射頻熱凝靶點療法

射頻熱凝靶點療法山東省新泰市洪強康復(fù)醫(yī)院______________________________________________

射頻熱凝靶點療法____________________________

山東新泰洪強康復(fù)醫(yī)院

劉洪強腰椎間盤突出癥的發(fā)病率椎間盤源性疼痛（Discogenicpain）是目前脊柱外科領(lǐng)域的一種常見病。而盤源性疼痛中，以腰椎病患者最為多見。根據(jù)國家衛(wèi)生部統(tǒng)計，在成年人當(dāng)中，有80％都遭受過腰痛的困擾，而腰椎間盤突出的發(fā)病率也已經(jīng)上升到了15.2％，華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心著名流行病學(xué)專家（ScottdBoden）曾對67名無下腰痛或坐骨神經(jīng)痛病史的人群進行MRI攝片檢查，發(fā)現(xiàn)60歲以下者有1/5顯示出椎間盤突出（Hermiateddisc），1/2有椎間盤膨出,60歲以上者1/3有椎間盤突出，4/5有椎間盤膨出，并且1/5有椎管狹窄。腰椎間盤突出癥已成為嚴重影響人們生活質(zhì)量的公共衛(wèi)生問題。

目前治療椎間盤源性疼痛的常用方法

幾十年來，人們對于腰椎病的治療進行了多方面的嘗試，也創(chuàng)造及發(fā)展了多種治療的方法?？煞譃闊o創(chuàng)的保守療法、開放手術(shù)和微創(chuàng)治療。

保守治療保守治療可以治愈大部分的病人，對初次發(fā)作或者發(fā)作時間短、椎間盤突出較小、對脊髓或神經(jīng)根壓迫比較輕微、癥狀較輕的者效果較好。通常采用：臥床休息，藥物內(nèi)服外貼；手法推拿按摩整復(fù)；機械的電動的各種牽引；局部封閉、骶管麻醉；物理治療等。針對不同病情，只要運用得當(dāng)，都有一定效果。但是這些保守治療方法主要是針對腰椎間盤壓迫神經(jīng)根引起的神經(jīng)根炎的對癥治療起效，往往僅能消除或減輕癥狀，而不能根治腰椎間盤突出，因此有恢復(fù)慢，容易復(fù)發(fā)的不足。對于椎間盤突出物較大、對脊髓和神經(jīng)有明顯壓迫的病例常無能為力，有的治療方法使用不當(dāng)甚至能加重病情，應(yīng)當(dāng)注意。手術(shù)治療傳統(tǒng)的開放手術(shù)，是徹底解決問題的辦法，腰椎間盤突出癥的外科治療是在開放直視下摘除突出變性的髓核，可分全椎板、半椎板、小開窗等手術(shù)方式。手術(shù)的成功率也比較高，但因手術(shù)切口大、剝離組織范圍廣、出血多、不可避免的軟組織損傷、骨損傷、脊柱穩(wěn)定性受破壞、臥床和術(shù)后恢復(fù)時間較長，以及較為常見的神經(jīng)粘連或硬膜外腔的粘連等不良作用，而使病人懼怕手術(shù)治療?；颊咄灰捉邮埽糠只颊咭蛭窇质中g(shù)而忍痛生存。因此，眾多的醫(yī)務(wù)工作者和廣大的腰腿痛患者渴望能有一種不開刀、創(chuàng)傷少、痛苦小、恢復(fù)快、療效佳、安全、簡單的理想方法。

現(xiàn)代外科的重要發(fā)展趨勢之一是手術(shù)的有限化和微創(chuàng)化，隨著醫(yī)學(xué)科技的飛速發(fā)展，微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)的研究已成為當(dāng)今脊柱外科的熱點。二十世紀(jì)九十年代以來，國內(nèi)引進的各種國際微創(chuàng)治療技術(shù)使椎間盤治療達到了一個新的水平，其創(chuàng)傷微小、安全，逐漸引起廣泛的重視。一些微創(chuàng)手術(shù)開始廣泛應(yīng)用于臨床，如溶核、切吸、椎間盤鏡等。目前國內(nèi)外利用微創(chuàng)手術(shù)治療椎間盤突出癥的方法有:微創(chuàng)治療膠原酶溶核術(shù)：將一種對椎間盤髓核組織有特異性溶解作用的膠原酶注射到椎間盤內(nèi)或硬膜外腔，使髓核溶解吸收達到盤內(nèi)減壓與治療目的。國外起始于六十年代。目前在臨床上的應(yīng)用已日趨減少。

微創(chuàng)治療經(jīng)皮腰椎間盤切吸術(shù)（PLD）：在影像監(jiān)控下，將工作套管直接進入椎間盤內(nèi)，利用鉗夾切割及負壓系統(tǒng)取出部分髓核，從而降低盤內(nèi)壓力，使纖維環(huán)壓力減輕，解除對神經(jīng)根的壓迫。微創(chuàng)治療

經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（PED）：椎間盤鏡分側(cè)路椎間盤鏡與后路椎間盤鏡。側(cè)路椎間盤鏡是在切吸的基礎(chǔ)上，附加了椎間盤鏡系統(tǒng)。使盲目的切吸在電視監(jiān)測下進行，更加安全有效。后路鏡則是融合了側(cè)路椎路鏡與椎板間小開窗技術(shù)的優(yōu)點，僅在椎間盤病變對應(yīng)點上開一小口，放入椎間盤鏡系統(tǒng)，利用精細的手術(shù)器械，完成取出病變髓核的過程，達到治療的目的。

微創(chuàng)治療經(jīng)皮激光腰椎間盤減壓術(shù)（PLDD）：利用激光能量使病變的髓核內(nèi)空洞化，降低椎間盤內(nèi)的壓力，緩解和消除對坐骨神經(jīng)或脊神經(jīng)的壓迫而達到治療的目的。微創(chuàng)治療臭氧溶核術(shù)（PIMOI）：該療法采用細針穿刺到椎間盤內(nèi)，注射少量臭氧氣體使髓核組織脫水萎縮，達到使椎間盤減壓的目的。主要原理是利用臭氧的瞬間完成的、強大的氧化功能，達到脫水、消炎和鎮(zhèn)痛的作用。微創(chuàng)治療椎間盤內(nèi)電熱療法（IDET）：用來治療與纖維環(huán)破裂有關(guān)的下腰痛。在影像設(shè)備監(jiān)測下，將一根環(huán)形金屬熱電極通過引導(dǎo)針插入纖維環(huán)內(nèi)，通過加熱修復(fù)受損的纖維環(huán)，同時破壞纖維環(huán)內(nèi)的超敏神經(jīng)末梢。這是一種加熱去神經(jīng)化治療下腰痛的方法微創(chuàng)治療射頻消融髓核成型術(shù)（NP）：將一根射頻汽化棒穿刺入髓核內(nèi)，利用雙級射頻產(chǎn)生的能量，將射頻刀頭與組織間的電解質(zhì)轉(zhuǎn)化為等離子體的離子蒸汽層。在椎間盤內(nèi)切開多個槽道，從而緩解疼痛和減輕椎間盤組織對神經(jīng)根的刺激。二、各種微創(chuàng)治療方法的優(yōu)缺點分析1、膠原酶溶核優(yōu)缺點的分析膠原酶溶核是采用膠原酶注射選擇性溶解髓核內(nèi)的膠原纖維蛋白的一種微創(chuàng)介入療法，為國內(nèi)一致公認的治療腰椎間盤突出的有效手段之一。其創(chuàng)傷小、操作簡單、并發(fā)癥少等特點，曾一度成為治療椎間盤突出癥的首選微創(chuàng)治療方法，。但是隨著治療研究的不斷深入，其不足之處也越發(fā)明顯。這里有四點值得重視：膠原酶溶核優(yōu)缺點的分析一．穿刺必須準(zhǔn)確到位，即必須穿刺到椎間盤內(nèi)或突出的椎間盤周圍(穿刺針與突出物接近)，這提高了對穿刺技術(shù)的要求；二．膠原酶的濃度必須在突出椎間盤局部達到飽和，才能有效地溶解突出物。如果只將膠原酶注射到硬膜外前/后間隙，就難以保證膠原酶在突出物的局部或周圍聚集或達到足夠的濃度。膠原酶溶核優(yōu)缺點的分析三．膠原酶作為一種蛋白質(zhì)，只有在適宜的pH值和溫度下才能發(fā)揮活性，失去這兩個基本條件，酶的活性將大部或完全喪失。四、另外需要強調(diào)的是，由于膠原酶水溶液在常溫下極不穩(wěn)定，必須以低溫保存，因此膠原酶都是凍干制劑。如果在常溫下放置2個小時，其活性會降低40％。如果放置6小時則活性會下降75％。因此不能提前配制，在一定程度上會延長手術(shù)的時間。膠原酶溶核優(yōu)缺點的分析在治療精度的選擇上，由于膠原酶流動性較強，注射到盤內(nèi)無法控制或預(yù)測其擴散的范圍，因此對正常的髓核組織也造成不可避免的損傷。如果劑量或濃度掌握得不夠準(zhǔn)確，則可能造成大量正常髓核組織得丟失或無效。膠原酶溶核的副作用1．疼痛反應(yīng)。一般在治療后3～10天疼痛可比治療前加重，其原因是膠原酶的注入增加了盤內(nèi)容積，同時膠原纖維在膠原酶作用下出現(xiàn)降解。導(dǎo)致椎間盤內(nèi)容物增加，使盤內(nèi)壓升高及降解過程中的化學(xué)刺激反應(yīng)，竇椎神經(jīng)受到激惹后出現(xiàn)的。

膠原酶溶核的副作用2．尿潴留和腸麻痹。是由于盤內(nèi)壓力增高后竇椎神經(jīng)受到激惹引起植物神經(jīng)功能紊亂所致。膠原酶溶核的副作用3．脊柱失穩(wěn)性腰背痛。椎間盤溶解后椎間隙變窄，小關(guān)節(jié)將出現(xiàn)重疊，對竇返神經(jīng)的刺激，出現(xiàn)反射性腰背部不適和疼痛。

膠原酶溶核的并發(fā)癥

1．過敏反應(yīng)：膠原酶作為一種生物制劑，存在過敏反應(yīng)的可能。膠原酶溶核的并發(fā)癥2．椎間隙感染：主要表現(xiàn)為腰肌痙攣，腰痛加劇，有深壓痛，白細胞計數(shù)和分

類可正常或升高，血沉增快。

膠原酶溶核的并發(fā)癥3．神經(jīng)損傷：多為穿刺針刺傷脊神經(jīng)根或穿刺過程中誤傷脊膜或神經(jīng)外膜，高

濃度膠原酶使神經(jīng)根發(fā)生脫水、變性，一旦誤入蛛網(wǎng)膜下腔，輕者出現(xiàn)化學(xué)性腦膜炎，重者可發(fā)生截癱。膠原酶溶核的并發(fā)癥膠原酶并發(fā)癥的發(fā)生率很低，但是如果一旦發(fā)生，則都可能導(dǎo)致無法挽救的后果。因此，我們可以看出，膠原酶在穿刺過程、化學(xué)性質(zhì)、保存方式、治療結(jié)果上有著較多的安全隱患。這對其應(yīng)用有著不可忽視的制約作用。2、經(jīng)皮切吸術(shù)的優(yōu)缺點分析經(jīng)皮穿刺椎間盤摘除術(shù)從1975年用于臨床，三十年來，隨著介入放射學(xué)發(fā)展，經(jīng)皮切吸治療椎間盤突出的研究也不斷取得新成就。不論是從國外引進的椎間盤關(guān)節(jié)鏡還是國內(nèi)研制的髓核切割器，對治療包容性單純性椎間盤突出者有良好的效果。研究證明，切吸出部分椎間盤髓核組織具有減壓、排空、還納的作用。椎間盤髓核切吸器從側(cè)后方穿通纖維環(huán)，并切除部分髓核組織，使椎間隙內(nèi)的壓力減低，壓迫外層纖維環(huán)的髓核組織減少或消除，突出的髓核組織及外層纖維組織和后縱韌帶出隨之回縮還納，從而減輕或解除了對神經(jīng)根的壓迫，達到治療目的。經(jīng)皮穿刺椎間盤切吸術(shù)的副作用和并發(fā)癥經(jīng)皮穿刺椎間盤切吸術(shù)對于治療腰椎間盤突出癥的療效是肯定的，由于對適應(yīng)癥掌握不同和檢查手段各異，各家報道的成功率自67%-96%不等。最大的優(yōu)點是創(chuàng)傷小，康復(fù)快、操作簡便、費用低廉。

經(jīng)皮穿刺椎間盤切吸術(shù)的副作用和并發(fā)癥1.術(shù)后椎間盤炎:發(fā)生率在1％左右。其原因主要是由于創(chuàng)傷較大，而椎間盤組織結(jié)構(gòu)特點及血運差對感染抵抗力弱，加大了感染的可能性。其次手術(shù)器械消毒不徹底和無菌操作不嚴、在非專用x機房進行操作，室內(nèi)空氣消毒不足，也是其不可忽視的因素。經(jīng)皮穿刺椎間盤切吸術(shù)的副作用和并發(fā)癥2.術(shù)中出血、神經(jīng)根、血管及腸道的損傷：與穿刺針直徑過粗、穿刺手法不熟練有關(guān)。3.脊柱失穩(wěn)：和髓核組織大量丟失有關(guān)。4手術(shù)器械斷入體內(nèi)。3、經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（PED）的優(yōu)缺點分析放射科醫(yī)生自1975年首次提出經(jīng)皮椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥后，因其適應(yīng)癥較窄，應(yīng)用范圍受到較大限制。20世紀(jì)90年代后期發(fā)展起來的后路椎間盤鏡系統(tǒng)在保持傳統(tǒng)手術(shù)入路的同時，將手術(shù)微創(chuàng)化。該術(shù)式入路也由后外側(cè)工作三角區(qū)入路改為正后側(cè)入路，工作通道的方向改變更為自如，減少了后外側(cè)入路可能所致的神經(jīng)根、腸管損傷等副作用，而且明顯地擴大了手術(shù)適應(yīng)癥。此后才逐漸推廣應(yīng)用經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（PED）的優(yōu)缺點分析PED最大的優(yōu)點是其具有可視性。在髓核摘除、側(cè)隱窩擴大的方法上與開放手術(shù)相同，均為直視下手術(shù)，可直接摘除髓核，擴大神經(jīng)根管，能直接處理側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根粘連。經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（PED）的優(yōu)缺點分析PED做為一種微創(chuàng)手術(shù)，其損傷性遠遠大于經(jīng)皮切吸術(shù)。PED的工作套管直徑以厘米計算，雖然相比傳統(tǒng)開發(fā)手術(shù)創(chuàng)傷小，但相比其他微創(chuàng)方法，后路鏡對機體的創(chuàng)傷不亞于開放手術(shù)。經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（PED）的優(yōu)缺點分析1.術(shù)后遺留腰痛：較大范圍的肌肉創(chuàng)傷及隨之引發(fā)的肌肉萎縮及肌力減弱是引起術(shù)后腰背痛的重要原因。經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（PED）的優(yōu)缺點分析2.術(shù)后椎管狹窄、椎管內(nèi)血腫及椎間盤炎、脊柱失穩(wěn)、加重神經(jīng)根炎癥及水腫、術(shù)后出血、粘連等。PED的創(chuàng)傷較大，止血較其他微創(chuàng)治療方法更為不易。術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根炎癥的加重及水腫的幾率大大增加。經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（PED）的優(yōu)缺點分析3.進入椎管困難、損傷硬膜、損傷椎間小關(guān)節(jié)、髓核殘留。4、PLDD的優(yōu)缺點分析激光用于治療腰椎間盤突出癥是繼化學(xué)溶盤術(shù)和經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)的又一進展。1987年首次經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)在臨床應(yīng)用。在C型臂的透視監(jiān)測下，把穿刺針刺入頸椎病變的椎間盤中。然后，將光導(dǎo)纖維置入穿刺針里，通過激光的熱能將椎間盤髓核汽化，形成了一個空洞，即降低了椎間盤內(nèi)的壓力，改善了神經(jīng)受壓迫的狀況。另外，通過激光所產(chǎn)生的生物學(xué)熱效應(yīng)輻射到受壓迫神經(jīng)周圍，改善了患處的微循環(huán)，可以緩解神經(jīng)癥狀.PLDD的優(yōu)缺點分析PLDD避免了其他盤內(nèi)減壓手術(shù)方法的缺點如明顯的軟組織損傷、長時間的護理、以及較大的侵入路徑。但是其高昂的治療費用嚴重的限制了其進一步的應(yīng)用。PLDD的電極昂貴，并且只能一次性使用，每個電極的成本都在數(shù)千元。因此其每次的治療費用都在7000－10000元左右，這對于國內(nèi)大部分患者來說是難以承受的。尤其對于一些中小型醫(yī)院，這種治療手段難以開展。適應(yīng)癥同經(jīng)皮切吸，最大的副作用是熱損傷。

5、醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)缺點分析臭氧治療腰椎間盤突出癥是近兩年興起的一種新的治療方法。臭氧是強氧化劑。它能通過破壞髓核基質(zhì)中的蛋白多糖導(dǎo)致髓核失水萎縮，解除突出髓核對神經(jīng)根的壓迫。同時臭氧還能破壞髓核細胞，引起髓核內(nèi)蛋白多糖生產(chǎn)和分泌減少。此外，實驗還證實臭氧可促進炎癥過程消散，主要通過以下幾個方面：影響細胞因子拮抗劑和／或自免抑制細胞因子如IL10和TGFβ1的釋放；引起抗氧化酶過度表達以中和過量的反應(yīng)性產(chǎn)物；刺激血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生沒有和PDGF引起血管擴張，從而導(dǎo)致炎癥消散。對于術(shù)后感染的解決，由于臭氧本身有消毒作用，使感染機會大為減少。醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)缺點分析

但是臭氧治療的適用范圍較窄，僅對輕度的椎間盤突出有效，而對于中重度的突出療效不佳，也不能直接消除壓迫神經(jīng)的髓核組織。一次治療效果不佳，往往需要2－5次的治療才可以得到較滿意的效果。另外注射臭氧后由于盤內(nèi)壓力的增加，患者可能出現(xiàn)癥狀加重。臭氧對于緩解椎間盤突出癥狀效果較好，但對于治療突出的椎間盤效果則不理想了。

6、椎間盤內(nèi)電熱凝療法（IDET）的優(yōu)缺點分析上述幾種微創(chuàng)治療方法都是盤內(nèi)減壓，對于單純性突出或膨出患者療效肯定。而對于纖維環(huán)的病損如纖維環(huán)破裂、炎性因子如P物質(zhì)和磷酸酶A2等對分布于小關(guān)節(jié)囊、后縱韌帶以及纖維環(huán)表面的細小神經(jīng)或神經(jīng)末梢的刺激引起的腰腿痛療效欠佳。因此，受關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡射頻治療技術(shù)的啟發(fā)，1997年臨床醫(yī)生提出應(yīng)用熱能來修復(fù)并重建缺損的纖維環(huán)，即椎間盤內(nèi)電熱療法(Intradiscal電熱的治療IDET)。6．射頻靶點熱凝技術(shù)應(yīng)用在頸椎間盤突出治療上的優(yōu)勢由于頸前區(qū)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有許多重要的組織，如頸總動脈、頸靜脈、甲狀腺、氣管、喉返神經(jīng)、食管等，穿刺過程中有可能損傷這些組織結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。若穿刺過度則會造成脊髓損傷，因此由于其特殊的部位而成為治療的高風(fēng)險區(qū)，外科手術(shù)中時有發(fā)生高位截癱的病例。對于頸椎間盤突出癥治療成功的關(guān)鍵，在于穿刺的準(zhǔn)確性以及治療過程中的安全性。射頻靶點熱凝技術(shù)應(yīng)用在頸椎間盤突出治療上的優(yōu)勢切吸、椎間盤鏡等治療設(shè)備工作套管直徑較粗，穿刺風(fēng)險過大，因此不適合治療頸椎間盤突出癥，以下著重分析臭氧溶核、PLDD、NP以及射頻靶點熱凝療法在頸椎間盤突出癥治療上的應(yīng)用。射頻靶點熱凝技術(shù)應(yīng)用在頸椎間盤突出治療上的優(yōu)勢四者相比，以射頻儀的穿刺針直徑最細（0.71mm），因此其穿刺風(fēng)險相對最低。由于臭氧對肺上皮細胞的破壞極其嚴重，因此如果誤穿入氣管，造成臭氧的吸入，則可能在手術(shù)中出現(xiàn)難以控制的嚴重后果，這就要求實行臭氧治療的醫(yī)生有極其過硬的穿刺技術(shù)，也在很大程度上提高了手術(shù)的風(fēng)險。而PLDD的熱損傷范圍較大，NP無法精確分辨出鄰近部位重要的神經(jīng)和血管等組織，加上患者在治療過程中容易出現(xiàn)嗆咳或者吞咽動作，如果稍不注意，就可能誤損傷這些重要器官。射頻儀的毀損范圍可以精確測量并控制，其獨有的神經(jīng)電生理測試系統(tǒng)能保證治療靶點的安全性，因此，臭氧、PLDD、NP等治療方法的這些缺點都可以用射頻療法來彌補，在頸椎間盤突出癥的治療上，應(yīng)該首選射頻靶點熱凝療法。7、射頻靶點熱凝治療技術(shù)的最佳適應(yīng)癥

（一）頸椎間盤突出適應(yīng)癥1、癥狀及體征與CT，MRI表現(xiàn)相吻合2、頸椎間盤突出所致的脊髓型，神經(jīng)根型及交感神經(jīng)型，無合并骨性椎管狹窄，無后縱韌帶鈣化和黃韌帶鈣化。3、經(jīng)保守治療無效者。射頻靶點熱凝技術(shù)應(yīng)用在頸椎間盤突出治療上的優(yōu)勢（二）腰椎間盤突出適應(yīng)癥經(jīng)保守治療三個無效1、椎間盤源性根性痛經(jīng)保守治療三個無效2、椎間盤源性下腰痛經(jīng)保守治療三個無效3、椎間盤膨出癥經(jīng)保守治療三個無效4、經(jīng)保守效果不佳，或病史雖短，但痛苦大，患者堅決要求手術(shù)。5、已做過椎間盤手術(shù)者。8、射頻靶點熱凝治療技術(shù)的相對適應(yīng)癥

1.椎間盤突出病史長，無嚴重的后縱韌帶鈣化。2.纖維環(huán)破裂，髓核組織脫出。3.椎間盤突出合并椎管狹窄、黃韌帶肥大等合并癥9、射頻靶點熱凝治療技術(shù)的禁忌癥

1.馬尾綜合癥2.椎間盤危象3.骨性椎管狹窄10、腰椎間盤突出癥的治療步驟

1.病人俯臥于介入床上，骨盆的前方墊蒲枕。腰椎間盤突出癥的治療步驟

2.仔細閱讀CT片，找出病變部位，以及該部位在腰椎X線正位片的左右位置和上下椎體間的位置，從側(cè)位片或斜位片上計算出射頻針進入椎間隙的深度。計算方法為：通過CT片上的比例尺測出壓迫神經(jīng)最重的層面上突出物距中線的距離，即該部位在X線片上的左右位置（B點），該層面的CT定位線即穿刺針在上下椎體間的位置（a線）。所用穿刺針工作端的長度×2減去突出物的大小就是垂直進入椎間隙的深度。如椎間盤突出（BC）0.7cm，用工作端是0.5長度的穿刺針進入椎間隙的深度則為0.5×2－0.7＝0.3腰椎間盤突出癥的治療步驟

3.根據(jù)術(shù)前設(shè)計的通道在C臂X光機或CT、MRI下