腦出血營(yíng)養(yǎng)支持

康全力病例分享北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院ICU黃洪兵基本情況

患者男性，34歲，主因“意識(shí)障礙5小時(shí)”于2015年6月18日入院。發(fā)病時(shí)情況

患者于5小時(shí)前突發(fā)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)，言語(yǔ)含糊不清,出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡色液體,非噴射狀，伴右側(cè)肢體活動(dòng)不利，無(wú)肢體抽搐，無(wú)二便失禁.輔助檢查：頭顱CT：左側(cè)顳葉腦出血，量約80ml，中線右移；右側(cè)腔隙性腦梗塞456既往史1、高血壓病數(shù)年，血壓最高200/110mmHg不規(guī)律服藥，未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血壓。2、無(wú)業(yè)人員，飲酒20年，每周3-5次飲酒，每次2-3兩酒，時(shí)有大量飲酒。吸煙史15年余，平均20支/日，未戒。

查體：

T：36.7℃HR:87次/分RR:20次/分BP:180/110mmHg，嗜睡，球結(jié)膜水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4mm，對(duì)光反射遲鈍；雙肺呼吸音粗，未聞及濕羅音，心臟查體未見(jiàn)明顯異常。腹部平軟，查體未見(jiàn)明顯異常。四肢肌力查體欠合作，右側(cè)肌張力減弱，右側(cè)病理征陽(yáng)性，左側(cè)肌張力適中。8

初步診斷：

1.左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血2.高血壓病3級(jí)

極高危3.右側(cè)腔隙性腦梗塞4.吸入性肺炎?

5.應(yīng)激性上消化道潰瘍

9治療情況

完善檢查,急診全麻下行左額顳開(kāi)顱顱內(nèi)血腫清除術(shù),術(shù)后送ICU.10治療情況第1日（6-19）●甘露醇聯(lián)合呋塞米脫水降顱壓、止血、醒腦開(kāi)竅等●抗炎、抑酸、云南白藥胃管入等局部止血治療?！裱獕?00/110mmHg,持續(xù)泵烏拉地爾聯(lián)合硝普鈉降壓，維持電解質(zhì)平衡，持續(xù)泵入胰島素控制血糖。第1日

CK245U/L

GLU7.80mmol/LCREA105umol/LUA347umol/LTCH4.55mmol/L

HDL-C1.14mmol/L

LDL-C2.36mmol/LK3.70mmol/L

Na143.0mmol/LCL103.0mmol/LTP63.10g/LALB42.50g/L

WBC14.2×109/LNEUT%84.60%

PLT163×109/L12營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表顯示：BMI24.43分患者有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，短期內(nèi)不能進(jìn)食，需營(yíng)養(yǎng)支持治療營(yíng)養(yǎng)治療患者入院胃液OB+,存在應(yīng)激性上消化道潰瘍出血，在局部止血，抑酸治療。患者第1日，發(fā)熱，腸鳴音3-4次/分，無(wú)腹脹，血壓不穩(wěn)，考慮AGIⅠ級(jí)（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)),10%gs1500ml靜點(diǎn)，鼻飼常溫開(kāi)水800ml。15營(yíng)養(yǎng)治療第2日（6-20）發(fā)熱，血壓高，持續(xù)泵入藥物降壓，并藥物胃管入降壓，患者腸鳴音2-3次/分，無(wú)腹脹，胃液OB+，給予5%

GS500ml胃管入，未發(fā)生胃潴留。靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。予開(kāi)塞露通便，效果不佳。患者躁動(dòng)劇烈，泵入咪酚合劑和冬眠16第3日（6-21），患者發(fā)熱、躁動(dòng)好轉(zhuǎn)，意識(shí)不清，甘露醇調(diào)整250mlq6h，

患者前3天無(wú)大便，予大黃泡水,50mltid胃管入予米湯400ml,分4次鼻飼。同時(shí)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。患者腸鳴音2-4次/分加胃腸動(dòng)力藥物17營(yíng)養(yǎng)支持第4日（6-22）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TPF-DM）1000ML,20ml/H開(kāi)始泵入，增加到75ml/H,每2小時(shí)回抽胃液，觀察有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹，胰島素泵入控制血糖。繼續(xù)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持18營(yíng)養(yǎng)支持第4日（6-22）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TPF-DM）1000ML,20ml/H開(kāi)始泵入，增加到75ml/H,每2小時(shí)回抽胃液，觀察有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹，胰島素泵入控制血糖。繼續(xù)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持19化驗(yàn)第4日（06-22）

WBC17.7×109/L

NEUT%85.20HGB159個(gè)/L

GLU8.50mmol/LTBIL59.00umol/LALT62U/LAST94U/L

CK874.00U/LBUN16.60mmol/LCREA199.00

umol/LK4.40mmol/LNA143.00mmol/LTP69.00g/LALB44.00g/L胃液OB-2021營(yíng)養(yǎng)治療第5日（6-23）患者繼續(xù)DM1000ML,但出現(xiàn)腹瀉，便次數(shù)5次，輕度腹脹，腸鳴音3-5次/分便常規(guī)：OB-,鏡檢陰性，便球桿比例均為正常。腹部超聲：腹腔脹氣，脂肪肝。22治療第5日(6-23)葡萄糖（急診）GLU9.80mmol/L鈉（急診）NA150.00mmol/L尿素氮（急）BUN22.90mmol/L肌酐（急）CREA271.00umol/L出現(xiàn)尿少，予甘露醇減量250

q8h,保持入量5000