產(chǎn)房質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)-(終版)課件

科室：檢查日期：檢查人員：類別檢查項(xiàng)目檢查主要質(zhì)量要素檢查方法判斷結(jié)果一、產(chǎn)房布局(一)產(chǎn)房布局設(shè)置合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚。1、產(chǎn)房相對(duì)獨(dú)立,周圍清潔無(wú)污染源并與產(chǎn)科病房及新生兒室相鄰?，F(xiàn)場(chǎng)查看是否2、分娩區(qū)總面積應(yīng)在100平方米以上，應(yīng)集中設(shè)在病區(qū)一端，遠(yuǎn)離污染源，應(yīng)有緩沖區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)、無(wú)菌區(qū)、隔離產(chǎn)房與污物專用通道。現(xiàn)場(chǎng)查看是否3、產(chǎn)房應(yīng)有調(diào)溫、控濕設(shè)備,溫度保持在26-28℃,濕度以50-60%為宜,新生兒搶救臺(tái)溫度在30-32℃。各房間應(yīng)設(shè)足夠的電源接口。現(xiàn)場(chǎng)查看是否4、有緩沖區(qū)，面積不小于20平方米?，F(xiàn)場(chǎng)查看是否5、分娩間單人單間，每間面積不小于25m2，內(nèi)設(shè)有獨(dú)立的洗手間；若設(shè)置為兩張產(chǎn)床的分娩室，每張產(chǎn)床使用面積不少于20m2。現(xiàn)場(chǎng)查看是否6、有單獨(dú)的可陪產(chǎn)的獨(dú)立分娩室?，F(xiàn)場(chǎng)查看是否7、產(chǎn)房設(shè)有獨(dú)立的產(chǎn)科手術(shù)室，或產(chǎn)房有到達(dá)手術(shù)室的快速通道?，F(xiàn)場(chǎng)查看是否二、人力資源管理(一)助產(chǎn)人員有相應(yīng)的資質(zhì)開展助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)。1、醫(yī)院具備衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)相關(guān)資格。查看資料是否2、助產(chǎn)技術(shù)人員應(yīng)取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格和《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》。查看資料是否3、科室設(shè)有助產(chǎn)士執(zhí)業(yè)資格資料。查看資料是否4、每年對(duì)已經(jīng)取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》助產(chǎn)人員，有能力與安全評(píng)價(jià)的記錄。查看資料是否5、助產(chǎn)人員有繼續(xù)教育培訓(xùn)計(jì)劃和執(zhí)行記錄。查看資料是否(二)合理配置護(hù)理人力資源，能滿足工作需求。1、每2張待產(chǎn)床應(yīng)配1名助產(chǎn)士，每張產(chǎn)床應(yīng)配備3名助產(chǎn)士?，F(xiàn)場(chǎng)查看是否2、助產(chǎn)士專業(yè)技術(shù)職稱聘任人符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。查看資料是否3、在崗助產(chǎn)士中具有大專及以上學(xué)歷者≥50%。查看資料是否4、按照護(hù)理人員的學(xué)歷、資歷、技術(shù)水平和工作能力分配崗位，排班實(shí)行新老搭配?，F(xiàn)場(chǎng)查看是否5、分層次管理助產(chǎn)士，崗位職責(zé)明確。提問(wèn)1名助產(chǎn)士是否6、有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案。查看資料是否產(chǎn)房護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)類別檢查項(xiàng)目檢查主要質(zhì)量要素檢查方法判斷結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)查看是否現(xiàn)場(chǎng)1類別檢查項(xiàng)目檢查主要質(zhì)量要素檢查方法判斷結(jié)果三、規(guī)章制度及工作流程(一)有完善的制度、員崗位職責(zé)，?？萍膊∽o(hù)理，?？瞥Ｓ米o(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并實(shí)施1、有院科護(hù)理核心工作制度，查看資料是否2、護(hù)理人員掌握并落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理核心制度。提問(wèn)1名助產(chǎn)士是否3、制定各級(jí)各助產(chǎn)人員崗位職責(zé)。查看資料是否4、建立建全產(chǎn)房各項(xiàng)工作制度、?？萍膊∽o(hù)理、?？瞥Ｓ米o(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并及時(shí)修訂。查看資料是否5、對(duì)崗位職責(zé)、工作制度、?？谱o(hù)理常規(guī)等有培訓(xùn)與考核。查看資料并提問(wèn)1名助產(chǎn)士是否6、科室對(duì)工作制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程及各級(jí)人員崗位職責(zé)等落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。查看資料是否四、護(hù)理質(zhì)量管理(一)成立質(zhì)量控制管理小組1、科室成立護(hù)理質(zhì)量控制小組，有明確職責(zé)。查看資料是否2、建立質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，并按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)定期進(jìn)行檢查，有記錄。查看資料是否3、每月召開護(hù)理安全會(huì)議，對(duì)質(zhì)量檢查情況進(jìn)行反饋、分析與整改。查看資料是否

(二)有不良事件的防范機(jī)制、應(yīng)急預(yù)案及上報(bào)制度1、有不良事件的管理制度及各種突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案?，F(xiàn)場(chǎng)查看是否2、組織護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核。查看資料是否3、有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告不良事件的激勵(lì)機(jī)制。查看資料是否4、對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行分析、討論。查看資料是否5、護(hù)理不良事件的案例分析與討論結(jié)果，修訂和完善各工作制度和流程，并落實(shí)培訓(xùn)。查看資料是否

(三)有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與工作流程。1、有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。執(zhí)行率≥85%。現(xiàn)場(chǎng)查看是否2、護(hù)理人員掌握患者跌倒、墜床等意外事件的處理流程。提問(wèn)2名護(hù)士是否3、醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑?，F(xiàn)場(chǎng)查看是否4、主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。查看現(xiàn)場(chǎng)和資料是否5、高危患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥85%。現(xiàn)場(chǎng)查看是否6、對(duì)患者的跌倒、墜床有總結(jié)分析并完善防范措施，保障患者安全。查看資料是否類別檢查項(xiàng)目檢查主要質(zhì)量要素檢查方法判斷結(jié)果三、規(guī)章制(一)2檢查項(xiàng)目檢查主要質(zhì)量要素檢查方式判斷結(jié)果四、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理1、對(duì)急救（新生兒復(fù)蘇、肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、子癇、羊水栓塞、妊娠高血壓疾病等）、銳器傷、火災(zāi)、停電、停水、儀器故障等安全管理有應(yīng)急預(yù)案查看資料是否2、相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉提問(wèn)一名護(hù)士是否3、每年有應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練查看資料是否4、護(hù)理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施接生時(shí)防護(hù)措施到位查看現(xiàn)場(chǎng)或提問(wèn)一名護(hù)士是否五、定期開展?jié)M意度調(diào)查，不斷改進(jìn)服務(wù)流程和質(zhì)量1、定期對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行滿意度調(diào)查查看資料是否2、對(duì)孕產(chǎn)婦及家屬提出的意見，有分析與整改，進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程查看資料是否六、護(hù)理文件書寫1、護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整現(xiàn)場(chǎng)查看是否2、護(hù)理記錄符合產(chǎn)科專科病情需要，能動(dòng)態(tài)反映孕產(chǎn)婦情況現(xiàn)場(chǎng)查看是否七、出生醫(yī)學(xué)證明管理1、證章分開專人管理現(xiàn)場(chǎng)查看是否2、帳物相符現(xiàn)場(chǎng)查看是否3、執(zhí)行床旁身份核對(duì)制度現(xiàn)場(chǎng)查看是否4、按照相關(guān)文件辦理出生醫(yī)學(xué)證明首次簽發(fā)和補(bǔ)發(fā)，不弄虛作假。查看資料是否八、新生兒遺傳代謝病篩查1、做到100%告知查看資料是否2、按照操作要求采集血樣標(biāo)本現(xiàn)場(chǎng)查看是否3、電腦錄入新生兒遺傳代謝病篩查信息率100%查看資料是否4、及時(shí)報(bào)送已采集血樣標(biāo)本的新生兒信息給所管轄的保健院現(xiàn)場(chǎng)查看是否5、記錄本記錄完整查看資料是否6、沒有遺漏送檢血樣標(biāo)本現(xiàn)場(chǎng)查看是否九、新生兒聽力篩查1、做到100%告知查看資料是否2、有符合條件的測(cè)聽室現(xiàn)場(chǎng)查看是否3、電腦錄入新生兒聽力篩查信息率100%查看資料是否4、發(fā)放聽力篩查結(jié)果報(bào)告單現(xiàn)場(chǎng)查看是否5、聽力篩查結(jié)果異常者及時(shí)告知家屬?gòu)?fù)查時(shí)間及地點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)查看是否6、記錄本記錄完整查看資料是否7、及時(shí)報(bào)送聽力篩查結(jié)果的信息給所管轄的保健院查看資料是否檢查項(xiàng)目檢查主要質(zhì)量要素檢查方式判斷結(jié)果四、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理1、3類別檢查項(xiàng)目檢查主要質(zhì)量要素檢查方法判斷結(jié)果五、藥物管理和使用相關(guān)評(píng)審要素(一)藥物冰箱管理1、冰箱清潔無(wú)雜物。現(xiàn)場(chǎng)查看是否2、冰箱溫度控制在2-8℃，特殊藥物根據(jù)藥品儲(chǔ)存需要調(diào)整，每天監(jiān)測(cè)記錄兩次?，F(xiàn)場(chǎng)查看、查看監(jiān)測(cè)結(jié)果與記錄是否相符是否3、溫度異常＞8℃、＜2℃有處理并記錄。查看處理記錄是否4、冰箱每月至少除霜1次有記錄（無(wú)霜冰箱除外）。查看現(xiàn)場(chǎng)、提問(wèn)兩名護(hù)士及查看記錄是否5、冷藏藥物標(biāo)識(shí)清楚，帳物相符。查看現(xiàn)場(chǎng)、記錄本和藥物申請(qǐng)報(bào)告是否6、助產(chǎn)士知曉冰箱溫度異常處理流程。提問(wèn)兩名護(hù)士處理流程是否(二)藥物貯藏管理1、各類備用藥品定量、定點(diǎn)、分類放置，標(biāo)識(shí)清楚。查看現(xiàn)場(chǎng)和藥物申請(qǐng)報(bào)告是否2、備用藥品賬物相符，最低量備藥。查看清點(diǎn)記錄本和藥物申請(qǐng)報(bào)告復(fù)印件是否3、藥名相似、包裝相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明顯的警示。查看現(xiàn)場(chǎng)是否4、藥物分病人、分種類單獨(dú)放置，標(biāo)識(shí)清楚。查看現(xiàn)場(chǎng)是否5、藥物貯藏區(qū)域每日有兩次溫、濕度（溫度控制在22-26℃，濕度控制在35%-75%）監(jiān)測(cè)記錄。查看現(xiàn)場(chǎng)和監(jiān)測(cè)記錄是否(三)給藥管理1、藥物開啟標(biāo)識(shí)符合要求（有開啟時(shí)間、失效時(shí)間、簽名）。查看現(xiàn)場(chǎng)是否2、藥物標(biāo)明配置時(shí)間、配置人，在有效期內(nèi)使用。查看現(xiàn)場(chǎng)是否3、所有藥物有給藥醫(yī)囑。查看護(hù)理記錄及用藥醫(yī)囑是否4、給藥時(shí)間符合醫(yī)囑要求。抽查兩名患者用藥醫(yī)囑及給藥記錄、提問(wèn)兩名患者是否5、助產(chǎn)士說(shuō)出藥物的作用、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)。提問(wèn)1名助產(chǎn)士是否類別檢查項(xiàng)目檢查主要質(zhì)量要素檢查方法判斷結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)查看是否現(xiàn)場(chǎng)4類別檢查項(xiàng)目檢查主要質(zhì)量要素檢查方法判斷結(jié)果五、藥物管理和使用相關(guān)評(píng)審要素四：疫苗管理1、疫苗應(yīng)保存在2-8℃冰箱里，標(biāo)識(shí)清楚，帳物相符?，F(xiàn)場(chǎng)查看是否2、助產(chǎn)士知曉各種疫苗的適應(yīng)癥和禁忌癥。提問(wèn)1名助產(chǎn)士是否3、實(shí)行疫苗接種前告知、自愿制度。查看資料是否4、疫苗現(xiàn)用現(xiàn)拿，在室溫下保存不超過(guò)30分鐘?，F(xiàn)場(chǎng)查看是否5、疫苗接種后觀察30分鐘，并做好接種記錄?，F(xiàn)場(chǎng)查看是否6、卡介苗安瓿及其注射針頭消毒液浸泡30分鐘后再處置?，F(xiàn)場(chǎng)查看是否六、?？谱o(hù)理服務(wù)質(zhì)量和安全管理(一)愛嬰醫(yī)院管理規(guī)范1、有《促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功的十點(diǎn)措施》和《國(guó)際母乳代用品銷售守則》并執(zhí)行?，F(xiàn)場(chǎng)查看是否2、對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)并考核。現(xiàn)場(chǎng)查看是否(二)分娩時(shí)新生兒的安全管理1、有分娩時(shí)要求具備新生兒復(fù)蘇能力的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)的制度、新生兒搶救制度及新生兒復(fù)蘇流程。現(xiàn)場(chǎng)查看是否2、每次分娩，產(chǎn)房或手術(shù)室至少有1位熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)?，F(xiàn)場(chǎng)查看是否3、對(duì)新上崗人員進(jìn)行新生兒復(fù)蘇的培訓(xùn)，考核合格后方可上崗，并有相應(yīng)的記錄。查看資料是否4、有新生兒科主治醫(yī)師以上醫(yī)生進(jìn)入產(chǎn)房協(xié)助處理高危妊娠分娩和主持新生兒復(fù)蘇查看現(xiàn)場(chǎng)和資料是否5、科室對(duì)全體助產(chǎn)人員每年1次的新生兒窒息復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行再培訓(xùn)與考核合格，并有相應(yīng)的記錄。查看資料是否6、科室每月定期檢查新生兒窒息復(fù)蘇記錄，對(duì)問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。查看資料是否7、考察新生兒窒息率及復(fù)蘇成功率?，F(xiàn)場(chǎng)查看是否(三)正確使用催產(chǎn)素，確保用藥安全。1、有催產(chǎn)素使用規(guī)范?，F(xiàn)場(chǎng)查看是否2、有控制給藥速度的設(shè)備，保證催產(chǎn)素給藥速度的準(zhǔn)確性。現(xiàn)場(chǎng)查看是否3、每年至少一次培訓(xùn)，有書面的培訓(xùn)記錄?，F(xiàn)場(chǎng)查看是否類別檢查項(xiàng)目檢查主要質(zhì)量要素檢查方法判斷結(jié)果五、藥物管四：疫5類別檢查項(xiàng)目檢查主要質(zhì)量要素檢查方法判斷結(jié)果六、?？谱o(hù)理服務(wù)質(zhì)量和安全管理(四)助產(chǎn)士對(duì)孕產(chǎn)婦產(chǎn)程觀察到位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常產(chǎn)程。1、有產(chǎn)程觀察護(hù)理常規(guī)?，F(xiàn)場(chǎng)查看是否2、助產(chǎn)士知曉并執(zhí)行。提問(wèn)1名助產(chǎn)士是否3、產(chǎn)程觀察記錄及時(shí)準(zhǔn)確。現(xiàn)場(chǎng)查看是否4、異常產(chǎn)程及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)處理。現(xiàn)場(chǎng)查看是否5、注意保護(hù)產(chǎn)婦隱私?，F(xiàn)場(chǎng)查看是否6、分娩時(shí)有醫(yī)生在場(chǎng)?，F(xiàn)場(chǎng)查看是否7、實(shí)施心理護(hù)理，鼓勵(lì)和幫助產(chǎn)婦順利分娩。查看資料是否(五)正確實(shí)施助產(chǎn)技術(shù)，確保母嬰安全。1、產(chǎn)房搶救物品、藥品及設(shè)備齊全完好，能正常使用?，F(xiàn)場(chǎng)查看是否2、助產(chǎn)士正確實(shí)施助產(chǎn)技術(shù)?，F(xiàn)場(chǎng)查看是否3、每年定期對(duì)助產(chǎn)技術(shù)進(jìn)行再培訓(xùn)與考核。查看資料是否4、有分娩質(zhì)量與安全指標(biāo)。查看資料是否5、會(huì)陰側(cè)切率應(yīng)低于50%。查看資料是否(六)正確識(shí)別新生兒身份。（★）1、有新生兒護(hù)理常規(guī)和身份識(shí)別制度?，F(xiàn)場(chǎng)查看是否2、新生兒實(shí)行雙腕帶管理（同側(cè)手足），信息正確，標(biāo)識(shí)清晰?，F(xiàn)場(chǎng)查看是否3、產(chǎn)房與病房有新生兒交接記錄，嚴(yán)格三方（助產(chǎn)士、護(hù)士、家屬）核對(duì)。新生兒轉(zhuǎn)科時(shí)做好轉(zhuǎn)科記錄。現(xiàn)場(chǎng)查看或提問(wèn)護(hù)士是否4、對(duì)新生兒身份識(shí)別制度進(jìn)行培訓(xùn)和考核。查看資料是否5、使用帶有可掃描自動(dòng)識(shí)別條形碼“腕帶”識(shí)別新生兒身份。查看現(xiàn)場(chǎng)是否類別檢查項(xiàng)目檢查主要質(zhì)量要素檢查方法判斷結(jié)果六、?？谱o(hù)(四)6分娩質(zhì)量與安全指標(biāo)。

（每月統(tǒng)計(jì)，全年匯總數(shù)據(jù)）1、會(huì)陰側(cè)剪率2、產(chǎn)后出血率3、新生兒窒息率4、新生兒窒息復(fù)蘇成功率5、新生兒鎖骨骨折發(fā)生率6、新生兒肩難產(chǎn)發(fā)生率分娩質(zhì)量與安全指標(biāo)。

（每月統(tǒng)計(jì)，全年匯總數(shù)據(jù)）1、會(huì)陰側(cè)7類別檢查項(xiàng)目檢查主要質(zhì)量要素檢查方法判斷結(jié)果七、消毒隔離管理(一)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。1、按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理各類廢物?，F(xiàn)場(chǎng)查看是否2、醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家醫(yī)用級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用。現(xiàn)場(chǎng)查看是否3、接觸血液、體