脊髓損傷處理指南

脊髓損傷處理指南【2020年版】脊髓損傷是常見(jiàn)的創(chuàng)傷，全世界每年新發(fā)病例100萬(wàn)，估計(jì)有2700萬(wàn)名患者受此影響。脊髓損傷患者的救治需要急診、麻醉與危重病、外科、康復(fù)等專業(yè)醫(yī)師的共同合作，每個(gè)階段對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)都至關(guān)重要。法國(guó)麻醉與危重病學(xué)會(huì)（SFAR）成立27名專家組成的委員會(huì)，對(duì)2004年的指南進(jìn)行更新。采用GRADE法對(duì)推薦意見(jiàn)進(jìn)行分級(jí)，包括強(qiáng)烈推薦（1+）或強(qiáng)烈不推薦（1-）、弱推薦（2+）或弱不推薦（2-），其中要至少50%的專家達(dá)成一致且反對(duì)者不超過(guò)20%才做出推薦，至少70%的專家同意才達(dá)到強(qiáng)一致。本指南有三個(gè)主要目標(biāo)，包括：（1）優(yōu)化疑似脊髓損傷患者的初始治療，包括從臨床懷疑到入院階段；（2）標(biāo)準(zhǔn)化的早期住院處理，包括麻醉、放射影像和手術(shù)方面的考慮；（3）促進(jìn)傷后第一周內(nèi)呼吸和循環(huán)衰竭的預(yù)防，治療痙攣和疼痛，早期康復(fù)。指南針對(duì)12個(gè)問(wèn)題，形成19條推薦意見(jiàn)。問(wèn)題1：在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中，早期脊柱固定是否能改善神經(jīng)功能預(yù)后？R1.1對(duì)任何懷疑脊髓損傷的創(chuàng)傷患者，建議盡早固定脊柱，以將神經(jīng)功能缺失的發(fā)生或加重限制在初始階段。（GRADE2+，強(qiáng)一致）創(chuàng)傷r硬質(zhì)平板頸部固定（頭部固定）真空墊轉(zhuǎn)運(yùn)圖1.對(duì)頸髓損傷或有頸髓損傷風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行脊柱固定的流程圖問(wèn)題2:對(duì)于頸髓損傷或疑似頸髓損傷的患者，在院前行氣管插管，哪些措施可以減少插管相關(guān)的并發(fā)癥，同時(shí)可以限制頸椎活動(dòng)？R2.1對(duì)頸髓損傷或有損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，在氣管插管過(guò)程中手動(dòng)保持軸線穩(wěn)定，去除頸托的前半部分，以限制頸椎的活動(dòng)和有利于聲門(mén)的暴露。（專家意見(jiàn)）R2.2對(duì)頸髓損傷或有損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，院前氣管插管時(shí)采用綜合的方法，包括快速誘導(dǎo)、使用直接喉鏡和彈性橡膠探條，將頸椎固定在軸線上，無(wú)需Sellic手法，可以提高一次插管的成功率o（GRADE2+，強(qiáng)一致）問(wèn)題3.1：對(duì)于脊髓損傷患者，為降低病死率，在損傷評(píng)估之前應(yīng)該維持的最低血壓水平是多少？R3.1對(duì)于有脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，在進(jìn)行損傷評(píng)估之前，建議維持收縮壓＞110mmHg，以降低病死率。（GRADE2+，強(qiáng)一致）問(wèn)題3.2對(duì)于脊髓損傷患者，在傷后一周內(nèi)改善神經(jīng)功能預(yù)后所需的最低動(dòng)脈壓水平是多少？R3.2對(duì)于懷疑脊髓損傷的患者，在第一周將平均動(dòng)脈壓保持在70mmHg以上，以限制神經(jīng)功能缺失惡化的風(fēng)險(xiǎn)。（專家意見(jiàn)）問(wèn)題4:對(duì)于創(chuàng)傷性脊髓損傷或疑似損傷的患者，轉(zhuǎn)到專門(mén)的救治單元是否可以預(yù)防并發(fā)癥、改善預(yù)后并降低長(zhǎng)期病死率？R4.1建議將創(chuàng)傷性脊髓損傷患者包括那些短暫神經(jīng)功能恢復(fù)的患者）轉(zhuǎn)移到專門(mén)的救治單元，以降低致殘率和長(zhǎng)期病死率。（GRADE2+，強(qiáng)一致）問(wèn)題5:脊髓損傷后，早期使用類固醇激素是否能改善神經(jīng)功能預(yù)后？R5.1創(chuàng)傷導(dǎo)致脊髓損傷后，不建議早期使用類固醇激素來(lái)改善神經(jīng)功能預(yù)后。（GRADE1-，強(qiáng)一致）問(wèn)題6:對(duì)于脊髓損傷患者，除了脊柱CT檢查，早期磁共振檢查是否會(huì)改變手術(shù)方案？R6.1創(chuàng)傷后如果有神經(jīng)功能缺失，而無(wú)法用CT發(fā)現(xiàn)的損傷來(lái)解釋，應(yīng)盡快進(jìn)行脊柱MRI檢查以做出最終診斷。（專家意見(jiàn)）R6.2當(dāng)有可能進(jìn)行MRI檢查而不延誤手術(shù)治療或增加患者危險(xiǎn)時(shí)，建議完善術(shù)前脊柱MRI，以改善和指導(dǎo)手術(shù)操作。（GRADE2+，強(qiáng)致）問(wèn)題7:對(duì)于創(chuàng)傷性脊髓損傷或創(chuàng)傷性腰骶叢損傷、以及疑似脊髓或創(chuàng)傷性腰骶叢損傷的患者，有助于神經(jīng)功能恢復(fù)的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)?R7.1對(duì)于創(chuàng)傷性脊髓損傷或腰骶叢損傷的患者，建議在神經(jīng)功能缺損后24h內(nèi)實(shí)施緊急手術(shù)減壓，以促進(jìn)長(zhǎng)期神經(jīng)功能的恢復(fù)。（GRADE2+，強(qiáng)一致）問(wèn)題8:對(duì)于頸髓損傷或疑似頸髓損傷的患者，哪些措施可以減少手術(shù)室氣管插管的并發(fā)癥，同時(shí)限制頸椎活動(dòng)？R8.1在緊急情況下，建議首先進(jìn)行快速序列誘導(dǎo)并使用可視喉鏡協(xié)助氣管插管，以降低插管失敗的風(fēng)險(xiǎn)。（GRADE2+，強(qiáng)一致）R8.2在非緊急情況下及患者合作時(shí)，對(duì)于有面罩通氣困難和/或間接喉鏡檢查困難（張口<2.5cm）的患者，建議保留自主呼吸下使用纖維內(nèi)鏡引導(dǎo)插管，以降低插管失敗的風(fēng)險(xiǎn)。（GRADE2+，強(qiáng)一致）

圖2.頸髓損傷或有頸髓損傷危險(xiǎn)的患者進(jìn)行氣管插管的流程圖問(wèn)題9:在脊髓損傷患者中，使用脫機(jī)流程是否可以減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間?R9.1建議使用集束化措施來(lái)促進(jìn)創(chuàng)傷性頸髓損傷患者脫離呼吸機(jī)，包括：（1）在自主呼吸或存在上升波形的患者可用腹部綁帶；（2）積極的物理治療和使用機(jī)械輔助的充氣/排氣裝置，清除支氣管分泌物;（3）結(jié)合jS-2類似物和抗膽堿藥物的霧化療法。（GRADE2+，強(qiáng)一致）R9.2對(duì)于高位脊髓損傷（C2-C5）患者，在7d內(nèi)進(jìn)行氣管切開(kāi)以加速脫機(jī)；而對(duì)于下頸髓損傷（C6-C7）患者，僅在一次或多次氣管插管拔除失敗后才進(jìn)行氣管切開(kāi)。（專家意見(jiàn)）問(wèn)題10:哪些止痛方案可以減輕脊髓損傷患者的神經(jīng)病理性疼痛？R10.1建議引入多模式鎮(zhèn)痛，在手術(shù)治療期間聯(lián)合使用非阿片類止痛藥、抗痛覺(jué)過(guò)敏藥物（氯胺酮）和阿片類藥物，以防止脊髓損傷患者出現(xiàn)持久性疼痛。（GRADE2+，強(qiáng)一致）R10.2當(dāng)單一治療無(wú)效時(shí)，建議口服加巴噴丁6個(gè)月以上，以控制脊髓損傷患者的神經(jīng)病理性疼痛，并與三環(huán)類抗抑郁藥或5-羥色胺再攝取抑制劑聯(lián)合使用。（GRADE1+，強(qiáng)一致）問(wèn)題11：早期哪些體位和活動(dòng)措施可以減少并發(fā)癥，和/或改善脊損傷患者的功能狀態(tài)？R11.1為減少脊髓損傷患者的骨神經(jīng)功能相關(guān)并發(fā)癥和肢體攣縮，建議從急性期開(kāi)始每天至少一次采取以下措施：（1）對(duì)受運(yùn)動(dòng)障礙影響的關(guān)節(jié)進(jìn)行康復(fù)和被動(dòng)活動(dòng)；（2）將關(guān)節(jié)置在與預(yù)期畸形位置相反的方向上；（3）應(yīng)用矯形器；（4）手工肌力增強(qiáng)鍛煉。（專家意見(jiàn)）PICO:哪些措施可以減少脊髓損傷患者的皮膚并發(fā)癥？R11.2從急性期開(kāi)始，建議采用以下措施來(lái)預(yù)防脊髓損傷患者發(fā)生壓瘡：（1）脊柱穩(wěn)定后盡早活動(dòng)；（2）每天至少一次對(duì)所有危險(xiǎn)部位進(jìn)行視覺(jué)和觸覺(jué)檢查；（3）每2-4h改變受壓區(qū)的位置；（4）使用隔離工具坐墊、泡沫、枕頭）以避免骨間接觸膝蓋）；（5）使用高級(jí)別的