淺談“多學科協(xié)作的多模式鎮(zhèn)痛(PMDT)”

淺談“多學科協(xié)作的多模式鎮(zhèn)痛（PMDT）”

疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗一、疼痛概述疼痛的神經(jīng)傳導途徑外周神經(jīng)元脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.轉(zhuǎn)化有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動2.傳導神經(jīng)沖動被傳導至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.調(diào)節(jié)來自腦的神經(jīng)沖動下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺

4.感知感覺到疼痛手術(shù)創(chuàng)傷原有疾病消除疼痛是基本的人權(quán)！Painreliefisabasichumanright！疼痛是第五生命體征！Painisthefifthvitalsign!相信患者的主訴：疼痛是一種主觀感受病人自我評估為主疼痛強度評估方法：數(shù)字分級法（NumericRateScale,NRS）根據(jù)主訴疼痛的程度分級法(VerbalRateScale,VRS)視覺視覺模擬法(VAS,VisualAnalogueScale)疼痛強度評分“Wong-Baker臉”數(shù)字分級法（NumericRateScale，NRS）

012345678910無痛影響睡眠無法入睡劇痛重度中度輕度主訴疼痛程度分級法（VerbalRateScale,VRS）輕度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾中度疼痛疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾(需使用強阿片類藥物）重度疼痛疼痛劇烈，睡眠嚴重受干擾，出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂或被動體位疼痛強度評分“Wong-Baker臉”Wong-Baker面部表情疼痛分級量表該評分量表建議用于兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。

無痛輕微疼痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛劇痛視覺模擬法（VisualAnalogueScale,VAS）劃一長線(一般長為10cm),一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上的最能反應自己疼痛程度之處劃一交叉線

二、術(shù)后鎮(zhèn)痛（圍術(shù)期鎮(zhèn)痛）現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的需要

加快患者康復的需要加快恢復速度和功能轉(zhuǎn)歸，有助于功能鍛煉降低術(shù)后發(fā)病率縮短住院時間，降低住院費用最大程度減少患者的痛苦，體現(xiàn)人文關(guān)懷改善生活質(zhì)量讓病人在沒有痛苦，沒有恐懼的環(huán)境下就診、檢查及治療病人到醫(yī)院看病沒有任何心理負擔，使就醫(yī)成為一個愉快和舒適的過程醫(yī)院提供給病人全新的管理理念和服務(wù)模式常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法全身給藥：采取以藥物為主的多種形式的綜合治療：阿片類藥物Opioids非甾類、類固醇NSAIDs,steroids椎管內(nèi)非阿片類神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物Non-opioidspinalneuro-modulatingagents解痙藥Anti-spasmodicsI.MOpioidI.VPCAOpioid010203017%18.8%405032%Incidence(%)53.7%14.3%56.5%惡心鎮(zhèn)靜EpiduralOpioid21.9%16.2%20.7%嘔吐3.4%16.1%14.8%皮疹尿潴留13.4%15.2%BrJAnaesth.2005Nov;95(5):584-91.阿片類藥物的副作用局部給藥：部位局麻藥容量(ml)輔助用藥膝關(guān)節(jié)鏡0.75%羅哌卡因20嗎啡1~2mg肩關(guān)節(jié)鏡0.75%羅哌卡因10~20嗎啡1~2mg切口浸潤0.25%~0.5%羅哌卡因30~40甲狀腺手術(shù)0.2%羅哌卡因10~50腦外科0.25%~0.5%羅哌卡因30~40局部浸潤推薦方案病人自控鎮(zhèn)痛

（PatientControlledAnalgesia,PCA）優(yōu)點：鎮(zhèn)痛及時、快速血藥濃度平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛時間可控能達到個體化用藥能最大限度減輕患者、家屬、醫(yī)生負擔電子泵機械泵無線遠程監(jiān)控鎮(zhèn)痛系統(tǒng)概念更新超前鎮(zhèn)痛預防性鎮(zhèn)痛；術(shù)后鎮(zhèn)痛圍術(shù)期鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛

(multimodalanalgesia)

聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應降低，鎮(zhèn)痛作用相加或同,從而達到最大的效應/副作用比。

鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合：

對乙酰氨基酚、NSAIDs、曲馬多和阿片類藥物鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合：

主要指局部麻醉藥切口浸潤(區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯)與全身性鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs或曲馬多或阿片類)的聯(lián)合應用。多模式鎮(zhèn)痛的實施輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補術(shù)靜脈曲張腹腔鏡手術(shù)股骨頸手術(shù)脊柱拆內(nèi)固定如:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如:開胸術(shù)(包括胸腔鏡)上腹部手術(shù)大血管(主動脈)手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)與(1)聯(lián)合(3)硬膜外局麻藥復合阿片類(PCEA)或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)與(1)聯(lián)合(3)外周神