脊柱結(jié)核課件

脊柱結(jié)核

胡小蘭脊柱結(jié)核概論4概論病灶形成與發(fā)展1235臨床表現(xiàn)影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷治療骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論1.是一種繼發(fā)性病變,約90%繼發(fā)于肺結(jié)核.2.絕大多數(shù)是通過血液傳播的.3.全身抵抗力降低時-發(fā)病.4.好發(fā)于兒童和青少年,30歲以下者占80%以上.5.好發(fā)于脊柱,占1/2,其次是膝、髖、肘關(guān)節(jié)。6.好發(fā)部位胸腰椎椎體及長骨骨端等.病灶形成和發(fā)展情況椎體結(jié)核約占99%脊柱其余部位結(jié)核僅1%。椎體多發(fā)一椎體解剖因素有關(guān)：1.椎體的負(fù)重大容易勞損2.椎體以松質(zhì)骨為主3.椎體上很少有肌肉附著4.椎體滋養(yǎng)動脈多為終末動脈。單純椎弓結(jié)核極少見原因：1.椎弓不是主要負(fù)重部分2.松質(zhì)骨比例少3.周圍有豐富肌肉圍繞4.椎弓小動脈吻合支豐富側(cè)支循環(huán)好。病灶形成和發(fā)展情況骨關(guān)節(jié)結(jié)核是一種繼發(fā)病，95%繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于消化道結(jié)核、胸膜結(jié)核或淋巴結(jié)結(jié)核。可以發(fā)生在原發(fā)灶活動期，也可以在原發(fā)灶靜止多年后發(fā)病其中脊柱結(jié)核的發(fā)病率最高，年齡以10歲以下最多，其次11—30歲，30歲以上明顯減少；發(fā)病部位依次為腰椎、胸椎、胸腰段、頸椎及骶椎；90%脊椎結(jié)核病灶只有一處，10%兩處或兩處以上，每處病灶之間有健康的椎骨或椎間盤隔開因而稱這類病灶為跳躍性病變，但3處以上很少。脊椎結(jié)核分型Content03邊緣型中心型中心性多見于兒童，病灶起于椎體松質(zhì)骨中心常有死骨及空洞形成，由于椎體小病變進(jìn)展快很容易侵犯整個椎體和椎間盤邊緣型起于椎體上下緣的左右側(cè)和前后方，病椎受壓可發(fā)生病理性壓縮性骨折，前緣壓縮得多呈楔形，骨髓片或死骨可被擠壓到椎管內(nèi)壓迫脊髓或神經(jīng)根椎體按始發(fā)部位分中心型及邊緣型膿腫的形成和發(fā)展椎體病灶產(chǎn)生的膿液先匯集在椎體前方、后或兩側(cè)的骨膜下形成局限性椎旁膿腫，繼續(xù)增加則病椎及鄰近椎體骨膜被掀起形成廣泛性椎旁膿腫；突破骨膜沿筋膜間隙向遠(yuǎn)方流注形成流注性膿腫量可達(dá)1000ml以上。如：咽后壁膿腫、食道后膿腫、鎖骨上窩膿腫；張力性膿腫、背部膿腫、腰大肌膿腫腰三角膿腫、髂窩膿腫、大腿外側(cè)膿腫骶前膿腫。巨大膿腫致壓迫癥狀；向外潰破成竇道，向體內(nèi)器官穿破成內(nèi)漏；由于骨膜廣泛剝離椎體血運(yùn)嚴(yán)重受損抗感染及修復(fù)力降低甚至椎體大塊壞死。7膿腫的形成和發(fā)展腰大肌冷膿腫脊柱畸形的形成和發(fā)展嚴(yán)重者脊柱呈銳角屈曲影響心肺功能，有些病變愈合后椎管前方椎體后方形成一內(nèi)在的骨嵴使脊髓受壓、磨損、變性造成難以恢復(fù)的截癱。截癱的發(fā)生和發(fā)展脊柱結(jié)核是造成癱瘓的常見原因，約10%發(fā)生率。依次為胸椎、頸椎及腰椎。第一腰椎以下結(jié)核不合并截癱但可出現(xiàn)括約肌功能障礙或神經(jīng)根癥狀結(jié)核物質(zhì)直接壓迫脊髓增生的纖維組織壓迫脊髓骨嵴壓迫脊髓脊髓結(jié)核脊髓血管栓塞臨床表現(xiàn)起病慢病程長，由數(shù)月到數(shù)年甚至十余年。早期可無明顯全身癥狀僅局部輕微癥狀或無自覺癥狀；有部分患者有結(jié)核中毒癥狀。小兒有夜啼、不愛活動等。2.疼痛與壓痛，多為輕微的鈍痛常局限于背部，休息則輕勞累則重，夜間多能很好睡眠；病變壓迫神經(jīng)根或病理性骨折則疼痛劇烈并沿神經(jīng)根放射但休息及抗結(jié)核藥物治療能減輕。病椎棘突壓痛及叩擊痛臨床表現(xiàn)3、姿勢異常如頭前傾、頸短縮、斜頸、頭轉(zhuǎn)動受限、手托下頜，手扶腰部緩慢步行、拾物試驗(yàn)陽性。4、脊柱畸形。5、活動受限。6、冷膿腫形成。7、癱瘓，程度不一影像學(xué)表現(xiàn)一般需攝正側(cè)位片，必要時斷層攝片主要表現(xiàn)：1、生理弧度改變（成角畸形）；2、椎體形狀改變甚至空洞、死骨形成；3、椎間隙變窄或消失（椎體結(jié)合的X線特征之一），但成人椎體中心型也可長期保持椎間隙正常；4.椎體破壞、壓縮、楔變－中央型5.椎間隙變窄－邊緣型6.椎旁膿腫－可見椎旁軟組織影，可為球形、梭狀或筒狀，一般并不對稱影像學(xué)表現(xiàn)椎體結(jié)核引起的椎體前緣骨破壞脊柱結(jié)核伴椎旁膿腫影像學(xué)表現(xiàn)CT及MRI可精確顯示結(jié)核性膿液、肉芽、死骨及干酪壞死組織影。截癱病人宜作MRI以了解脊髓受壓或變性情況。影像學(xué)表現(xiàn)椎體壞死冷膿腫形成并脊髓受壓實(shí)驗(yàn)室檢查有輕度貧血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常血沉在結(jié)核活動期可增高，是一項(xiàng)重要的指標(biāo)單純膿腫可作沉渣找抗酸桿菌，或結(jié)核菌培養(yǎng)鑒別診斷化膿性脊椎炎起病急驟全身中毒癥狀明顯，患部劇痛；白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，早期血培養(yǎng)多有細(xì)菌生長脊柱腫瘤強(qiáng)直性脊柱炎疼痛范圍廣，脊柱和髖關(guān)節(jié)僵硬。癥狀多由骶髂關(guān)節(jié)或腰椎逐漸向胸椎和頸椎發(fā)展，X線有竹節(jié)樣韌帶鈣化影椎旁無增寬軟組織影。脊柱結(jié)核主要和下面疾病鑒別多單一椎體，癥狀進(jìn)行性加劇，駝背不明顯，X線溶骨性破壞和均勻壓縮，常侵犯一側(cè)或雙側(cè)椎弓，椎間隙正常支持療法：休息、營養(yǎng)抗結(jié)核藥物療法常用的藥物有異煙肼、利福平、鏈霉素、對氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇和丁胺卡那。用藥時間為兩年。治愈標(biāo)準(zhǔn)：全身情況良好，體溫正常，食欲良好；局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合；Ｘ線表現(xiàn)膿腫消失，病灶鈣化；３次血沉正常；起床活動一年無復(fù)發(fā)原則：重視臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)和抗結(jié)核藥物治療。開始可選用2-3種抗結(jié)核藥聯(lián)合應(yīng)用，原則上用藥劑量要大用藥時間要長。全身治療局部治療１，局部制動：石膏和牽引?？山獬∪獐d攣，減輕疼痛，防止病理性骨折、脫位２，局部注射：最適用于早期滑膜結(jié)核病例，具有用量小，局部濃度高，全身反應(yīng)低的特點(diǎn)３，手術(shù)治療：切開排膿，可緩解癥狀，但有形成竇道的可能；病灶清除術(shù)，將膿液、死骨、結(jié)核性肉芽組織與干酪樣物質(zhì)徹底清除；其他手術(shù)，如關(guān)節(jié)融合等原則：局部制動，清楚病灶。在支具腰圍輔助下下地活動。石膏背心及支具圖合并截癱者須防治褥瘡、尿路感染和肺炎三大并發(fā)癥。手術(shù)治療：經(jīng)非手術(shù)治療后有手術(shù)指征者，可在全身支持療法與抗結(jié)核藥物治療的配合下進(jìn)行手術(shù)治療，以