血?dú)夥治鱿嚓P(guān)課件

血?dú)夥治觯禾占冄獨(dú)夥治鰧τ谂R床診斷、治療、預(yù)后起著重要作用,尤其對急重癥患者的搶救和監(jiān)護(hù)更為重要。

《簡明臨床血?dú)夥治觥肪让玫?！血?dú)夥治龅闹匾砸屟獨(dú)夥治鲋笇?dǎo)臨床的診斷及治療必須解決3方面問題：

1.什么樣的病人需要做血?dú)夥治?.怎樣減少分析前誤差3.如何解讀血?dú)鈭?bào)告pH.解讀血?dú)夥治鼋Y(jié)果

肺泡通氣

動脈氧合

酸11.什么病人需要作血?dú)鈾z查？

什么病人需要作血?dú)鈾z查？O2/CO2

失衡的病人，如呼吸困難或呼吸短促，表明是呼吸或代謝問題Pneumonia,Asthma--肺炎，哮喘Chronicobstructivepulmonarydisease(COPD)--慢阻肺機(jī)械通氣的病人上機(jī)前、撤機(jī)前以及在維持機(jī)械通氣期間需要間隔地測量血?dú)鈦肀O(jiān)控治療效果昏迷或喪失意識的病人頭、頸外傷病人受到的傷害可能影響呼吸較長時(shí)間麻醉的病人

–術(shù)中以及術(shù)后的一段時(shí)間因心臟或血液引起的快速呼吸的病人一氧化碳中毒的病人有呼吸困難的新生兒需要查臍血血?dú)?/p>

什么病人需要作血?dú)鈾z查？pH,pCO2,HCO3-失衡的病人Diabetes,糖尿病Shock,休克Renalfailure/anykidneydisease.腎衰竭、其他腎臟疾病Chronicvomitinglosingacidfromthestomach長時(shí)間嘔吐?lián)p失胃酸Sodiumbicarbonateoverdose.碳酸氫鈉過量2.減少分析前誤差

要獲悉病人呼吸的真實(shí)情況，病人最好處于穩(wěn)定的通氣狀態(tài)至少休息5分鐘通氣設(shè)置保持20分鐘不變穿刺所致的疼痛和焦慮可能會影響呼吸的穩(wěn)定，采血時(shí)應(yīng)注意盡量減輕疼痛

減少采樣前誤差：病人的準(zhǔn)備減少采樣前誤差：采樣時(shí)的準(zhǔn)備國際臨床化學(xué)委員會推薦的動脈血?dú)鈾z測肝素濃度為：50IU/ml我們建議臨床使用動脈血?dú)鈾z測肝素濃度為：25IU/ml，使用2ml注射器，每次抽取動脈血1-1.5ml動脈導(dǎo)管中使用的液體必須完全排除，以避免血樣的稀釋，推薦排除量相當(dāng)于導(dǎo)管死腔體積3-6倍抽取樣本后，氣泡應(yīng)盡早排除充分混合血樣-讓血樣與抗凝劑充分混合，垂直方向顛倒至少5次，手掌滾動至少5秒

高濃度肝素減少采樣前誤差：樣本儲存由于氣體的不穩(wěn)定性和血液的新陳代謝，儲存時(shí)間應(yīng)盡量減少-室溫下少于10分鐘

如需儲存超過10分鐘，應(yīng)冷卻(0-4°C)來降低新陳代謝-在冷水中冷卻樣本，不能直接放在冰中估計(jì)高pO2值的樣本應(yīng)立即分析

3.解讀血?dú)夥治鼋Y(jié)果

肺泡通氣

動脈氧合

酸堿平衡

肺泡通氣pCO2

和肺泡通氣量實(shí)例：老年女性，三天前因與心肺無關(guān)的疾病入院。病人焦慮，陳述氣短。聽診肺野清晰，輕度心動過速，呼吸頻率30/分。護(hù)士說病人‘每晚都這樣’。醫(yī)生診斷為‘過度通氣和焦慮’，給與抗焦慮藥物治療。30分鐘后病人呼吸大幅減慢，紫紺，被送入ICU。病人為什么會出現(xiàn)這樣的變化？pCO2

和肺泡通氣量

PaCO2與呼吸頻率、深度和困難程度沒有特定的關(guān)系臨床上不能根據(jù)呼吸頻率或深度來判斷通氣過度或通氣不足

PaCO2是判斷通氣過度或通氣不足的唯一可靠指標(biāo)結(jié)論：PaCO2=58mmHgPaO2=62mmHgpCO2

和肺泡通氣量判斷人體通氣狀態(tài)的唯一指標(biāo)是PaCO2通氣不足和通氣過度分別反映為高和低的paCO2正常的二氧化碳分壓說明，在測量當(dāng)時(shí)肺泡通氣量與二氧化碳的產(chǎn)生是相匹配的。pCO2mmHg血液情況肺泡通氣狀況>45高碳酸血癥通氣不足35-45血碳酸正常正常通氣<35低碳酸血癥通氣過度pCO2

和肺泡通氣量通氣不足導(dǎo)致高pCO2的原因:肺泡通氣量不足–見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、呼吸肌無力或麻痹或其它限制呼吸頻率和深度的疾病(嚴(yán)重肺纖維化、肥胖等)。死腔增加–常見于嚴(yán)重慢性阻塞性肺病，表淺呼吸、嚴(yán)重限制性損害(如肺纖維化)。上述情況同時(shí)存在。通氣過度導(dǎo)致低pCO2的原因:呼吸興奮性增高：多見于焦慮、躁動等呼吸機(jī)潮氣量過大動脈氧合動脈氧合狀態(tài)氧氣的攝取氧氣的運(yùn)輸氧氣的釋放??????氧攝取-pO2(a)pO2(a)是評估肺中氧攝取的關(guān)鍵參數(shù)當(dāng)動脈氧分壓變低時(shí),將危及對細(xì)胞的氧供P(A-a)O2

肺泡-動脈PO2差：P(A-a)O2能充分反映氧氣從肺進(jìn)入到血液的情況

P(A-a)O2:5-15mmHg青年到中年人，F(xiàn)iO2=0.21

15-25mmHg老年人，F(xiàn)iO2=0.21

10-110mmHg呼吸100%氧氣的個(gè)體

理想肺狀態(tài)PAO2=PaO2PAO2決定了PaO2的上限P(A-a)O2影響P(A-a)O2的生理原因：通氣-灌注比（V/Q）：指每分鐘進(jìn)入肺泡的氣體量與肺泡的毛細(xì)血管灌注量之比。在臨床低氧血癥中扮演重要角色。彌散障礙動靜脈混合P(A-a)O2案例

27歲女性急診室主訴胸痛，胸片和體格檢查均正常，動脈血?dú)饨Y(jié)果如下：初步判斷：病毒性胸膜炎可能治療：止痛治療，回家休息計(jì)算P(A-a)O2=27mmHg,說明氧攝取缺陷，原因不明第二天患者因相同主訴返回，肺掃描提示肺栓塞高度可能。

pHPaCO2PaO2HCO3FIO2PBmmHgmmol/l7.453183210.21747病例結(jié)論：肺泡-動脈氧分壓差異常提示氧攝取障礙肺泡-動脈氧分壓差異常提示肺實(shí)質(zhì)性病變肺泡-動脈氧分壓差可以作為肺栓塞的早期診斷線索氧合指數(shù)氧合指數(shù)＝PaO2/FiO2

對于吸高濃度氧的危重病人，氧合指數(shù)是首選的低氧血癥指數(shù)。PaO2/FIO2<300意味著氧交換嚴(yán)重缺陷PaO2/FIO2<200是診斷急性呼吸窘迫綜合征的標(biāo)準(zhǔn)之一pO2

與肺泡氣方程肺泡氣方程式動脈氧分壓=平均肺泡氧分壓-（肺泡-動脈氧分壓差）平均肺泡氧分壓=吸入氣氧分壓–(二氧化碳氧分壓/呼吸商）其中

吸入氣氧分壓=氧濃度×(大氣壓–47)

0.8(FIO2＜60%

)

呼吸商RQ=1.0(FIO2＞60%)水蒸氣壓=47mmHg氧攝取-pO2(a)綜上，PaO2

值受以下因素的影響：大氣壓吸氧濃度動脈二氧化碳分壓肺泡－動脈氧分壓差

氧運(yùn)輸動脈血的氧運(yùn)輸取決于tHb血紅蛋白

pO2

氧分壓FO2Hb氧合血紅蛋白分?jǐn)?shù)ctO2–氧運(yùn)輸?shù)年P(guān)鍵參數(shù)氧含量是評估氧運(yùn)輸能力的關(guān)鍵參數(shù)當(dāng)ctO2低時(shí),會危及氧運(yùn)輸?shù)浇M織細(xì)胞氧含量ctO2氧含量是與血紅蛋白結(jié)合的氧與物理溶解的氧的總和98%的氧由血紅蛋白運(yùn)輸剩下的2%以氣體形式溶解在血液中,可用氧電極檢測，即氧分壓ctO2=1.34×sO2×ctHb×(1–FCOHb–FMetHb)+aO2×pO2ctO2

正常范圍

16-22mL/dL氧釋放在毛細(xì)血管中,氧釋放取決于毛細(xì)血管與組織細(xì)胞間氧壓差,即壓差是氧釋放的主要力量約束力是血紅蛋白-氧的結(jié)合力pO2100mmHgpO240mmHg組織細(xì)胞p50和ODCP50是氧飽和度50%時(shí)的氧分壓,反映血紅蛋白和氧的結(jié)合力不同因素影響ODC位置,P50說明曲線位置P50是氧釋放的關(guān)鍵參數(shù)正常范圍:25-29mmHg氧的釋放與ODC不同因素影響ODC位置,P50說明曲線位置2.3-DPGˉTemp.ˉpCO2ˉpH-FHbF-FCOHb-FMetHb-2.3-DPG-Temp.-pCO2-pHˉFSHb-P50減小P50增大酸堿平衡酸堿失衡血液pH正常范圍7.35-7.45呼吸或代謝性疾病導(dǎo)致的酸中毒/堿中毒堿中毒酸中毒血pHpH

低

7.35-7.45高酸堿平衡

保持適當(dāng)pH對以下情況非常重要：酶系統(tǒng),神經(jīng)信號,電解質(zhì)平衡正常情況下,通過

4個(gè)主要