中毒性肝病護(hù)理查房臨床醫(yī)學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)資料課件

大家好大家好1中毒性肝病護(hù)理查房

鞠芳年月中毒性肝病護(hù)理查房2目標(biāo)認(rèn)識(shí)肝臟及中毒性肝病中毒性肝病的病因及發(fā)病機(jī)制中毒性肝病的臨床表現(xiàn)病例回顧討論轉(zhuǎn)氨酶升高的原因中毒性肝病的治療及護(hù)理目標(biāo)認(rèn)識(shí)肝臟及中毒性肝病3認(rèn)識(shí)肝臟（）生命所必需的器官全身第二大器官，人體最大實(shí)質(zhì)性器官由數(shù)百萬(wàn)個(gè)肝臟細(xì)胞構(gòu)成唯一一個(gè)能夠自我再生的器官主要位于右上腹部上面與橫膈緊貼，左右與胃、結(jié)腸和胰腺相鄰認(rèn)識(shí)肝臟（）生命所必需的器官4認(rèn)識(shí)肝臟（）肝臟在人體生命活動(dòng)中占十分重要作用。在消化、吸收、排泄、生物轉(zhuǎn)化以及各類(lèi)物質(zhì)代謝中均起著重要作用。合成功能代謝功能分泌功能認(rèn)識(shí)肝臟（）肝臟在人體生命活動(dòng)中占十分重要5肝臟有什么功能幫助消化:分泌膽汁，從而幫助消化食物和吸收重要的營(yíng)養(yǎng)成分。貯存能量:儲(chǔ)存維生素和礦物質(zhì)。排解毒素:產(chǎn)生血液凝結(jié)所必需的血漿蛋白，幫助機(jī)體對(duì)抗感染清除血液中的廢物和毒素。肝臟有什么功能幫助消化:分泌膽汁，從而幫助消化食物和吸收重要6概念中毒性肝損害是指有肝毒作用的毒物所致的肝臟損害。由于大多數(shù)化學(xué)毒物所引起的是肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害而不是炎癥,常見(jiàn)的變化是脂肪化、壞死、纖維化等,很少見(jiàn)到炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),因此稱(chēng)它為中毒性肝損害或稱(chēng)為中毒性肝病,而不說(shuō)中毒性肝炎。概念中毒性肝損害是指有肝毒作用的毒物所致的肝臟損害。由于大多7中毒性肝病的病因及發(fā)病機(jī)理導(dǎo)致肝損害的化學(xué)毒物大致可分為兩大類(lèi):一類(lèi)稱(chēng)親肝毒物或稱(chēng)真性或可預(yù)測(cè)性肝毒物質(zhì),按其毒性可為以下三類(lèi):(一)劇毒類(lèi):常見(jiàn)的有磷、四氯化碳、氯萘、二硝基甲苯等。(二)高毒類(lèi):常見(jiàn)的有苯胺、苯阱、氯仿、砷化氫、砷、銻、汞、硒等。(三)低毒類(lèi):有二硝基酚、甲苯二胺、六六六、二二三、苯、乙醚、有機(jī)磷、氰化物、丙烯臘、鉛、鉻、被等,這一類(lèi)毒物是引起中毒性肝損害的主體。一般說(shuō),職業(yè)性或超劑量性肝損害多由親肝性毒物所引起的。中毒性肝病的病因及發(fā)病機(jī)理導(dǎo)致肝損害的化學(xué)毒物大致可分為兩大8中毒性肝病的病因另一類(lèi)稱(chēng)特異體質(zhì)依賴(lài)性物質(zhì),許多藥物能在少量服藥者中意外地引起藥物性肝損害,多由特異體質(zhì)所致,已知有氯丙嗪、異煙肼、保泰松、磺胺類(lèi),抗癌藥如自力霉素、光輝霉素、氟尿嘧啶,免疫抑制劑如氨甲喋令等,口服避孕藥如炔諾酮等。中毒性肝病的病因另一類(lèi)稱(chēng)特異體質(zhì)依賴(lài)性物質(zhì),許多藥物能在少量9中毒性肝病的發(fā)病機(jī)理親肝毒物的作用機(jī)理:親肝毒物的毒作用類(lèi)型有二:.細(xì)胞毒性損害,主要使肝細(xì)胞的功能或結(jié)構(gòu)受損,喪失細(xì)胞的完整性。這種損害可產(chǎn)生壞死和脂肪變性。.膽汁淤積損害。中毒性肝病的發(fā)病機(jī)理親肝毒物的作用機(jī)理:10中毒性肝病的發(fā)病機(jī)理特異體質(zhì)依賴(lài)性物質(zhì)所致肝損害的作用機(jī)理,可分二類(lèi)型:.過(guò)敏,在明顯肝損害發(fā)生之前往往有周致敏期,有明顯的過(guò)敏特征,對(duì)激發(fā)劑量可呈立刻反應(yīng)。.代謝異常,致敏期不定,可周年或更長(zhǎng),對(duì)激發(fā)劑量反應(yīng)遲緩。目前認(rèn)為此類(lèi)肝損害是由于有關(guān)藥物代謝轉(zhuǎn)化的酶系統(tǒng)異常,或產(chǎn)生異常肝毒代謝產(chǎn)物,或使毒性代謝物大量增加所致。無(wú)論過(guò)敏型還是代謝異常型均可出現(xiàn)細(xì)胞毒性和膽汁淤積性損害或二種損害混合出現(xiàn)。中毒性肝病的發(fā)病機(jī)理特異體質(zhì)依賴(lài)性物質(zhì)所致肝損害的作用機(jī)理,11臨床表現(xiàn)（一）急性或亞急性中毒性肝病主要表現(xiàn)為短期內(nèi)接觸較大量肝臟毒物后發(fā)病，潛伏期通常為～天，個(gè)別可長(zhǎng)達(dá)～個(gè)月。一般表現(xiàn)為黃疸及消化系統(tǒng)癥狀，有些毒物可同時(shí)或先后引起神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟等其他系統(tǒng)損害癥狀。如苯胺、硝基苯類(lèi)化合物中毒先出現(xiàn)高鐵血紅蛋白血癥，數(shù)日后出現(xiàn)肝損害；硫酸銅、砷化氫中毒肝損害則多發(fā)生在急性溶血之后。臨床表現(xiàn)（一）急性或亞急性中毒性肝病12臨床上將急性或亞急性中毒性肝病分為種類(lèi)型：

.急性黃疸型中毒性肝病

大多起病急，有乏力，食欲減退等表現(xiàn)，尿色棕紅，常伴惡心、嘔吐、腹脹、頭暈、頭痛、失眠等癥狀；數(shù)日后逐漸出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，尿色轉(zhuǎn)為深棕，皮膚鞏膜黃染；肝大，質(zhì)軟有觸痛，脾一般不大。實(shí)驗(yàn)室檢查尿膽原及尿膽紅素增高；血清肝功能異常，、、和總膽紅素、直接膽紅素、血清膽汁酸均明顯升高。中毒較輕者，如二甲基甲酰胺（）中毒，經(jīng)治療后可迅速恢復(fù)正常，病程一般較短，但病情嚴(yán)重者仍可逐步進(jìn)展成肝衰竭。.急性無(wú)黃疸型中毒性肝病起病較隱匿。肝大，有壓痛，病情一般較輕，無(wú)黃疸出現(xiàn)，預(yù)后良好。臨床上將急性或亞急性中毒性肝病分為種類(lèi)型：

.急性黃疸型中毒13.重癥中毒性肝病由于攝入大劑量肝臟毒物所致，或在原有肝病的基礎(chǔ)上又接觸較大量肝臟毒物，如在病毒性肝炎或藥物性肝炎基礎(chǔ)上又合并中毒性肝病。病程呈急性或亞急性暴發(fā)型肝衰竭，可出現(xiàn)明顯黃疸、肝性腦病、腹水、肝腎綜合征，伴出血傾向等表現(xiàn)，病情兇險(xiǎn)，病死率高。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)肝功異常，血清膽紅素多大于，且可出現(xiàn)血清膽紅素與血清酶分離現(xiàn)象，血清凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)一倍以上。.重癥中毒性肝病14診斷標(biāo)準(zhǔn)急性性中毒性肝病急性輕度中毒性肝病

在較短期內(nèi)吸收較高濃度肝臟毒物后，出現(xiàn)下列表現(xiàn)之二者，可診斷為急性輕度中毒性肝病:

)有乏力、食欲不振、惡心、肝區(qū)疼痛等癥狀;

)肝臟腫大、質(zhì)軟、壓痛，可伴有輕度黃疸;

)急性中毒性肝病常規(guī)肝功能試驗(yàn)異常。

診斷標(biāo)準(zhǔn)急性性中毒性肝病急性輕度中毒性肝病

在較短期內(nèi)吸收15急性中度中毒性肝病

出現(xiàn)明顯乏力、精神萎靡、厭食、厭油、惡心、腹脹、肝區(qū)疼痛等，肝臟腫大，壓痛明顯，急性中毒性肝病常規(guī)肝功能試驗(yàn)異常，并伴有下列表現(xiàn)之一者，可診斷為急性中度中毒性肝病:

)中度黃疸;

)脾臟腫大;

)病程在四周以上急性中度中毒性肝病

出現(xiàn)明顯乏力、精神萎靡、厭16急性重度中毒性肝病

在上述臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，出現(xiàn)下列情況之一者，可診斷為急性重度中毒性肝病:

)肝性腦病;

)明顯黃疸;

)出現(xiàn)腹水;

)肝腎綜合征;

)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)在正常值的一倍以上，伴有出血傾向者。

急性重度中毒性肝病

在上述臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，出現(xiàn)17診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性中毒性肝病慢性輕度中毒性肝病

出現(xiàn)乏力、食欲減退、惡心、上腹飽脹或肝區(qū)疼痛等癥狀;肝臟腫大、質(zhì)軟或柔韌、有壓痛，慢性中毒性肝病初篩肝功能試驗(yàn)或復(fù)篩肝功能試驗(yàn)異常。

慢性中度中毒性肝病具有下列表現(xiàn)之一者，可診斷為慢性中度中毒性肝病:

)上述癥狀較嚴(yán)重，肝臟有逐漸緩慢性腫大或質(zhì)地變硬趨向，伴有明顯壓痛;

)乏力及胃腸道癥狀較明顯，血清轉(zhuǎn)氨酶活性、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶或γ球蛋白籌反復(fù)異?；虺掷m(xù)升高;

)具有慢性輕度中毒性肝病的臨床表現(xiàn)，伴有脾臟腫大。

診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性中毒性肝病慢性輕度中毒性肝病

出現(xiàn)乏力18慢性重度中毒性肝病

在慢性中度中毒的基礎(chǔ)上，具有下列表現(xiàn)之一者，可診斷為慢性重度中毒性肝病;

)肝硬化;

)伴有較明顯的腎臟損害;

)血清白蛋白持續(xù)降低。

慢性重度中毒性肝病

在慢性中度中毒的基礎(chǔ)上，具有下19（二）慢性中毒性肝病

多由于長(zhǎng)期或反復(fù)接觸較低濃度肝臟毒物所致，起病隱匿，癥狀由輕而逐漸加重，病情進(jìn)展較緩慢；少數(shù)病例是由于急性中毒性肝病遷延進(jìn)展而成。

臨床早期多無(wú)特異性癥狀，僅見(jiàn)乏力、頭痛、失眠、食欲減退、惡心、上腹飽脹或肝區(qū)不適疼痛，肝大，質(zhì)韌，有壓痛；重度中毒者肝臟質(zhì)地變硬，壓痛較明顯，伴脾大，進(jìn)一步加重則出現(xiàn)肝硬化；肝功能試驗(yàn)可反復(fù)異常，但直至到肝硬化期，、指標(biāo)的異常率僅為，血清白蛋白則持續(xù)降低，蛋白電泳可見(jiàn)γ球蛋白增高，可伴腎功能異常。（二）慢性中毒性肝病

多由于長(zhǎng)期或反復(fù)接觸較低濃度肝臟毒20病例回顧床，宋芳運(yùn)，女，歲，儀表工.主訴：反復(fù)發(fā)作性右上腹痛伴乏力年，加重天?！娲畏?，次分，，慢性肝病面容，右上腹輕壓痛，肝區(qū)輕度叩痛，腎區(qū)輕微叩擊痛。診斷：職業(yè)性慢性重度中毒性肝病，腎小管酸中毒化驗(yàn)白蛋白球蛋白：，總膽固醇甘油三酯，肌酐病例回顧床，宋芳運(yùn)，女，歲，儀表工.21治療：Ⅰ級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，間斷低流量吸氧及高壓氧治療，口服藥物及輸液保肝降酶，改善肝臟代謝，補(bǔ)鉀，調(diào)節(jié)腎功能等。治療：Ⅰ級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，間斷低流量吸氧及高壓氧治療，口22轉(zhuǎn)氨酶轉(zhuǎn)氨酶是催化氨基酸與酮酸之間氨基轉(zhuǎn)移的一類(lèi)酶。普遍存在于動(dòng)物、植物組織和微生物中，心肌、腦、肝、腎等動(dòng)物組織以及綠豆芽中含量較高。轉(zhuǎn)氨酶參與氨基酸的分解和合成。此酶催化某一氨基酸的α氨基酸轉(zhuǎn)移到另一α酮酸的酮基上，生成相應(yīng)的氨基酸，原來(lái)的氨基酸則轉(zhuǎn)變成α酮酸。轉(zhuǎn)氨酶轉(zhuǎn)氨酶是催化氨基酸與酮酸之間氨基轉(zhuǎn)移的一類(lèi)酶。普遍存在23轉(zhuǎn)氨酶的種類(lèi)很多，體內(nèi)除賴(lài)氨酸、蘇氨酸之外，其余α－氨基酸都可參加轉(zhuǎn)氨基作用并各有其特異的轉(zhuǎn)氨酶。其中以谷丙轉(zhuǎn)氨酶（）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（）最為重要。前者是催化谷氨酸與丙酮酸之間的轉(zhuǎn)氨作用，后者是催化谷氨酸與草酰乙酸之間的轉(zhuǎn)氨作用。轉(zhuǎn)氨酶催化的反應(yīng)都是可逆的。轉(zhuǎn)氨酶的種類(lèi)很多，體內(nèi)除賴(lài)氨酸、蘇氨酸之外，其余α－氨基酸都24作用轉(zhuǎn)氨酶是人體肝臟這個(gè)“化工廠(chǎng)”正常運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中必不可少的“催化劑”，是肝臟的一個(gè)“晴雨表”，肝細(xì)胞是轉(zhuǎn)氨酶的主要生存地。當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生炎癥、中毒、壞死等時(shí)會(huì)造成肝細(xì)胞的受損，轉(zhuǎn)氨酶便會(huì)釋放到血液里，使血清轉(zhuǎn)氨酶升高。作用25轉(zhuǎn)氨酶的影響因素。感冒發(fā)燒感冒會(huì)引起轉(zhuǎn)氨酶升高，特別是服用感冒藥物后，因其中大多含有對(duì)乙酰氨基酚，對(duì)肝傷害較大。轉(zhuǎn)氨酶的升高并不是和發(fā)燒的高度成正比，而是和患病的嚴(yán)重程度有關(guān)，嚴(yán)重病毒感染或全身嚴(yán)重反應(yīng)會(huì)引起肝功損傷，如果原有肝病史，那么影響可能會(huì)更大。轉(zhuǎn)氨酶的影響因素。感冒發(fā)燒26.藥物已經(jīng)查明有多種藥物可以導(dǎo)致谷轉(zhuǎn)氨酶的升高，依其影響機(jī)制如導(dǎo)致肝毒性，致膽汁郁積性黃疸，致肝過(guò)敏反應(yīng)，引起肝損害等。如：麻醉藥；精神類(lèi)藥；解熱止痛藥物；抗結(jié)核藥；抗生素；抗腫瘤藥物；降糖降脂藥；治療甲亢的藥物，激素，治療心律失常的藥物，利尿藥等。.藥物27.睡眠首先點(diǎn)就是新的一天的開(kāi)始，并不是點(diǎn)開(kāi)始的，這是我們犯的誤識(shí)。肝膽相表里，互為一家，點(diǎn)膽經(jīng)開(kāi)了，如若不睡，大傷膽氣，由于十一臟腑皆取決于膽也，膽氣一虛，全身臟腑功能下降，代謝力、免疫力紛紛下降，人體機(jī)能大大降低，膽氣支持中樞神經(jīng)，膽氣受傷易患各種精神疾病，比如抑郁癥、精神分裂癥等。子時(shí)膽要更換膽汁，膽經(jīng)漸旺人如不臥，膽汁更替不利，過(guò)濃而結(jié)晶成石，久之即得膽結(jié)石。.睡眠28.睡眠是肝臟的排毒期，此時(shí)肝臟為排除毒素而活動(dòng)旺盛，應(yīng)讓身體進(jìn)入睡眠狀態(tài)，讓肝臟得以完成代謝廢物。肝的排毒，需在熟睡中進(jìn)行，所以在這個(gè)時(shí)間段應(yīng)該熟睡，不要熬夜，此時(shí)不睡覺(jué)的話(huà)，你的肝臟就會(huì)因此很累，久而久之肯定會(huì)受損，所以一定要注意要保證夜間充足的睡眠。在睡眠期間包括肝細(xì)胞在內(nèi)的所有細(xì)胞開(kāi)始自我修復(fù)，靜臥可增加肝臟的血流量，使肝臟得到更多的血液、氧氣及營(yíng)養(yǎng)的供給，有利于肝細(xì)胞修復(fù)和再生，從而讓肝臟更健康。.睡眠是肝臟的排毒期，此時(shí)肝臟為排除毒素而活動(dòng)旺盛，應(yīng)29.劇烈運(yùn)動(dòng)后亦可引起轉(zhuǎn)氨酶升高。運(yùn)動(dòng)后乳酸含量增加，在體內(nèi)蘊(yùn)蓄，乳酸代謝使機(jī)體相對(duì)缺氧及低血糖，造成肝細(xì)胞膜通透性增加，引起轉(zhuǎn)氨酶升高。.劇烈運(yùn)動(dòng)后亦可引起轉(zhuǎn)氨酶升高。運(yùn)動(dòng)后乳酸含量增加，在體內(nèi)蘊(yùn)30.情緒中醫(yī)認(rèn)為，肝主疏泄、調(diào)暢氣機(jī)。而氣機(jī)通暢，氣血暢達(dá)又依賴(lài)于人的精神狀態(tài)的舒暢開(kāi)朗，故肝與情志活動(dòng)關(guān)系尤為密切。中醫(yī)講的“肝喜調(diào)達(dá)”理論，就是說(shuō)積極樂(lè)觀、舒暢開(kāi)朗的情緒是肝臟正常的前提。在病理情況下，由于情志致病，都會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)紊亂，影響血液運(yùn)行，因此情志過(guò)度均可傷及肝之疏泄功能。.情緒31.肝臟以外的其他疾病除肝臟外，體內(nèi)其它臟器組織如心、腎、肺、腦、睪丸、肌肉也都含有轉(zhuǎn)氨酶。因此當(dāng)急性心肌梗塞、心肌炎、腎盂腎炎、膽道疾病、大葉性肺炎、肺結(jié)核、乙型腦炎、多發(fā)性肌炎、急性敗血癥、腸傷寒、流腦、瘧疾、膽囊炎、鉤端螺旋體病、流感、麻疹、血吸蟲(chóng)病、擠壓綜合征等亦均可見(jiàn)血中轉(zhuǎn)氨酶上升。.肝臟以外的其他疾病32其他：、檢查前如果吃過(guò)油膩的食物或酗酒是會(huì)影響轉(zhuǎn)氨酶檢測(cè)值的。、懷孕的人，也會(huì)導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，使得轉(zhuǎn)氨酶升高。、如果近期過(guò)于勞累，也會(huì)導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高。其他：、檢查前如果吃過(guò)油膩的食物或酗酒是會(huì)影響轉(zhuǎn)氨酶檢測(cè)值的33(二)慢性中毒性肝病的治療.病因治療脫離毒物接觸;按致病毒物品種選擇特效解毒劑等進(jìn)行治療;無(wú)特殊解毒劑者，可使用非特異性解毒劑，并加強(qiáng)保肝治療。.支持及對(duì)癥治療按一般內(nèi)科慢性疾病原則處理：合理安排休息、活動(dòng)；飲食宜低脂，但保證足夠的熱量、維生素等。病情穩(wěn)定后，可適當(dāng)參加鍛煉；根據(jù)病情恢復(fù)情況，進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，安排合適的工作。(二)慢性中毒性肝病的治療.病因治療脫離毒物34慢性中毒性肝損害的護(hù)理(一)生活環(huán)境安靜舒適，溫濕度適合，溫度－℃濕度，每日通風(fēng)兩次，每次分鐘。(二)給予高蛋白、高碳水化合物、足量維生素和適量脂肪飲食。但嚴(yán)重病例，應(yīng)根據(jù)病情減少飲食中的蛋白質(zhì)含量。病人的飲食要容易消化，防止暴飲暴食。病人食欲不好，可吃酸性水果，給予軟食或半流食。多吃新鮮的蔬菜和水果，補(bǔ)充維生素，可以多食用菌類(lèi)食品，如木耳、香菇、蘑菇等，來(lái)提高免疫力。慢性中毒性肝損害的護(hù)理(一)生活環(huán)境安靜舒適，溫濕度適合35(三)注意觀察病情變化。觀察體溫、脈搏、精神狀態(tài)、食欲、大小便和膚色的變化。如發(fā)現(xiàn)煩躁嗜睡、精神異常、撲翼性震顫等肝昏迷前兆癥狀應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并采取相應(yīng)的搶救措施。(四)慢性中毒性肝損害的活動(dòng)期，應(yīng)以休息為主。休息可以減少肝糖元的分解，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，以利肝細(xì)胞修復(fù)和再生。但是患者不要長(zhǎng)期臥床，要?jiǎng)屿o結(jié)合，以免體重增加過(guò)快，而使肝內(nèi)脂肪沉積。病情好轉(zhuǎn)后，適當(dāng)做些太極拳及氣功，安排學(xué)習(xí)和文體活動(dòng)，以豐富精神生活.(三)注意觀察病情變化。觀察體溫、脈搏、精神狀態(tài)、食欲、大36(五)病人禁止飲用含酒精的飲料,忌用對(duì)肝臟有損害的藥物。（六）醫(yī)務(wù)人員要態(tài)度和藹，耐心解釋病情，注意患者的精神狀態(tài)，消除思想顧慮，使患者心情愉快的休養(yǎng)以利康復(fù)。(五)病人禁止飲用含酒精的飲料,忌用對(duì)肝臟有損害的藥物。37轉(zhuǎn)氨酶升高患者生活中禁忌：、忌辛辣辛辣食品易引起消化道生濕化熱，濕熱夾雜，肝膽氣機(jī)失調(diào)，功能減弱。、忌煙煙中含有多種有毒物質(zhì)，能損害肝功能，抑制肝細(xì)胞再生和修復(fù)。轉(zhuǎn)氨酶升高必須戒煙。、忌酒轉(zhuǎn)氨酶升高不宜飲酒：酒精的要在肝臟內(nèi)代謝，酒精可以使肝細(xì)胞的正常酶系統(tǒng)受到干擾破壞，所以直接損害肝細(xì)胞，使肝細(xì)胞壞死。轉(zhuǎn)氨酶升高患者生活中禁忌：、忌辛辣38、忌食加工食品少吃罐裝或瓶裝的飲料、食品。這是由于罐裝、瓶裝的飲料、食品中往往加入防腐劑，對(duì)肝臟或多或少都有毒性。、忌濫用激素、抗生素是藥三分毒，藥物對(duì)肝腎多有損害，一定要在醫(yī)生的正確指導(dǎo)下，合理用