四季度例會之相關(guān)護(hù)理差錯分析

本季度共上報護(hù)理不良事件十五起。其中二區(qū)2起，3區(qū)3起，4區(qū)1起，7區(qū)1起，8區(qū)1起，10區(qū)1起,11區(qū)1起，12區(qū)2起，17區(qū)2起，ICU2起。墜床、跌倒6起，燙傷4起，非預(yù)期性壓瘡2起，核對錯誤4起。不良事件11.1040床**，男，63歲，因腹膜后腫瘤需化療收住院，10月28日17時于床頭吐痰時墜床，碰到鼻部致鼻腔出血。立即請耳鼻喉科醫(yī)生會診，給予壓迫止血，心理安慰，加強病情觀察及安全宣教等。Ⅰ類差錯，主動上報。不良事件210月14日14時30分，當(dāng)班護(hù)士**和***在為病人做午間護(hù)理時，發(fā)現(xiàn)204床邵海琴的床頭柜上多出一瓶液體，病人家屬反映為前一日由一名護(hù)士忘帶走留在那兒的，經(jīng)查實204床邵海琴前一日漏輸液一瓶。護(hù)士長立即組織全科人員進(jìn)行討論，查找原因，避免類似情況再次發(fā)生。

Ⅱ類差錯，主動上報不良事件33.10月12日16時20分，316床***女兒在用病區(qū)提供的水平倒開水時，水平底脫落，導(dǎo)致足部2*2cmⅠo燙傷。立即給予冷水沖洗、外涂燙傷膏等處理。Ⅱ類差錯，主動上報不良事件410月15日20時,368床***在家屬熟睡時，自行下床，走了兩步后跌倒，后值班護(hù)士及時趕到，與家屬一起扶起患者，檢查發(fā)現(xiàn)患者右眼青紫、腫脹，及時予以處理。安慰患者，使用床欄、約束帶，指導(dǎo)家屬陪護(hù)、嚴(yán)格交接班。Ⅰ類差錯，主動上報。不良事件510月15日19時，1138床***不慎墜床，當(dāng)時無陪護(hù)人員在場，護(hù)士正在巡視病房，聽到呼叫，立即奔赴現(xiàn)場，并通知醫(yī)生，測量生命體征等，所幸無骨折及外傷等不良后果。及通知家屬來院，加強看護(hù)，加強安全宣教。Ⅱ類差錯主動上報不良事件611月5日15時20分，709床***因擅自外出洗澡時不慎跌倒后致眉弓上皮膚破損，流血不止，立即來院就醫(yī)，匯報醫(yī)生，聯(lián)系眼科會診，眉弓上可見一約4cm大小挫裂傷，即給予縫合等處理。

Ⅰ類差錯

主動上報不良事件7

1.11月9日8和16時，消化科當(dāng)班護(hù)士**將應(yīng)該用兩種試管的一張化驗單上的ACTH+皮質(zhì)醇誤抽于一個試管內(nèi)，導(dǎo)致血液浪費，檢驗項目不全。

Ⅱ類差錯，主動上報

不良事件811月16日上午，ICU護(hù)士***在更換液體時誤將其他床位的泮托拉唑換給了10床于孝祥。給患者于10時40分轉(zhuǎn)二區(qū)，途中被患者家人發(fā)現(xiàn)，所幸為同種藥，及時發(fā)現(xiàn)沒造成后果，護(hù)士長及時干預(yù)，給予道歉，解釋?；颊呒凹胰吮硎驹?。Ⅱ類差錯，主動上報不良事件911月23日20時55分，1219床**自行下床到衛(wèi)生間小便時，突然暈厥跌倒在地。值班人員急忙到達(dá)現(xiàn)場，經(jīng)檢查小便失禁，面色蒼白，測血壓90/60mmHg，急查血常規(guī)示：紅細(xì)胞計數(shù)2.83x1012/L，血紅蛋白78g/L，血電解質(zhì)示血鉀2.7mmol/L。立即給予，停二級護(hù)理，改一級護(hù)理，口服及靜脈補鉀治療?；颊咛K醒后訴右足疼痛，拍片示右足第一跖趾關(guān)節(jié)脫位，予以復(fù)位，局部制動。Ⅰ類差錯，主動上報不良事件10：非預(yù)期壓瘡408床患者***，入院診斷：左股骨粗隆間骨折既往有腦梗塞病史，因患肢疼痛、腫脹，拒絕翻身及床上運動、便器使用不當(dāng)、床單元受潮等原因，于12月3日8時床頭交接時發(fā)現(xiàn)患者左臀部坐骨結(jié)節(jié)處有一2x3cm破潰，發(fā)生后及時請造口師會診，予以處理。Ⅱ類差錯不良事件1112月10日10時30分左右，實習(xí)護(hù)士***在更換液體時誤將311床管書生的胸腺肽一瓶水換給了316床管兆華，立即被家屬發(fā)現(xiàn)，該同學(xué)立即關(guān)閉液體，予以更換，帶教老師及同學(xué)均向家屬予以道歉。Ⅲ

類差錯，主動上報。不良事件12非預(yù)期壓瘡2007床患者***因“重型顱腦外傷術(shù)后三天抽搐2小時”與12月7日入住ICU，入院后一直煩躁，體位難以固定，于12月10日16時發(fā)現(xiàn)患者骶尾處有一1x0.5cm的紅色紫斑，壓之不退色，12月11日破潰，后請傷口造口師予以會診處理。Ⅱ類差錯不良事件13835床***，女，86歲，患者于12月13日3時如廁時跌倒在地，被家人扶起后感左下肢疼痛不適，功能受限。醫(yī)護(hù)值班人員即奔赴現(xiàn)場，經(jīng)拍片檢查患者發(fā)生左股骨頸骨折，予以骨科相關(guān)護(hù)理常規(guī)。Ⅰ類差錯，主動上報。不良事件14患者***，女，70歲，因雙側(cè)額葉腦挫傷于12月1日入住二區(qū)，住院期間不停勸阻使用熱水袋保暖，于12月21日20時發(fā)生燙傷，發(fā)生后即給與燙傷膏外用等處理。Ⅱ類差錯，主動上報。不良事件15患者888，女，84歲，因腦梗塞于10月24日入住17病區(qū)，住院期間自覺排便不暢，其女兒自行為其熱水坐浴，患者發(fā)生跌倒，熱水燙傷臀部，形成右坐骨結(jié)節(jié)處10x8cm的紅斑，中心有一5x5cm的表皮破潰，發(fā)生后及時給予處理。Ⅱ類差錯，主動上報。圖表1四季度護(hù)理不良事件匯總表圖表2