各種常見導管相關護理

彭麗惠各種常見導管護理各種常見導管風險性分類①一類導管：（口/鼻）氣管插管、氣管切開套管、腦室外引流管、胸腔引流管、動脈留置針、跨越吻合口的管道。②二類導管：T管、三腔二囊管、各類造漏、引流管、前列腺及尿道術后的導尿管。③三類導管：導尿管、普通氧氣管、普通胃管、輸液管。非計劃拔管定義：是病人自行拔管或在護理過程和搬運病人及其非病人因素的意外脫管。非計劃拔管的對策：有效的溝通、宣教妥善固定定時檢查合理約束交班記錄導管安全管理措施目的：確保管道護理安全，快速識別各種管道，為患者提供高效、安全的護理措施，為觀察病情和治療以及判斷預后提供依據。（一）導管滑脫預防（二）預防措施（三）導管風險評估、監(jiān)控（四）防止導管滑脫管理流程（一）導管滑脫預防

1、應本著預防為主的原則，認真評估是否存在管路滑脫危險因素。2、如存在危險因素，要及時制定防范計劃與措施，并做好交接班3、對患者及家屬及時進行宣教，使其充分了解預防管路滑脫的重要意義4、加強巡視，隨時了解患者情況并記好護理記錄，對存在管路滑脫危險因素的患者，根據情況安排家屬陪伴并告知。5、護士要熟練掌握導管滑脫的緊急處理預案，當發(fā)生患者管路滑脫時，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或將損害降至最低。（一）導管滑脫預防

6、當事人要立即向護士長匯報，并將發(fā)生經過、患者狀況及后果按規(guī)定填寫報護理部。7、護士長要組織科室工作人員認真討論，提高認識，不斷改進工作8、發(fā)生管路滑脫的單位或個人，有意隱瞞不報，一經發(fā)現將嚴肅處理9、護理部及護理安全指導小組定期組織有關人員進行分析，制定防范措施，不斷完善護理管理制度（二）預防措施1、確定導管風險性分類及標識2、風險評估項目導管風險性分類、病人拔管史、病人意識、病人配合程度及接受教育后效果、病人年齡。3、評估時間：按風險項目評分，分值超過5分（高危值）者即采取護理防范措施，并啟用導管風險評估、監(jiān)控表，采取護理措施并每天進行跟蹤檢查監(jiān)控至安全值，有情況隨時評估。4、記錄要求：評估內容應按要求記錄；發(fā)生導管滑脫、拔除各類導管必須及時記錄，填寫護理安全報表2，按要求上報護理部。5、上報要求：高危、中危導管發(fā)生滑脫者，24－48小時內上報護理部（三）導管風險評估與監(jiān)控

有脫/拔管史意識:譫妄、煩躁、氧合障礙昏迷不配合且說服無效其它：幼兒、不配合護理措施:①雙固定，保持引流通暢有效②定時巡視，做好交接班③使用保護具、約束帶④各導管標識鮮明⑤患者、陪護安全教育告知⑥患者導管保護重要性護士長跟蹤檢查:導管固定、在位情況措施落實情況防止導管滑脫管理流程評估導管風險分值及導管分級二類導管一類導管一類導管風險評分＞5分1、標識2、重點防范、加強巡視3、對患者進行宣教4、按要求記錄評估內容1、啟用導管風險評估、監(jiān)控表2、重點防范、加強巡視3、對患者進行宣教4、按要求記錄評估內容、記錄

發(fā)生滑脫者，按導管滑脫管理流程導管滑脫處理流程

發(fā)生導管滑脫一類導管三類導管二類導管1、檢查、處理患者2、必要時通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生進行處理和記錄通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生進行處理和記錄通知護士長科室內部處理通過信息系統上報護理部進行要因分析進行要因分析提出預防、整改措施責任認定，護理部備案

留置引流管的護理原則1

遵循無菌技術,標準預防原則.2告知放置引流的目的,放置位置,需停留的時間,引流期間的注意事項及自我觀察技巧,取得患者配合.3

妥善固定,防止脫出.妥善固定引流管,保持適宜的長度,翻身活動時避免脫出,對躁動不安的應專人守護適當約束,一旦脫出及時通知醫(yī)生做相應的處理.留置引流管的護理原則4保持有效引流.引流管不可受壓,扭曲,折疊,經常予離心方向擠捏,按引流目的,位置予不同體位,保持引流通暢有效,負壓引流者,要保持適宜負壓.5做好病情觀察及記錄.觀察及記錄引流液的量,色,性質,流速,切口敷料滲血滲液情況,患者的生命征.判斷有無并發(fā)癥(感染,出血,吻合口瘺等)發(fā)生,有無引流造成水電解質,酸堿平衡紊亂的表現,引流效果等.留置引流管的護理原則6及時發(fā)現及預防處理與引流有關的并發(fā)癥.(1)感染預防處理:防止引流液發(fā)生逆流,定期在無菌操作下更換引流裝置.(2)引流不暢預防處理:引流管不可受壓,扭曲,折疊,定期以離心方向擠捏,若有阻力可用注射器適當回抽,但禁止擅自沖洗.(3)水電解質,酸堿平衡紊亂預防處理:準確記錄出入量,觀察患者神志,皮膚黏膜,尿量等.7標識清晰有兩根或以上引流管應標志清晰,擺放整齊.8掌握好拔管時間及指征.9做好拔管后護理拔管后要嚴密觀察病情變化,并做好引流管口周圍皮膚及傷口的護理.10根據病情及引流管,引流裝置的性質,定期更換引流管或裝置.11妥善處理用過的引流管和裝置.導尿管

1.導尿管的用途2導尿管的分型3留置導尿管的時間4護理5健康教育6脫管的預防及處理點出返回導尿管的用途1.適用施行盆腔器官手術時，留置尿管使膀胱空虛，以免手術時誤傷膀胱。2.搶救某些危重或休克病人時留置尿管，以利準確記錄尿量。3.解除和防止尿潴留或昏迷,尿失禁,外陰傷口要保持局部干燥清潔，需留置尿管有利傷口愈合。4.還可用于泌尿系疾患的協助診斷。點出返回導尿管的分型1.普通導尿管臨床最常見.雙腔氣囊導尿管具有雙腔，其中一腔引流尿液，另一腔終端為一球囊距離導尿管前端約3.5～4cm，此球囊內可注入無菌生理鹽水，使其卡在尿道內口達到固定的作用。

2.福賴式導尿管常用于需長時間留置導尿者。

3.菌狀導尿管常用于膀胱恥骨上造瘺、腎造瘺等手術，也可用于其他空腔臟器造瘺。

4.傘型導尿管常用于腎造瘺、腸造瘺可以起支架作用。點出返回留置導尿管的時間

每1-2周更換導尿管每日更換引流袋護理措施1.嚴格執(zhí)行無菌操作，防止醫(yī)源性感染⑴更換導尿管必須按無菌操作進行。插管技術要熟練，動作要輕柔，切忌反復拔插。⑵每天清洗外陰及消毒尿道口，更換引流袋.⑶盡可能減少導尿管與儲尿袋接口的安裝次數。

點出返回護理措施2.保持導尿管通暢⑴操作前一定要向病人解釋目的和注意事項，導尿的意義，取得配合。⑵防止尿液潴留、逆流，及早發(fā)現導尿管扭曲阻塞等異常情況。放置儲尿袋應低于恥骨聯合水平。搬動病人時應夾住導尿管。(3)定期更換導尿管，觀察尿液情況。(4)經尿道持續(xù)導尿引流管不暢的處理：可沖洗導尿管，抽吸時不能用力過大，否則可將膀胱粘膜吸在導尿管上引起阻塞，適合的吸引負壓是-15～20cmH2O。護理小技巧3常見并發(fā)癥及預防措施

①尿路感染

常見原因a導尿操作是尿路感染的直接因素.b留置尿管是尿路感染的危險因素.c集尿袋和尿管連接不嚴、更換頻繁。

護理措施

預防要點a選擇尿管要合適，以減少對尿道口的刺激。b一般情況下每1-2周更換1次。進行導尿時要嚴格執(zhí)行無菌操作，每天用0.05％碘伏消毒外陰及尿道口周圍2次.c盡量避免膀胱沖洗，必須膀胱沖洗時，要嚴格遵守無菌操作規(guī)程.d根據病情盡量縮短留置尿管時間，各種銜接要緊密,保持引流通暢。

護理措施②拔管后尿潴留

常見原因a留置尿管持續(xù)引流b尿潴留不及時處理預防要點a早期采取護理措施，盡量縮短留置尿管時間.b留置尿管期間使用個體化放尿方法，保護或訓練膀胱的貯尿功能和排尿反射.c掌握拔管時機:一般主張行膀胱沖洗后或膀胱充盈尿道口有漏尿時拔除尿管。

護理措施③尿道損傷

常見原因a留置尿管時，按普通尿管的插入深度予氣囊內注入生理鹽水，造成氣囊破裂致尿道黏膜損傷，出現血尿；b拔除氣囊導管時，因不了解其結構和性能，未抽出氣囊內的生理鹽水而強行拔管，造成尿道黏膜損傷而出現血尿。c煩躁明顯的患者，因護理不當造成自行拔管。護理措施預防要點:a了解患者有無尿道畸形狹窄，導尿管難以插入時不要勉強。b若有溢尿不要盲目更換粗導尿管。

c插管時須見尿后再插入4cm～6cm將氣囊完全送入膀胱，再注液；充盈氣囊時注意壓力的變化及患者的主訴.一般氣囊注液不超過20ml,d選擇合適導尿管，必須檢查氣囊質量.e保留尿管期間，患者翻身不要牽拉過緊；昏迷、躁動明顯的患者，防止患者強行拉拖導尿管。護理措施④拔管困難常見原因a導尿前未認真檢查尿管氣囊的注、排氣情況。b昏迷患者留置尿管時間過長，尿垢積在膀胱、橡膠老化造成氣囊腔的阻塞或尿道黏膜炎癥刺激。c氣囊內注入了生理鹽水等晶體溶液，留置時間較長時可析出結晶導致排空的氣囊凹凸不平，造成拔管時氣囊內液體抽不出、氣囊回縮不良、體積增大而形成拔管困難。

護理措施預防要點a插管前先用注射器檢查氣囊有無漏氣及抽吸不暢等問題，遇氣囊不通或阻力大時要及時更換。b采用小劑量氣囊固定，短時間留置尿管，可避免氣囊回縮不良及液體抽不出。c避免使用晶體液注入氣囊內。健康教育1長期留置導尿管可使膀胱收縮機能下降，引發(fā)膀胱功能性萎縮及容量減少。應及早指導患者進行膀胱肌恢復性訓練,定時放尿.2在病情允許情況下，適當多飲水，以稀釋尿液。3做好個人衛(wèi)生，注意會陰部清潔，若有污染要及時清洗.4每次放尿不超過1000ml,以免引起虛脫,膀胱充血發(fā)生血尿.5床上翻身時，注意導管勿受壓、扭曲、牽拉，妥善固定引流袋于床沿邊。離床活動時，放出袋內尿液，引流袋用別針固定于患服上，位置低于恥骨聯合水平。

導尿管脫落防護措施1．妥善固定：防移位和滑出，集尿袋的位置必需低于膀胱位置，防過長扭曲、打折，或過度牽拉引起尿道損傷。2．做好交接：每班交接引流效果，發(fā)現異常，應及時查找原因并做好交接。3．病人管理：集尿袋的位置低于膀胱位，勿牽拉管道，不配合者，雙上肢予必要約束。導尿管脫管的處置：（1）安慰患者。（2）通知醫(yī)師。（3）依病情協助/獨立做好重新置管的準備。（4）做好相應記錄。分析原因，填寫管道脫落登記表，完善防范措施。胃管

胃管是腹部外科極為常用的引流管，也是為不能進食者供給流質飲食,保證病人的營養(yǎng)和治療的需要.點出返回

1胃管的分型2插入胃管的長度3胃管的留置時間4胃管的護理小技巧5健康教育

上一頁胃管的分型1.橡膠胃管：臨床上基本不用。2.一次性硅膠胃管：臨床上鼻飼多采用硅膠胃管留置。

插入胃管的長度

鼻尖至耳垂再至劍突或前額發(fā)際至劍突距離,成人約45～55cm。

胃管的留置時間長期留置胃管每周更換胃管1次護理小技巧留置胃管用于胃腸減壓的護理用途

(1)解除或緩解機械性腸梗阻所致急性胃腸道擴張的癥狀.(2)緩解腸麻痹或腸痙攣所致的腸梗阻.(3)消化道及腹部較大的手術作術前準備，以減少胃腸脹氣增加手術安全.(4)術后吸出胃腸內氣體和胃內容物，降低壓力減輕腹脹，減少縫線張力和切口疼痛，促進切口愈合，并改善胃腸壁血液循環(huán)，促進消化道功能恢復。(5)可抽取胃液作胃液分析以協助診斷疾病.(6)進食毒物時作洗胃用。

護理小技巧.留置胃管用于胃腸減壓的護理胃腸減壓原理胃腸減壓是應用物理負壓裝置。胃腸減壓一般負壓為－12～－15cmH2O。（一）預防局部感染

美國疾病控制中心（CPC）將中心靜脈導管的局部感染定義為導管入口處紅腫、硬結、流膿、面積在2平方cm內。

1、插管部位用透氣性好的棉質敷料或紗布覆蓋，不能涂抗生素軟膏。2、一般每周更換敷料2次，如敷料潮濕、松動被污染時應立即更換，出汗多的患者要勤更換。3、嚴格消毒穿刺部位周圍皮膚，范圍直徑7-8cm，消毒后自然曬干，撕下舊的敷貼方向應逆管。4、防管脫落，換藥時注意局部皮膚及縫線情況。5、肝素帽每周至少更換1次，輸液器、測壓管每日更換1次。6、如患者穿刺部位有炎癥或患者有原因不明的發(fā)熱，應及時報告醫(yī)生。

護理方法（二）.保持導管通暢在輸注酸性、堿性藥物之間應用生理鹽水沖管；先輸乳劑，后輸非乳劑；輸注刺激性藥物及黏附性強的藥物前后應用生理鹽水沖管；使用三通管時必須熟悉操作，以免血液回流引起導管阻塞；患者如能起床，要注意抬高輸液瓶，防止回血阻塞導管；每次測量中心靜脈壓的時間不宜過長；一般不通過導管進行抽血，以免影響化驗數據正確性和引起導管阻塞，抽血后必須用肝素鹽水立即沖洗導管。（三）.加強巡視，輸液速度應在控制中，銜接牢固，及時換瓶，每天輸液后用肝素鹽水正壓封管。（四）.脫管護理：按壓局部防血腫，安慰患者，通知醫(yī)生。（五）拔管