護理和查房-神經(jīng)外科-2016-05

一例腦干出血伴氣管切開病人的護理

查房查房目的：1、腦干出血的相關(guān)知識2、氣管切開的護理要點3、神經(jīng)外科氣管切開病人吸痰的循證護理4、氣管切開氣道濕化的循證護理概述概念1病因、發(fā)病機制、檢查2臨床表現(xiàn)、護理3病案分析4腦干出血腦干出血

腦出血亦稱腦溢血或中風、卒中，是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的動脈、毛細血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20～30℅腦干出血：是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，其預后差，病死率高。約占腦出血的10﹪。腦干出血量在3ml以下，死亡率70﹪左右腦干出血量在5ml以上，死亡率90﹪左右腦干出血量超過10ml以上的死亡率幾乎100﹪疾病相關(guān)知識一、定義橋腦是腦干出血的好發(fā)部位。早期表現(xiàn)為病處面癱，對側(cè)肢體癱，稱之為交叉性癱，這是橋腦出血的主要臨床特點。如果出血量大，則影響對側(cè)，并出現(xiàn)四肢癱、瞳孔縮小、高熱、昏迷等癥狀；如果血液破入第四腦室則出現(xiàn)抽搐、呼吸不規(guī)則等嚴重癥狀，預后不好。腦干解剖腦干是腦的一部分，位于大腦下面，腦干的延髓部分下連脊髓。呈不規(guī)則的柱狀形。腦干有延髓、腦橋、中腦三部分組成。腦干的功能是維持個體生命，包括心跳、呼吸、消化、體溫、睡眠等重要生理功能。中腦腦橋延髓腦干外形疾病相關(guān)知識二、病因1、高血壓動脈硬化是腦干出血的主要原因。腦干出血多由高血壓導致的基底動脈中央支破裂而引起，往往數(shù)秒到數(shù)分鐘內(nèi)引起昏迷、針尖樣瞳孔，數(shù)小時內(nèi)可死亡。2、其他如先天性腦血管畸形、顱內(nèi)動脈瘤、腦動脈炎、血液病等。發(fā)病機制三、發(fā)病機制

高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血壓→血管痙攣―――→壞死、破裂BP↑缺血缺氧疾病相關(guān)知識四、臨床表現(xiàn)1、意識障礙：腦干出血昏迷為持續(xù)性，時間較長2、瞳孔及眼球運動變化：表現(xiàn)為分離斜視、歪扭斜視、眼球浮動、中央固定。3、去腦強直：是中腦損害的表現(xiàn)4：交叉性癱瘓：為腦干一側(cè)性損害的表現(xiàn)，中腦一側(cè)性損傷時出現(xiàn)同側(cè)動力機械眼神經(jīng)癱和對側(cè)上下肢癱；橋腦一側(cè)損傷時出現(xiàn)同側(cè)外展和面神經(jīng)癱和對側(cè)上下肢癱。疾病相關(guān)知識發(fā)病后CT即可呈高密度改變1．CT★：首選檢查。2．MRI：敏感性更高。3．數(shù)字減影腦血管造影：可檢出腦動脈瘤、腦動脈畸形及腦血管炎等病。4．腦脊液檢查：腦脊液呈洗肉水樣均勻血性，壓力升高。五、檢查及診斷頭顱CT或MRI（首選檢查項目）

病后立即出現(xiàn)高密度影像。輔助檢查

血常規(guī)

WBC增高尿常規(guī)

蛋白尿及尿糖陽性。血生化

血尿素氮、血糖、血脂增高等。

疾病相關(guān)知識六、急性期治療的主要原則：防止再出血臥床休息調(diào)控血壓止血藥物控制腦水腫降低顱內(nèi)壓脫水劑應用維持生命功能保持呼吸道通暢亞低溫治療營養(yǎng)支持防治并發(fā)癥早期康復治療4疾病相關(guān)知識七、護理內(nèi)容內(nèi)容ADBCE腦卒中康復護理急性意識障礙基礎護理心理護理及健康教育潛在并發(fā)癥的護理病案分析臨床資料2016-04-1015:50（入院）患者,李萍，女，69歲，因“突然意識不清、惡心嘔吐2小時余”入ICU。查體：神志昏迷，針尖樣瞳孔，無光反射；四肢刺痛無反應，生理反射消失，病理征未引出。

GCS評分：3分生命體征：T：36.2℃P：76次/分R：30次/分

BP：174/100mmhg輔助檢查：頭顱CT：腦干出血伴丘腦梗塞灶

入院診斷：1.腦干出血2.高血壓病既往史：高血壓病史臨床資料2016-04-1016:50（氣管插管）入室1小時出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變，出現(xiàn)呼吸暫停，予以氣管插管，呼吸機輔助通氣。臨床資料2016-04-1210:00（入院2d）查體：神志昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約1.5mm，對光反射遲鈍；

四肢肌力：生理反射存在，雙側(cè)巴氏征陽性GCS評分：E1V1M２熱峰：T:38.℃復查頭顱CT+胸部CT：腦干血腫較前無明顯變化，兩肺下葉炎癥，局部實變。輔助檢查：GLU：7.86mmol/L臨床資料04-12頭顱CT+胸部CT：腦干血腫較前無明顯變化，兩肺下葉炎癥，局部實變。臨床資料2016-04-1510:00（入院5d）神志昏迷，氣管插管，呼吸機支持。熱峰：T:38.3℃（嘔吐誤吸→感染+氣管插管）(行氣管切開)輔助檢查：WBC:14.76*109/LNEUT%:85.2%臨床資料2016-04-1710:00（入院7d）查體：神志昏迷雙側(cè)瞳孔等大：1.5mm，對光反射遲鈍

四肢肌力：生理反射存在，雙側(cè)巴氏征陽性

GCS評分：E1V1M2熱峰：T:38.3℃氣管切開導管在位通暢，呼吸機脫機，自主呼吸輔助檢查：WBC:12.95×109/LNEUT%:92.2%NA:117mmol/LCL:81mmol/L臨床資料2016-04-1811:00（入院8d）查體：神志昏迷雙側(cè)瞳孔等大：1.5mm，對光反射遲鈍

四肢肌力：生理反射存在，雙側(cè)巴氏征陽性

GCS評分：E1V1M2

氣管切開導管在位通暢，自主呼吸，spo298﹪左右，雙肺少許痰鳴音輔助檢查：WBC:12.55×109/LNEUT%:92.2%NA:129mmol/LCL:87mmol/L轉(zhuǎn)回腦外科病房臨床資料2016-04-2411:00（入院14d）查體：神志昏迷雙側(cè)瞳孔等大：1.5mm，對光反射遲鈍

四肢肌力：生理反射存在，雙側(cè)巴氏征陽性

GCS評分：E1V1M2氣管切開導管在位通暢，自主呼吸,痰多、黃白痰（++）輔助檢查：WBC:11.26*109/LNEUT%:81.4％NA:125mmol/LCL:87mmol/L臨床資料2016-04-2809:00（入院18d）查體:神志昏迷,雙側(cè)瞳孔等大：1.5mm，對光反射遲鈍

四肢肌力：生理反射存在，雙側(cè)巴氏征陽性

GCS評分：E1V1M2

生命體征:T:36.8℃P:78次/分R:21次/分BP120/75mmhg氣管切開導管在位通暢，自主呼吸,痰多、黃白痰（++）輔助檢查：頭+胸部CT:腦干血腫吸收期、兩肺炎癥伴實變較前變小WBC:8.55*109/LNEUT％:80.6％NA:135mmol/LCL:91mmol/L【病案分析】病重鼻飼飲食心電監(jiān)護治療方案

※甘露醇、人血白蛋白脫水依達拉奉、長春西汀擴腦血管營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦功能消炎抗感染電解質(zhì)營養(yǎng)護胃化痰……護理診斷護理診斷腦組織灌注異常與腦出血有關(guān)清理呼吸道無效與氣管切開、肺部感染、意識障礙有關(guān)

與高血壓病史感染有關(guān)生命生命體征改變護理診斷感染與嘔吐誤吸、留置管道、機體抵抗力下降有關(guān)自理能力缺陷與意識障礙、肌力下降有關(guān)便秘與飲食模式、長期臥床有關(guān)

使用脫水劑有關(guān)電解質(zhì)紊亂潛在并發(fā)癥腦疝營養(yǎng)失調(diào)、應激性潰瘍

深靜脈血栓皮膚完整性受損如何護理？？？1一般護理2重點護理3呼吸道管理一般護理A.病室環(huán)境（溫濕度、安靜、防止交叉感染）B.基礎護理（體位、降溫、口腔、皮膚、飲食、二便）C.管道護理D.心理護理E.用藥護理

F.備好搶救器材（簡易呼吸器）護理重點A、腦組織灌注異常

①嚴密觀察意識、瞳孔、肌力的變化；②監(jiān)測生命體征（監(jiān)控血壓）③體位（床頭抬高30°）④用藥護理⑤操作輕柔

30°護理重點B.再次出血腦積水應激性潰瘍水、電解質(zhì)紊亂……猝死呼吸道管理氣管切開護理氣管切開一、定義氣管切開是切開氣管頸段前壁（甲狀軟骨上），插入特制的套管，從而解除窒息，保持呼吸道通暢的急救手術(shù)。多用于喉梗阻、昏迷、腦水腫等各種原因引起的呼吸道梗阻或經(jīng)氣管內(nèi)插管無效的病人。二、目的：保持呼吸道通暢，保證有效通氣1、氣道濕化液的選擇1.10.45％氯化鈉為低滲溶液，水分蒸發(fā)后，留在呼吸道的水分滲透壓符合生理需要，有利于痰液的稀釋與吸出；1.2滅菌注射用水有研究證明滅菌注射用水氣道濕化效果較好，尤其對痰液PH值的影響明顯，但在臨床上有報道，大劑量和長時間使用滅菌注射水可導致氣管和支氣管肺組織細胞腫大，進而致使氣道阻力增加。1.3碳酸氫鈉是堿性液，具有皂化功能，可改變呼吸道PH值，使痰痂軟化，痰液變稀薄，有利于深部痰液排出同時有預防真菌感染的作用。臨床上對氣道濕化液的種類有比較一致的看法，0.45％氯化鈉溶液是臨床上公認的比較理想的濕化液。但也有研究認為1.25％碳酸氫鈉溶液在預防痰痂形成方面優(yōu)于0.45％氯化鈉溶液。喬引娟等.氣管切開患者氣道濕化的進展[J].護理學報.2010年12月第17卷12A期丁彩兒，李劍萍，丁國芳等.氣管切開后不同濕化液對氣道影響的研究[J].中華護理雜志，2007，,1（42）：22明蘭，桑建中，氣管切開術(shù)后不同濕化液對氣道影響的臨床觀察[J].護士進修雜志，2009,24（4）：341-342

2、氣道濕化的方法2.1間歇氣管內(nèi)注入濕化液用注射器每2h向氣管內(nèi)滴入濕化液3-5ml,適用于痰液粘稠、有痰痂或血痂的患者2.2持續(xù)氣道濕化是指氣管內(nèi)持續(xù)滴入濕化液濕化氣道的方法臨床上可分為輸液管持續(xù)濕化、鎮(zhèn)痛泵持續(xù)滴注、輸液泵/微量泵持續(xù)濕化。

輸液管持續(xù)濕化法簡單易行，但滴數(shù)不易調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)器可能自行滑動或被家屬將之調(diào)節(jié)，導致濕化量難以控制、濕化過度或不足鎮(zhèn)痛泵持續(xù)滴注法與輸液泵/微量泵持續(xù)濕化法的不同點是鎮(zhèn)痛泵可固定在患者身上。患者翻身搬動時方便，能保證危重患者的應用。2.3霧化吸入有超聲霧化、面罩霧化及噴射式霧化器霧化有實驗證明，氧驅(qū)動噴射式霧化器持續(xù)霧化對氣管切開氣道濕化效果優(yōu)于輸液泵持續(xù)濕化。2.4人工鼻有研究證明對于分泌物粘稠的患者，人工鼻的使用受限貴艷玲等.噴射霧化器持續(xù)霧化對氣管切開氣道濕化作用的研究[J].醫(yī)學信息：內(nèi).外科版,2009,22(3):227-323喬引娟等.氣管切開患者氣道濕化的進展[J].護理學報.2010年12月第17卷12A期3、濕化液的量與速度氣管切開患者每日呼吸道失水量約350ml,24h的濕化量250-300ml為宜。濕化液的量根據(jù)病人的具體情況隨時調(diào)節(jié)。3.1持續(xù)氣道內(nèi)泵入時根據(jù)痰液的粘稠度，調(diào)節(jié)濕化液量Ⅰ度痰每次2ml,間隔2~3小時Ⅱ度痰每次2~4ml,間隔1小時Ⅲ度痰每次4~8ml,間隔0.5小時