲癇；(2)排除癔癥、睡行癥、精神分裂癥、情感性精神障礙。60診斷：既往有癲癇發(fā)作史臨床精神癥狀呈發(fā)作性每次發(fā)作的表現(xiàn)基本相同，伴有不同程度的意識(shí)障礙既往無癲癇發(fā)作史，要反復(fù)多次查腦電圖或其他相應(yīng)的輔助檢查，如CT、MRI、SPECT。61[治療]調(diào)整抗癲癇藥的種類或劑量以防止癲癇發(fā)作前后的精神障礙?？R西平與丙戊酸鈉對精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作有一定療效。對短暫的精神分裂癥樣發(fā)作和慢性癲癇精神分裂癥樣精神障礙患者，在服抗癲癇藥同時(shí)合用奮乃靜、氟哌啶醇等抗精神病藥。對持久的發(fā)作后意識(shí)模糊狀態(tài)，肌注苯巴比妥鈉0.1～0.15g，能縮短其病程。對智力障礙與性格改變者應(yīng)加強(qiáng)管理教育，予以工娛治療等康復(fù)治療。62第三節(jié)

軀體疾病所致精神障礙63一、概述軀體疾病所致精神障礙：是由于腦以外的軀體疾病（軀體感染、內(nèi)臟器官疾病、內(nèi)分泌障礙、營養(yǎng)代謝疾?。┮鹉X功能紊亂而產(chǎn)生的精神障礙。急性軀體疾病常引起急性腦病綜合征（如譫妄）慢性軀體疾病則引起慢性腦病綜合征（如智能損害、人格改變等）。64癥狀性精神病基本概念最早由Bonhoeffe提出（1912）。認(rèn)為軀體疾病伴發(fā)的精神癥狀是腦組織對各種外因性損害的反應(yīng)。并認(rèn)為不論何種軀體病，所產(chǎn)生的精神障礙并無特異性，所以命名為“癥狀性精神病”。65隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步，軀體疾病伴發(fā)的精神障礙在綜合醫(yī)院并不少見。如嚴(yán)重的心腎功能衰竭伴發(fā)精神障礙消化系統(tǒng)肺部疾病手術(shù)后精神障礙婦產(chǎn)科疾病結(jié)締組織膠元病等許行鍵（1995）報(bào)道了在綜合醫(yī)院會(huì)診中約占57.6％，其中心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)各占13％。

精神障礙在綜合醫(yī)院軀體病中不容忽視；同樣也是聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)的重要內(nèi)容！66臨床共同特點(diǎn)1．精神癥狀一般多發(fā)于軀體疾病高峰期；2．精神癥狀多與軀體疾病的嚴(yán)重程度相平行；3．精神癥狀多具有晝輕夜重的波動(dòng)性及隨著軀體癥狀的輕重而多變；4．軀體疾病常引起意識(shí)障礙，慢性軀體疾病常引起智能障礙和人格改變；5．精神障礙缺少獨(dú)特癥狀，同一疾病可表現(xiàn)出不同的精神癥狀，不同疾病又可表現(xiàn)出類似的精神癥狀；6、病程和預(yù)后主要取決于原發(fā)軀體疾病的狀況及處理是否得當(dāng)；7、患者多伴有軀體和（或）神經(jīng)系統(tǒng)的病理體征及實(shí)驗(yàn)室的陽性發(fā)現(xiàn)。67診斷軀體疾病所致精神障礙可依據(jù)以下幾點(diǎn)：1.有軀體疾病的依據(jù)。2.有證據(jù)顯示精神障礙系該軀體疾病導(dǎo)致。3.精神障礙的表現(xiàn)不典型，難于構(gòu)成典型的功能性精神障礙的診斷。在治療原則方面，首先必須治療引起精神障礙的原發(fā)軀體疾病，停用可能相起精神障礙的藥物。支持療法包括維持水電解質(zhì)平衡、充足的營養(yǎng)供應(yīng)等。68軀體疾病所致精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)：【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】

(1)通過病史、軀體，及神經(jīng)系統(tǒng)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)軀體疾病的證據(jù)；

(2)精神障礙的發(fā)生、發(fā)展，及病程與原發(fā)軀體疾病相關(guān)，并至少有下列1項(xiàng)：①智能損害；②遺忘綜合征；③人格改變；④意識(shí)障礙（如譫妄）；⑤精神病性癥狀（如幻覺、妄想，或緊張綜合征等）；69⑥情感障礙（如抑郁或躁狂綜合征等）；⑦神經(jīng)癥樣癥狀；⑧以上癥狀的混合狀態(tài)或不典型表現(xiàn)；(3)無精神障礙由其他原因?qū)е碌淖銐蜃C據(jù)（如酒精或藥物濫用、應(yīng)激因素）?！緡?yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會(huì)功能受損。【病程標(biāo)準(zhǔn)】精神障礙的發(fā)生、發(fā)展及病程與原發(fā)性軀體疾病相關(guān)?！九懦龢?biāo)準(zhǔn)】排除精神分裂癥、情感性精神障礙的嚴(yán)重躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作。70MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長MXY持續(xù)時(shí)間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開始用藥？★抗生素要用多長時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用140預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用141需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用147術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長動(dòng)力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用149ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時(shí)間切開后時(shí)間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好151六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長選藥不當(dāng)，缺乏針對性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長MXY持續(xù)時(shí)間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與