消化內(nèi)科疑難病例

消化內(nèi)科疑難病例討論規(guī)培第十一組符碧峰病史一般情況：患者男性，37歲，在職人員。主訴：上腹部疼痛9小時(shí)而入院?，F(xiàn)病史：患者9小時(shí)前，進(jìn)食火鍋后出現(xiàn)上腹部疼痛，持續(xù)存在，陣發(fā)性加劇，不可忍，疼痛不向他處放射，無(wú)轉(zhuǎn)移性疼痛，伴惡心嘔吐，嘔吐物為內(nèi)容物，嘔吐后疼痛無(wú)明顯減輕，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)胸痛胸悶及腰背部束牢感，無(wú)尿急尿痛，無(wú)解柏油樣便嘔血，無(wú)腹瀉肛門(mén)停止排氣排便，無(wú)頭暈暈厥，無(wú)四肢發(fā)冷?；颊咧帘驹杭痹\，查血常規(guī)：WBC：21.1*109/L，血糖：15.1mmol/L,腹部B超：未見(jiàn)明顯異常，急診給予抗炎，解痙治療后癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診斷與治療，收住入院。既往史：否認(rèn)有既往類(lèi)似疾病史，余無(wú)殊。個(gè)人史：出生在杭州，吸煙10余年，每天2支，否認(rèn)有飲酒史，否認(rèn)有毒物接觸史，無(wú)藥癮史?；橛罚簾o(wú)殊。家族史：父親有糖尿病史，余無(wú)殊。體格檢查神清，精神軟，P:85次/分,BP:113/54mmHg，皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，腹膨隆，未見(jiàn)胃型及腸型，未見(jiàn)曲張腹壁靜脈，未見(jiàn)瘀斑，全腹軟，上中腹及左下腹均有壓痛，略有肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未及包塊，Murphy陰性,麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性，腸鳴音1次/分。需要補(bǔ)充的病史及輔助檢查有高脂血癥史5年，平時(shí)甘油三酯多在5-7mmmol/L，未治療，平時(shí)血糖未檢測(cè)。輔助檢查：血生化：ALT:94U/L,AST:257U/LLDH:357U/L，CRP:210mg/L,TG:12.52mmol/L,CHOL:11.2mmol/L，淀粉酶：1250U/L,血鈣：1.7mmol/L。心肌酶：正常。

腹部立位平片：未見(jiàn)異常。病史特點(diǎn)患者，青年男性，有食用火鍋史。主訴：上腹部疼痛9小時(shí)而入院。查體：神清，全腹軟，上中腹及左下腹均有壓痛，略有肌緊張及反跳痛，Murphy陰性,麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性。輔助檢查：血淀粉酶明顯升高，血鈣下降，血糖升高，血脂明顯升高。提問(wèn)可能的診斷有哪些？

可能的診斷急性胃炎？急性心肌梗死？急性胰腺炎？消化性潰瘍？急性胃腸穿孔？急性膽囊炎？鑒別診斷消化性潰瘍：多見(jiàn)于中青年，有反復(fù)發(fā)作及周期性發(fā)作的特點(diǎn)，多與進(jìn)食有關(guān)，可通過(guò)內(nèi)鏡加以鑒別。急性胃炎：多有誘因，如飲酒，進(jìn)食不當(dāng)后嘔吐造成胃黏膜急性損傷，可通過(guò)胃鏡進(jìn)一步證實(shí)。急性心肌梗死：多表現(xiàn)為胸骨后持續(xù)性壓榨痛，胸悶，可通過(guò)心電圖及心肌酶、肌鈣蛋白加以鑒別。急性胃腸穿孔：可表現(xiàn)為急性劇烈疼痛，查體提示腹肌緊張，有反跳痛，可通過(guò)腹部平片鑒別。急性膽囊炎：可有腹痛，腰背部及右上腹疼痛，多與飲食有關(guān)，可通過(guò)腹部B超加以鑒別。最有可能的診斷

急性胰腺炎（重型，高脂血癥型）急性胰腺炎的定義及發(fā)病機(jī)制指胰腺及其周?chē)M織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥。發(fā)病機(jī)制：正常情況胰酶→十二指腸→腸激酶→胰蛋白酶→激活各種消化酶→食物消化自身消化機(jī)制病因→腺泡內(nèi)酶原激活→連鎖反應(yīng)胰腺導(dǎo)管通透性增加→活性胰酶滲入胰腺組織。急性胰腺炎的臨床病理生理變化胰腺炎的病理分型1，水腫型：胰腺腫大、質(zhì)脆（質(zhì)硬）、胰周有少量脂肪組織壞死，間質(zhì)水腫、充血、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)腺泡壞死及血管損傷出血。2.出血壞死型：胰腺腫大、變硬、胰腺及胰周可見(jiàn)黃白色脂肪壞死灶，出血重者胰腺可呈暗紅色或棕黑色，可見(jiàn)膿腫、假性囊腫或瘺管形成。主要特點(diǎn)：胰腺腺泡、脂肪組織、血管壞死出血其他胰液外溢，可并發(fā)ARDS,腎小管壞死，DIC等急性胰腺炎的病因膽道疾病：占50%-70%，膽石癥最多見(jiàn)，其次膽道炎癥或蛔蟲(chóng)。

發(fā)病機(jī)制：“共同通道”學(xué)說(shuō)

①壺腹部出口梗阻②Oddi括約肌松弛③膽道炎癥-細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素、溶血卵磷脂→膽胰間淋巴管交通支→胰腺→激活胰酶→AP

急性胰腺炎的病因酗酒與暴飲暴食胰管阻塞：結(jié)石、蛔蟲(chóng)、狹窄、腫瘤手術(shù)與創(chuàng)傷：膽、胰、胃手術(shù)后，腹部鈍挫傷，ERCP術(shù)后內(nèi)分泌與代謝障礙：高鈣血癥

，高脂血癥，特別是高甘油三脂血癥，治療前TG>11.3mmol/L或5.6-11.3mmol/L，有脂濁作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。感染：不少見(jiàn)。藥物：糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、磺胺，四環(huán)素等。自身免疫性疾病：干燥綜合征等。其他：遺傳性、特發(fā)性。急性胰腺炎的癥狀腹痛：95%的病人以腹痛為首發(fā)癥狀。多數(shù)位于中上腹部，也可位于左右上腹部，并向腰背部放射。進(jìn)食加劇，前傾坐位或屈膝臥位可部分減輕疼痛。嚴(yán)重者腹痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。惡心、嘔吐：嘔吐物為食物或膽汁，少數(shù)可吐出蛔蟲(chóng)。嘔吐不能緩解疼痛。急性胰腺炎的癥狀發(fā)熱：多數(shù)病人有中等度以上發(fā)熱，持續(xù)3—5天。有寒戰(zhàn)、持續(xù)高熱不退或體溫逐日升高應(yīng)懷疑有繼發(fā)感染，如胰腺膿腫或伴有膽道感染黃疸：早期見(jiàn)于腫大的胰頭壓迫膽總管、存在膽道結(jié)石。后期出現(xiàn)黃疸還要考慮并發(fā)胰腺膿腫、假性囊腫壓迫膽總管、存在肝細(xì)胞損害等臟器功能衰竭癥狀：低血壓或休克、呼吸困難少尿或無(wú)尿、嘔血黑便等。有極少數(shù)可猝死急性胰腺炎的體征多有明顯的腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張，有時(shí)有腹脹、腸鳴音減少或消失，少數(shù)有腹水及腹部移動(dòng)性濁音。少數(shù)重型病人出現(xiàn)兩側(cè)脅腹部皮膚藍(lán)-棕色斑（Grey-Turer征）或臍周皮膚藍(lán)-棕色斑（Cullen征）。如觸及腹部腫塊，常提示發(fā)生胰腺及周?chē)撃[或假性囊腫。也可出現(xiàn)左側(cè)肺不張或肺炎、左側(cè)或雙側(cè)胸腔積液體征。低血鈣可以引起抽搐，但較少見(jiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查血淀粉酶：起病后6—12h開(kāi)始升高，48h開(kāi)始下降，持續(xù)3—5天。超過(guò)500U/L結(jié)合臨床可以確診。但其高低不一定反映病情的輕重，血淀粉酶持續(xù)升高超過(guò)10天提示可能有假性囊腫形成、胰性腹水或胸水等。其他急腹癥等均可有淀粉酶輕度升高，但多數(shù)不超過(guò)500U/L。尿淀粉酶：發(fā)病12—24h開(kāi)始升高，升高晚但下降慢，持續(xù)1—2周，適用于就診較晚的病人。實(shí)驗(yàn)室檢查血清脂肪酶：常在起病后24—48h開(kāi)始升高，持續(xù)7—10天，對(duì)就診較晚的急性胰腺炎病人有診斷價(jià)值，且特異性較高。但不能用于早期診斷。其他急腹癥也可以升高。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)：早期就增高，中性粒細(xì)胞明顯增多。重癥者常超過(guò)20x109/L。血鈣：暫時(shí)性低鈣血癥常見(jiàn)，但很少出現(xiàn)手足搐搦。低血鈣程度和臨床嚴(yán)重程度平行。血鈣低至2mmol/L常提示重癥急性胰腺炎。實(shí)驗(yàn)室檢查血糖：暫時(shí)性升高常見(jiàn)。持久的空腹血糖高于10mmol/L常反映胰腺有壞死。血脂：急性胰腺炎可出現(xiàn)高甘油三酯血癥，但也可能是急性胰腺炎的病因。重癥急性胰腺炎還可以有腎功能、肝功能、凝血功能、呼吸功能異常的化驗(yàn)表現(xiàn)。C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、胰蛋白酶原激活肽、胰腺炎相關(guān)蛋白等也可升高。實(shí)驗(yàn)室檢查腹部X線(xiàn)平片：主要用于排除其他原因的急腹癥，如腸梗阻可有液氣平，胃腸穿孔可有膈下游離氣體。胸片腹部B超腹部CT:意義重大急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛(偶無(wú)腹痛),血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍,影像學(xué)提示胰腺有或無(wú)形態(tài)改變,排除其他疾病者?？捎谢驘o(wú)其他器官功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正常或輕度增高。

輕癥AP(MAP):具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變,而無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥,對(duì)液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。Ranson評(píng)分<3,或APACHE2Ⅱ評(píng)分<8,或CT分級(jí)為A、B、C級(jí)。

重癥AP(SAP):具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變,且具下列之一者:局部并發(fā)癥(胰腺壞死,假性囊腫,胰腺膿腫);器官衰竭;Ranson評(píng)分≥3;APACHE2Ⅱ評(píng)分≥8;CT分級(jí)為D、E級(jí)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：Ranson評(píng)分

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：APACHEII評(píng)分

采用12項(xiàng)急性生理指數(shù)，結(jié)合年齡因素，慢性健康評(píng)分和Glasgow昏迷評(píng)分，共15項(xiàng)，稱(chēng)為APACHEⅡ評(píng)分。其優(yōu)點(diǎn)為評(píng)分系統(tǒng)較為全面，既不受入院后時(shí)間的限制，又可反復(fù)評(píng)估病情嚴(yán)重度，起到了動(dòng)態(tài)觀(guān)察、監(jiān)測(cè)疾病過(guò)程的目的。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：CT評(píng)分

CT變化分為6級(jí)，A：正常；B：局限或彌漫的胰腺增大，包括輪廓不規(guī)則，非出血性腺體增強(qiáng)及腺體內(nèi)少量液體積聚；C：內(nèi)在胰腺異?，F(xiàn)象模糊及發(fā)現(xiàn)炎性改變的條紋樣密度；D：?jiǎn)蝹€(gè)胰外液體積聚；E：兩個(gè)或更多的胰外液體積聚；F：胰腺及其鄰近部位氣體積聚或胰外液體大量累及腹膜后間隙。補(bǔ)充輔助檢查腹部CT及胸部CT：胰腺大面積滲出及壞死腹腔積液，胸腔少量積液。血生化：血鈣1.6mmol/L血?dú)夥治觯築E：-5.0，Po2:52mmHg腹部立位平片：腸脹氣明顯?；颊叩母共緾T需要密切注意的指標(biāo)2-3日監(jiān)測(cè)血常規(guī)及生化指標(biāo)以及淀粉酶監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯⒁庋醴謮骸Ｗ⒁饣颊叩哪c功能情況，每日有無(wú)排氣及大便。腹部體征變化情況，有無(wú)腹痛的加重或緩解。1周復(fù)查1次腹部CT。治療這位患者需要哪些治療？急性重癥胰腺炎的治療1.早期液體復(fù)蘇是SAP早期的基本治療手段之一：SAP急性反應(yīng)期,全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)引發(fā)的系統(tǒng)毛細(xì)血管滲漏綜合征(SCLS)導(dǎo)致液體分布異常和機(jī)體有效循環(huán)血容量銳減,從而加重了血流動(dòng)力學(xué)紊亂及全身水腫及缺氧程度,進(jìn)而導(dǎo)致不可逆休克和多器官功能不全綜合征(MODS)的發(fā)生,是SAP的基本病理生理學(xué)改變。急性重癥胰腺炎的治療液體復(fù)蘇的目標(biāo)⑴有效維持SAP早期的血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定⑵顯著改善臟器微循環(huán)灌注⑶減輕液體正平衡,縮短負(fù)平衡液體復(fù)蘇的方案⑴復(fù)蘇早期即聯(lián)合應(yīng)用晶﹑膠體液,從血容量擴(kuò)充和體液分布調(diào)整兩