疑難相關(guān)病例討論2017.3

骨科二病區(qū)疑難病例討論李娜2017年3月病史介紹1.患者何云秀，女，74歲，因車禍傷致全身多處疼痛1+小時，于2017年2月25日21：40平車推入病室。2.入院時查體：T36.7℃P70次/分R23次/分BP158/66mmHgSPO296%血糖20.7mmol/L，患者右側(cè)頭面部腫脹，右眼眶周圍腫脹明顯，右側(cè)額部皮膚擦傷，左側(cè)瞳孔對光反射靈敏，右側(cè)瞳孔因右眼腫脹無法睜開，左小腿小夾板外固定制動，左小腿腫脹局部壓痛，左足背動脈可捫及搏動。3.入院后立即給與骨科護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理，雙鼻導(dǎo)管吸氧3L/分，床旁心電監(jiān)護(hù)，補(bǔ)液抗感染、止血、降血糖等對癥治療，并完善相關(guān)檢查。4.入院診斷：1左脛腓骨骨折2輕型腦傷3高血壓4糖尿病5慢支炎、肺氣腫、肺心病6右額部皮膚軟組織挫傷7陳舊性腦梗。5.2月27日CT示：1右額部頭皮腫脹，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦室少量積血，右眼眶內(nèi)側(cè)壁可疑骨折，雙側(cè)上頜竇及右側(cè)篩竇、蝶竇積液2雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死，腦白質(zhì)脫髓鞘病變，腦萎縮3右肱骨大結(jié)節(jié)、右肩胛孟及左肩胛骨骨折。6.3月14術(shù)后第一天查血示：密螺旋體顆粒實(shí)驗(yàn)陽性（梅毒）。一、高血壓的定義

高血壓是指收縮壓和或舒張壓的慢性升高。18歲以上成年人血壓指標(biāo)：

正常血壓：收縮壓在140mmHg以內(nèi)，舒張壓在90mmHg以內(nèi)

高血壓：收縮壓超過160mmHg，舒張壓超過95mmHg

高血壓的診斷不能以一次偶然的血壓值為診斷依據(jù)，要經(jīng)過多次反復(fù)測量的血壓值確定是不是高血壓。要排除由于情緒激動、體力活動引起的和一些假性高血壓的因素。

二、高血壓臨床表現(xiàn)

高血壓病人部分可無明顯癥狀

部分可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、頭脹、耳鳴、疲勞、眼花、四肢麻木、失眠、煩悶、氣促等。血壓長期持續(xù)增高，可并發(fā)心、腦、腎、眼底等臟器出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

飲食指導(dǎo)：1減少鈉鹽世界衛(wèi)生組織建議每人每日食鹽量不超過6g。2減少膳食脂肪，補(bǔ)充適量優(yōu)質(zhì)蛋白。3注意補(bǔ)充鉀和鈣蛛網(wǎng)膜下腔出血的定義蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）指腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，約占急性腦卒中的10%，是一種非常嚴(yán)重的常見疾病。世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示中國發(fā)病率約為2.0/10萬人年，還可見因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，腦室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔，稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。注意觀察患者的意識、瞳孔及頭疼情況，及時匯報(bào)醫(yī)生

患者應(yīng)絕對臥床，避免一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增高的原因如用力咳嗽、排便、噴嚏、情緒激動勞累等慢性支氣管炎是氣管、支氣管黏膜及周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或2年以上。需要進(jìn)一步排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、塵肺、肺膿腫、心臟病、心功能不全、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流綜合征等疾患）。肺氣腫是指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大或同時伴有氣道壁破壞的病理狀態(tài)。按其發(fā)病原因肺氣腫有如下幾種類型：老年性肺氣腫、代償性肺氣腫、間質(zhì)性肺氣腫、灶性肺氣腫、旁間隔性肺氣腫、阻塞性肺氣腫。肺心病的定義肺源性心臟病（簡稱肺心?。┲饕怯捎谥夤?肺組織或肺動脈血管病變所致肺動脈高壓引起的心臟病。根據(jù)起病緩急和病程長短，可分為急性和慢性兩類。臨床上以后者多見。本病發(fā)展緩慢，臨床上除原有肺、胸疾病的各種癥狀和體征外，主要是逐步出現(xiàn)肺、心功能衰竭以及其他器官損害的征象。肺心病病人健康指導(dǎo)

急性發(fā)作期指導(dǎo)：

1、休息：休息可減輕心臟負(fù)荷，降低耗氧量。在心功能代償期，可適當(dāng)臥位休息，做力所能及的活動。心功能失代償期，應(yīng)絕對臥床休息。呼吸困難時取半臥位。勿緊張、恐懼，積極配合治療護(hù)理。

2、環(huán)境應(yīng)保持安靜，清潔衛(wèi)生，保護(hù)空氣新鮮，定時開窗通風(fēng)和消毒。保持一定的溫度、濕度。感冒流行季節(jié)禁止探視，避免交叉感染。

3、飲食：食營養(yǎng)豐富易消化食物。浮腫明顯時限制鈉鹽及水分?jǐn)z入。尿量少、尿素氮增高時，應(yīng)適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的攝入。

4、注意口腔和皮膚衛(wèi)生肱骨大結(jié)節(jié)骨折定義肱骨大結(jié)節(jié)骨折，少數(shù)為單獨(dú)發(fā)生，大多系肩關(guān)節(jié)前脫位時并發(fā)，故診斷時應(yīng)注意有無肩關(guān)節(jié)脫位多為直接暴力、間接暴力所致。據(jù)致傷的暴力及合并傷可分為四種類型：1.無移位的單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折此種骨折多為直接暴力撞擊于肱骨大結(jié)節(jié)，即當(dāng)?shù)箷r肩部外側(cè)著地引起骨折，骨折塊很少有嚴(yán)重移位或無移位。

2.合并肩關(guān)節(jié)前脫位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折此骨折系肩關(guān)節(jié)前脫位時，大結(jié)節(jié)撞擊于肩胛盂前下緣所致，因大結(jié)節(jié)與肱骨的骨膜未斷裂，當(dāng)肩關(guān)節(jié)前脫位整復(fù)后，肱骨大結(jié)節(jié)亦即自行復(fù)位。3.有移位的單純撕脫骨折此種骨折多為間接暴力引起，即當(dāng)?shù)箷r，上肢外展外旋著地，岡上、下肌、小圓肌及肩袖突然猛力收縮牽拉肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，如為完全撕脫骨折，骨折塊可縮至肱骨頭的關(guān)節(jié)面以上。4.合并肱骨外科頸骨折的大結(jié)節(jié)骨折多為間接暴力引起，如跌倒時手或肘部著地，暴力沿上肢向肩部沖擊，可引起肱骨外科頸及大結(jié)節(jié)骨折，是肱骨近端骨折的一個類型。

護(hù)理問題1猝死

與蛛網(wǎng)膜下腔出血、全身多處骨折、高血壓、肺心病有關(guān)。護(hù)理措施：1）加強(qiáng)生命體征、意識狀態(tài)、雙瞳孔的觀察，準(zhǔn)確記錄出入量。2）觀察患肢血供情況，破損處出血量。3）及時巡視病房，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報(bào)醫(yī)生，作好記錄。2疼痛

與骨折至局部炎性反應(yīng)腫脹、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)。

護(hù)理措施：1)根據(jù)疼痛評分，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的止痛藥，幫助緩解。2)囑病人咳嗽時用手按壓胸部，減少肺部張力，減輕疼痛。3)在做各項(xiàng)操作時，醫(yī)務(wù)人員動作輕柔，移動病人前做好解釋工作，移動時注意保護(hù)損傷部位，以減少疼痛。4)保持室內(nèi)安靜，并給與其喜愛的音樂等，分散注意力。3出血

與骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血和高血壓有關(guān)。

護(hù)理措施：1）囑病員絕對臥床，避免搬動，可太高床頭15-30度，保持室內(nèi)安靜，嚴(yán)格限制探視。2）觀察骨折處腫脹情況、血供情況?？商Ц呋贾?，給予冷療。4緊張焦慮與知識缺乏、環(huán)境改變、疾病相關(guān)知識不理解、恢復(fù)情況愈后不理解等有關(guān)。護(hù)理措施：1）病員入院時做好環(huán)境介紹、主管醫(yī)護(hù)人員、物品擺放、打開水地點(diǎn)時間。2）相關(guān)治療、用藥的目的、牽引的目的及注意事項(xiàng)、吸氧、心電監(jiān)護(hù)的使用目的及注意事項(xiàng)。3）交待相關(guān)疾病的愈后及康復(fù)情況，鼓勵病員及其家屬要有信心戰(zhàn)勝疾病。4）飲食指導(dǎo)，宜食低糖、低鹽低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，監(jiān)測血糖動態(tài)，給予胰島素治療。5部分自理全身皮膚完整性受損

與骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血、身體活動受限、長期臥床有關(guān)。護(hù)理措施：1）病員因骨折致使活動受限，不能自主翻身，進(jìn)食，應(yīng)做好病員的基礎(chǔ)護(hù)理、晨晚間護(hù)理、口腔護(hù)理、頭發(fā)護(hù)理、會陰護(hù)理及肛周護(hù)理。保持床單元整潔干燥，給予高泡床翻身護(hù)理，防止壓瘡的發(fā)生，做好每班皮膚交接。2）做好高危病員跌倒墜床、壓瘡評估，根據(jù)動態(tài)評估做好相應(yīng)護(hù)理。3）加強(qiáng)心理指導(dǎo)，安撫病員。6深靜脈血栓

與多處骨折、長期臥床、蛛網(wǎng)膜下腔出血活動受限有關(guān)。護(hù)理措施：1）注意觀察患肢的腫脹、膚色、皮溫、淺靜脈的充盈情況，如果患肢有凹陷性水腫、皮膚