壓瘡及壓瘡風險評估相關知識再培訓(2014年8月21日護士業(yè)務學習)

壓瘡及壓瘡風險評估相關知識再培訓十七冶醫(yī)院胡助時Braden詞典解釋[人名][英格蘭人姓氏]-------布雷登我院目前壓瘡也采用此法評估臥床患者截癱患者大小便失禁患者坐輪椅患者大手術后患者營養(yǎng)不良危重病患者意識不清患者Braden評分法適用于

壓瘡危險因素評估表的應用BRADENSCALE評分：（請在適當?shù)姆种瞪洗蜚^）感覺潮濕活動方式（身體活動程度）營養(yǎng)摩擦/剪切力活動能力（控制或改變姿勢的能力）-------------1完全不能移動2重度受限3輕度受限4沒有改變

1完全受限2極度受限3輕度受限4沒有改變

1一直浸濕2潮濕3偶而浸濕4很少浸濕1臥床2輪椅3偶而行走4經(jīng)常行走

1非常差2可能不足3充足4營養(yǎng)攝入極佳

1已存在問題2潛在問題3沒有明顯問題評分標準：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危險＜9分非常危險Braden量表最高23分，最低6分；15―18分，輕度危險；13―14分，中度危險；10―12分，高度危險；9分以下，極度危險新加坡壓瘡危險因素評估表

（15―16分，輕度危險；12―14分，中度危險；低于12分，重度危險）感官知覺度：對與壓力相關的不適有反應能力1.完全受限：對疼痛刺激無反應2.非常受限：只對疼痛刺激有呻吟或躁動反應3.輕微受限：對口頭指令反應，但不能表達不適或需求4.無感知障礙：對口頭指令有反應，沒有感覺限制及表達疼痛不適的感覺缺陷（評分潮濕度：皮膚暴露于潮濕的程度1.持續(xù)潮濕：由于汗液、尿液等，皮膚總呈潮濕狀。每當病人更換體位或翻身時均能觀察到潮濕2.非常潮濕：皮膚經(jīng)常，但不總是潮濕的。每班至少更換一次床單位3.偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，每天需更換至少一次床單位4.幾乎不潮濕：皮膚經(jīng)常性保持干燥，只需常規(guī)更換床單位

活動度：體力活動的程度1.臥床：限制于床上2.坐椅：不能獨立站立，必須在協(xié)助下坐在椅子或輪椅上3.行走：能步行一段短距離，大部分時間臥床或坐在椅子上4.經(jīng)常走動：每天至少在房外活動2次，日間每2小時在房間至少活動一次

可動性：改變和控制體位的能力1.完全不能移動：沒有幫助時，身體或遠端肢體不能做任何輕微的移動2.非常受限：身體或遠端肢體能偶爾輕微移動，但不能獨立頻繁移動或作明顯的動作3.輕微受限：身體或遠端肢體能獨立進行小的頻繁的移動4.無限制：無需幫助即可進行大而頻繁的移動動作

營養(yǎng)：進食情況1.非常差：從未吃完一份飯，很少能進食超過三分之一份飯。喝水很少，未進流質(zhì)飲食或禁食，或只能喝水，或靜脈補液5天以上2.可能不均衡：通常只能吃1／2份食物。偶爾能吃完一份飯3.均衡：能進食半份以上的食物。或以鼻飼或全胃腸營養(yǎng)以維持營養(yǎng)需求4.很好：能進食幾乎整份飯菜。從不拒絕進食

摩擦和剪切力1.問題：活動時需要中等到大部分幫助。不借助床單的磨擦，不能完全抬起身體的某個部分。經(jīng)?；麓埠鸵?。痙攣/攣縮和振動導致持續(xù)的摩擦2.潛在問題：自主移動微弱或需要幫助。在移動時，皮膚可能與床單/坐椅/約束帶/或其他器械摩擦。相對來說，大部分時間能在椅子或床上保持良好的體位，只是偶爾會滑下來3.無明顯問題：在床或椅子上能獨立移動，在移動時肌肉有足夠的力量支持。所有的時間都能保持良好的體位

我院目前使用的壓瘡評估單安徽省三級綜合醫(yī)院評審標準細則（2012年版）安徽省三級綜合醫(yī)院評審標準細則（2012年版）學習內(nèi)容：12345壓瘡的最新定義壓瘡發(fā)生的原因及好發(fā)部位壓瘡的最新分期壓瘡危險的評估及預防資料收集的注意事項是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力、或摩擦力而導致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在身體的骨隆突處。有很多相關因素或影響因素與壓瘡有關，但這些因素對壓瘡發(fā)生的重要性仍有待于探索。壓瘡的最新定義：PressureUlcer摩擦力剪切力壓瘡

壓力壓瘡發(fā)生的主要原因壓瘡的好發(fā)部位壓瘡的最新分期

（2007年）

NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury-壓瘡分期可疑的深部組織損傷）Ⅰ期（StageⅠ）：淤血紅潤期Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸潤期Ⅲ期（StageⅢ）：淺度潰瘍期Ⅳ期（StageⅣ）：深度潰瘍期不明確分期Unstageable可疑的深部組織損傷

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或充血水泡，與周圍組織比較，受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。

皮膚是完整的，在骨隆突的局部區(qū)域有紅色，壓之不退色，顏色與周圍組織不同。I期壓瘡表皮和真皮缺失，傷口的底部是粉紅色的，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水泡或者表淺的潰瘍。II期壓瘡

全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下脂肪組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確?？赡苡袧撔泻透]道。

III期壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道。IV期壓瘡難以分期的壓瘡

全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂(黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色)和痂皮(黃色、褐色或黑色)覆蓋。一、皮膚的護理1、全面檢查皮膚2、在早晨及晚上睡覺前檢查皮膚。3、用手的背面來感覺柔軟或發(fā)熱的區(qū)域。發(fā)紅區(qū)域不要按摩。4、當皮膚受到大小便污染時及時清洗。5、沐浴時使用溫水和中性肥皂。6、預防皮膚過分干燥，使用乳制劑、油膏或油劑。7、選擇合適的皮膚保護產(chǎn)品。

按摩的誤區(qū)

在壓瘡護理活動中，按摩這一措施持續(xù)使用至今，但在70年代后期有人懷疑其可靠性。Tyler的研究結(jié)果表明，按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護性反應，解除壓力后一般30～40min退色，不會形成壓瘡，無需按摩；如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重損傷的程度，尸檢證明，凡經(jīng)按摩的局部組織常顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的組織卻無撕裂現(xiàn)象二、經(jīng)常改變體位1、經(jīng)常改變體位以減少骨隆突處的壓力。2、變換體位時小心不要摩擦到敏感區(qū)域。3、避免直接壓迫在骨隆突處。4、不能直接按摩壓紅區(qū)域、壓瘡處及骨隆突處（膝蓋、肘部）。三、使用設備來減少壓力1、使用泡沫、膠體或氣墊床來減少壓力。2、根據(jù)患者的身體狀況將床頭盡可能抬得低一點和時間短一點。3、使用枕頭來避免膝部和足踝的相互壓迫。4、保持床單平整。5、穿的衣服不要有粗大的縫合處。6、熱水袋不要用于沒有感覺的身體部分。四、加強營養(yǎng)1、健康飲食以保持皮膚的健康。2、攝入水分充足。3、營養(yǎng)的健康教育。4、一些研究表明鋅和維生素C能促進大傷口的愈合。五、健康教育

讓病人和家屬了解皮膚護理與壓瘡的關系，以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護理的一般知識，使其參與其中。

不是所有的壓瘡都是可以避免的如何有效預防壓瘡?國內(nèi)臨床上在皮膚和壓瘡管理方面有不少研究，比如在壓瘡危險因素的評估方面，引進各種國際上通用評分表來進行壓瘡危險因素的評估并采取相應措施；實施壓瘡上報、集中會診的方式進行.壓瘡管理1壓瘡監(jiān)控系統(tǒng)建立2實施壓瘡危險因素評估

3高危皮膚及壓瘡上報制度4制定壓瘡預防護理指引5壓瘡會診制度

6定期開展壓瘡發(fā)生率及患病率調(diào)查

7定期開展壓瘡預防與護理知識的培訓

8收集資料，持續(xù)質(zhì)量改進壓瘡管理。

1:壓瘡監(jiān)控系統(tǒng)的建立臨床護士壓瘡質(zhì)控員科護士長護理部主任護士長可通知造口、傷口護理小組成員協(xié)助處理病人床邊指導和教育，幫助臨床護士共同處理傷口將皮膚管理和壓瘡預防治療知識及時傳達到科室護士，督促科室內(nèi)“壓瘡報表”的收集及上報工作，及時反饋臨床問題。1:壓瘡監(jiān)控系統(tǒng)的建立護理部專職主任負責，全面管理?？谱o士長負責，對全院的壓瘡高危病人不定期督察，負責對難免壓瘡的討論與評定成立造口、傷口護理小組，制定科學的壓瘡防治措施，負責對疑難傷口的會診與隨訪，完成院內(nèi)壓瘡教育項目的實施各科室有壓瘡質(zhì)控員，負責本科室壓瘡的管理，負責壓瘡報表的上報，檢查科室護理人員的壓瘡教育項目與壓瘡護理質(zhì)量。2壓瘡危機評估工具NortonScale：諾頓評估表BradenScale：Braden評估表WaterlowScale：Waterlow評估表AndersonScale：安德森評估表JacksonScale：杰克遜評估表CubbinScale：卡賓評估表……2壓瘡危機評估工具

NortonScale：適合老年病人BradenScale：適合綜合性醫(yī)院WaterlowScale：適合監(jiān)護病房應用Braden評分注意事項評分力求客觀，準確。對高危人群及時告知患者及家屬并簽名，對預防措施進行合理分工，每日指導檢查一次，不正確的及時糾正。如果患者病情好轉(zhuǎn)，由臥床轉(zhuǎn)為能夠起床活動，則每周復評一次；如果計分顯示無危險而且病情穩(wěn)定者，可終止評分，出院時評定結(jié)果：有無壓瘡發(fā)生。住院期間病情加重者2小時內(nèi)進行評分，按計分結(jié)果進行分級預防。當病人轉(zhuǎn)科時，應需要寫交接記錄：Braden評分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。Braden評分是為了充分利用有限的護理資源達到更好的預防效果，因此需要動態(tài)觀察計分結(jié)果，修正措施。感知：機體對壓力所引起的不適感的反應能力

1完全受限：對疼痛刺激沒有反應（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機體對疼痛的感覺受限。

2極度受限：只對疼痛刺激有反應。只能通過呻吟和煩躁的方式表達機體不適?；蛘邫C體一半以上的部位對疼痛或不適感感覺障礙。

3輕度受限：對其講話有反應，但不是所有時間都能用語言表達不適感或需要翻身?；蛘邫C體的一到兩個肢體的部位對疼痛或不適感感覺障礙。

4沒有改變：對其講話有反應。機體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。

潮濕：皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度

1一直處于潮濕狀態(tài)：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)每當移動病人或給病人翻身時就可發(fā)現(xiàn)病人的皮膚是濕的

2潮濕：皮膚經(jīng)常但不是總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次。

3偶爾處于潮濕狀態(tài)：