基礎(chǔ)護理與安全

基礎(chǔ)護理與護理安全護理學(xué)基礎(chǔ)：是對各專科和各系統(tǒng)疾病的病人及健康人群進行的具有共性的生活護理和技術(shù)護理服務(wù)?；A(chǔ)護理：指以護理學(xué)基本理論、基本知識和基本技能為基礎(chǔ)，結(jié)合病人生理、心理特點和治療康復(fù)的需求，滿足病人的基本需要。健康新視野健康：WHO于是年提出健康的定義是健康不但是沒有疾病和身體缺陷，還要有完整的生理、心理狀態(tài)與良好的社會適應(yīng)能力。健康促進：指個人與其家庭、社會和國家一起采取措施，鼓勵健康的行為，增進人們改進和處理自身健康問題的能力。健康新視野的實施包括：生命的培育；生命的保護；晚年的生活質(zhì)量。影響健康的因素：1、環(huán)境因素：自然環(huán)境、社會環(huán)境因素；2、機體的生物學(xué)因素：遺傳、心理因素；3、生活方式：營養(yǎng)、風(fēng)俗習(xí)慣、行為、體育鍛煉；4、獲得保健設(shè)施的可能性。良好的生活習(xí)慣：1、心胸豁達，樂觀；2、勞逸結(jié)合，堅持鍛煉；3、生活規(guī)律，善用閑暇；4、營養(yǎng)得當；5、不吸煙、不酗酒；6、家庭和諧，適應(yīng)環(huán)境；7、與人為善，自尊自愛；8、愛清潔，注意安全。護士與病人護理工作中的人際關(guān)系：護士與其在工作中接納的一切人員之間的關(guān)系。如護患關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系、護護關(guān)系等。其中護患關(guān)系是護理人員所面臨的諸多人際關(guān)系中最重要的關(guān)系。建立好護患關(guān)系中護士應(yīng)注意：1、保持健康的生活方式和情緒；2、不斷充實自己，提高護理水準和溝通技巧；3、真誠對待病人，適當表達移情；4、尊重病人權(quán)利和人格，最大限度調(diào)動病人積極性。環(huán)境與護理的關(guān)系南丁格爾曾經(jīng)說“癥狀和痛苦一般認為是不可避免的，并且發(fā)生疾病常常不是疾病本身的癥狀而是其它的癥狀—全部或部分需要空氣、光線、溫暖、安靜、清潔、合適的飲食等。”醫(yī)療環(huán)境即健康照顧的環(huán)境。環(huán)境安排與布置；1、空間：病床之間的距離>1米；2、溫度18-22℃老人或小孩22-24℃；濕度50-60%；3、通風(fēng)；4、噪聲：35-40分貝；5、光線自然采光和人工光源；6、裝飾簡單、整潔美觀。舒適與安全舒適：是個體在其環(huán)境中保持一種平靜安寧的精神狀態(tài)，是身心健康，沒有疼痛、沒有焦慮的輕松自在的感覺。不舒適：是指個體身心不健全或有缺陷，周圍環(huán)境有不良刺激，對生活不滿，身心負荷過重的一種感覺。護理不舒適病人的原則：1、預(yù)防在先，促進舒適；2、加強觀察，去除誘因；3、互相信任，給予心理支持。增進舒適的方法：保持室內(nèi)環(huán)境整潔，維護病人身體清潔，以及維持適當?shù)淖藙莺团P位都是增進舒適的護理措施。臥位：舒適臥位指病人臥床時感到輕松自在，身體的各部位處于合適的位置。仰臥位——去枕仰臥位：昏迷、全麻、腰麻；中凹臥位：休克；屈膝仰臥位：腹部檢查等；側(cè)臥位——灌腸、肛門檢查；半坐臥位——面部及頸部手術(shù)的病人，急性左心衰、心肺疾病。盆腔、腹腔手術(shù)后疾病恢復(fù)期體質(zhì)虛弱的病人。頭低足高位——肺部分泌物引流、十二指腸引流、胎膜早破、跟骨或脛骨結(jié)節(jié)牽引；頭高足低位——頸椎骨折、顱腦手術(shù)后；膝胸位——肛門、直腸乙狀結(jié)腸鏡檢、臀位；截石位——會陰、肛門部位檢查，產(chǎn)婦分娩；病人安全措施影響病人安全的常見因素：1、機械性損傷：最常見跌到；2、溫度性損傷；3、化學(xué)性損傷：是由于藥物使用不當或錯用引起；4、生物性損傷：微生物及昆蟲對人體的傷害；5、醫(yī)源性損害：由于醫(yī)務(wù)人員言談及舉止不慎而造成病人心理或生理上的損害。保護具：是用于限制病人身體或身體某部位的活動，以達到維護病人安全與治療效果的各種器具。常用床檔、約束帶、支被架。病人的清潔衛(wèi)生口腔衛(wèi)生的指導(dǎo)：特殊口腔護理的目的：保持口腔清潔、濕潤，預(yù)防感染；去除口臭、牙垢，增進食欲，保證病人舒適；觀察口腔內(nèi)的變化，提供病情變化的信息。常用溶液；生理鹽水；1-3%過氧化氫溶液；1-4%碳酸氫納溶液2-3%醋酸溶液；0.08甲硝唑溶液；2-3%硼酸溶液。注意：昏迷病人、口唇干裂、口腔潰瘍處理。壓瘡：是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。易患人群：患神經(jīng)系統(tǒng)疾病者、老年人、肥胖癥、身體衰弱、水腫病人、疼痛病人、石膏固定病人、大小便失禁、發(fā)熱病人、使用鎮(zhèn)靜劑的病人。護理措施：做到六勤；增進病人營養(yǎng)；鼓勵病人活動。生命體征的評估與護理生命體征是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱。體溫測量正常值：口溫36.3-37.2℃、肛溫36.5-37.7℃、腋溫36-37℃；影響體溫的生理變化：可隨晝夜、年齡、性別、活動、藥物等出現(xiàn)生理變化，波動不超過0.5-1.0℃。發(fā)熱程度：以口溫為例低熱37.3-38.0℃；中等熱38.1-39℃；高熱39.1-41.0℃；超高熱41℃；高熱病人的護理：降低體溫；加強病情觀察；補充營養(yǎng)和水分；促進病人舒適；心理護理。脈搏：是每分鐘脈搏搏動的次數(shù)。脈率：是指脈搏的節(jié)律性。血壓：血管內(nèi)流動的血液對血管壁的側(cè)壓力。收縮壓：即心室收縮時動脈血壓上升到的最高值。舒張壓：指心室舒張末期動脈血壓下降達到的最低值。脈壓：收縮壓與舒張壓之差。影響血壓生理性變化的因素：年齡、性別、晝夜和睡眠、環(huán)境、體形、體位、身體不同部位、情緒、劇烈運動、吸煙飲酒、攝鹽過多、藥物等。正常成人呼吸頻率：16-18次/分。呼吸過速超過24次/分；呼吸過緩低于12次/分。呼吸節(jié)律異常見于潮式呼吸和間斷呼吸。呼吸深淺度異常：深呼吸和淺快呼吸。呼吸聲音異常；蟬鳴樣和鼾聲呼吸。呼吸困難：是一個常見的癥狀及體征，病人主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費力、可出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常。臨床表現(xiàn)分為吸氣性、呼氣性、混合性呼吸困難。三凹癥：指吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷。清除呼吸道分泌物的護理措施：有效咳嗽；叩擊；體位引流；吸痰。吸痰：指經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法。壓力：成人40-53.3KPA，小兒小于40KPA。注意：動作輕，時間小于15秒，防粘膜損傷，若氣管切開吸痰無菌操作，觀察、痰液粘稠。吸痰方法：電動、注射器吸、口對口吸、中心吸引；缺氧：組織得不到足夠氧或不能充分利用氧，組織代謝、功能、甚至形態(tài)結(jié)構(gòu)都可能發(fā)生異常改變，這一過程稱為缺氧。缺氧程度：1、輕度低氧血癥：給予低流量1-2L/分氧氣；2、中度低氧血癥：給予2-4L/分；3、重度低氧血癥給予4-6L/分；注意：操作規(guī)程，“四防”；持續(xù)吸氧鼻導(dǎo)管和濕化瓶更換；氧氣筒不可用空，壓力表上指針降至5KG/平方厘米時，不可再用。進食進水等暫停給氧。影響冷、熱療法效果的因素：方法、部位、時間、面積、環(huán)境溫度、個體差異。冷療法的作用：減輕局部充血或出血；控制炎癥擴散；減輕疼痛；降低體溫。禁忌應(yīng)用冷療法：循環(huán)障礙，大范圍組織損傷、裂傷，水腫部位，慢性炎癥或深部化膿病灶，冷過敏，禁忌部位枕后、耳廓、陰囊、心前區(qū)、腹部、足心。熱療法的作用：促進炎癥消退，解除疼痛，減輕深部組織充血，保暖。禁忌：軟組織扭傷、挫傷早期，未經(jīng)確診的急性腹痛，鼻周圍三角區(qū)感染，臟器出血，惡性腫瘤。溫度：熱水袋子熱敷60-70℃，濕熱敷50-60℃，熱坐浴為38-41℃，溫水浸泡43-46℃，25-30%酒精擦浴溫度為30℃飲食與營養(yǎng)人體需要的營養(yǎng)素：蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、礦物質(zhì)和微量元素、維生素和水。高熱量飲食：熱能消耗較高的病人?？偀崮芗s12.5MJ/D；高蛋白飲食適用長期消耗性疾病，總量<120G/D。低蛋白適用急性腎炎、尿毒癥、肝昏迷等，總量<40G/D；低脂肪每日量<50G，肝膽胰病人<40G；低鹽成人<2G/日。鼻飼法：是將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)灌注流質(zhì)食物、營養(yǎng)液、水分和藥物的方法。溫度38-40℃，量<200ML，間隔時間不少于2小時。證實胃管插入胃內(nèi)的方法：抽出胃液、聽有氣過水聲；無氣泡逸出。排泄正常成人24小時尿量約1000-2000ML；多尿指尿量>2500ML/24H，少尿指尿量<400ML/24H或<17ML/H者，無尿尿量<100ML。女性尿道4-6CM，男性尿道20-22CM。尿失禁病人的護理：心理護理；保護皮膚；外部引流；幫助病人重建正常排尿功能；導(dǎo)尿術(shù)。尿潴留病人的護理措施：心理護理，提供隱蔽排尿環(huán)境，調(diào)整體位和姿勢；誘導(dǎo)排尿，熱敷、按摩，健康教育，藥物治療。導(dǎo)尿注意事項：無菌操作；若誤插入應(yīng)更換；選擇導(dǎo)管，動作輕；第一次放尿<1000ML。留置導(dǎo)尿管病人的護理：1、防止逆行感染做到保持尿道清潔，1-2次/日擦拭；每日定時更換尿袋，及時排空膀胱，并記錄尿量。每周更換導(dǎo)尿管1次。2、多飲水；3、訓(xùn)練膀胱功能；4、注意傾聽病人的主訴并觀察尿液情況。每周查尿常規(guī)一次。膀胱沖洗的目的：保持引流液通暢；清潔膀胱，清除膀胱內(nèi)的血凝塊、粘液、細菌等異物，預(yù)防感染。治療某些膀胱疾病如膀胱炎、膀胱腫瘤。便秘病人的護理措施：健康教育，幫助病人重建正常的排便習(xí)慣，合理安排膳食，多食、蔬菜、水果、粗糧等高纖維食物，多飲水。適當運動，提供舒適的排便環(huán)境，選擇適宜的排便姿勢。腹部環(huán)形按摩；口服緩瀉劑；使用簡易通便劑；無效時灌腸。腹瀉病人的護理措施：去除病因，臥床休息，減少腸蠕動，注意腹部保暖；調(diào)理膳食，多飲水，酌情給予清淡的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，嚴重腹瀉暫禁食。補充水電解質(zhì)，維持皮膚完整性，觀察病情，記錄，必要時留取標本送檢。心理支持，健康教育。灌腸法：將一定量的液體由肛門經(jīng)直腸灌入結(jié)腸，幫助病人清潔腸道、排便、排氣或由腸道供給藥物，達到確定診斷和治療目的的方法。大量不保留灌腸的目的：解除便秘、腸脹氣。清潔腸道，為手術(shù)、檢查、分娩做準備。稀釋并清除有害物，減輕中毒。為高熱病人降溫。常用0.1-0.2%肥皂液、生理鹽水。成人液量500-1000ML，小兒200-500ML；液溫39-41℃；降溫28-32℃；中暑4℃。藥物療法和過敏反應(yīng)藥品分類保管的要求：1、保持藥柜整潔，標簽清晰，分類放置。2、毒、麻藥品專人管理，加鎖保管，實行嚴格交接班制；3、受熱易破壞的生物制品，要置于2-10℃冷藏保存。4、有使用期限的藥物應(yīng)有計劃的使用，避免過期浪費。5、易燃易爆的藥物如乙醇、乙醚等，需密閉瓶蓋置于陰涼處，并遠離火源保存。給藥過程中護士的主要職責：1、嚴格執(zhí)行安全給藥的原則：按醫(yī)囑要求準確給藥；嚴格執(zhí)行查對制度；按需要進行過敏試驗。2、熟練掌握正確的給藥途經(jīng)方法和技術(shù)；3、促進療效及減輕藥物不良反應(yīng)。4、指導(dǎo)病人合理用藥。5、參與藥物管理。藥效由快到慢的給藥途經(jīng)的排列順序：靜脈吸入肌肉皮下直腸粘膜口服皮膚。服用對呼吸道粘膜起安撫作用的藥物不宜立即飲水。服磺胺類藥物后要多飲水，防尿少時易析出結(jié)晶堵塞腎小管。健胃藥宜在飯前服。助消化藥及對胃粘膜有刺激的藥物宜在飯后服。注射原則認真執(zhí)行查對制度：1、嚴格執(zhí)行“三查七對”；2、仔細檢查藥物質(zhì)量，如發(fā)現(xiàn)藥物變色、沉淀、混濁、已過有效期、安瓿有裂痕或密封瓶蓋松動等情況均不能使用。3、當需要同時注射幾種藥物時，應(yīng)查實確無配伍禁忌才進行配藥。嚴格遵守無菌操作原則。選擇合適的注射器和針頭。選擇合適的注射部位。排除空氣，掌握合適進針深度；檢查回血，減輕病人的不適與疼痛。提高靜脈穿刺成功率的方法肥胖病人先扎帶摸清其走向后松帶；水腫病人可按淺靜脈走行位置，先用手按壓局部，將皮下組織間液暫時推開休克病人先上帶從穿刺部位遠心端向近心端方向反復(fù)推揉；老年人以一手食指與拇指分別置于穿刺點上下端固定；天氣寒冷先用熱水袋熱敷。青霉素過敏反應(yīng)與急救過敏反應(yīng)的機理：制劑中所含高分子聚合物及降解產(chǎn)物（如青霉烯酸、青霉噻唑酸等）作為半抗原進入人體后，可與蛋白質(zhì)、多糖及多肽類結(jié)合而成為全抗原，引起過敏反應(yīng)。多發(fā)生于多次接受青霉素治療者，偶見初次用藥的病人。判斷皮試結(jié)果：陰性：皮丘無改變，周圍不紅腫，無紅暈，無自覺癥狀。陽性：皮丘隆起增大，出現(xiàn)z工暈，直徑大于1CM，周圍有偽足伴局部癢感；嚴重時可有頭暈、心慌、惡心，甚至發(fā)生過敏性休克。主要臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀：由于喉頭水腫、支氣管痙攣，肺水腫所引起的胸悶、氣促、哮喘與呼吸困難。循環(huán)系統(tǒng)癥狀：由于周圍血管擴張導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，表現(xiàn)為面色蒼白、冷汗、發(fā)紺、脈搏細弱、血壓下降。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：因腦組織缺氧，可表現(xiàn)為意識喪失，抽搐或大小便失禁等。其它過敏反應(yīng)表現(xiàn)：可能有蕁麻疹，惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉等。搶救措施立即停藥，使病人平臥。立即皮下注射0.1%腎上腺素1ML，小兒酌減。癥狀不緩解，可半小時重復(fù)使用，直至脫離危險。給予氧氣吸入。呼吸抑制行人工呼吸、氣管插管或氣管切開，呼吸興奮劑（尼可剎米、洛貝林等）。靜脈注射DXM5-10MG；應(yīng)用抗組織胺類藥物，如肌注鹽酸異丙嗪25-50MG或苯海拉明40MG。補充血容量；若心臟驟停則立即進行復(fù)蘇搶救。密切觀察病情，做好記錄。靜脈輸液與輸血靜脈輸液的目的：補充水和電解質(zhì)，維持酸堿平衡；補充營養(yǎng)，供給熱量，促進組織修復(fù)，獲得正氮平衡；控制感染，治療疾病；增加血容量，維持血壓，改善微循環(huán)。輸液滴速調(diào)節(jié)：根據(jù)病情、年齡及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度。一般成人40-60滴/分，小兒20-40滴/分。對老年、體弱、心、肺、腎功能不良者，嬰幼兒或輸注刺激性較強的藥物時速度宜慢；對嚴重脫水、血容量不足、心肺功能良好者速度適當加快。每分鐘滴數(shù)=每小時輸入量X15滴/（ML）÷60分鐘輸液發(fā)熱反應(yīng)的護理原因：因輸入致熱物質(zhì)引起。臨床表現(xiàn)：發(fā)冷、寒戰(zhàn)和高熱。輕者體溫在38℃左右，停止輸液后數(shù)小時可自行恢復(fù)正常；嚴重者起初寒戰(zhàn)，繼之高熱，體溫可達41℃，并伴有頭痛、惡心、嘔吐、脈速等全身癥狀。護理：1、輸液前認真檢查藥液質(zhì)量、輸液器包裝及滅菌日期、有效期，嚴格無菌操作。2、反應(yīng)輕者，可減慢點滴或停止輸液，通知醫(yī)生，注意體溫變化。3、對高熱病人給予物理降溫，觀察生命體征，遵醫(yī)囑用抗過敏藥物。4、反應(yīng)重者，立即停止輸液，保留剩余溶液和輸液器進行檢查，查找反應(yīng)原因。急性肺水腫的護理原因：由于輸液速度過快，短時間內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血量急劇增加，心臟負荷過重引起。病人原有心肺功能不良，尤其見于急性左心功能不全者。臨床表現(xiàn)：病人突然呼吸困難，胸悶、咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰，嚴重時痰液可從口鼻流出，聽診肺部布滿濕啰音，心率快且節(jié)律不齊。護理：密切觀察病情，對老年、小兒、心肺功能不良的病人控制滴速和輸液量。立即停止輸液，通知醫(yī)生如病情允許取端坐位。必要時行四肢輪扎。給高流量氧（6-8L/MIN）遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，平喘、強心、利尿和擴血管藥物。靜脈炎的護理措施原因：長期輸注高濃度、刺激性較強的藥物，引進局部靜脈壁發(fā)生化學(xué)炎性反應(yīng)；也可因輸液過程中未嚴格執(zhí)行無菌操作，導(dǎo)致局部靜脈感染。癥狀；沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。護理：嚴格執(zhí)行無菌操作，對血管壁有刺激性的藥物充分稀釋，點滴速度慢，防止藥液漏出血管外。保護靜脈。停止在此部位輸液，并抬高制動，局部用50%硫酸鎂溶液濕敷，每日2次，20MIN/次；超短波理療；中藥治療；如合并感染，給予抗菌素。輸液時空氣栓塞的護理原因：導(dǎo)管內(nèi)空氣未排盡；加壓輸液輸血時無人守護，液體輸完未及時更換。表現(xiàn)；病人感到異常不適或有胸骨后疼痛，隨之出現(xiàn)呼吸困難和嚴重發(fā)紺，有瀕死感。聽診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的“水滴聲”，心電圖見心肌缺血和急性肺源性心臟病的改變。護理：輸液前檢查輸液器質(zhì)量，排盡空氣；加強巡視，及時加藥；加壓輸液專人守護；讓病人左側(cè)臥位并頭低足高；高流量吸氧；可通過中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣；嚴密觀察病情。做好記錄。靜脈輸血的目的：補充血容量，糾正貧血；供給血小板和各種凝血因子；輸入抗體、補體。增加白蛋白；排除有害物質(zhì)。血液制品的種類：1、全血（新鮮血、庫存血）；2、成分血：血漿（新鮮血漿、保存血漿、冰凍血漿、干燥血漿）、紅細胞（濃集紅細胞、洗滌紅細胞、紅細胞懸液）、白細胞濃縮懸液、血小板濃縮懸液、各種凝血制劑。3、其它血液制品：白蛋白液、纖維蛋白原、抗血友病球蛋白濃縮劑。輸血過敏反應(yīng)的護理原因：病人是過敏體質(zhì)，輸入血中的異體蛋白同過敏機體的蛋白質(zhì)結(jié)合，形成完全抗原而過敏；獻血員在獻血前用過可致敏的藥物或食物，使輸入血液中含致敏物質(zhì)。表現(xiàn)；輸血后期或?qū)⒔Y(jié)束時，表現(xiàn)輕者皮膚瘙癢、蕁麻疹、輕度血管性水腫（為眼瞼、口唇水腫）；重者因喉頭水腫出現(xiàn)呼吸困難，兩肺聞及哮鳴音，甚至發(fā)生過敏性休克。護理：1、預(yù)防：勿選用有過敏史的獻血員；獻血員在采血前4H內(nèi)不吃高蛋白和高脂肪食物，宜用少量清淡飲食或糖水。2、處理過敏反應(yīng)輕者減慢滴速繼觀，重者停止，吸氧，喉頭水腫行氣管切開，抗休克。0.1%腎上腺素0.5皮下注射，或用抗過