護(hù)理和查房幻燈片

xxx男84歲2011、2、24、18：211、腦干出血2、高血壓病3級(jí)3、陳舊性腦梗塞4、吸入性肺炎既往史患者既往有高血壓病史40余年，腦梗塞病史7年，平時(shí)服用“卡托普利、阿司匹林”等藥物治療，收縮壓控制110-130mmHg

病史患者呼之不應(yīng)30分鐘在廁所被家人發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)，斜靠在馬桶上，呻吟，無惡心、嘔吐，無抽風(fēng)及大小便失禁。四肢不動(dòng)，呼吸急促、喘憋，家中未治，急撥120車接入院。在急診科發(fā)現(xiàn)患者呼吸不規(guī)則，予以靜滴甘露醇、應(yīng)用呼吸興奮劑及氣管插管處理后，行顱腦CT檢查示腦干出血，遂收入我科進(jìn)一步監(jiān)護(hù)、治療入院時(shí)查體

T40.3℃、P129次/分、R26次/分、Bp212/110mmHg。深昏迷狀態(tài)，經(jīng)口氣管插管，自主呼吸。雙側(cè)瞳孔不等大，左：右=5：3，對(duì)光反應(yīng)消失，雙肺呼吸音粗，可聞及少量痰鳴音。心律規(guī)則、腹部平坦，腸鳴音減弱。四肢肌張力偏高，肌力查體不配合。雙側(cè)Babinskisign陽性。

入室后給予特級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、吸氧，導(dǎo)尿、應(yīng)用脫水劑（甘露醇）、止血?jiǎng)ㄑ福?、降壓藥物（硝普鈉）、降溫（冰毯冰帽藥物）抗生素（哌拉西林）等預(yù)防繼發(fā)感染、對(duì)癥支持治療。呈昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔不等大，左：右=5：3，對(duì)光反射消失，經(jīng)口氣管插管，自主呼吸不規(guī)則，9次/分，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，體溫不穩(wěn)（41.4℃）、反復(fù)應(yīng)用冰毯冰帽藥物降溫、血壓上升212/110mmHg，給予硝普鈉泵入控制血壓，降至120/75mmHg，停用硝普鈉組2.26血壓上升至180/90mmHg，給予硝酸甘油泵入控制血壓。血壓降至97/50mmHg，停用硝酸甘油組。2.28心率快，最快時(shí)達(dá)190次/分左右，行心電圖檢查示：快速型心房纖顫，推注西地蘭0.2mg效果差，予以推注胺碘酮0.15，并泵入胺碘酮0.3，心率逐漸轉(zhuǎn)復(fù)，波動(dòng)于90-120次/分，伴頻發(fā)房性早搏。3.1心率快，最快時(shí)達(dá)170次/分左右，快速型心房纖顫，予以推注胺碘酮0.15，心率逐漸轉(zhuǎn)復(fù)，波動(dòng)于90-120次/分，伴頻發(fā)房性早搏。血壓高，最高時(shí)212/124mmHg.持續(xù)泵入硝酸甘油，控制血壓3.2患者病情重，仍呈昏迷狀態(tài)，協(xié)助明森祥給與患者行氣管切開術(shù)，執(zhí)行氣管切開護(hù)理常規(guī)。自主呼吸不規(guī)則，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，模式改為psv。監(jiān)護(hù)示：快速心房纖顫。雙肺呼吸音粗，聞及痰鳴音。心率120次/分，第一心音強(qiáng)弱不一，脈搏短絀，節(jié)律不規(guī)整。3.6腸蠕動(dòng)減弱？導(dǎo)致入院后一直未大便，今日請(qǐng)康復(fù)科針灸療法給予改善胃腸蠕動(dòng)的情況3.7協(xié)助任高荊主任行左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，測中性靜脈壓為4cm水柱腦干出血

腦出血：是指出血部位原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的非外傷性出血，又稱腦溢血來源：于腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管病因：絕大多數(shù)時(shí)高血壓病伴發(fā)的腦小動(dòng)脈病變?cè)谘獕后E升時(shí)破裂所致。先天性腦血管畸形、血液病、腦動(dòng)脈炎出血部位大腦半球占80%（主要位于基底節(jié)，少數(shù)在額、頂、顳或枕葉），腦干和小腦占20%

男大于女腦干出血病史多數(shù)有高血壓病史，一些病人有腦出血或腦梗塞發(fā)作的病史，情緒激動(dòng)、興奮、飽餐、飲酒過多、過勞等誘因前驅(qū)癥狀頭昏、頭痛、肢體麻木、活動(dòng)不便、口齒不清腦干出血臨床表現(xiàn)（橋腦、中腦、延髓）橋腦：一側(cè)（早期）1、輕度意識(shí)障礙或神志清2、病灶同側(cè)核性面神、外展神經(jīng)癱瘓、對(duì)側(cè)肢體中樞性癱瘓（交叉癱）3、雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視4、病灶同側(cè)直接及間接角膜消失，對(duì)側(cè)間接角膜反射消失5、一個(gè)半綜合癥：病灶側(cè)眼球居中位，不能水平運(yùn)動(dòng)，對(duì)側(cè)眼球成外展位，內(nèi)收障礙6、眼球浮動(dòng)：間歇性雙眼球間接性下沉繼之緩慢恢復(fù)道遠(yuǎn)水平，每分鐘1-12次腦干出血臨床表現(xiàn)（橋腦、中腦、延髓）橋腦：雙側(cè)1、意識(shí)障礙重，呈深昏迷2、四肢中樞性癱瘓，雙側(cè)周圍性面癱3、雙側(cè)瞳孔極度縮小如“針尖樣”對(duì)光反應(yīng)遲頓或消失4、中樞性高熱，39度以上5、去大腦強(qiáng)直6、常出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙腦干出血臨床表現(xiàn)（橋腦、中腦、延髓）中腦：出血量少：可表現(xiàn)為同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，瞳孔散大、光反應(yīng)消失，對(duì)側(cè)偏癱、意識(shí)障礙出血量大;出現(xiàn)雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，雙側(cè)中樞性面、舌癱、四肢癱，如阻塞中腦導(dǎo)水管將出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高、昏迷迅速死亡腦干出血臨床表現(xiàn)（橋腦、中腦、延髓）延髓：罕見，大量出血，迅速出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭而死亡。一側(cè)灶性出血，病側(cè)可出現(xiàn)軟腭下垂、聲音嘶啞、咽反射消失、交叉性癱瘓腦干出血治療1、一般處理：安靜、絕對(duì)臥床、動(dòng)作輕柔、控制探視、預(yù)防褥瘡2、加強(qiáng)呼吸道管理:通暢、松解衣扣、取出假牙、頭偏向一側(cè)、鼓勵(lì)或刺激咳嗦3、控制血壓4、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓5、心電監(jiān)護(hù)6、維持營養(yǎng)、保持水電解質(zhì)酸堿平衡7、對(duì)癥處理：煩躁、尿潴留、疼痛8、降溫治療：首選冰帽、其次冬眠合劑、冰毯9、預(yù)防感染，防止并發(fā)癥高血壓病3級(jí)（心、腎、腦）收縮壓≥180mmhg舒張壓≥110mmhg護(hù)理：改善生活：減輕體重，減少鈉鹽攝入＜6g，補(bǔ)充鈣和鉀鹽，減少脂肪攝入,戒煙限制煙酒，增加運(yùn)動(dòng)

腦出血性高血壓血壓控制在收縮壓≥160mmhg舒張壓≥100mmhg氣管切開用物準(zhǔn)備：氣管切開包、無菌手套、一次性注射器、利多卡因、碘伏棉球、瓦燈氣管套管、油砂、無菌剪刀、紗布吸痰裝置體位：取仰臥位，肩部墊枕，頭后仰氣管切開并發(fā)癥皮下氣腫氣胸與縱隔氣腫出血呼吸道感染潰瘍氣管食管瘺氣管狹窄氣管切開護(hù)理1、密切觀察滲血、皮下氣腫情況2、聽診雙肺呼吸音3、保持呼吸道通暢