相關(guān)護(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋

護(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋發(fā)生在我們身邊的事１、12床患者醫(yī)囑ＮＳ100ml+奧西康靜脈滴注，護(hù)士認(rèn)為22床加好的也是此藥，結(jié)果誤輸入22床的ＮＳ100ml+泮托拉唑。２、新病人醫(yī)囑0.9%NS500ml+10%氯化鉀1.0g,加藥護(hù)士從科室備用藥中取用。下午中班護(hù)士領(lǐng)藥后，發(fā)現(xiàn)氯化鉀1支，而葡萄糖酸鈣少1支，當(dāng)天并無病人使用葡萄糖酸鈣，空安瓶已被勤工收走無法取證，病人無任何不良反應(yīng)，當(dāng)事人對事件不能充分肯定。----給藥內(nèi)容錯誤中班抄輸液卡時，將26床的速尿時間誤抄為9：00、15：00，其正確時間為12：00、20:00,因此次日提前靜脈注射了速尿。

---給藥時間錯誤醫(yī)囑開出11床苯海拉明針每晚一次肌注，當(dāng)班護(hù)士審核后，未及時打印在執(zhí)行單上，當(dāng)時考慮只有一條醫(yī)囑，一會核對即可，次日白班發(fā)現(xiàn)多出一只苯海拉明，漏執(zhí)行用藥一天。

---漏給藥長期液體放了兩份，第一瓶已掛了，下午第二瓶接上去后，十分鐘后發(fā)現(xiàn)已經(jīng)接過了，液體換下來換了液體接上去，未核對。

---多給藥

患者輸入一袋過期半月的0.9%氯化鈉500ml.醫(yī)囑由兩位護(hù)士共同執(zhí)行，前夜班護(hù)士核對次日的長期液體，次日中班加藥，接液體由護(hù)士跟實習(xí)生操作，諸環(huán)節(jié)均未發(fā)現(xiàn)藥物已過有效期，立即按規(guī)范封存液體，追加服務(wù)補(bǔ)救，患者無不良后果發(fā)生。

---使用過期藥物10：５５開始輸液，１１：５０輸入約３２０ML液體，突發(fā)胸悶氣急明顯，舌下含服硝酸甘油片１片，速尿針２０mg等處理約半小時后癥狀緩解。

---輸液過快１７：００患者靜滴加左氧佛沙星后，護(hù)士直接接上川芎嗪針，導(dǎo)致輸液管中發(fā)生了白色絮狀沉淀。

---配伍禁忌護(hù)士誤將７５％酒精當(dāng)作純化水用于７床患者的氧氣濕化，約１小時后患者出現(xiàn)面色潮紅如酒醉貌，經(jīng)檢查聞到酒精味，立即更換霧化管道，酒精換為純化水，報告醫(yī)生，于靜滴林格氏液500ml加地塞米松５mg，vc針vb6針.并向病人道歉,未發(fā)生嚴(yán)重后果及糾紛。

---誤用外用制劑給藥差錯的現(xiàn)狀在國內(nèi)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物治療失誤占護(hù)理差錯的78％。給藥差錯中有27.3％未及時上報。有的護(hù)士認(rèn)為發(fā)生的事件如果沒有給患者帶來傷害，或是沒有導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，沒有嚴(yán)重到需要去報告。例如，護(hù)士發(fā)現(xiàn)給藥忘記或遺漏了，之后再給予，他們認(rèn)為錯誤已被彌補(bǔ)，不是差錯了，靜脈給藥速度過快、過慢，護(hù)士認(rèn)為不值得報告。護(hù)理不良事件概念護(hù)理不良事件：因護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)行核心制度，給病人未造成傷害、造成輕微傷害、造成嚴(yán)重傷害，引發(fā)或未引發(fā)投訴糾紛的事件。常見護(hù)理不良事件