腹膜透析課件

腹膜透析原理

與臨床應(yīng)用Whatistheperitonealmembrane?

腹膜，人體內(nèi)最大的漿膜起源于中胚層臟層-80%，壁層-20%面積成人1.72~2.08m2

嬰兒0.106~0.151m2ThemesotheliumTheinterstitiumMacrophages/MonocytesPeritonealcapillariesPlaysimportantrolewaterandsoluteexchange間皮間質(zhì)巨噬細(xì)胞/單核細(xì)胞腹膜毛細(xì)血管在水和溶質(zhì)的轉(zhuǎn)換中起重要作用Componentsoftheperitoneum腹膜的解剖阻力Roleoftheperitoneum

支持、保護(hù)腹腔臟器分泌滑液防止臟器移動(dòng)時(shí)的摩擦宿主的防御機(jī)制:間皮細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、調(diào)理素Transplantation

優(yōu)點(diǎn)與自己的腎臟功能相似不需透析不需要通路正常飲食（鈉）生活方式更接近正常.缺點(diǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)排異反應(yīng)藥物的副作用抵抗力低下體形改變Patient's

KidneyTransplant

Kidney(extra-peritoneally)Bladder腹膜透析(PeritoneumDialysis,PD)是利用腹膜作為透析膜，向腹腔內(nèi)注入透析液，借助毛細(xì)血管內(nèi)血漿及腹腔內(nèi)透析液中的溶質(zhì)濃度梯度和滲透梯度，通過彌散和滲透原理以清除體內(nèi)代謝廢物及潴留的過多水分。腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理小分子依靠彌散作用從毛細(xì)血管進(jìn)入腹膜間質(zhì)，再進(jìn)入透析液中;透析液中的葡萄糖借助彌散作用從腹腔進(jìn)入腹膜間質(zhì)，加上彌散出來的小分子，使間質(zhì)晶體滲透壓升高，對(duì)毛細(xì)血管內(nèi)水分形成超濾，水就從毛細(xì)血管移出;毛細(xì)血管中水分的超濾對(duì)毛細(xì)血管中大分子又產(chǎn)生對(duì)流作用，大分子就進(jìn)入間質(zhì)，使局部膠體滲透壓升高，水被進(jìn)一步超濾，這樣，水和大分子然后分別進(jìn)入透析液當(dāng)中；葡萄糖不斷進(jìn)入間質(zhì)和毛細(xì)血管使?jié)B透梯度下降，水的超濾下降。

定義溶質(zhì)依靠溶液之間濃度梯度透過半透膜（腹膜）進(jìn)行的轉(zhuǎn)運(yùn)影響彌散的因素溶質(zhì)分子的大小腹膜表面積靜水壓溶質(zhì)的電負(fù)荷透析液流速保留時(shí)間彌散是小分子溶質(zhì)清除的主要機(jī)制Diffusion

OsmoticUltrafiltrationMovementofwaterfromachamberwithlowerosmoticpressuretohigheroneacrossasemi-permeablemembrane滲透超濾水分通過半透膜從低滲透壓的腔室轉(zhuǎn)移到高滲透壓的腔室，靜水壓和滲透壓的矢量和決定水分滲透的方向。PD水分清除：晶體滲透壓H2OHighglucose-HighosmolalityPeritonealSpace高糖－高滲腹膜部位Capillaryspace毛細(xì)血管Normalosmolality正常滲透壓滲透劑濃度保留時(shí)間透析液劑量腹膜效能超濾功能腹腔重吸收對(duì)流功能超濾PathwaysforPeritonealTransport

Endothelium內(nèi)皮Capillaries

毛細(xì)血管Mesothelium間皮PeritonealCavity(Dialysate)腹腔（透析液）Smallsolutes小分子溶質(zhì)Glucose葡萄糖Macromolecules大分子溶質(zhì)Crystalloid

osmosis晶體滲透壓Colloid

osmosis膠體滲透壓Water水Interstitium間質(zhì)Peritonealtissuelayer腹膜組織層Ultrafiltration超濾溶質(zhì)清除與透析時(shí)間提示：小分子物質(zhì)清除是劑量依賴，中大物質(zhì)清除是時(shí)間依賴。超濾與透析時(shí)間提示：水的清除是濃度依賴。透析液流量及停留時(shí)間1透析液溫度2血管活性藥物3透析液的分布4影響透析效能的因素Concept藥物、毒物中毒、急性胰腺炎、免疫疾病尿毒癥癥狀水鈉潴留KCCr移植前后DM/兒童/老年腹膜透析的適應(yīng)癥ARFBUN\CrCRF絕對(duì)禁忌①各種腹部病變導(dǎo)致的腹膜清除率降低；②腹壁廣泛感染或嚴(yán)重?zé)齻麩o法插管者禁忌證相對(duì)禁忌

①腹部手術(shù)3天內(nèi)②腹膜內(nèi)局限性炎癥病灶③晚期妊娠或腹腔內(nèi)巨大腫瘤；④腹腔內(nèi)血管性疾病；⑤嚴(yán)重呼吸功能不全；⑥長期蛋白質(zhì)和熱量攝入不足者腹膜透析的禁忌癥腹膜透析的啟動(dòng)時(shí)機(jī)適時(shí)透析（HealthyStart）的概念是基于尿毒癥毒素對(duì)機(jī)體功能和營養(yǎng)代謝的進(jìn)行性損害而提出的。預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生比治療并發(fā)癥更加有效，因此適時(shí)透析的目的就是在各種并發(fā)癥發(fā)生之前就開始預(yù)防，這對(duì)減少透析并發(fā)癥的發(fā)生和提高患者長期生存率非常有益。美國NKF-DOQI指南建議，當(dāng)患者殘腎功能下降至Kt/V<2.0/W應(yīng)考慮開始腎臟替代治療，除非無尿毒癥癥狀與體征或營養(yǎng)不良表現(xiàn)。對(duì)于我國患者，推薦Kt/V<1.7時(shí)考慮開始腎臟替代治療。GFR15-20ml/min的患者，若出現(xiàn)蛋白質(zhì)-能量性營養(yǎng)不良時(shí)，亦應(yīng)開始透析治療。糖尿病腎病患者透析開始時(shí)機(jī)應(yīng)早于其他腎病患者，即GFR15ml/min。腹膜功能分類高轉(zhuǎn)運(yùn)低平均高平均低轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜透析的充分性目標(biāo)

充分透析是給患者一個(gè)適當(dāng)?shù)膭┝?，在保證患者生存的同時(shí)又盡可能降低由于暴露于非生物相容性透析液的害處，獲得最有效的藥物經(jīng)濟(jì)效益。美國每周的溶質(zhì)清除目標(biāo)Kt/V>2.0/W香港Kt/V1.7作為溶質(zhì)清除目標(biāo)對(duì)亞州人較為合適2001ISPDKt/V>2.0與Kt/V1.7～2.0兩組之間二年生存率沒有顯著差異。腹膜透析的充分性1)毒素蓄積癥狀，如：惡心、嘔吐、失眠、下肢不適綜合征等。2)水分蓄積癥狀，如：高血壓、心衰、浮腫等。3)營養(yǎng)狀況，如：血清白蛋白、前白蛋白、SGA、貧血等。4)酸堿、電解質(zhì)平衡。5)鈣磷代謝平衡。急性并發(fā)癥

腹腔臟器損傷；出血；導(dǎo)管功能障礙1）隧道內(nèi)導(dǎo)管扭曲2）導(dǎo)管移位3）大網(wǎng)膜包裹使引流不暢4）纖維蛋白凝塊堵塞腹透管；腹透液外漏；腹透管皮膚出口處感染；腹痛；電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；低血壓；肺功能不全；胸腔積液；心血管系統(tǒng)并發(fā)癥；其他慢性并發(fā)癥營養(yǎng)不良;超濾衰竭;腹膜炎CompanyLogo腹膜透析的并發(fā)癥透析不充分尿毒癥毒素過高代謝性酸中毒慢性炎癥反應(yīng)Text腹膜透析與營養(yǎng)不良1234ALB、Pre-A蛋白分解率（PCR）和每日蛋白質(zhì)攝入（DPI）尿3-MH主觀綜合性營養(yǎng)評(píng)估法（SGA）人體測量營養(yǎng)不良的評(píng)估Alb低于正常范圍（35g/L）或Pre-A30mg/dl體重、皮膚皺褶厚度、臂周徑，雙能量X線吸收法腹膜透析維生素等蛋白質(zhì)熱量Phase1Phase2Phase3腹膜透析與腹膜炎腹痛，腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱腹透液中WBC計(jì)數(shù)持續(xù)>100/ml腹透流出液中培養(yǎng)有細(xì)菌生長對(duì)于培養(yǎng)陰性或非金葡菌感染的腹膜炎，臨床癥狀改善較快，多數(shù)在藥物治療72小時(shí)之內(nèi)改善，則需維持用藥，藥物用至腹水清后至少一周，且培養(yǎng)陰性，即療程約14天；金葡菌的療程21天；如治療效果不好，須按照藥敏更改抗菌素繼續(xù)治療72小時(shí)，如仍然無效，拔管。拔管后繼續(xù)用藥5天。對(duì)于非假單孢菌的革蘭氏陰性細(xì)菌感染，有效抗菌素治療最多21天；假單孢菌感染療程至少21天，并需選用更強(qiáng)的抗菌素，效果不佳，及早拔管。

多種革蘭氏陰性菌感染，抗菌素至少21天，且效果一般較差，需拔管。霉菌治療4-7天，如臨床改善，繼續(xù)治療4-6周，如果沒有改善，及時(shí)拔管。腹膜炎的治療與預(yù)防腹膜面積減少腹膜透析效能下降腹膜炎腹透液刺激透析液pH值太低導(dǎo)管，藥物等腹膜超濾功能衰竭可使間皮細(xì)胞分泌磷脂受抑制，PGE2（具有抗纖維化功能）產(chǎn)生減少，腹腔巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞胞漿Ca++增加，腹膜間質(zhì)中成纖維細(xì)胞增生，使腹腔膠原物質(zhì)增多、水腫、腹膜功能減退反復(fù)腹膜炎間皮細(xì)胞表面絨毛消失，甚至間皮細(xì)胞完全消失，纖維化，有效腹膜透析面積減少，水的超濾與溶質(zhì)清除功能