降鈣素原(PCT)檢測在診斷感染及抗生素應(yīng)用中的課件

把握醫(yī)學(xué)核心科技打造一流診斷試劑

降鈣素原（PCT）檢測在診斷感染及抗生素應(yīng)用中的作用降鈣素原檢測的意義抗生素規(guī)范使用的需要保證醫(yī)療安全的需要

國內(nèi)抗生素使用背景

抗生素使用情況世界衛(wèi)生組織推薦的抗生素院內(nèi)使用率為30%

我國住院患者的抗生素使用率高達(dá)80%

廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占到58%

術(shù)后預(yù)防性用藥高達(dá)93.4%

外科手術(shù)則高達(dá)95%

中國真正需要使用抗生素的病人不到20%，80%以上屬于濫用抗生素。醫(yī)學(xué)界流傳著一句話：“美國槍支容易買得到，抗生素很難買得到，而中國恰好相反?！庇眠@句話來形容抗生素的重要性和在中國的濫用程度再恰當(dāng)不過了。降鈣素原（PCT）——生化與臨床診斷

序言目錄降鈣素原的生成1降鈣素原在臨床科室的應(yīng)用2降鈣素原與抗生素管理3優(yōu)勢與局限性4膿毒癥的診斷與監(jiān)測3目錄降鈣素原的生成1降鈣素原在臨床科室的應(yīng)用2降鈣素原與抗生素管理3優(yōu)勢與局限性4膿毒癥的診斷與監(jiān)測3降鈣素原PCT血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5kDa由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無激素活性11號(hào)染色體上的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細(xì)胞降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原PCT分解細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素正常情況下在細(xì)菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下，PCT在各個(gè)組織、器官大量形成并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)PCTMüllerB.etal.,JCEM2001PCT（降鈣素）膿毒血癥及促炎癥細(xì)胞因子可誘導(dǎo)全身各種組織多種類型細(xì)胞表達(dá)和釋放PCT正常情況下,主要局限于甲狀腺和肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞表達(dá)并裂解成降鈣素目錄降鈣素原的生成1降鈣素原在臨床科室的應(yīng)用2降鈣素原與抗生素管理4優(yōu)勢與局限性5膿毒癥的診斷與監(jiān)測3降鈣素原的診斷價(jià)值對(duì)于細(xì)菌感染/膿毒血癥，目前PCT是最好的生物學(xué)指標(biāo)細(xì)菌感染快速升高早期診斷細(xì)菌感染時(shí)高的靈敏度和特異性血PCT濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用診斷準(zhǔn)確性疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估治療決策的支持細(xì)菌感染早期診斷

細(xì)菌感染后2-3hPCT開始增加，6-8h快速、大幅升高，非常適用于早期診斷

BrunkhorstF.Metal,IntensCareMed1998,24:888-892大多數(shù)感冒是病毒性感染，幾乎占到80％～90％，不足10％的為細(xì)菌性感染所致。其中嬰幼兒細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)比大年齡組的兒童高些，且往往在病毒性感冒3～5天后合并細(xì)菌感染。病毒性感冒有一定的群體性，如家庭中有同樣的患者；細(xì)菌性的多為散發(fā)性。

鑒別診斷區(qū)別用藥：病毒感染—抗病毒藥物細(xì)菌感染/合并細(xì)菌感染：抗生素治療發(fā)熱原因待查病毒感染、自身免疫性疾病、腫瘤等無/輕度升高ARDS細(xì)菌性vs非感染腦膜炎細(xì)菌性vs病毒性急性胰腺炎膽源性vs酒精性移植術(shù)后細(xì)菌感染vs排異反應(yīng)對(duì)嗜中性白細(xì)胞減少癥的患者，PCT可以很好的鑒別出細(xì)菌感染引起的發(fā)熱發(fā)熱,細(xì)菌感染發(fā)熱,病毒感染發(fā)熱,無感染無發(fā)熱,無感染P<0.001細(xì)菌

/病毒感染:PCT>2ng/ml敏感性:96.5%特異性:97%無感染發(fā)熱/未發(fā)熱:PCT<0.3ng/ml

2CRP和IL-6沒有這種臨床效果HatzistilianouM.etal.,,ClinInvestMed?Vol30,no2,April2007PCT對(duì)某些惡性疾病患者的發(fā)熱是否

由于細(xì)菌感染引起的早期診斷SchüttrumpfS.etal.,CID2006,43:468-473感染引起

藥物引起

腫瘤引起感染組非感染組藥物組腫瘤組CRP含量（ng/mL)PCT含量（ng/mL)感染組非感染組藥物組腫瘤組Gendreletal-ClinicalInfectiousDiseases-1997

在兒科患者中，PCT區(qū)分細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎PCT<0.5ng/ml（病毒感染）與CRP相比，PCT有著更好的濃度落差PCT對(duì)嚴(yán)重的下呼吸道感染的診斷及療效監(jiān)測

時(shí)間:07/0107/0807/15PCT血清濃度：<0.05ng/ml

-----9.78ng/ml-----------<0.05ng/ml痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌

在感染疾病嚴(yán)重程度的發(fā)展過程中，PCT隨著嚴(yán)重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化血PCT濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)可對(duì)感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷術(shù)后抗生素的使用指導(dǎo)原則：外科手術(shù)一類切口(清潔無污染的手術(shù))，如果嚴(yán)格按照手術(shù)操作規(guī)程，且器械都嚴(yán)格消毒的情況下，原則上不使用抗生素的，對(duì)于年紀(jì)大、免疫力弱或涉及重要臟器及有植入物的患者可使用，但時(shí)間不超過24小時(shí);二類切口(半污染的手術(shù))，如呼吸道、子宮、消化道手術(shù)等，使用抗生素時(shí)間不超過48小時(shí);三類切口(有污染的手術(shù))，根據(jù)病情需要而定。挑戰(zhàn)：醫(yī)護(hù)人員的院內(nèi)感染，手術(shù)器械消毒不徹底，病人自身菌群失調(diào)，均易導(dǎo)致術(shù)后感染

PCTCRP判斷大手術(shù)后細(xì)菌感染的敏感性和特異性由于細(xì)菌感染常發(fā)生于大手術(shù)后的1周，此時(shí)CRP水平因應(yīng)急明顯升高，故不能反映疾病的嚴(yán)重度和細(xì)菌的感染。PCT水平在評(píng)估大手術(shù)后的疾病嚴(yán)重度、進(jìn)展和預(yù)后優(yōu)于CRP，診斷感染和膿毒血癥的特異性優(yōu)于CRP。HensleerT,etal.Shock2003;20(5):420-426

5所大學(xué)附屬醫(yī)院的7個(gè)（5個(gè)內(nèi)科，2個(gè)外科）重癥監(jiān)護(hù)室

1所綜合醫(yī)院的內(nèi)外科重癥監(jiān)護(hù)室共計(jì)630名的疑似細(xì)菌感染的患者。存活率的卡普蘭邁爾估計(jì)HR=危險(xiǎn)比。降鈣素組和對(duì)照組患者間沒有顯著差異(對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn))

本研究的結(jié)果表明，對(duì)于疑似感染的患者，無論是在轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)還是在住院期間，降鈣素指導(dǎo)的抗生素治療顯著地降低了抗生素用量并且在療效上非劣于標(biāo)準(zhǔn)療法。

對(duì)于降鈣素組的患者，在研究開始的第28天后，降鈣素組中的患者不使用抗生素的平均天數(shù)的絕對(duì)差值為2.7天，與使用抗生素組相比相對(duì)減少了23%第1-28天接受抗生素治療的患者對(duì)比腹膜炎患者，持續(xù)升高的PCT水平，提示差的預(yù)后，患者病情加重而死亡嚴(yán)重外傷導(dǎo)致膿毒血癥患者，PCT呈下降趨勢預(yù)示著成功的治療效果，感染控制、存活連續(xù)的監(jiān)測PCT血中濃度

可以更好地評(píng)估患者的預(yù)后PCT濃度的變化可協(xié)助預(yù)測ICU病房中膿毒癥患者存在的死亡風(fēng)險(xiǎn)☆報(bào)警值：所有數(shù)值>1.0ng/ml，從第一天高于

1.0ng/ml時(shí)開始計(jì)算☆非報(bào)警值：從第一天高于1.0ng/ml時(shí)開始減少，并以后數(shù)值均<1.0ng/ml☆共472病人(343PCT>1.0ng)中位數(shù)生存者死亡者PCT2.7ng/ml16.0ng/mlCRP154.0mg/L173.5mg/LWBC14.0109/L16.0109/L結(jié)論:

我們發(fā)現(xiàn)，PCT水平上升一天(≥1.0ng/ml)是90天生存率的獨(dú)立指標(biāo)。而且PCT水平每天的改變可鑒定ICU病房中處于高危的嚴(yán)重重癥癥人。相對(duì)的CRP和WBC并不能提供相似的功能。Jensenetal.,CritCareMed,2006F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001PCT不斷在體內(nèi)衰減，反映出抗生素治療的成功隨著患者對(duì)抗生素治療的響應(yīng)，血PCT水平典型變化過程評(píng)估感染的治療效果PCT的臨床應(yīng)用摘選

SorelleRetal.【Circulation.2004】對(duì)67例患者的序貫性研究發(fā)現(xiàn)PCT對(duì)于感染性心內(nèi)膜炎患者的早期診斷具有重要價(jià)值。多因素logistic回歸分析顯示PCT水平是感染性心內(nèi)膜炎唯一的獨(dú)立預(yù)測因子。Herget-RosenthalSetal.【NephrolDialTransplant2001】研究認(rèn)為相對(duì)于CRP和血常規(guī)而言，PCT是一項(xiàng)更為準(zhǔn)確判斷血透患者是否合并細(xì)菌性感染或者膿毒血癥的血清學(xué)指標(biāo)。RamirezPetal.【Eur

RespirJ2008】評(píng)價(jià)PCT是監(jiān)測有無合并呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的有效指標(biāo)，其敏感性及特異性分別為78%和97%，顯著高于現(xiàn)有的CRP檢測。SandMetal.【Eur

SurgRes.2009】進(jìn)行的一項(xiàng)雙中心的前瞻性研究表明在嚴(yán)重的闌尾炎的患者血清PCT的濃度會(huì)升高，其升高的程度與炎癥的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。SponholzCetal.【CritCare.2006】回顧了1990-2006年間所有發(fā)表的PCT與心臟外科手術(shù)相關(guān)性的數(shù)據(jù)資料，總結(jié)認(rèn)為PCT的水平及其動(dòng)態(tài)的變化是區(qū)分心臟外科手術(shù)后炎性反應(yīng)及細(xì)菌性感染并發(fā)癥的有效指標(biāo)。FalcozetPEetal.【EurJCardiothoracSurg.2005】通過前瞻性研究發(fā)現(xiàn)PCT作為胸外科手術(shù)后感染并發(fā)癥的監(jiān)測指標(biāo)，其早期診斷價(jià)值及診斷特異性優(yōu)于C-反應(yīng)蛋白。目錄降鈣素原的生成1降鈣素原在臨床科室的應(yīng)用2降鈣素原與抗生素管理3優(yōu)勢與局限性4膿毒癥的診斷與監(jiān)測3F.M.Brunkhorst,

16thCriticalCareSymposiumIstanbul,28thAptil20072008,PCT的臨床效用也被寫進(jìn)瑞典關(guān)于膿毒血癥的診斷指南SurvivingSepsisCampaignguideline

Update2008:?PCT...oftenuseful“CritCareMed.2008Jan;36(1):296-327

德國關(guān)于膿毒癥的診斷指南(2007更新)降鈣素原的臨床價(jià)值---膿毒癥的診斷細(xì)菌感染/膿毒癥：臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)Rangel-Fraustoetal,JAMA1995Angus,Crit.CareMed.2001,Moereretal.,Int.CareMed.2002死亡率隨病程發(fā)展而增加！膿毒癥的定義ACUTEORGANDYSFUNCTION(SevereSepsis)DEATHSEPSISACCP/SCCMConsensusConference1992

“SepsisistheSystemicInflammatoryResponsecausedbyaninfection”“膿毒癥

是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)”ACCP:AmericanCollegeofChestPhysicians

美國胸科學(xué)會(huì)

SCCM:SocietyofCriticalCareMedicine

危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)感染全身炎癥反應(yīng)綜合征膿毒血癥嚴(yán)重膿毒血癥感染/外傷SIRSSepsisSevereSepsis（全身炎癥反應(yīng)綜合癥）（膿毒血癥/敗血癥）（嚴(yán)重膿毒血癥）嚴(yán)重膿毒血癥并伴有至少1個(gè)以上器官出現(xiàn)功能障礙（心血管系統(tǒng)腎臟呼吸系統(tǒng)肝臟中樞神經(jīng)系統(tǒng)）嚴(yán)重膿毒血癥,縱使給予了體液復(fù)蘇仍出現(xiàn)低血壓膿毒癥的發(fā)展膿毒癥的診斷：◆臨床指征:不特異SIRS標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱、WBC計(jì)數(shù)、心跳過速、呼吸頻率等◆微生物學(xué):血培養(yǎng)(時(shí)間：最少2-3天；操作要求高：一定的溫度、濕度、營養(yǎng)要求高、采血量大、消毒等等；靈敏度和特異性)分子生物學(xué)檢測(成本較高人為影響因素較多)培養(yǎng)

鑒定及藥敏

報(bào)告

微生物感染診斷流程PCT--血培養(yǎng)陽性預(yù)測因子PCT水平與CAP患者血培養(yǎng)陽性率成正相關(guān)，因此，初始PCT水平能準(zhǔn)確預(yù)測血培養(yǎng)陽性結(jié)果，可以減少血培養(yǎng)的次數(shù)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。診斷流程監(jiān)測流程HarbarthS.AmJRespir

CritCareMed2001CRP,IL6orIL8沒有這樣的臨床改善價(jià)值PCT(AUC0.92),CRP(AUC0.76),IL-6(AUC0.75),IL-8(AUC0.71)臨床診斷模式：

體溫

心率

血壓白細(xì)胞計(jì)數(shù)臨床使用PCT的診斷模型臨床未使用PCT的診斷模型將PCT綜合考慮進(jìn)臨床診斷中可以改善臨床對(duì)細(xì)菌感染/膿毒癥診斷的準(zhǔn)確性目錄降鈣素原的生成1降鈣素原在臨床科室的應(yīng)用2降鈣素原與抗生素管理4優(yōu)勢與局限性5膿毒癥的診斷與監(jiān)測3圖上：不同國家的抗生素處方使用頻率（每1000名居民平均每日劑量）。瑞士一項(xiàng)研究顯示，盡管瑞士的抗生素使用率相對(duì)較低，但是利用PCT控制療法仍可使抗生素處方率降低70%以上。PCT監(jiān)測抗生素治療在感染中的應(yīng)用疾病/入選標(biāo)準(zhǔn)治療規(guī)范結(jié)果參考文獻(xiàn),病例數(shù)門診患者與重癥監(jiān)護(hù)患者急診室懷疑下呼吸道感染伴隨咳嗽和呼吸困難患者PCT＜0.1ng/ml:不太可能是需要治療的嚴(yán)重細(xì)菌感染：根本不建議抗生素處方PCT0.1—0.25ng/ml:是需要治療的細(xì)菌感染的可能性不高：不建議抗生素處方PCT0.25—0.5ng/ml:可能存在需要治療的細(xì)菌感染：建議抗生素處方PCT＞0.5ng/ml:很可能是需要治療的感染：強(qiáng)烈建議抗生素處方。對(duì)于入院時(shí)已服用抗生素患者：如果PCT＜0.25ng/ml:建議停用已使用的抗生素：proHOSP(385)研究：如果與基線值比較，下降80%以上，建議停用坑生素（下降達(dá)90%，強(qiáng)烈建議停用抗生素）。每1000天處方下降率：661/1000相比332/1000(83%相比44%)（22），病例數(shù)=243在PCT指導(dǎo)組中用抗生素治療的療程更短（5.7天相比8.7天），療效相同但副作用更少。（385）病例數(shù)=1359在懷疑各類型的急性呼吸道感染患者中，全科醫(yī)生考慮的使用抗生素治療處方頻率下降超過70%（44），病例數(shù)=458慢性阻塞性肺病急性加重處方率下降，40%相比70%（研究組/對(duì)照組）（24），病例數(shù)=208疾病/入選標(biāo)準(zhǔn)治療規(guī)范結(jié)果參考文獻(xiàn),病例數(shù)住院患者與重癥監(jiān)護(hù)患者任何嚴(yán)重程度的社區(qū)獲得性肺炎（CAP）標(biāo)準(zhǔn)同上PCT組的療程更短：5天相比12位數(shù)（研究組/對(duì)照組的中微）（23），病例數(shù)=302重度膿毒癥、感染性休克對(duì)于“基礎(chǔ)值”（峰值）＞1ng/ml的：在治療第5天隨訪，如果PCT水平＜基線值得10%或者PCT絕對(duì)值＜0.25ng/ml，停用抗生素

對(duì)于“基礎(chǔ)值”＜1ng/ml的：在治療第3天隨訪PCT，如果PCT＜0.1ng/ml，停用抗生素.如果血培養(yǎng)結(jié)果陽性，治療至少5天?？股丿煶炭s短：

6天/9.5天（研究組/對(duì)照組的中位數(shù)）（25），病例數(shù)=79術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)的膿毒癥患者（至少2項(xiàng)SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)=重度膿毒癥，感染性休克）如果感染臨床表現(xiàn)減輕且PCT≤1ng/ml，或如果基礎(chǔ)PCT＞1ng/ml且3天后下降到基礎(chǔ)值25-35%（在3天內(nèi)下降超過65-75%），停用抗生素治療在PCT組中，抗生素療程縮短2天（5.9±1.7天相比7.9±0.5天）

在PCT組中，高強(qiáng)度治療的療程更短。（356），病例數(shù)=110重癥膿毒癥患者如果感染臨床表現(xiàn)減輕且PCT≤1ng/ml，如果基礎(chǔ)PCT＞1ng/ml且3天后下降達(dá)到基礎(chǔ)值的25-35%，停用抗生素。在PCT組中，治療周期縮短1.7天。（6.6±1.1天相比8.3±0.7天）（369），病例數(shù)=27疾病/入選標(biāo)準(zhǔn)治療規(guī)范結(jié)果參考文獻(xiàn),病例數(shù)住院患者與重癥監(jiān)護(hù)患者疑似感染的重癥監(jiān)護(hù)患者，多中心研究PCT＜0.25ng/ml或者＞0.25且＜0.5ng/ml:

不建議抗生素治療（分別是較強(qiáng)烈及低強(qiáng)度建議）

PCT＞0.5ng/ml且＜1ng/ml或＞1ng/ml：

建議抗生素治療（分別是明確及急需）

病程中，如果PCT下降到峰值的80%以下或者＜0.5ng/ml:建議根據(jù)PCT水平停用抗生素治療。

無抗生素天數(shù)（觀察期28天，研究的主要終點(diǎn)）：PCT組：14.3±9.0天，對(duì)照組：11.6±8.2天，（抗生素暴露相對(duì)下降23%），死亡率無差別。

（389），病例數(shù)=621

5個(gè)中心的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）

72小時(shí)后的PCT：＜0.2ng/ml或者PCT＞0.2ng/ml且＜0.5ng/ml或者比治療前下降80%以上：建議停用抗生素治療（分別是強(qiáng)烈及低強(qiáng)度建議）。

PCT≥0.5ng/ml或者下降幅度少于80%或者

PCT＞1ng/ml:

不建議停用抗生素（建議強(qiáng)度分別為低強(qiáng)度與強(qiáng)度）

無抗生素天數(shù)（觀察期28天）：13天（PCT組）相比9.5天（對(duì)照組），抗生素治療相對(duì)減少27%（研究主要終點(diǎn)），次要終點(diǎn)（風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）：兩組無差別（死亡率，輔助通氣治療天數(shù)或者重癥監(jiān)護(hù)天數(shù)）

（371），病例數(shù)=101

PCT為指導(dǎo)使用抗生素VS標(biāo)準(zhǔn)指南為指導(dǎo)使用抗生素

多中心隨機(jī)對(duì)照研究研究對(duì)象：2006-2008年瑞士6家三級(jí)醫(yī)院中的1359例下呼吸道感染（LRTI）的患者PCT組671人，對(duì)照組688人JAMA,September9,2009—Vol302,No.101059降鈣素原---普通病房抗生素應(yīng)用建議

PCT水平（ng/ml）細(xì)菌感染抗生素使用指導(dǎo)與建議PCT≥0.5極可能強(qiáng)烈建議使用應(yīng)在抗感染治療開始后第3天、第5天、第7天復(fù)測PCT：如果PCT水平低于0.25ng/ml,停止使用抗生素；如果PCT峰值水平很高，則當(dāng)PCT水平下降超過峰值水平的80%-90%時(shí)停止使用抗生素；如果PCT一直維持在高水平，考慮治療失敗，應(yīng)調(diào)整抗生素治療0.25≤PCT＜0.5可能建議使用0.1≤PCT＜0.25不太可能不鼓勵(lì)使用對(duì)于下呼吸道感染的患者，以下情況應(yīng)結(jié)合臨床考慮使用抗生素：呼吸或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；存在嚴(yán)重的合并癥；入住ICU。雖然PCT＜0.1ng/ml,但為社區(qū)獲得性肺炎（CAP）PSIV或CURB>3的患者，或慢性阻塞性肺疾?。–OPD)GOLDIV的患者。3、雖然PCT＜0.25ng/ml,但為社區(qū)獲得性肺炎（CAP）PSIIV和V或CURB>2的患者，或慢性阻塞性肺疾?。–OPD)GOLDIII和IV的患者。PCT＜0.1極不可能不建議使用EuropeanRespiratoryDisease,2012;8(1):71-4

降鈣素原---重癥病房抗生素應(yīng)用建議Lancet2010;375:463-74單純CAP(社區(qū)獲得性肺炎），抗生素5-10天；軍團(tuán)菌CAP，抗生素至少14天；壞死性CAP，抗生素至少10天；膿胸或者肺部膿腫，則需引流；AECOPD，5-10天；急性支氣管炎（對(duì)于咳膿痰且有危險(xiǎn)因素：年齡大于75歲、發(fā)熱、慢性新功能不全、糖尿病、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病），抗生素3-5天。期間復(fù)查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP等感染監(jiān)測指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)指南觀察終點(diǎn)主要終點(diǎn)：30天后所有不良后果的總和：死亡率、入住ICU率、本病相關(guān)的并發(fā)癥（如肺炎持續(xù)或者進(jìn)展，肺膿腫、膿胸、ARDS）、感染復(fù)發(fā)且需使用抗生素次要終點(diǎn)：抗生素使用時(shí)間（包括靜脈和口服），抗生素使用相關(guān)副反應(yīng)，住院時(shí)間PCT減少抗生素使用及相關(guān)副反應(yīng)次要終點(diǎn)所有病人社區(qū)獲得性肺炎

慢性阻塞性肺氣腫

急性支氣管炎

接收抗生素治療人數(shù)接收抗生素治療人數(shù)時(shí)間時(shí)間結(jié)論ClicktoaddTitle1減少抗生素使用1ClicktoaddTitle2減少藥物相關(guān)副作用2ClicktoaddTitle1減少細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生3以PCT指導(dǎo)抗生素的臨床應(yīng)用：PCT監(jiān)測抗生素治療在呼吸道感染中的應(yīng)用本研究包括243例患者，這些患者因“呼吸困難和咳嗽”到急診室就診，經(jīng)過詳細(xì)的臨床體格檢查之后，內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為是抗生素治療的候選者。對(duì)照組119例患者給予傳統(tǒng)治療，未檢測PCT。研究組（PCT組），醫(yī)生在了解PCT水平后，根據(jù)PCT建議或者反對(duì)使用抗生素。觀察發(fā)現(xiàn)，患者的疾病并非都需要抗生素治療（如支氣管炎或者哮喘）的抗生素使用下降幅度最大。另一方面，與預(yù)期一樣，肺炎患者幾乎全部接受抗生素治療，因此檢測PCT增加了診斷的可靠性。PCT監(jiān)測抗生素治療在呼吸道感染中的應(yīng)用圖上：慢性阻塞性肺病急性加重患者接受隨機(jī)治療6個(gè)月后復(fù)發(fā)或存貨的K-M生存率曲線。紅線：PCT組，入院后僅40%患者接受抗生素治療。綠線：對(duì)照組，入院后72%AECOPD患者接受抗生素治療。抗生素是慢性支氣管炎加劇的常用處方，雖然醫(yī)生不是很清楚其療效如何。在使用PCT檢測治療時(shí)，在慢性支氣管炎急性期的抗生素處方率僅為40%，而未檢測PCT情況下為72%。在6個(gè)月的觀察周期內(nèi)，療效依然顯著，并發(fā)癥發(fā)生率并未增加（未見死亡率、住院率或感染加重率增加）適應(yīng)患者的個(gè)體化抗生素治療的PCT水平判讀基本原則必須有個(gè)體化的PCT檢測治療指征必須注意臨床表現(xiàn)應(yīng)記錄可疑的或確診的感染癥狀必須總體觀察PCT水平的變化趨勢目錄降鈣素原的生成1降鈣素原在臨床科室的應(yīng)用2降鈣素原與抗生素管理4優(yōu)勢與局限性5膿毒癥的診斷與監(jiān)測3WBC計(jì)數(shù):不同微生物感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以升高、降低甚至缺乏，尚有許多因素能夠影響WBC計(jì)數(shù)，缺乏敏感性和特異性。CRP：一種急性時(shí)相蛋白，多種感染及非感染因素（如：急性心肌梗死、創(chuàng)傷、感染、炎癥、外科手術(shù)、腫癌浸潤等）均可引起CRP升高。炎癥發(fā)生12h后才能檢出。另外，肝功能嚴(yán)重受損的患者CRP水平低，易引起假陰性結(jié)果。因此，血CRP對(duì)細(xì)菌感染診斷準(zhǔn)確性較差。常規(guī)感染檢測指標(biāo)的缺陷PCT與其他炎癥反應(yīng)因子PCTIL-6CRPPCT比傳統(tǒng)的CRP、IL-6等炎性指標(biāo)，有著更好的ROC曲線下分析，體現(xiàn)出更具優(yōu)勢的診斷靈敏度和特異性Mülleretal.,CCM2000lactatesMulleretal.,Circulation

2004在傳染性心內(nèi)膜炎的早期診斷上，PCT體現(xiàn)出比CRP更好的診斷靈敏度和特異性1-CRP：特異性低，僅僅是急性時(shí)相反應(yīng)標(biāo)志物PCT：公認(rèn)的細(xì)菌感染的生物標(biāo)志物MHatherilletal.ArchDisChild1999;81:417-21AUC–PCTAllPat. 0.96<3Months 0.963-36Months 0.97>36Months 0.92兒科ICU中膿毒癥的診斷175兒童(PICU)PCT0.96CRP0.83WBC0.51對(duì)各年齡段、處于危急狀態(tài)的兒科膿毒癥患者,PCT比CRP、WBC有著更好的診斷優(yōu)勢WBC圖：兒童的擴(kuò)散性細(xì)菌感染（組Ⅰ），局灶性細(xì)菌感染（組Ⅱ）和病毒感染（組Ⅲ）的PCT，CRP，和IL-6的血清濃度的比較。組Ⅰ：53例兒童（平均年齡為2.3歲）陽性血培養(yǎng)（31例）或細(xì)菌性腦膜炎。組Ⅱ：109例局灶性細(xì)菌性感染的兒童（陰性血培養(yǎng)，以及肺炎，平均年齡為4.2歲）。組Ⅲ：274例病毒性疾病的兒童（病毒證據(jù)存在）（平均年齡2.3歲）降鈣素原的敏感性和特異性圖左：11例抗體相關(guān)性脈管炎患者，在全身感染的16次發(fā)作中，血清PCT、新蝶呤、白介素6以及CRP與4-6周無感染間歇或治療后比較圖左：無論有無感染，以PCT濃度作為SOFA評(píng)分的一個(gè)參數(shù)，來評(píng)估重癥監(jiān)護(hù)患者的器官功能障礙的嚴(yán)重程度。感染患者（PCT=-0.84+1.526*SOFAscore，ng/ml）及無感染患者（PCT=0.27+0.02*SOFAscore，ng/ml，p<0.02）的回歸線圖圖左：無論有無感染，以CRP濃度作為SOFA評(píng)分的一個(gè)參數(shù)，來評(píng)估重癥監(jiān)護(hù)患者的器官功能障礙的嚴(yán)重程度。感染患者（CRP=-105.58+0.72*SOFAscore，ng/ml）及無感染患者（CRP=84.53-0.19*SOFAscore，ng/ml，p<0.001）的回歸線圖PCT的血液動(dòng)力學(xué)PCTCRPIL-6動(dòng)力學(xué)特征2-6小時(shí)明顯升高，峰值在12-48小時(shí)出現(xiàn)，半衰期為24小時(shí)最高水平的CRP只在2-3天后才出現(xiàn)，恢復(fù)正常水平有時(shí)會(huì)超出一個(gè)星期1-2小時(shí)出現(xiàn)峰值，降低速度很快，變化范圍大特異性誘導(dǎo)條件苛刻決定了其高特異性影響因素很多，其濃度與疾病的進(jìn)展和預(yù)后相關(guān)性很弱細(xì)菌或病毒感染、自身免疫過程或組織創(chuàng)傷觸發(fā)均可誘導(dǎo)IL-6與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)性與疾病的嚴(yán)重程度以及病情隨著時(shí)間的推移的變化具有很好的相關(guān)性與SOFA評(píng)分的相關(guān)性很低，導(dǎo)致漏診重癥膿毒癥與疾病的嚴(yán)重程度有較好關(guān)聯(lián)，在某種程度上與疾病的預(yù)后相關(guān)對(duì)膿毒癥的診斷、預(yù)后及治療

監(jiān)測各生物學(xué)指標(biāo)的評(píng)估性能標(biāo)志物診斷預(yù)后監(jiān)測降鈣素原（PCT）+++++++++白介素6（IL-6）+++++++白細(xì)胞計(jì)數(shù)+++++內(nèi)毒素++++++C反應(yīng)蛋白（CRP）++++++人類白細(xì)胞DR抗原++++++蛋白質(zhì)C++++白介素10（IL-10）++++非組蛋白蛋白質(zhì)（HMG-1）++++++無論是對(duì)膿毒癥的診斷、預(yù)后評(píng)估及治療監(jiān)測PCT都體現(xiàn)出最優(yōu)異的性能Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada,October25,26,2000.膿毒敗血癥的標(biāo)志物的分類非典型病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點(diǎn)

(ng/mL)評(píng)論參考文獻(xiàn)侵襲性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性僅為

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6軍團(tuán)菌0.5(