防范壓瘡管理制度標(biāo)準(zhǔn)版本（二篇）

第15頁共15頁防范壓瘡管?理制度標(biāo)準(zhǔn)?版本一、?評估對象?對于皮膚感?覺障礙、運?動障礙、傷?口（受壓部?位）、大小?便失禁，心?功能不全、?休克、昏迷?、營養(yǎng)不良?紊亂、高齡?（____?歲以上），?消瘦、水腫?等患者，或?長期臥床、?生活自理能?力底下、自?我認知障礙?的病人；上?述患者進入?手術(shù)室或轉(zhuǎn)?科時需再次?評估。二?、評估方法?使用《w?aterl?ow危險評?估表》進行?評分。三?、壓瘡分期?及臨床表現(xiàn)?1、懷疑?深層___?_損傷：?（1）皮下?軟____?受壓力及（?或）剪切力?損傷，局部?變成紫色或?褐紅色；表?皮原整或呈?現(xiàn)充血的水?皰，該部分?____在?之前可能有?疼痛、堅實?、柔軟、潮?濕或與毗鄰?____相?比，會有較?暖或較冷的?情況出現(xiàn)。?（2）進?一步描述；?在深膚色的?病人，也許?難以發(fā)覺深?層____?的損傷，損?傷的演變也?許由一個在?暗黑色創(chuàng)傷?上的薄水皰?開始，創(chuàng)傷?也許進一步?演變由薄焦?痂覆蓋，即?使給予適當(dāng)?的治療，傷?患處也許會?有急速轉(zhuǎn)變?至暴露皮下?____。?2、一期?壓瘡（1?）完整的皮?膚下出現(xiàn)局?限不可變白?的赤紅范圍?，通常在骨?隆突出，深?色的皮膚可?能看不見變?白的情況，?但其膚色或?與周圍的皮?膚不同。?（2）進一?步描述；該?部分___?_在之間可?能有疼痛、?堅實、柔軟?、潮濕或與?比鄰___?_比較，有?較暖或冷的?情況，第一?階段的損傷?在深膚色的?病人，也有?難以發(fā)覺。?此情況可預(yù)?見于高風(fēng)險?的人士。?3、二期壓?瘡：（1?）表皮及部?分真皮部分?____缺?失；表現(xiàn)為?無腐肉的、?紅色或粉紅?色基底的開?放性淺層潰?瘍。也可表?現(xiàn)為表皮完?整或破開已?爆裂的滿含?血清的水皰?。（2）?進一步描述?，表現(xiàn)為有?光澤的或干?固淺層潰瘍?，無腐肉或?瘀傷。這階?段的狀況不?應(yīng)該用于描?述皮膚撕裂?、粘貼膠引?致的烙印、?會陰皮炎、?滲漬或表皮?脫落，瘀傷?表明懷疑深?層____?的損傷。?4、三期壓?瘡：（1?）全層缺失?，傷口可見?到皮下脂肪?____，?但未達骨骼?，肌腱或肌?肉。也許存?在腐肉，但?不遮蔽__?__破損的?深度，潛坑?和管道赤可?存在。（?2）進一步?描述，第三?期壓瘡的深?度因該部位?的解剖結(jié)構(gòu)?而不同。鼻?梁、耳朵和?足踝沒有皮?下____?，潰瘍可以?是淺層的。?相反，大量?脂肪聚積的?區(qū)域可能出?現(xiàn)極深陷的?潰瘍。不能?看見或直接?地觸及骨骼?或肌腱。?5、四期壓?瘡：（1?）全皮層缺?失，并包括?暴露的骨頭?，肌腱和肌?肉，腐肉或?焦痂可能在?潰瘍的某些?部位出現(xiàn)，?常有潛坑和?管道的存在?。（2）?進一步描述?；第四期壓?瘡可能延伸?到肌肉和支?撐結(jié)構(gòu)（例?如：筋膜、?肌腱或者結(jié)?締____?），更可能?導(dǎo)致骨髓炎?，能看見或?直接地觸及?骨骼或肌腱?。6、無?法界定階段?（1）全?層缺失，但?潰瘍基底被?黃色、棕褐?色、灰色、?綠色或棕色?的腐肉掩蓋?或有棕褐色?、褐色、黑?色的焦痂在?潰瘍底部。?（2）進?一步描述。?要直至去除?足夠的腐肉?或焦痂；潰?瘍基底的真?正深度暴露?之后，才能?界定壓瘡的?階段。在腳?跟上穩(wěn)定的?焦痂（干燥?、粘附著、?完整而沒有?紅斑或起伏?），可用作?“身體自然?的覆蓋物”?不應(yīng)除去。?四、預(yù)防?壓瘡措施?（一）屬于?評估對象的?病人新入院?或轉(zhuǎn)科，接?診時醫(yī)護人?員要為病人?做皮膚壓瘡?危險評估，?并做好記錄?，特殊情況?下必要在_?___小時?內(nèi)完成。?1、首次評?估分值≥_?___分的?高危病人，?在床頭需掛?上“防壓瘡?”標(biāo)識，告?知病人或家?屬，護理記?錄寫明分值?、危險程度?及護理措施?。最少每周?評估一次，?病情發(fā)生變?化，應(yīng)根據(jù)?病人情況隨?時評估。?2、皮膚檢?查發(fā)現(xiàn)壓瘡?應(yīng)及時、準(zhǔn)?確作好詳細?護理記錄和?交接班，護?士填寫壓瘡?情況報告表?并及時上報?。（二）?手術(shù)的患者?需進行術(shù)前?風(fēng)險評估，?主管醫(yī)生把?術(shù)中皮膚可?能出現(xiàn)壓瘡?的情況和處?理措施告知?病人及家屬?，術(shù)前簽署?知情同意書?。（三）?屬于評估對?象的病人進?入手術(shù)室，?手術(shù)室的護?士應(yīng)再次評?估，如評估?分值有改變?時，應(yīng)與病?人家屬、病?房護士充分?溝通，采取?相應(yīng)的防壓?瘡措施，并?做好記錄。?（四）護?士長每天檢?查高危病人?皮膚及基礎(chǔ)?護理落實情?況，督促措?施落實到位?。（五）?加強質(zhì)控?1、科護士?長和病區(qū)護?士長隨時抽?查高危人壓?瘡預(yù)防措施?的落實情況?。2、護?理部將危重?病人壓瘡管?理納入質(zhì)控?標(biāo)準(zhǔn)，每季?度檢查落實?情況，檢查?結(jié)果與科室?質(zhì)控掛鉤。?五、壓瘡?報告及管理?病人所有?受壓部位出?現(xiàn)的皮膚問?題，需填寫?壓瘡情況報?告表。（?一）院內(nèi)發(fā)?生壓瘡。立?即告知主管?醫(yī)生及護士?長，并在_?___小時?內(nèi)上報傷口?組長。傷口?組長接到通?知后___?_小時內(nèi)會?診；與病區(qū)?護士長及壓?瘡質(zhì)控員對?病人進行評?估，嚴(yán)格審?核科室的評?分，進行定?性和確認簽?名，并給予??？浦笇?dǎo)，?病區(qū)護士長?應(yīng)____?護士對院內(nèi)?壓瘡進行原?因分析，制?定整改措施?并跟進落實?。若發(fā)生可?以避免的壓?瘡，科室應(yīng)?再填寫醫(yī)療?安全護理不?良事件報告?表，一周內(nèi)?交壓瘡小組?討論，參照?護理不良事?件管理規(guī)定?進行處理。?（二）院?外帶入壓瘡?。____?小時內(nèi)要上?報給科主任?、病區(qū)護長?、壓瘡質(zhì)控?員及傷口組?長，傷口組?長接到通知?后在___?_小時內(nèi)到?病區(qū)核查，?給予?？浦?導(dǎo)，并進行?定期跟蹤。?如壓瘡嚴(yán)重?，治療效果?不佳，科主?任、主管醫(yī)?生、護士長?共同討論治?療方案，必?要時請造口?專科醫(yī)生會?診，協(xié)助處?理。（三?）壓瘡報告?表存檔。病?人出院當(dāng)天?，責(zé)任護士?必須把壓瘡?報告表及評?估表填寫完?整，病區(qū)護?士長交傷口?組長，傷口?組長于每季?度將壓瘡報?告表及相關(guān)?資料進行統(tǒng)?計分析及匯?總后交護理?部存檔。?（四）難免?性壓瘡申報?條件?；颊?有骨盆骨折?、高位截癱?、生命體征?不穩(wěn)定、心?力衰竭、醫(yī)?囑嚴(yán)格限制?翻身等強迫?____者?為基本條件?，如伴有大?小便失禁、?高度水腫、?極度消瘦_?___項中?的____?項或幾項為?難免壓瘡的?申報條件。?（五）異?常情況的處?理辦法：?1、入院或?轉(zhuǎn)科病人帶?入的壓瘡，?由于交接班?不清楚未及?時發(fā)現(xiàn)，由?接診護士負?全責(zé)，參照?護理不良事?件管理規(guī)定?進行處理。?2、對于?出現(xiàn)院內(nèi)壓?瘡而隱瞞不?報者，根據(jù)?壓瘡的定性?分期，參照?護理不良事?件管理規(guī)定?進行處理，?對當(dāng)事人及?科室護士長?予從重處罰?。六、護?理記錄資料?管理規(guī)定?（一）按醫(yī)?院病案室管?理規(guī)定病人?護理記錄單?病歷由病案?室統(tǒng)一管理?。（二）?無發(fā)生壓瘡?的病人《w?aterl?ow危險評?估表》。出?院后由科室?保管；已發(fā)?生壓瘡的病?人《wat?erlow?危險評估表?》、《壓瘡?報告表》，?治愈或出院?后交護理部?保管，保存?時間___?_年。壓?瘡的防范管?理制度（?一）三級監(jiān)?控制度1?.責(zé)任護士?的監(jiān)控患?者入院后，?責(zé)任護士在?____小?時內(nèi)對患者?進行全面的?護理體檢，?根據(jù)壓瘡的?評估條件對?患者全身情?況進行評估?。2.護?士長的監(jiān)控?護士長根?據(jù)壓瘡的評?估條件，核?實責(zé)任護士?的評估與患?者的實際情?況是否相符?、檢查護理?措施是否合?理。院前壓?瘡的轉(zhuǎn)歸情?況等，根據(jù)?實際情況修?訂護理措施?，使護理措?施更合理、?有效，并將?評估表上報?護理部。?3.護理部?的監(jiān)控護?理部在收到?壓瘡評估表?后，護理部?質(zhì)控員于_?___小時?內(nèi)到病房進?行訪視。核?實上報的情?況是否與訪?視情況相符?；檢查護理?措施是否合?理，對潛在?的問題提出?有關(guān)的注意?事項，切實?保證壓瘡護?理措施到位?。（二）?壓瘡申報制?度對于已?發(fā)生的壓瘡?和難免壓瘡?均要求在_?___小時?內(nèi)上報護理?部。（三?）嚴(yán)格執(zhí)行?交班制度?對難免壓瘡?及高?；颊?采取各班床?旁皮膚交班?并做好記錄?。（四）?獎罰制度?院外帶入炎?性浸潤期以?上壓瘡治愈?，給護理人?員護理質(zhì)量?加分；發(fā)生?在院內(nèi)壓瘡?（難免壓瘡?除外），將?按比例扣質(zhì)?量分，與每?月獎金掛鉤?。（五）?護理會診?對創(chuàng)面較大?、較深，長?時間難愈合?的院前壓瘡?或極易產(chǎn)生?難免壓瘡的?患者，護士?長可向護理?部上報，要?求護理會診?。（六）?考核及培訓(xùn)?制度各護?理單元和護?理部定期對?護士進行壓?瘡相關(guān)知識?的考核和培?訓(xùn)，同時也?要對患者及?家屬進行相?關(guān)知識的教?育，使護理?措施達到護?患共識。?壓瘡的認定?與報告制度?（一）發(fā)?現(xiàn)壓瘡后，?首先評估壓?瘡事件發(fā)生?的原因。?（二）評估?壓瘡的嚴(yán)重?程度。（?三）壓瘡事?件發(fā)生后的?處置__?__小時內(nèi)?通知護理部?，由質(zhì)控員?到科室核查?。然后以相?關(guān)規(guī)定時間?內(nèi)通報到基?礎(chǔ)護理質(zhì)量?控制小組、?護理部，通?報應(yīng)包含壓?瘡事件的人?、事、時、?地、物、導(dǎo)?致因素、傷?害程度、處?置措施等，?而后繼續(xù)檢?測評估患者?發(fā)生壓瘡事?件后身體及?心理影響。?2.填寫?皮膚壓瘡觀?察表（1?）在“壓瘡?來源”一欄?中，科內(nèi)發(fā)?生的要填清?科室，院外?發(fā)生要注明?。（2）?在“轉(zhuǎn)歸”?欄中，要填?寫出院、轉(zhuǎn)?科或死亡，?如果?？埔?填寫科名；?在“預(yù)后”?欄中，要填?寫清楚皮膚?狀況。（?3）根據(jù)皮?膚壓瘡危險?性評分表及?分期，按要?求填寫。?3.積極采?取措施密切?觀察皮膚變?化，并及時?準(zhǔn)確記錄。?4.當(dāng)患?者轉(zhuǎn)科時，?請將觀察表?或記錄叫有?所轉(zhuǎn)科室繼?續(xù)填寫。?5.當(dāng)患者?出院或死亡?后，將此表?及時交回護?理部。6?.如隱瞞不?報，一經(jīng)發(fā)?現(xiàn)與科室每?月質(zhì)控成績?掛鉤。7?.對可能發(fā)?生皮膚壓力?傷的高?；?者實行評估?，并給予預(yù)?防措施。?壓瘡的防范?管理一、?防范1、?凡接收新入?院、轉(zhuǎn)入、?大手術(shù)等臥?床病人，當(dāng)?班護士應(yīng)認?真檢查皮膚?情況，評估?患者發(fā)生壓?瘡的危險因?素，發(fā)現(xiàn)問?題當(dāng)面交接?。有院外帶?來的壓瘡應(yīng)?及時填寫“?壓瘡評估表?”，于__?__小時內(nèi)?上報護理部?備案。對符?合“難免壓?瘡”的病人?，應(yīng)申報難?免壓瘡表，?并上報護理?部備案，由?管轄的科護?士長確認是?否為“難免?”，審批確?認后，定期?進行跟蹤，?早期介入預(yù)?防干預(yù)措施?，盡量避免?壓瘡的形成?。2、具?有壓瘡高危?患者，如。?年老、體弱?、消瘦、癱?瘓、昏迷、?長期臥床患?者，按壓瘡?預(yù)防常規(guī)處?理，根據(jù)情?況給予使用?氣墊床、翻?身墊、定時?翻身，懸空?按壓部位等?預(yù)防措施，?并要求有實?施護理記錄?。3、保?持臥床患者?臥位舒適，?床單位平整?、干燥，皮?膚清潔，肢?體保持功能?位置。4?、告知患者?及家屬翻身?的意義，取?得患者及家?屬的配合，?每____?小時翻身一?次，定期做?好患者翻身?記錄，對于?病情不允許?翻身或經(jīng)過?反復(fù)說明而?拒絕翻身的?病人，應(yīng)做?好護理記錄?。二、措?施1、各?病區(qū)發(fā)現(xiàn)入?院病人有壓?瘡形成，應(yīng)?在____?小時內(nèi)填寫?“皮膚壓瘡?報告表”注?明“院外”?帶入，并上?報護理部，?分管的科護?士長在__?__小時內(nèi)?深入病房，?核查并指導(dǎo)?病房護士做?好患者壓瘡?的管理。?2、各病區(qū)?若有患者在?住院期間發(fā)?生壓瘡，護?士長填寫“?壓瘡評估表?”應(yīng)主動、?及時的上報?護理部，科?護士長在接?到病區(qū)上報?的壓瘡表后?____小?時內(nèi)應(yīng)到該?病區(qū)了解情?況，確定壓?瘡的范圍大?小、深度是?否準(zhǔn)確，并?指導(dǎo)護士做?好記錄及應(yīng)?對的措施，?跟蹤“壓瘡?評估續(xù)表”?，每周至對?患者壓瘡情?況進行續(xù)評?一次，必要?時請求會診?，并將“壓?瘡續(xù)表”隨?病歷歸病歷?檔案，轉(zhuǎn)歸?情況告知護?理部。3?、定期幫助?患者翻身，?保持床單位?平整、干燥?，皮膚清潔?，營養(yǎng)支持?，按時換藥?，保持創(chuàng)面?清潔干燥，?促進傷口早?期愈合。?三、管理?發(fā)生壓瘡科?室護士應(yīng)_?___護理?人員學(xué)習(xí)相?關(guān)知識，總?結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)?，護理部在?護理質(zhì)量管?理委員會例?會上進行分?析，提出整?改意見，防?止壓瘡的再?次發(fā)生。?防范壓瘡管?理制度標(biāo)準(zhǔn)?版本（二）?一、評估?對象對于?皮膚感覺障?礙、運動障?礙、傷口（?受壓部位）?、大小便失?禁，心功能?不全、休克?、昏迷、營?養(yǎng)不良紊亂?、高齡（_?___歲以?上），消瘦?、水腫等患?者，或長期?臥床、生活?自理能力底?下、自我認?知障礙的病?人；上述患?者進入手術(shù)?室或轉(zhuǎn)科時?需再次評估?。二、評?估方法使?用《wat?erlow?危險評估表?》進行評分?。三、壓?瘡分期及臨?床表現(xiàn)1?、懷疑深層?組織損傷：?（1）皮?下軟組織受?壓力及（或?）剪切力損?傷，局部變?成紫色或褐?紅色；表皮?原整或呈現(xiàn)?充血的水皰?，該部分組?織在之前可?能有疼痛、?堅實、柔軟?、潮濕或與?毗鄰組織相?比，會有較?暖或較冷的?情況出現(xiàn)。?（2）進?一步描述；?在深膚色的?病人，也許?難以發(fā)覺深?層組織的損?傷，損傷的?演變也許由?一個在暗黑?色創(chuàng)傷上的?薄水皰開始?，創(chuàng)傷也許?進一步演變?由薄焦痂覆?蓋，即使給?予適當(dāng)?shù)闹?療，傷患處?也許會有急?速轉(zhuǎn)變至暴?露皮下組織?。2、一?期壓瘡（?1）完整的?皮膚下出現(xiàn)?局限不可變?白的赤紅范?圍，通常在?骨隆突出，?深色的皮膚?可能看不見?變白的情況?，但其膚色?或與周圍的?皮膚不同。?（2）進?一步描述；?該部分組織?在之間可能?有疼痛、堅?實、柔軟、?潮濕或與比?鄰組織比較?，有較暖或?冷的情況，?第一階段的?損傷在深膚?色的病人，?也有難以發(fā)?覺。此情況?可預(yù)見于高?風(fēng)險的人士?。3、二?期壓瘡：?（1）表皮?及部分真皮?部分組織缺?失；表現(xiàn)為?無腐肉的、?紅色或粉紅?色基底的開?放性淺層潰?瘍。也可表?現(xiàn)為表皮完?整或破開已?爆裂的滿含?血清的水皰?。（2）?進一步描述?，表現(xiàn)為有?光澤的或干?固淺層潰瘍?，無腐肉或?瘀傷。這階?段的狀況不?應(yīng)該用于描?述皮膚撕裂?、粘貼膠引?致的烙印、?會陰皮炎、?滲漬或表皮?脫落，瘀傷?表明懷疑深?層組織的損?傷。4、?三期壓瘡：?（1）全?層缺失，傷?口可見到皮?下脂肪組織?，但未達骨?骼，肌腱或?肌肉。也許?存在腐肉，?但不遮蔽組?織破損的深?度，潛坑和?管道赤可存?在。（2?）進一步描?述，第三期?壓瘡的深度?因該部位的?解剖結(jié)構(gòu)而?不同。鼻梁?、耳朵和足?踝沒有皮下?組織，潰瘍?可以是淺層?的。相反，?大量脂肪聚?積的區(qū)域可?能出現(xiàn)極深?陷的潰瘍。?不能看見或?直接地觸及?骨骼或肌腱?。5、四?期壓瘡：?（1）全皮?層缺失，并?包括暴露的?骨頭，肌腱?和肌肉，腐?肉或焦痂可?能在潰瘍的?某些部位出?現(xiàn)，常有潛?坑和管道的?存在。（?2）進一步?描述；第四?期壓瘡可能?延伸到肌肉?和支撐結(jié)構(gòu)?（例如：筋?膜、肌腱或?者結(jié)締組織?），更可能?導(dǎo)致骨髓炎?，能看見或?直接地觸及?骨骼或肌腱?。6、無?法界定階段?（1）全?層缺失，但?潰瘍基底被?黃色、棕褐?色、灰色、?綠色或棕色?的腐肉掩蓋?或有棕褐色?、褐色、黑?色的焦痂在?潰瘍底部。?（2）進?一步描述。?要直至去除?足夠的腐肉?或焦痂；潰?瘍基底的真?正深度暴露?之后，才能?界定壓瘡的?階段。在腳?跟上穩(wěn)定的?焦痂（干燥?、粘附著、?完整而沒有?紅斑或起伏?），可用作?“身體自然?的覆蓋物”?不應(yīng)除去。?四、預(yù)防?壓瘡措施?（一）屬于?評估對象的?病人新入院?或轉(zhuǎn)科，接?診時醫(yī)護人?員要為病人?做皮膚壓瘡?危險評估，?并做好記錄?，特殊情況?下必要在_?___小時?內(nèi)完成。?1、首次評?估分值≥_?___分的?高危病人，?在床頭需掛?上“防壓瘡?”標(biāo)識，告?知病人或家?屬，護理記?錄寫明分值?、危險程度?及護理措施?。最少每周?評估一次，?病情發(fā)生變?化，應(yīng)根據(jù)?病人情況隨?時評估。?2、皮膚檢?查發(fā)現(xiàn)壓瘡?應(yīng)及時、準(zhǔn)?確作好詳細?護理記錄和?交接班，護?士填寫壓瘡?情況報告表?并及時上報?。（二）?手術(shù)的患者?需進行術(shù)前?風(fēng)險評估，?主管醫(yī)生把?術(shù)中皮膚可?能出現(xiàn)壓瘡?的情況和處?理措施告知?病人及家屬?，術(shù)前簽署?知情同意書?。（三）?屬于評估對?象的病人進?入手術(shù)室，?手術(shù)室的護?士應(yīng)再次評?估，如評估?分值有改變?時，應(yīng)與病?人家屬、病?房護士充分?溝通，采取?相應(yīng)的防壓?瘡措施，并?做好記錄。?（四）護?士長每天檢?查高危病人?皮膚及基礎(chǔ)?護理落實情?況，督促措?施落實到位?。（五）?加強質(zhì)控?1、科護士?長和病區(qū)護?士長隨時抽?查高危人壓?瘡預(yù)防措施?的落實情況?。2、護?理部將危重?病人壓瘡管?理納入質(zhì)控?標(biāo)準(zhǔn)，每季?度檢查落實?情況，檢查?結(jié)果與科室?質(zhì)控掛鉤。?五、壓瘡?報告及管理?病人所有?受壓部位出?現(xiàn)的皮膚問?題，需填寫?壓瘡情況報?告表。（?一）院內(nèi)發(fā)?生壓瘡。立?即告知主管?醫(yī)生及護士?長，并在_?___小時?內(nèi)上報傷口?組長。傷口?組長接到通?知后___?_小時內(nèi)會?診；與病區(qū)?護士長及壓?瘡質(zhì)控員對?病人進行評?估，嚴(yán)格審?核科室的評?分，進行定?性和確認簽?名，并給予??？浦笇?dǎo)，?病區(qū)護士長?應(yīng)組織護士?對院內(nèi)壓瘡?