規(guī)培課件-食管癌的靶區(qū)勾畫(含術(shù)后靶區(qū))

食管癌靶區(qū)勾畫序GTVCTV

GTV-T的勾畫GTV-T的勾畫GTV-T的勾畫如何精確地勾畫腫瘤GTV--長(zhǎng)度的準(zhǔn)確判斷(早期)--寬度的準(zhǔn)確判斷通用標(biāo)準(zhǔn)

腫瘤GTV：基于CT影像學(xué)所見到的食管腫瘤（長(zhǎng)度要參照食管鋇餐造影等多種影像技術(shù)）。標(biāo)準(zhǔn)：食管壁局限或環(huán)形增厚≥5mm食管閉鎖時(shí)最大直徑≥10mm通用標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移GTV-N淋巴結(jié)病理性腫大或多個(gè)淋巴結(jié)成簇均為GTV淋巴結(jié)病理性腫大定義--定位CT軸位食管旁/氣管食管溝/心包腳、腹腔LN若長(zhǎng)徑≥0.5cm,--其他區(qū)域LN長(zhǎng)徑≥lcm；多個(gè)（≥5個(gè)）小LN成團(tuán)或成簇；PET-CT高代謝，SUV≥2.5，認(rèn)為L(zhǎng)N（+）。CTV-T/N勾畫食管的解剖結(jié)構(gòu)頸/胸部淋巴結(jié)分區(qū)以及勾畫食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律目前常用勾畫區(qū)域原則食管解剖學(xué)食管解剖學(xué)食管解剖學(xué)食管癌CTV-T勾畫龍志華（2006）等對(duì)96例連續(xù)食管癌術(shù)后切片標(biāo)本進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：

--近端食管切除長(zhǎng)度為（4.73±3.60）cm--實(shí)際上癌浸潤(rùn)長(zhǎng)度為（0.79±1.32）cm--癌浸潤(rùn)長(zhǎng)度＜1.0cm占70%＜1.5cm占95%＜3.0cm占97.9%僅有2例浸潤(rùn)長(zhǎng)度分別為3.5cm及3.7cm。而此2例均發(fā)生切緣殘留癌。浸潤(rùn)長(zhǎng)度與臨床分期成正比，切除長(zhǎng)度與切緣殘留癌成反比食管癌CTV-T勾畫CTV上下擴(kuò)CTV左右擴(kuò)PTV高獻(xiàn)書上3，下30.5cm0.8-1.2cm肖澤芬上下30.5cm0.5-0.7cm王軍上2，3.50.5cm傅小龍上3，下301cm趙快樂(lè)上3，下301cm于金明上下4-4.52cm李濤上下30.5cm0.5cm食管癌CTV-N勾畫食管癌CTV-N勾畫RegionallymphnodesextendfromperiesophagealcervicalnodestoceliacNodes下頸鎖骨上LN（1區(qū)）

Supraclavicularzonenodes

Upperborder:

lowermarginofcricoid.

Lowerborder:

claviclesandupperborderofmanubrium.

Themidlineof

thetracheaservesasborderbetween1Rand1L.

胸鎖乳突肌頸內(nèi)靜脈頸外靜脈前斜角肌頸總動(dòng)脈中斜角肌椎動(dòng)靜脈頸外靜脈胸鎖乳突肌前斜角肌動(dòng)靜脈鞘下頸鎖骨上LN（1區(qū)）下頸鎖骨上LN（1區(qū)）2R.RightUpperParatracheal

extendtothetrachealeftlateralborder

Upperborder:

upperborderofmanubrium.

Lowerborder:intersectionofcaudalmarginofinnominate(leftbrachiocephalic)veinwiththetrachea.2L.LeftUpperParatracheal

Upperborder:

upperborderofmanubrium.

Lowerborder:

superiorborderofaorticarch.CTV-N-2區(qū)CTV-N-2區(qū)4R.RightLowerParatracheal

Upperborder:

intersectionofcaudalmarginofinnominate(leftbrachiocephalic)veinwiththetrachea.

Lowerborder:

lowerborderofazygosvein.

4Rnodesextendtotheleftlateralborderofthetrachea.

CTV-N-4R區(qū)CTV-N-4L區(qū)4L.LeftLowerParatracheal

locatedtotheleftofthelefttrachealborder,betweenuppermarginoftheaorticarchandleftupperlobebronchus.CTV-N-4區(qū)CTV-N-3區(qū)3.PrevascularandPrevertabralnodes

3Aanteriortothevesselsor

3Pbehindtheesophagus.Station3nodesarenotaccessiblewithmediastinoscopy.

3Pnodescanbeaccessiblewithendoscopicultrasound(EUS).CTV-N-3區(qū)5.Subaorticnodes

lateraltotheligamentumarteriosumortheaortaorleftpulmonaryarteryandproximaltothefirstbranchoftheleftpulmonaryarteryandliewithinthemediastinalpleuralenvelope.

6.Para-aorticnodes

locatedanteriorlyandlaterallytotheascendingaortaandtheaorticarchfromtheuppermargintothelowermarginoftheaorticarch.CTV-N-5/6區(qū)CTV-N-5/6區(qū)7.SubcarinalnodesLocatedcaudallytothecarinaofthetracheaOntherighttheyextendcaudallytothelowerborderofthebronchusintermedius.Onthelefttheyextendcaudallytotheupperborderofthelowerlobebronchus.CTV-N-7區(qū)CTV-N-7區(qū)8Paraesophagealnodes

Belowthecarinalnodesandextendcaudallytothediafragm.CTV-N-8區(qū)CTV-N-8區(qū)CTV-N-9區(qū)9.Pulmonaryligamentnodes

Pulmonaryligamentnodesarelyingwithinthepulmonaryligament,includingthoseintheposteriorwallandlowerpartoftheinferiorpulmonaryvein.CTV-N-胃左/腹腔干CTV-N-胃左/腹腔干CTV-N-胃左/腹腔干CTV-N

腫瘤侵潤(rùn)深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的關(guān)系腫瘤浸潤(rùn)深度三野淋巴結(jié)清掃術(shù)（1791）二野淋巴結(jié)清掃術(shù)（2799）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率%（淋巴結(jié)陽(yáng)性病例/總病例）Ep（粘膜上皮層Mm（穿透粘膜肌層）Sm粘膜下層Mp固有肌層a1累及外膜a2穿透外膜a3侵入鄰近組織不能確定0%（0/14）30%（12/40）51.7%（119/230）67.9%(197/290)77.5%(224/289)81.4%(557/684)83.0%(181/218)57.7%(15/26)0(0/41)10.6%(11/104)33.8%(125/338)55.1%(237/550)63.3%(338/534)70.5%(593/841)73.6%(320/435)40.9%(18/40)CTV-N淋巴結(jié)引流區(qū)腫瘤位置,%上段

N=279中段N=1051下段N=461頸部

42.327.518.2右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)

28.016.58.9右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)

16.19.37.8左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)

21.912.56.1右肺門淋巴結(jié)

7.93.75左肺門淋巴結(jié)

5.44.96.1隆突淋巴結(jié)8.616.711.5心臟右緣淋巴結(jié)1022.240.6心臟左緣淋巴結(jié)3.913.929.3胃小彎淋巴結(jié)7.213.925.8胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)6.113.226腹腔干動(dòng)脈旁淋巴結(jié)0.43.46.3目前勾畫CTV-N原則鎖骨上淋巴結(jié)、1、2、4、5、7組，食管旁及陽(yáng)性淋巴結(jié)所屬區(qū)域。2、4、5、7組，及陽(yáng)性淋巴結(jié)所屬區(qū)域。4、5、7組、賁門、胃左動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)，及陽(yáng)性淋巴結(jié)所屬區(qū)域。A組：病例1戴某某食管中段中分化鱗癌T4N1M0III期（UICC2002）T4N3M0IIIC期（UICC2010）T4N1M0III期（中國(guó)食管非手術(shù)分期）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

2R\4R\4L\5\7\食管旁（3P）病例2B組-累及野照射食管上段低分化鱗癌--T4N1M0III期（UICC2002）--T4N3M0IIIC期（UICC2010）--T4N1M0III期（中國(guó)食管非手術(shù)分期）--淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1R\2R\4R\4L\5\7\食管旁（3P）胸段食管鱗癌術(shù)后放療適應(yīng)癥及靶區(qū)范圍探討

王奇峰

目錄影響食管癌術(shù)后的預(yù)后因素食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移模式食管癌術(shù)后放療

-隨機(jī)研究現(xiàn)狀-存在問(wèn)題食管癌術(shù)后放療靶區(qū)范圍影響食管癌術(shù)后

預(yù)后因素腫瘤切除程度（R0/R1、R2)澳大利亞Wijnhovenetal.AnnSurg,245(2007)717-725.三野與二野5年生存率的比較陳俊強(qiáng)等報(bào)道1850例三野淋巴結(jié)清掃術(shù)EurJCardiothoracSurg.2009;36(3):480-486作者年份胸上段胸中段胸下段合計(jì)Isono199042281933Kato199147412337Akiyama199446292731Nishimaki199444141516Fujita19944022419Fujita200039262428頸部轉(zhuǎn)移率：上段39～49%，中段14～41%，下段4～27%

食管癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率特點(diǎn)兩野與三野-不同病變部位OS比較Akiyama,etal.220(1994)364-373.腫瘤部位清掃方式No.5年生存率％P

上段三野3663.20.058

兩野2429.2

中段三野16156.50.0054

兩野16939.1

下段三野7448.00.1977

兩野8439.3作者GreenstelnShimadaRowleyWijnhovenHosftetterBaldusOsugiChungTsurumaruAndoKimura發(fā)表年份20082008200720072007200620022001200120001999例數(shù)838200604292102721724718644341589LN轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)＜0.0010.026＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.01＜0.001＜0.001＜0.001pT＜0.001＜0.001NS0.003＜0.0010.0090.02＜0.01＜0.0010.025pNNS0.016＜0.0010.000＜0.01pMNSNSNSNS＜0.010.004AJCC/UICCNSNSNSLN個(gè)數(shù)及pT分期與預(yù)后關(guān)系組織病理學(xué)不同病理類型發(fā)生部位不同Upper(%)Middle(%)Lower(%)TotalSCC61(16.9)232(64.0)69(19.1)362(82.5)AC1(1.3)13(16.9)63(81.8)77(17.5)Total62(14.1)245(55.8)132(13.2)438(10)0

Mariette,etal.Cancer,97(2003)1616-1623.1059例食管癌不同組織病理預(yù)后SiewertAnnSurg,234(2001)360-369.GreensteinCANCER,112(2008)1239-1246淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)與預(yù)后有關(guān)小結(jié)-影響食管癌術(shù)后的重要預(yù)后因素腫瘤切除程度（R0術(shù)比R1、R2術(shù)預(yù)后好)淋巴結(jié)清掃范圍（3-FL比2-FL預(yù)后好)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)（最重要的預(yù)后因素）pT分期(低pT分期預(yù)后好)組織病理學(xué)（腺癌與鱗癌病變部位、預(yù)后不同）淋巴結(jié)清掃標(biāo)本數(shù)（

＞15枚比＜15枚預(yù)后好）食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移模式

不同術(shù)式食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移模式Dreser等報(bào)道176例食管癌根治術(shù)臨床因素與復(fù)發(fā)關(guān)系≥T3的復(fù)發(fā)率65%（67/103)BrJSurg,87(2000)1426-1433.pT分期與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移關(guān)系Bhansali,etal.WorldJ.Surg,21(1997)275-281.

LN個(gè)數(shù)與局部復(fù)發(fā)和血行轉(zhuǎn)移關(guān)系小結(jié)-食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移模式2-FL:55-75%，3-FL:22-49%Ⅰ/Ⅱ期:為20%,Ⅲ/Ⅳ期:

65-80%pT1/2期:8.6-13.3%,pT3/4期:56.7-65%N0:8.6-29%，N1:61.3-91.4%（LN個(gè)數(shù)復(fù)發(fā)率）復(fù)發(fā)時(shí)間絕大多數(shù)在術(shù)后1-2年內(nèi)食管癌術(shù)后放療隨機(jī)

研究現(xiàn)狀及存在問(wèn)題

隨機(jī)研究結(jié)果的比較Teniere等Fok等Zieren等Xiao等研究年份1979.12-1985.121986.7-1989.121988.6-1991.121986.9-1997.12治療方法單純手術(shù)(例數(shù))119(73)※65(-)35(23)275(132)術(shù)后放療(例數(shù))102(58)65(-)35(24)220(148)病理類型鱗癌鱗癌、腺癌鱗癌鱗癌手術(shù)方式根治術(shù)46%根治術(shù),54%姑息術(shù)23.5%根治術(shù),76.5%姑息術(shù)根治術(shù)病變部位胸中下段胸上中下段、賁門胸上中下段胸上中下段放療設(shè)備88%加速器，12%鈷60不詳加速器加速器放療開始時(shí)間術(shù)后3個(gè)月術(shù)后4-6周術(shù)后3-6周術(shù)后3-4周放療范圍雙鎖骨上、縱隔及胃左僅照射瘤床除照射瘤床外,上段照射雙鎖骨上，下段照射胃左雙鎖骨上、縱隔及胃左放療方案1.8Gy/次,5次/周,總劑量45-55Gy3.5Gy/次,3次/周,劑量49-52.5Gy1.8Gy/次,5次/周,總劑量55Gy2Gy/次,5次/周,總劑量50-60Gy局控率生存率提高未提高提高生存率降低副作用增加提高未提高提高提高III期或N1或淋巴結(jié)大于3個(gè)轉(zhuǎn)移的生存率術(shù)后放療靶區(qū)Chenetal.AnnSurg,2010.術(shù)后放療適應(yīng)癥建議術(shù)后有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（Ⅱb、Ⅲ、Ⅳa/b期）術(shù)后沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移--pT4期者--病變長(zhǎng)度大于5cm，pT2期/pT3期者--淋巴結(jié)清掃不徹底者（沒(méi)有頸部清掃或淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)小于15枚）

--pT3期術(shù)前腫瘤與氣管或氣管膜部或胸主動(dòng)脈關(guān)系密切，估計(jì)難以完整切除者R1/R2手術(shù)切除者食管癌術(shù)后放療靶區(qū)研究術(shù)后放療范圍設(shè)計(jì)考慮

1、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)

2、單純根治性術(shù)后區(qū)域性失敗模式

3、淋巴結(jié)可能被手術(shù)清掃的程度

4、手術(shù)