圍手術(shù)期的臨床營(yíng)養(yǎng)治療指南

圍手術(shù)期的臨床養(yǎng)分治療指南劑損害。此外，還能增加機(jī)體抵抗力，增加能量生不利影響。高蛋白質(zhì)：外科手術(shù)患者必需供給充分蛋白質(zhì)，供給100～150g/d，或按每天1.5～2g/kg。應(yīng)防止患者因食欲差，攝入量少，蛋白術(shù)后傷口愈合及病情恢復(fù)不利。賜予高蛋白膳后并發(fā)癥。C通透性，削減出血，促進(jìn)組織再生及傷口愈合。維生素K出血。B族維生素與糖類(lèi)代謝關(guān)系親熱，缺乏時(shí)代謝障礙，傷口愈合和失血耐受力均受到影響。維生素A補(bǔ)充分夠維生素。4.時(shí)機(jī)：術(shù)前養(yǎng)分治療時(shí)間的長(zhǎng)短，應(yīng)視病情與養(yǎng)分治療的效果而定，一般持續(xù)7～10有可能，如簡(jiǎn)單腸外瘺、慢性重癥炎性腸病等。方法：養(yǎng)分治療方法主要包括腸內(nèi)養(yǎng)分〔EN〕和腸外養(yǎng)分(PN)，一般說(shuō)來(lái)，EN與PN局部消化道功能，應(yīng)優(yōu)先選用腸內(nèi)養(yǎng)分。腸內(nèi)養(yǎng)分常的患者，鼓舞經(jīng)口養(yǎng)分。如口腔外科患者、骨外科、心外科、肝、腎移植等患者，只要胃腸、膳食開(kāi)頭，漸漸過(guò)渡至半流質(zhì)膳食、軟食，直至普食。合生理?xiàng)l件，允許使用分次投給法行推注灌食，固然也可以使用持續(xù)重力勻速滴注和間歇重力勻速滴注法，后者耐受性最好；②對(duì)于存在幽門(mén)梗阻、胃癱、近端瘺、或可能發(fā)生胃內(nèi)容物誤間較長(zhǎng)(大于3周)者，可以考慮經(jīng)皮放置導(dǎo)管法，如經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口(PEG)、經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造口(PEJ(PRJ成功率較高，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。腸外養(yǎng)分：對(duì)于無(wú)法使用腸內(nèi)養(yǎng)分，腸應(yīng)優(yōu)先選擇四周靜脈。當(dāng)不能滿足養(yǎng)分需要時(shí)，可考慮中心靜脈養(yǎng)分及PICC。術(shù)前腸外養(yǎng)分治療的能量不宜過(guò)高，一般在25～30kcal/〔kg.d〕30%～400.15～g/〔kg.d，熱氮比約為1201規(guī)劑量的礦物質(zhì)與微量養(yǎng)分素。〔二〕術(shù)后代謝特點(diǎn)與養(yǎng)分診斷術(shù)后代謝特點(diǎn)嚴(yán)峻創(chuàng)傷、感染和大手生如TNFIL-1IL-6等，致使糖原分解和糖異功能，導(dǎo)致養(yǎng)分物質(zhì)的代謝過(guò)程發(fā)生轉(zhuǎn)變。能量代謝的轉(zhuǎn)變嚴(yán)峻創(chuàng)傷、感染和擇期手術(shù)后患者，靜息能量消耗(REE)較術(shù)前增10%，而創(chuàng)傷感染和大手術(shù)后一般增高20%～50REE100%甚至更高。一般，常規(guī)承受Hanrris-Bendic〔H-B10%。蛋白質(zhì)和氨基酸代謝的轉(zhuǎn)變外科患者術(shù)后肌蛋白分解明顯加強(qiáng)，釋放大量氨基酸，胞功能不全導(dǎo)致血中芳香族氨基酸和含硫氨基酸利用削減，致血中濃度上升BCAA因不斷被外周組織攝取利用，使得BCAA與芳香族氨基酸的比值明顯下降。此外，肝臟合成大量急性相反響蛋白，如C反響蛋白、α酸性糖蛋白、銅藍(lán)蛋白、補(bǔ)體C、3衡程度越大，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)。糖類(lèi)代謝的轉(zhuǎn)變創(chuàng)傷感染和大手術(shù)特別活潑。正常肝臟葡萄糖的生成速度為2.0～2.5mg/(kg·min)，而創(chuàng)傷感染和大手術(shù)后患者的葡萄糖生成為4.4～5.1mg/(kg·min)，即使輸注外源葡萄糖也不能阻擋特別活潑的糖異生數(shù)量及親和力降低，胰島素受體后信號(hào)傳導(dǎo)障的乳酸和酮酸。脂類(lèi)代謝的轉(zhuǎn)變創(chuàng)傷后脂肪成為重促使脂肪分解的因素主要包括兒茶酚胺上升致70%~80%來(lái)源于脂肪。前時(shí)，患者根本或完全康復(fù)。鉀鈉的轉(zhuǎn)變外科患者術(shù)后，尿氮丟著削減，與氮和鉀變化相反，為一過(guò)性正平衡，到利尿期為負(fù)平衡，但很快恢復(fù)正平衡。術(shù)后養(yǎng)分診斷與養(yǎng)分治療指征患者，需進(jìn)展合理的術(shù)后養(yǎng)分治療。術(shù)前養(yǎng)分治療患者，術(shù)后連續(xù)養(yǎng)分治療；嚴(yán)峻養(yǎng)分不良而術(shù)前未進(jìn)展養(yǎng)分治療者,術(shù)后應(yīng)進(jìn)展養(yǎng)分治療；術(shù)后估量超過(guò)1周以上不能進(jìn)食的患者，需進(jìn)展養(yǎng)分治療；術(shù)后消滅嚴(yán)峻并發(fā)癥的患者，因代謝需要量增加和禁食時(shí)間延長(zhǎng)，需進(jìn)展養(yǎng)分治療?！踩承g(shù)后養(yǎng)分治療原則術(shù)后養(yǎng)分治療時(shí)機(jī)與方法在創(chuàng)傷感染6小時(shí)后即可恢復(fù)，但養(yǎng)分治療一般在術(shù)后24～48后進(jìn)展，腸內(nèi)養(yǎng)分仍為首選?？梢罁?jù)胃腸功能、養(yǎng)分〔可參考術(shù)前養(yǎng)分治療。假設(shè)胃腸功能低+腸內(nèi)養(yǎng)分、腸內(nèi)養(yǎng)分，直至經(jīng)口膳食。能量：能量需要增加，手術(shù)或外傷均可時(shí)能量消耗〔見(jiàn)表3-12種是通過(guò)閱歷公式計(jì)算，最常用的是Hanrri-Benedict(H-B公式)，計(jì)算出患者的BEE，再乘上相應(yīng)的應(yīng)激系數(shù)。另一種方法是通法，但儀器昂貴、對(duì)人員技術(shù)要求高。據(jù)爭(zhēng)論說(shuō)明，H-B公式的測(cè)算結(jié)果高于實(shí)際測(cè)量值約10%。H-B根底能量的消耗(BEE)男性BEE＝66.47＋13.75W＋5H-6.76A女性BEE＝655.10＋9.56W＋1.85H-4.6AW＝體重(kg)，H＝身長(zhǎng)(cm)，A＝年齡(a)全天能量消耗＝應(yīng)激系數(shù)×體溫系數(shù)活動(dòng)系數(shù)臥床為1.21.3。此外可據(jù)養(yǎng)分補(bǔ)給方式，計(jì)算24小時(shí)能量需要。應(yīng)激系數(shù)見(jiàn)表3-1238℃1.1、39℃1.2、40℃1.3腸外養(yǎng)分(合成代謝)＝1.75×BEE經(jīng)口養(yǎng)分(合成代謝)＝1.50×BEE；經(jīng)口養(yǎng)分(維持)＝1.20×BEE表3-12不同手術(shù)或創(chuàng)傷時(shí)應(yīng)激系數(shù)手術(shù) 應(yīng)激系數(shù)手術(shù) 應(yīng)激系數(shù)外科小手術(shù) 1.0～1.1 性損傷 1.6外科大手術(shù) 1.1～1.2 1.10～1.45感染(輕度) 1.0～1.2 (<20%) 1.00～1.50感染(中度) 1.2～1.4 (20%～39%) 1.50～1.85感染(重度) 1.4～1.8 (>40%) 1.85～2.00骨折 1.20～1.35 傷(用激素治療) 1.6擠壓傷 1.15～1.35為術(shù)后早期、并發(fā)癥消滅期和康復(fù)期三個(gè)階段。應(yīng)，由少到多漸漸增加，一般能量供給在20～25kcal/〔kg.d，不宜超過(guò)30kcal/〔kg.d。心肺、肝腎等功能來(lái)轉(zhuǎn)變熱氮比、糖脂比，能量掌握在30kcal/〔kg.d〕為宜。嚴(yán)格掌握血糖水平，掌握并發(fā)癥，同時(shí)增加脂肪乳劑的應(yīng)用，適當(dāng)增加氮量，到達(dá)維持機(jī)體代謝的需求。增加局部能量，如能量為35kcalkg.d損耗，促進(jìn)體力的恢復(fù)，加快患者的康復(fù)。蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)是更和修補(bǔ)創(chuàng)傷組織質(zhì)1.2～1.5g/〔kg.d〕較為適宜〔相當(dāng)于0.2～0.24g/〔kg.d〕的氮量，過(guò)高的蛋白質(zhì)攝入并1.5～2.0g/〔kg.d〔相當(dāng)于0.24～0.32g/〔kg.d〕的氮量，以到達(dá)正氮平衡的養(yǎng)分治療效果。一般狀況下熱氮比為100～150∶1。對(duì)于創(chuàng)傷感染300～400∶1較為適宜。糖類(lèi)：是供給能量最經(jīng)濟(jì)、最有效的養(yǎng)分素，由于機(jī)體的糖原儲(chǔ)藏有限〔禁食24小時(shí)后耗竭。因此每日供給的葡萄糖量不應(yīng)低于120g4～5g/〔kg.d，占總能量比例不超過(guò)50%，否則過(guò)量負(fù)擔(dān)。/糖為1U/10g的比1U/4～5g1～3U/h速度注射胰島素更為安全。脂肪創(chuàng)傷感染及大手術(shù)后機(jī)體主要供能物質(zhì)是脂肪，據(jù)報(bào)道，創(chuàng)傷、嚴(yán)峻感染患者能感染和大手術(shù)后早期由脂肪供給40%～60%非蛋白質(zhì)能量。在康復(fù)期，由脂肪供給50%非蛋白質(zhì)能量。其中，飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸比例保持1∶1∶1較為合理,一般患者應(yīng)用1～3g/kg脂對(duì)呼吸系統(tǒng)的壓力。微量養(yǎng)分素嚴(yán)峻感染、創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)抗氧化劑消耗增多，體內(nèi)抗氧化維生素(維生素C、E、A)的含量明顯下降，使機(jī)體的抗氧化力量減弱。因此，應(yīng)當(dāng)增加抗氧化維生素的供給。術(shù)后正常比例。特別養(yǎng)分在臨床爭(zhēng)論中覺(jué)察某些養(yǎng)分素可以改善患者的免疫功能,促進(jìn)患者康復(fù)。目n-3(n-3PUFA)、核酸等。1〕n-3〔n-3PUFA〕n-3不飽和脂肪酸主要是指α列腺素、白三烯、IL-1和TNF釋放，減輕血管n-3PUFA的脂肪乳劑以及富含n-3PUFA利于創(chuàng)傷感染等創(chuàng)傷感染和大手術(shù)后患者。短鏈脂肪酸(SCFA)可溶性食物纖維在細(xì)胞增殖，防止腸黏膜萎縮，增加腸屏障功能，削減菌群易位。谷氨酰胺(Gln)Gln基去除劑。因此，大手術(shù)后可補(bǔ)充10～15g/d，或補(bǔ)充20～25g/d；嚴(yán)峻感染患者可達(dá)25～30g/d。核苷酸是蛋白質(zhì)合成和細(xì)胞分裂所必需的,膳食核苷酸在維持正常的免疫功能中起重要作用,能調(diào)整T細(xì)胞的成熟和功能。不含核苷酸膳食會(huì)降低細(xì)胞免疫功能和對(duì)感染的抵抗力量。精氨酸可以促進(jìn)生長(zhǎng)激素分泌，增加T細(xì)胞增生反響，增加CD4/CD8比值，促進(jìn)胸腺的作用等。精氨酸的靜脈補(bǔ)充量可占氨基酸入量的2%～3%,10～20g/d25～30g/d?！菜摹晨谇煌饪苹颊邍中g(shù)期的養(yǎng)分治療口腔外科疾病包括唇、腭裂、口腔腫瘤、上合較快，患者體力回復(fù)也快速，延長(zhǎng)生存期。因此口腔外科患者手術(shù)治療前后都要盡力改善患者的養(yǎng)分狀況。術(shù)前養(yǎng)分診斷與原則大局部口腔手治療。原則上賜予高能量、高糖類(lèi)、高蛋白質(zhì)、高維生素的養(yǎng)分治療。術(shù)后養(yǎng)分診斷對(duì)于大局部患者，術(shù)后患者，還需進(jìn)展養(yǎng)分治療〔1〕術(shù)前養(yǎng)分治療患者，術(shù)后連續(xù)養(yǎng)分治療〔2〕前未進(jìn)展養(yǎng)分治療者,術(shù)后應(yīng)進(jìn)展養(yǎng)分治療；術(shù)后估量超過(guò)1周以上不能進(jìn)食的患者;術(shù)后消滅嚴(yán)峻并發(fā)癥的患者,因代謝需要量增加和禁食時(shí)間延長(zhǎng),需進(jìn)展養(yǎng)分治療。術(shù)后養(yǎng)分治療原則高能量、高蛋白、高維生素膳食。膳食配置必需細(xì)軟，無(wú)需咀嚼，40～50kcal/kg為宜，蛋白質(zhì)供給1.2～g/kg.d1～2g/kg，腫瘤或手術(shù)前能量。膳食種類(lèi)流質(zhì)膳食：一般術(shù)后初期常用食物有米湯、蛋花湯、牛奶、麥乳精、菜汁、果汁、各種肉湯、藕粉、豆?jié){、豆腐腦、綠豆湯等。假設(shè)行扁800～1600kcal/d5天～7天，則可以考慮進(jìn)食勻漿膳食、整蛋白膳食以保證能量和養(yǎng)分素供給。2～3天后可供給足夠能量，全天總能量為2023kcal左右為蒸蛋羹、厚藕粉等。軟飯：對(duì)于口腔小手術(shù)患者，術(shù)后2～3食，可選擇食物有爛米飯、面條、厚粥、餛飩、炒嫩蛋、蒸蛋、肉丸、魚(yú)丸、菜泥、牛奶等。不宜吃硬飯、大塊肉類(lèi)，油煎炸、食物纖維多及刺激性食品。每天供給能量40～50kcal/kg，蛋白1.2～1.5g/kg。進(jìn)食方法口服術(shù)后口服進(jìn)食對(duì)傷口無(wú)影響者均可承受，但應(yīng)留意口腔清潔，預(yù)防傷口感染；口服困難者可用橡皮管吸入。鼻飼常用于口內(nèi)外貫穿傷、下頜骨切利于愈合。〔五〕胃大部切除患者圍手術(shù)期的養(yǎng)分治療胃大部切除術(shù)常用來(lái)治療胃癌和消化性潰缺失及炎癥反響等消滅中重度養(yǎng)分不良。據(jù)報(bào)道，胃部腫瘤養(yǎng)分不良發(fā)生率在70～80%，而養(yǎng)分比較常見(jiàn)。術(shù)前養(yǎng)分診斷與原則胃大部切除術(shù)患病質(zhì)的發(fā)生，訂正負(fù)氮平衡,使之能夠適應(yīng)手術(shù)養(yǎng)分不良；頻繁惡心、嘔吐及厭食者；手術(shù)前后關(guān)心化療的輕中度養(yǎng)分不良者，可在術(shù)前7～14輸注或者中心靜脈輸注。原則上賜予高能量、高糖類(lèi)、高蛋白質(zhì)、高維生素的養(yǎng)分治療。術(shù)后養(yǎng)分診斷與原則胃大部切除術(shù)患原則如下：長(zhǎng)期膳食調(diào)整留意供給高能量、高蛋白、高脂肪、富含維生素的食品。少量多餐：每天5～6餐，每次進(jìn)流質(zhì)100ml左右，不宜過(guò)飽，開(kāi)頭1～2天賜予清流質(zhì)，以后漸改為稠流50～100g5～6加量。定時(shí)定量進(jìn)餐，利于消化吸取，并預(yù)防傾素膳食。保證能量供給總能量攝入量是打算患者所需能量為根底代謝1.225%以上，體溫每上升1℃代謝率增加13復(fù)，逐步過(guò)渡到口服膳食為主。適量糖類(lèi)糖類(lèi)易消化吸取，是能量13%。膳食糖類(lèi)應(yīng)適當(dāng)掌握，過(guò)多致高滲性傾倒300g/d限制脂肪視病情而定，如無(wú)腹瀉每天可供1～2g/kg，且應(yīng)供給易消化吸取的脂肪，如植物油、奶油、蛋黃等，蛋黃中的脂肪易消化吸取，吸取率可達(dá)93%以上，通常不易致腹瀉。有足夠蛋白質(zhì)胃切除術(shù)后因胃酸及胰蛋白質(zhì)膳食，每天供給1～2g/kg，選擇易消化、品，如