心肌梗死護(hù)理查房課件

心肌梗死個(gè)案護(hù)理查房?jī)?nèi)一科：呂曉俠心肌梗死個(gè)案護(hù)理查房?jī)?nèi)一科：呂曉俠查房目標(biāo)：1掌握心肌梗死病人的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容、技能2學(xué)習(xí)了解掌握心肌梗死相關(guān)知識(shí)3掌握冠脈支架植入術(shù)的護(hù)理4掌握心肌梗死護(hù)理，能聯(lián)系實(shí)際分析案例，找出患者存在及潛在的主要問(wèn)題，并提供有針對(duì)性強(qiáng)，最有效的護(hù)理措施查房目標(biāo)：1掌握心肌梗死病人的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容、技能定義：

心肌梗死是冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致的心肌壞死。其臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌酶增高，以及心電圖進(jìn)行性改變?？砂l(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬于急性冠脈綜合征的嚴(yán)重類(lèi)型。定義：

本病的基本病因是冠狀動(dòng)脈樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未建立。一旦血供急劇減少或中斷20-30分鐘，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，即可發(fā)生心肌梗死。絕大多數(shù)的AMI是由于內(nèi)皮損傷、高血壓、高血脂及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等因素導(dǎo)致不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂，繼而出血，管腔內(nèi)血栓形成使管腔堵塞。少數(shù)為粥樣斑塊內(nèi)或斑塊下出血，或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。病因與發(fā)病機(jī)制：病因與發(fā)病機(jī)制：

促使斑塊破裂出血及血栓形成的因素有：1、氧需增加的因素2、增加血黏度的因素3、供氧減少的因素4、交感神經(jīng)興奮促使斑塊破裂出血及血栓形成的因素有：急性心肌梗死

癥狀：胸痛：最主要癥狀。部位：常見(jiàn)于胸骨后區(qū)、心前區(qū)，部分為劍突下區(qū)，部分病例位于上腹部。急性心肌梗死

癥狀：胸痛：最主要癥狀。急性心肌梗死

放射痛：部分病例可放射至左上臂尺側(cè)、下頜、頸部、上背部。性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性。

常伴出汗、恐懼、煩躁不安或?yàn)l

死感。急性心肌梗死

放射痛：性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性。病例介紹：

20床，胡太廣，男，54歲。患者于1小時(shí)前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸痛、胸悶，胸痛位于胸骨后呈壓榨樣、緊縮樣疼痛，伴有瀕死感，無(wú)氣喘、心悸，休息后上述癥狀存在，后患者及家屬為進(jìn)一步治療遂來(lái)我院就診，急診查心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)緩，∥、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上型抬高，結(jié)合心電圖表現(xiàn)考慮為急性心肌梗死，立即給予患者阿司匹林腸溶片300mg+氯吡格雷300mg嚼服，低分子肝素鈣5000iu皮下注射，嗎啡5mg鎮(zhèn)靜、止痛，后患者胸痛稍緩解，予患者及家屬溝通簽字后入院行急診介入治療，后急診擬診為“急性心肌梗死”收住院。病例介紹：病例介紹

造影顯示：LM未見(jiàn)狹窄；LAD近遠(yuǎn)段局部可見(jiàn)一狹窄，狹窄約75-80%。血流稍緩慢。LCX近中段病變，狹窄最重處達(dá)90%，RCA遠(yuǎn)端可見(jiàn)約一階段性閉塞，血流緩慢，結(jié)合患者病變位置與右冠狀動(dòng)脈植入支架一枚?；颊哂?4:25術(shù)畢回房，復(fù)查心電圖提示室速，考慮為再灌注性心律失常，故治療上予利多卡因靜脈推注，后室性早搏較前減少，續(xù)以胺碘酮靜脈泵入維持控制室性心動(dòng)過(guò)速，預(yù)防室顫的發(fā)生。病例介紹造影顯示：LM未見(jiàn)狹窄；LAD近遠(yuǎn)段局部可見(jiàn)病例介紹主訴:“持續(xù)胸痛、胸悶一小時(shí)”。入科診斷：1.急性心肌梗死，2.心力衰竭，3.心功能1級(jí).入科后查體：T:36.5P:65次/分R：20次/分、BP:95/60mmHgMBI:85分，DVT:2分，疼痛評(píng)分：2分。病例介紹主訴:“持續(xù)胸痛、胸悶一小時(shí)”。病例介紹

患者住院期間神志清楚，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏，自訴胸悶、胸痛，無(wú)心悸、氣喘，食納差，大便正常，夜間睡眠一般，囑其臥床休息。治療上給予抑制血小板聚集、抗凝、穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)張冠狀血管等對(duì)癥治療。病例介紹輔助檢查：陽(yáng)性體征：肌紅蛋白：1705.7ng/ml肌鈣蛋白：55.17ng/ml

輔助檢查：陽(yáng)性體征：肌紅蛋白：1705.7ng/ml輔助檢查：

心電圖示：竇性心律，非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，側(cè)壁心肌梗死（v5,v6）,下壁心肌梗死（ll,lll,aVF)，T波深倒置（v2）,中度ST段壓低（v3）.

DSA檢查示：右冠遠(yuǎn)段局部血管次全閉塞

前降支遠(yuǎn)段局部重度狹窄，第二對(duì)角支開(kāi)口重度狹窄。

回旋支近中段重度狹窄。

頭顱CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔梗。

心臟彩超示：二、三尖瓣反流，左室舒張功能下降。

輔助檢查：診療計(jì)劃

入院后

給予特級(jí)護(hù)理，病重，心電監(jiān)測(cè)、氧氣吸入，絕對(duì)臥床休息，記24h尿量，給予低分子肝素鈉皮下注射，氯吡格雷、阿司匹林口服，給予改善心肌供血、控制心室率，活血化瘀等對(duì)癥治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察病情變化。診療計(jì)劃

護(hù)理目標(biāo)：病人主訴疼痛癥狀減輕或消失護(hù)理措施：（1）飲食與休息：起病后4-12小時(shí)內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴(kuò)張。

隨后過(guò)度到低脂、低膽固醇清淡飲食。

發(fā)病24小時(shí)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少探視。（2）給氧：鼻導(dǎo)管給氧，氧流量2-5L/min,以增強(qiáng)心肌氧的供應(yīng)，減

輕缺血和疼痛。（3）心理護(hù)理：疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)有專(zhuān)人陪護(hù)，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。（4）遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無(wú)呼吸抑制等不良反應(yīng)。給

予硝酸酯類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓的變化，維持收縮壓在100mmHg以上。護(hù)理評(píng)價(jià)：08-03：胸痛癥狀減輕。08-05：疼痛評(píng)分為0分護(hù)理問(wèn)題：1.胸痛與心肌壞死有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人主訴疼痛癥狀減輕或消失護(hù)理問(wèn)題：1.胸痛與心肌護(hù)理目標(biāo)：胸悶癥狀減輕護(hù)理措施：（1）密切觀察病人胸悶發(fā)作的持續(xù)時(shí)間及誘因。（2）予患者采取合適的體位如：端坐位、半臥位，遵醫(yī)囑氧氣吸入。（3）

加強(qiáng)巡視，觀察患者的胸悶情況，做好生活護(hù)理。護(hù)理評(píng)價(jià)：08-05患者自覺(jué)胸悶癥狀有所好轉(zhuǎn)。護(hù)理問(wèn)題：2.胸悶：與心輸出量減少、缺血、缺氧

有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：胸悶癥狀減輕護(hù)理問(wèn)題：2.胸悶：與心輸出量減少、缺護(hù)理目標(biāo)：病人安全感增加護(hù)理措施：（1）鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，對(duì)病人的恐懼表示理解（2）盡快地使病人熟悉環(huán)境并介紹監(jiān)護(hù)系統(tǒng)等醫(yī)療設(shè)備。（3）介紹治療成功的病例，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心（4）及時(shí)解除病人的痛苦，增加其安全感及舒適感。08-04評(píng)價(jià)：病人安全感增加護(hù)理問(wèn)題：3恐懼：與胸悶不適，胸痛、瀕死感有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人安全感增加護(hù)理問(wèn)題：3恐懼：與胸悶不適護(hù)理目標(biāo)：病人呼吸平穩(wěn)護(hù)理措施：（1）保持病房空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，每天兩次，每天15-30分鐘，并注

意保暖。（2）協(xié)助病人采取合適的體位，如：抬高床頭、半臥位（3）遵醫(yī)囑氧氣吸入（4）根據(jù)患者病情制定活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)要循序漸進(jìn)避免過(guò)度勞累。護(hù)理評(píng)價(jià)：08-05患者自訴夜間睡眠可平臥，胸悶癥狀好轉(zhuǎn)。護(hù)理問(wèn)題：4.氣體交換受損與疾病有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人呼吸平穩(wěn)護(hù)理問(wèn)題：4.氣體交換受損與疾病有關(guān)護(hù)理問(wèn)題：5.活動(dòng)無(wú)耐力與心肌供氧失調(diào)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人的活動(dòng)耐力逐漸增加，活動(dòng)后不出現(xiàn)心律失常和缺氧表現(xiàn)。護(hù)理措施：（1）根據(jù)病人的具體情況制定訓(xùn)練計(jì)劃：合理安排每日活動(dòng)計(jì)劃，兩次活動(dòng)期間給予休息時(shí)間，急性期24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息，心肌梗死后5-7天后可在病室內(nèi)行走，逐漸增加活動(dòng)量，若有并發(fā)癥，則應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間。（2）向病人講明活動(dòng)耐力恢復(fù)是一個(gè)循序漸進(jìn)的進(jìn)程，既不能操之過(guò)急，過(guò)早或過(guò)度活動(dòng)，也不能因擔(dān)心病情而不敢活動(dòng)。急性期臥床休息可減輕心臟負(fù)荷，減少心肌耗氧量，縮小梗死范圍，有利于心功能的恢復(fù)；病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸增加活動(dòng)量，可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，提高活動(dòng)耐力，防止深靜脈血栓形成、便秘、肺部感染等并發(fā)癥。（3）多巡視，了解病人的需要，幫助病人解決生活所需。護(hù)理問(wèn)題：5.活動(dòng)無(wú)耐力與心肌供氧失調(diào)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人（4）把障礙物從病人經(jīng)常走動(dòng)的區(qū)域移開(kāi)，以提供病人安全的場(chǎng)所。開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，必須在護(hù)理人員的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，以不引起任何不適為度。（5）保證病人充足的睡眠。護(hù)理評(píng)價(jià)：08-04：指導(dǎo)床邊活動(dòng)。（4）把障礙物從病人經(jīng)常走動(dòng)的區(qū)域移開(kāi)，以提供病人安全的場(chǎng)所護(hù)理問(wèn)題：6.焦慮：與擔(dān)心術(shù)后治療效果不佳有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后焦慮情緒得到有效緩解，心情舒暢。護(hù)理措施：（1）關(guān)心病人，針對(duì)患者病情及思想活動(dòng)，隨時(shí)做好心理疏導(dǎo)。（2）向患者詳細(xì)介紹冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)的作用，以及就患者病情而言PCI是目前具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、治療效果最佳的方法，以增強(qiáng)患

者自信心。（3）提供安全和舒適的環(huán)境，促進(jìn)病人對(duì)治療護(hù)理的信賴(lài)。（4）進(jìn)行健康指導(dǎo)和教育。護(hù)理評(píng)價(jià)：08-06患者對(duì)介入術(shù)有更多的了解，焦慮情緒等到緩解，對(duì)

治療充滿信心。護(hù)理問(wèn)題：6.焦慮：與擔(dān)心術(shù)后治療效果不佳有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者護(hù)理問(wèn)題：7.有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不

習(xí)慣床上排便有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者能在1-2日排便一次，解大便時(shí)不費(fèi)力護(hù)理措施：（1）合理飲食，及時(shí)增加富含纖維素的食物如水果、蔬菜的攝入；無(wú)糖

尿病者每天清晨給予蜂蜜20ml加溫開(kāi)水同飲。（2）急性期可加強(qiáng)腹部按摩（按順時(shí)針?lè)较颍┮源龠M(jìn)腸蠕動(dòng)。恢復(fù)期可適當(dāng)進(jìn)行鍛煉。（3）病人不習(xí)慣床上排便時(shí)，應(yīng)向其講明病情及需要在床上排便的理由，并用屏風(fēng)遮擋。（4）告知病人排便時(shí)不要太用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生改變。（5）遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。護(hù)理評(píng)價(jià)：08-07患者能自主排便，排便時(shí)不費(fèi)力。護(hù)理問(wèn)題：7.有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不

護(hù)理問(wèn)題：8.有出血傾向：與使用抗凝劑有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無(wú)牙齦出血，大小便正常護(hù)理措施：（1）嚴(yán)密觀察穿刺部位有無(wú)滲血情況。（2）隨時(shí)觀察患者的口腔黏膜、牙齦有無(wú)出血，血尿、血便等內(nèi)出血情況。（3）如有出血情況，及時(shí)通知醫(yī)生并立即配合醫(yī)生給予積極的處理。（4）觀察病人生命體征、出入水量、面色、四肢末梢循環(huán)。護(hù)理評(píng)價(jià)：08-07患者穿刺點(diǎn)無(wú)出血，未見(jiàn)牙齦出血、血便、血尿等癥狀。護(hù)理問(wèn)題：8.有出血傾向：與使用抗凝劑有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院護(hù)理問(wèn)題：9出血及傷口感染：與穿刺局部壓迫止血

不當(dāng)、患者未制動(dòng)、術(shù)后未妥善處理有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：穿刺點(diǎn)無(wú)出血護(hù)理措施：（1）嚴(yán)密觀察穿刺部位，定時(shí)查看壓迫器是否出現(xiàn)松動(dòng)或移位。（2）術(shù)后正確使用壓迫器止血，術(shù)肢制動(dòng)6小時(shí)，并根據(jù)患者出血情況定時(shí)松壓迫器，術(shù)后第二天摘除壓迫器。（3）使用碘伏消毒局部皮膚，保持穿刺點(diǎn)皮膚清潔干燥。（4）囑患者患肢術(shù)后一周內(nèi)勿提重物。護(hù)理評(píng)價(jià)：08-04患者術(shù)后穿刺點(diǎn)清潔、干燥，無(wú)出血、無(wú)傷口感染，

穿刺點(diǎn)已結(jié)痂護(hù)理問(wèn)題：9出血及傷口感染：與穿刺局部壓迫止血

護(hù)理問(wèn)題：10.并發(fā)癥：心律失常護(hù)理措施：1、給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)病人的心律、心率、血壓、脈搏、呼吸及心電圖改變，并做好記錄。2、囑病人盡量避免誘發(fā)心律失常的因素，如情緒激動(dòng)、煙酒、濃茶、咖啡等。3、向病人說(shuō)明心律失常的臨床表現(xiàn)及感受，若出現(xiàn)心悸、胸痛、胸悶、心前區(qū)不適等癥狀，應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。4、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗心律失常藥物，并觀察藥物療效及副作用。5、備好各種搶救藥品和儀器如除顫儀，抗心律失常藥物。護(hù)理評(píng)價(jià)：08-0115:32心電圖顯示心動(dòng)過(guò)緩護(hù)理問(wèn)題：10.并發(fā)癥：心律失常護(hù)理問(wèn)題11.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床

有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間皮膚黏膜完整無(wú)破損護(hù)理措施：（1）避免局部組織長(zhǎng)期受壓。常更換體位，一般2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)30分鐘翻身一次。（2）保持皮膚清潔無(wú)汗液，衣服和床單清潔干燥，無(wú)皺褶，大小便失禁患者及時(shí)清潔局部皮膚。（3）指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和功能鍛煉。（4）告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施。護(hù)理評(píng)價(jià)：08-07患者皮膚完好無(wú)破損護(hù)理問(wèn)題11.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床

護(hù)理問(wèn)題：12.潛在的并發(fā)癥血栓及冠脈再狹窄與術(shù)

后未規(guī)范用藥有關(guān)護(hù)理措施：（1）指導(dǎo)患者長(zhǎng)期規(guī)范服用抗血小板、降血脂、擴(kuò)血管等預(yù)防藥物。（2）告訴患者術(shù)后定期復(fù)查血糖、血脂、血液粘稠度，并保持其較好心情；支架植入術(shù)后患者應(yīng)于半年內(nèi)進(jìn)行復(fù)查。（3）低鹽、低脂飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重減少危險(xiǎn)因素（4）戒煙酒。08-07護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間無(wú)冠脈再狹窄現(xiàn)象護(hù)理問(wèn)題：12.潛在的并發(fā)癥血栓及冠脈再狹窄與術(shù)

護(hù)理問(wèn)題13.潛在的并發(fā)癥深靜脈血栓形成與長(zhǎng)

期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓護(hù)理措施：（1）做好宣教工作，給患者及家屬講解發(fā)生DVT的病因、危險(xiǎn)因素及后果。（2）臥床患者至少每2小時(shí)翻身一次，鼓勵(lì)并督促其在床上主動(dòng)伸屈下肢，做屈趾、屈背、內(nèi)外翻及足踝的翻轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

（3）

患者臥床期間避免在下肢進(jìn)行穿刺，防止血管壁損傷。

（4）注意觀察患者下肢有無(wú)腫脹，皮溫升高的現(xiàn)象，早期發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成的征象。

護(hù)理評(píng)價(jià)：08-07住院期間未發(fā)生下肢靜脈血栓護(hù)理問(wèn)題13.潛在的并發(fā)癥深靜脈血栓形成與長(zhǎng)

支架術(shù)后護(hù)理措施：

1.術(shù)后臥床48-72小時(shí)，術(shù)側(cè)肢體伸直，絕對(duì)避免彎曲。2.觀察病人生命體征、出入水量、面色、四肢末梢循環(huán)。3.術(shù)后6-8小時(shí)，指導(dǎo)患者多飲水，飲水量：2000-3000ml,促進(jìn)造影劑排出。4.指導(dǎo)患者床上排便排尿，注意病人排尿情況及排便體位，避免排便時(shí)術(shù)肢突然彎曲。5.撤除壓迫器后，告知病人如發(fā)現(xiàn)穿刺部位出血時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。6.注意觀察穿刺點(diǎn)皮膚及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。7.保持病室安靜整潔，減少探視。

支架術(shù)后護(hù)理措施：

本次查房討論1、心肌梗死疼痛的部位及性質(zhì)2、心功能分級(jí)

本次查房討論1、心肌梗死疼痛的部位及性質(zhì)心功能分級(jí)一級(jí)：患者患有心臟病但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛二級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)勿自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下課出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。三級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯限制，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。四級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。心功能分級(jí)感謝您的聆聽(tīng)感謝您的聆聽(tīng)

護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開(kāi)展什么是需要注如何一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問(wèn)題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問(wèn)題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容三、護(hù)理教學(xué)查房的類(lèi)型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類(lèi)：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問(wèn)題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開(kāi)展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主三、護(hù)理教學(xué)查房的類(lèi)型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類(lèi)：1、由護(hù)士根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類(lèi)：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問(wèn)題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類(lèi)：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類(lèi)：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥?wèn)題為基線展開(kāi)討論，帶教老師對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問(wèn)題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問(wèn)題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見(jiàn)疾病不見(jiàn)人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類(lèi)：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護(hù)理程序整體護(hù)理查房1評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥?wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）123以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）123以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問(wèn)、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車(chē)或治療盤(pán)、病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、專(zhuān)科物品等3、查房人員：要求參加的人員四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽越鉀Q護(hù)理問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)2、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)2、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4123病人基本情況病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問(wèn)題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說(shuō)明本次查房的目標(biāo)。123病人基本情況病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效果目教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專(zhuān)科情況等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問(wèn)等5、離開(kāi)病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問(wèn)題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問(wèn)討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問(wèn)題、措施、效果等發(fā)表意見(jiàn)或提出疑問(wèn)。2、其他人員：補(bǔ)充或提問(wèn)3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問(wèn)題）。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專(zhuān)業(yè)資料4、時(shí)間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識(shí)與技能（基礎(chǔ)/專(zhuān)科知識(shí)與技能）？3、解決什么問(wèn)題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護(hù)理問(wèn)題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點(diǎn)體格檢查。生命體征測(cè)量、專(zhuān)科體查等，帶教老師予以現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護(hù)理問(wèn)題、觀察病情和評(píng)估療效等結(jié)合起來(lái)，教師起指導(dǎo)作用。（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護(hù)理問(wèn)題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過(guò)程，解決實(shí)際問(wèn)題4、通過(guò)有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出問(wèn)題和解決問(wèn)題的方法。

（四）.臨床分析1、注意是分析病人，不是分析疾?。ㄋ模?臨床分析1、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。2、對(duì)一些重點(diǎn)和難點(diǎn)，采用提出問(wèn)題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問(wèn)與答疑是常用的形式，但教師在討論問(wèn)題時(shí)的條理性、邏輯性和對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題的準(zhǔn)確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學(xué)1、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。（五）.

應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作呼應(yīng)教學(xué)目標(biāo)，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點(diǎn)評(píng)學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)的意見(jiàn)。根據(jù)需要，提出問(wèn)題和布置下一次查房?jī)?nèi)容，要求學(xué)生作好準(zhǔn)備。（六）.歸納總結(jié)應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作（六）.歸納總結(jié)老師通過(guò)自身的儀表，語(yǔ)言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對(duì)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表老師通過(guò)自身的儀表，語(yǔ)言和與病人溝通的藝術(shù)對(duì)帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)對(duì)帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)謝謝！謝常用疾病名稱(chēng)1.風(fēng)濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名稱(chēng)○5.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強(qiáng)直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：強(qiáng)直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮膚筋炎○5.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc日：強(qiáng)皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動(dòng)脈炎○14.風(fēng)濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱○10.多發(fā)性肌炎第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病第一章總論[概念]風(fēng)濕性疾?。╮heumaticdiseases，簡(jiǎn)稱(chēng)風(fēng)濕病）是一組以?xún)?nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織病（diffuseconnectivetissuedisease）及各種病類(lèi)引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周?chē)浗M織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風(fēng)濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周?chē)浗M織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。第一章總論

彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)締組織?。╟onnec-tivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類(lèi)，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點(diǎn)：彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)締組織?。╟onne1.屬自身免疫病，曾稱(chēng)膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對(duì)自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細(xì)胞對(duì)自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細(xì)胞的活化依賴(lài)其受體（TCR）能識(shí)別抗原遞呈細(xì)胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時(shí)必須有輔助刺激因子的存在。活化1.屬自身免疫病，曾稱(chēng)膠原病。自身免疫性是結(jié)后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，同時(shí)又激活B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎(chǔ)；③隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個(gè)系統(tǒng)，臨床個(gè)體差異甚大。4.對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當(dāng)，近年來(lái)生存率明顯延長(zhǎng)。后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類(lèi)主要疾病名稱(chēng)彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強(qiáng)直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類(lèi)主要疾病名稱(chēng)彌漫性

風(fēng)濕病在我國(guó)并不少見(jiàn)，據(jù)我國(guó)初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強(qiáng)直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達(dá)50%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因?yàn)殒溓蚓涯鼙磺嗝顾赜行У乜刂?，與之相關(guān)的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說(shuō)明風(fēng)濕病病譜的改變。

風(fēng)濕病在我國(guó)并不少見(jiàn)，據(jù)我國(guó)初步流行病學(xué)的調(diào)

[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見(jiàn)共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點(diǎn)炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動(dòng)脈和靜脈炎表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見(jiàn)關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周?chē)P(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動(dòng)后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見(jiàn)，明顯影響功能多見(jiàn)于髖小部分少見(jiàn)偶見(jiàn)演變對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎不對(duì)稱(chēng)下肢大關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無(wú)無(wú)骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)[病史采集和體格檢查]關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周?chē)P(guān)節(jié)炎[實(shí)驗(yàn)室檢查]一、一般性檢測(cè)對(duì)風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。（二）自身抗體的檢測(cè)1.抗核抗體（ANA）及ANA譜[實(shí)驗(yàn)室檢查]表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見(jiàn)抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽(yáng)性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點(diǎn)）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見(jiàn)Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動(dòng)脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中2.類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）見(jiàn)于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲(chóng)感染如瘧疾、血吸蟲(chóng)病等，慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對(duì)RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。2.類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）見(jiàn)于RA、pSS、

3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對(duì)血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動(dòng)性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對(duì)血管炎尤

（三）補(bǔ)體測(cè)定血清總補(bǔ)體（CH50）、C3和C4有助于對(duì)SLE和血管炎的診斷、活動(dòng)性和治療后療效反應(yīng)判定。在SLE時(shí)CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補(bǔ)體水平降低者少見(jiàn)。（三）補(bǔ)體測(cè)定血清總補(bǔ)體（CH50）

[X線平片及影像學(xué)]一、X線平片二、電子計(jì)算機(jī)體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強(qiáng)直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎時(shí)血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對(duì)干燥綜合征、腎組織對(duì)狼瘡腎炎等[X線平片及影像學(xué)][治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達(dá)到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。[治療]

2.糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱(chēng)激素）激素對(duì)免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量，對(duì)產(chǎn)生抗體的成熟B細(xì)胞抑制作用很少。通過(guò)細(xì)胞抑制炎癥性細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細(xì)胞三烯。激素雖是一個(gè)強(qiáng)勁的抗炎藥，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對(duì)風(fēng)濕病患者長(zhǎng)期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無(wú)菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應(yīng)用時(shí)需掌握適應(yīng)證和藥物劑量。2.糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱(chēng)激素）激素對(duì)免疫素統(tǒng)

3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱(chēng)為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細(xì)胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類(lèi)藥物通過(guò)抑制免疫反應(yīng)過(guò)程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用。3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowacting表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)制柳氮磺吡啶清掃吞噬細(xì)胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細(xì)胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細(xì)胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長(zhǎng)抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細(xì)胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過(guò)硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體，以改變細(xì)胞反應(yīng)性阻止形成膠原的羥賴(lài)氨酸醛和賴(lài)氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過(guò)抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥(niǎo)嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長(zhǎng)甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細(xì)胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細(xì)胞和各種反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細(xì)胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一風(fēng)濕性疾?。傉摚╋L(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？二、膠原病、結(jié)締組織病與風(fēng)濕性疾病三者關(guān)系如何？三、彌漫性結(jié)締組織病分幾種？四、常見(jiàn)的彌漫性結(jié)締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)?。科浯砑膊∈悄姆N？六、風(fēng)濕性疾病的診斷：一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？1.關(guān)節(jié)病變的分布與關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)腫脹形成機(jī)制有何不同？4.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)畸形有哪幾種？

(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？（二）癥狀特點(diǎn)有哪些？1.蝶形紅斑見(jiàn)于哪種疾??？2.大量齲齒提示哪種疾??？3.皮肌炎時(shí)向陽(yáng)性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Heberden結(jié)節(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時(shí)針刺反應(yīng)的臨床意義？（二）癥狀特點(diǎn)有哪些？(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1.風(fēng)濕性疾病范疇內(nèi)的自身抗體分幾類(lèi)？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項(xiàng)目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？5.類(lèi)風(fēng)濕因子是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應(yīng)用？9.放射學(xué)檢查在強(qiáng)直性脊柱炎的臨床應(yīng)用？10.病理檢查在風(fēng)濕性疾病的臨床應(yīng)用？七、風(fēng)濕性疾病藥物治療分幾類(lèi)？常用的慢作用藥物有幾種？5.類(lèi)風(fēng)濕因子是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？ICD-10疾病編碼

疾病分類(lèi)ICD-10疾病編碼

疾病分類(lèi)疾病分類(lèi)疾病分類(lèi)的概述國(guó)際疾病分類(lèi)的基礎(chǔ)知識(shí)編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫(kù)，疾病分類(lèi)與手術(shù)分類(lèi)是打開(kāi)這扇寶庫(kù)的鑰匙。疾病分類(lèi)病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫(kù)，疾病分類(lèi)與手術(shù)分類(lèi)是疾病分類(lèi)是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科集：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)，臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語(yǔ)，分類(lèi)規(guī)則為一體。分類(lèi)分類(lèi)源于希臘文，意思為：方法，法則，科學(xué)“分”即鑒定、描述和命名，“類(lèi)”即歸類(lèi)，按一定程序排列類(lèi)群。廣義分類(lèi)的觀點(diǎn)：分類(lèi)學(xué)就是系統(tǒng)學(xué)，指分門(mén)別類(lèi)的科學(xué)。分類(lèi)是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計(jì)，分析的前提工作，是認(rèn)識(shí)事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種有效的手段。疾病分類(lèi)是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科統(tǒng)一的疾病命名是分類(lèi)的基礎(chǔ)疾病命名是給疾病起一個(gè)特定的名稱(chēng)，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱(chēng)：應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。統(tǒng)一的疾病命名是分類(lèi)的基礎(chǔ)國(guó)際疾病命名法國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)、從1970年開(kāi)始國(guó)際疾病命名法的編制工作。國(guó)際疾病命名法的主要目的是對(duì)每個(gè)疾病實(shí)體提出一個(gè)唯一的推薦名稱(chēng)。截止1992年已出版《傳染病》等8個(gè)IND分卷。IND的意思是與國(guó)際疾病分類(lèi)互補(bǔ)，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術(shù)語(yǔ)。共盼醫(yī)學(xué)名稱(chēng)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)名稱(chēng)標(biāo)準(zhǔn)化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習(xí)慣差異等因素，人們對(duì)疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會(huì)遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱(chēng)是一種常見(jiàn)的情況，例如：肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q(chēng)威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質(zhì)。如果在分類(lèi)時(shí)索引不能準(zhǔn)確包含這個(gè)名稱(chēng)，就需要仔細(xì)了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生的部位，才能進(jìn)行編碼。隨意命名的疾病最為常見(jiàn)，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國(guó)際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見(jiàn)的情況，在國(guó)際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎，乳腺增生在國(guó)際疾病分類(lèi)中歸類(lèi)于乳腺肥大，而我國(guó)臨床上通常是指乳房纖維囊性病。國(guó)際疾病命名法疾病分類(lèi)疾病分類(lèi)：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門(mén)別類(lèi)，是其成為一個(gè)有序的不同級(jí)別的組合，即疾病分組。有時(shí)一組疾病可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時(shí)僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴(yán)重程度，以及流行情況。組別的設(shè)定還要考慮分組的詳細(xì)程度、及組別的大小層次。疾病分類(lèi)疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名（SNDO），是美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)于1928年編寫(xiě)并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱(chēng)為命名，實(shí)際上是一個(gè)疾病分類(lèi)表，它的權(quán)威性，形象力在醫(yī)學(xué)界上的影響極大，我國(guó)醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結(jié)束使用。醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法是美國(guó)病歷學(xué)會(huì)1977年首次出版，這一分類(lèi)系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國(guó)聯(lián)邦政府列入醫(yī)療財(cái)務(wù)管理的常見(jiàn)操作編碼系統(tǒng)，用以報(bào)告醫(yī)師向病人提供服務(wù)的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺(tái)。疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法疾病分類(lèi)軸心疾病分類(lèi)軸心：分類(lèi)的標(biāo)準(zhǔn)或尺度，即分類(lèi)時(shí)所采用疾病的某種特征。國(guó)際疾病分類(lèi)的分類(lèi)軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時(shí)間等和病理，因此，國(guó)際疾病分類(lèi)也稱(chēng)之為多軸心分類(lèi)。疾病分類(lèi)的軸心也是分類(lèi)的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)一旦建立，分類(lèi)將圍繞標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。通常國(guó)際疾病分類(lèi)的每個(gè)層次的分類(lèi)軸心只有一個(gè)，但是類(lèi)目下的亞目分類(lèi)，有一部分有兩個(gè)分類(lèi)軸心。疾病分類(lèi)軸心疾病分類(lèi)的目的為了按照所設(shè)定的方案進(jìn)行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達(dá)國(guó)家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類(lèi)，希望能夠詳細(xì)到一病一碼，叫標(biāo)題編碼。預(yù)防保健單位、國(guó)家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國(guó)家只需把一類(lèi)疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計(jì)資料就可以了，這叫分類(lèi)編碼。一個(gè)分類(lèi)系統(tǒng)的用途取決于設(shè)定分類(lèi)方案的初衷沒(méi)有一種分類(lèi)是萬(wàn)能的，一個(gè)分類(lèi)方案只能盡量兼顧各方面需要，爭(zhēng)取最大限度上達(dá)到各方的滿意。疾病分類(lèi)的目的國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式：編碼字母+數(shù)字第1位第2位第3位第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點(diǎn)+數(shù)學(xué)ICD—10將一個(gè)疾病或一組疾病轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來(lái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)，檢索，分析和利用。國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10表現(xiàn)形式國(guó)際疾病分類(lèi)的概念和內(nèi)容1、國(guó)際疾病分類(lèi)：是對(duì)疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)的方法，簡(jiǎn)稱(chēng)ICD.2、國(guó)際疾病分類(lèi)第十次修訂版：簡(jiǎn)稱(chēng)ICD_10全稱(chēng)是《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》它涉及疾病、損傷和健康問(wèn)題的分類(lèi)，共22章。國(guó)際疾病分類(lèi)的概念和內(nèi)容ICD—10分類(lèi)的系統(tǒng)特點(diǎn)科學(xué)性，準(zhǔn)確性，完整性，適用性，可操作性。ICD—10分類(lèi)的系統(tǒng)特點(diǎn)疾病分類(lèi)與疾病命名疾病分類(lèi)：國(guó)際疾病分類(lèi)：一個(gè)編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計(jì)。特點(diǎn)：分類(lèi)全面統(tǒng)計(jì)疾病命名：一個(gè)名稱(chēng)表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點(diǎn)：命名局部研究疾病命名與疾病分類(lèi)的內(nèi)在聯(lián)系疾病命名是疾病分類(lèi)的基礎(chǔ)，沒(méi)有名稱(chēng)就無(wú)法分類(lèi)疾病命名的列表本身就是一份最詳細(xì)的分類(lèi)表，反而言之，將一個(gè)疾病分類(lèi)表最詳細(xì)地?cái)U(kuò)展開(kāi)，使每一個(gè)編碼都對(duì)應(yīng)一個(gè)特指的疾病名稱(chēng)，這時(shí)的疾病分類(lèi)表也可以成為一個(gè)疾病命名表。所以我們的疾病分類(lèi)系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類(lèi)的原則的基礎(chǔ)上將按照臨床或管理等特殊需要進(jìn)行擴(kuò)展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。疾病分類(lèi)與疾病命名主要用于：管理信息的提取：以疾病和手術(shù)分類(lèi)為核心形成疾病譜、手術(shù)譜合理用藥臨床路徑疾病預(yù)防綜合數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)醫(yī)療付款管理醫(yī)院評(píng)審主要用于：國(guó)際疾病分類(lèi)基礎(chǔ)ICD—10的組成：第一卷：類(lèi)目表三位數(shù)類(lèi)目表（21——85頁(yè)）四位數(shù)亞目（89-918頁(yè)）腫瘤形態(tài)學(xué)（921-942頁(yè)）第二卷：指導(dǎo)手冊(cè)第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內(nèi)容類(lèi)目表和四位數(shù)亞目、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數(shù)字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁(yè)）。國(guó)際疾病分類(lèi)基礎(chǔ)為了所有實(shí)際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類(lèi)的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時(shí)期）組成的章節(jié)：第15章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期按某種特定的疾病組成章節(jié)：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節(jié)：第18章癥狀、特征和臨床實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)，不能分類(lèi)與他出者。強(qiáng)烈優(yōu)先分類(lèi)章：15章，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦不管同時(shí)伴隨有任何其他疾病，只要向產(chǎn)科求醫(yī)，就要分類(lèi)到本章中，必要時(shí)，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時(shí)存在于其他章的疾病時(shí)，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。為了所有實(shí)際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾一般優(yōu)先分類(lèi)章：1章某些傳染病和寄生蟲(chóng)病

2章腫瘤

5章精神和行為障礙

17章先天畸形、變性和染色體異常

19章?lián)p傷、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類(lèi)時(shí)，通常優(yōu)先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時(shí)，往往會(huì)引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個(gè)系統(tǒng)，這時(shí)分類(lèi)要么是采用劍號(hào)編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類(lèi)章：18章癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)，不可歸類(lèi)于他處者。

21章影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素

可分類(lèi)于這兩章的癥狀、體征當(dāng)有明確疾病病因或有其它疾病情況時(shí)，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如：喉?yè)p傷，由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統(tǒng)計(jì)時(shí)要將此章的編碼除外，否則病人將會(huì)重復(fù)計(jì)數(shù)。一般優(yōu)先分類(lèi)章：1章某些傳染病和寄生蟲(chóng)病特殊組合章的分類(lèi)順序

強(qiáng)烈優(yōu)先分類(lèi)章一般優(yōu)選分類(lèi)章最后分類(lèi)章附加編碼章特殊組合章的分類(lèi)順序第二卷指導(dǎo)手冊(cè)ICD—10第三卷索引的內(nèi)容與結(jié)構(gòu)索引中容易誤讀的漢字主要有三個(gè)索引：疾病和損傷性質(zhì)的字母順序索引（第一個(gè)索引）（疾病編碼、損傷性質(zhì)、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼）（P11-1451其中腫瘤表1364-1406）損傷的外部原因索引（第二個(gè)索引）(P1443-1453)藥物和化學(xué)制劑表索引（第三個(gè)索引）（P1555-1707）索引：將主導(dǎo)詞按漢語(yǔ)拼音拼寫(xiě)出來(lái)，然后按英文字母的順序排列，即漢語(yǔ)拼音——英文字母的順序排列。第二卷指導(dǎo)手冊(cè)主導(dǎo)詞下各級(jí)修飾詞的排列順序及其之間的關(guān)系在一個(gè)主導(dǎo)次下包含若干個(gè)修飾詞，根據(jù)他們與主要詞的關(guān)系逐層排列，這種分層以“一”為標(biāo)準(zhǔn)第一橫道修飾主導(dǎo)詞第二橫道修飾第一橫道的內(nèi)容第三橫道修飾第二橫道的內(nèi)容相鄰的橫道內(nèi)容是從屬關(guān)系（修飾與被修飾的關(guān)系）心肌梗死護(hù)理查房課件例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重ICD-10專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)類(lèi)目表：指三位數(shù)編碼表內(nèi)容類(lèi)目表：指四位數(shù)的編碼表類(lèi)目：指三位數(shù)編碼、包括：一個(gè)字母和兩位熟悉如：傷寒和副傷寒A01亞目：指四位數(shù)編碼：包括：一個(gè)字母，三位數(shù)字和一個(gè)小數(shù)點(diǎn)如：A01.0傷寒細(xì)目：指五位數(shù)編碼：包括：一個(gè)字母、四位數(shù)字，一個(gè)小數(shù)點(diǎn)。如S02.01頂骨開(kāi)放性骨折。ICD-10專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)說(shuō)明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構(gòu)成完整編碼。（216頁(yè)）2、對(duì)于19章必須使用細(xì)目：用細(xì)目指出開(kāi)放性和閉合性骨折以及顱內(nèi)、胸內(nèi)和腹內(nèi)損傷伴有及不伴有開(kāi)放性傷口。說(shuō)明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才殘余類(lèi)目（剩余類(lèi)目）：指亞目標(biāo)題中“其他”和“未特指”，用于分類(lèi)那些不能歸類(lèi)到該類(lèi)目其他特指亞目的疾病。例如：K81.8其他膽囊炎K81.9未特指膽囊炎殘余類(lèi)目（剩余類(lèi)目）：主要編碼：對(duì)主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當(dāng)一個(gè)住院病人存在多個(gè)疾病時(shí)，要按有關(guān)規(guī)則進(jìn)行選擇。例如：支氣管擴(kuò)張J47(主要編碼)

咯血R04.2（附加編碼）附加編碼：又稱(chēng)次要編碼，指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼和腫瘤形態(tài)學(xué)的編碼。例如：腦梗塞一年后語(yǔ)言困難語(yǔ)言困難R47.0（主要編碼）腦梗塞后遺癥I69.3（附加編碼）合并編碼：當(dāng)兩個(gè)診斷或一個(gè)疾病診斷伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)被分類(lèi)到一個(gè)編碼，這個(gè)編碼就被稱(chēng)之為合并編碼。例如：慢性膽囊炎K81.1

膽石癥K80.2編碼：K80.1慢性膽囊炎伴膽石癥主要編碼：對(duì)主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當(dāng)一個(gè)住院多數(shù)編碼：用一個(gè)以上的編碼來(lái)說(shuō)明一個(gè)復(fù)雜的診斷報(bào)告的所有成分，稱(chēng)之為多數(shù)編碼。一般醫(yī)院編碼5個(gè)疾病診斷和3個(gè)手術(shù)操作名稱(chēng)就可以滿足各方面的需要。形態(tài)學(xué)編碼：說(shuō)明腫瘤的組織學(xué)類(lèi)型和動(dòng)態(tài)編碼。表示腫瘤形態(tài)學(xué)編碼的專(zhuān)用代碼M+組織學(xué)編碼+動(dòng)態(tài)編碼：例如：M8550/3腺泡細(xì)胞癌8550是組織學(xué)編碼表示腺泡組織斜線后數(shù)字3表示動(dòng)態(tài)為惡性。腫瘤表：指卷三第一部分（1364頁(yè)）腫瘤部位編碼表。疾病性質(zhì)分類(lèi)：疾病的病因、臨床表現(xiàn)的分類(lèi)，損傷中毒臨床表現(xiàn)的分類(lèi)。損傷與中毒的外因分類(lèi)：損傷的外部原因索引（1453-1553頁(yè)）。腫瘤表的使用：惡性，原發(fā)繼發(fā)良性（動(dòng)態(tài)未定或未知多數(shù)編碼：用一個(gè)以上的編碼來(lái)說(shuō)明一個(gè)復(fù)雜的診斷報(bào)告的所有成分ICD-10符號(hào)：方括號(hào)（同義詞、注釋短語(yǔ)、指示短語(yǔ)）、圓括號(hào)（輔助性修飾詞）、大括號(hào)（只出現(xiàn)在卷一中，目的減少重復(fù)）、冒號(hào)（術(shù)語(yǔ)內(nèi)容完整，需要與冒號(hào)下的修飾詞結(jié)合才能是一個(gè)完整的診斷名稱(chēng)）、星劍號(hào)、井號(hào)、菱形號(hào)。ICD-10符號(hào)：NOS其他方面未特指：出現(xiàn)在第一卷NOS出現(xiàn)提示：分類(lèi)軸心沒(méi)有具體說(shuō)明。根據(jù)分類(lèi)軸心表現(xiàn)三方面未特指：1、病因：M54.1臂叢神經(jīng)根炎NOS神經(jīng)根炎是由于梅毒或是椎間盤(pán)脫出所致。2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具體的病變部位。NOS其他方面未特指：出現(xiàn)在第一卷編碼查找的方法編碼查找三部曲：確定主導(dǎo)詞——卷三索引查找編碼——一卷核對(duì)編碼主導(dǎo)詞：相當(dāng)于圖書(shū)館索引圖書(shū)時(shí)用的“主題詞”指第三卷中索引中位于欄目最左側(cè)的黑色字體。主導(dǎo)詞是查找編碼時(shí)首先需要的確定術(shù)語(yǔ)，它的確定時(shí)編碼操作環(huán)節(jié)中最重要的一步，是查找編碼的關(guān)鍵。一個(gè)疾病診斷可能有多個(gè)查找編碼的途徑。例如：結(jié)核性闌尾炎路徑一：結(jié)核病、結(jié)核性-闌尾炎A18.3K93.

路徑二：闌尾炎-結(jié)核性A18.3K93.0主導(dǎo)詞選擇：1、疾病中臨床表現(xiàn)擔(dān)任。日光性皮炎2、疾病的病因，但是細(xì)菌和病毒雖然是病因，也是主導(dǎo)詞，但常常還是以臨床表現(xiàn)為主導(dǎo)詞。結(jié)核性腦膜炎3、以人名地名命名或者綜合征。克山病馬方綜合征4、