骨與關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理

第四十八骨與關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容第一節(jié)化膿性骨髓炎一、急性血源性骨髓炎二、慢性血源性骨髓炎課堂目標(biāo)掌握血源性骨髓炎的護(hù)理措施熟悉急、慢性血源性骨髓炎的臨床表現(xiàn)及處理原則了解急、慢性血源性骨髓炎病理生理、好發(fā)部位、好發(fā)年齡第一節(jié)化膿性骨髓炎Suppurativeosteomyelitis指骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)、及骨髓受到化膿性細(xì)菌感染而引起的炎癥。是一種常見(jiàn)病，好發(fā)于兒童感染途徑有三：血源性骨髓炎創(chuàng)傷后骨髓炎外來(lái)性骨髓炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎生長(zhǎng)快，干骺端毛細(xì)血管網(wǎng)豐富,大多成血管襻溶血性金黃色葡萄球菌乙型溶血性鏈球菌嗜血屬流感桿菌癤、癰、扁桃體炎、中耳炎兒童長(zhǎng)骨急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎生長(zhǎng)快，干骺端毛細(xì)血管網(wǎng)豐富,大多成血管襻溶血性金黃色葡萄球菌乙型溶血性鏈球菌嗜血屬流感桿菌癤、癰、扁桃體炎、中耳炎兒童長(zhǎng)骨廠—干骺端I誘因'外傷病理生理病理特點(diǎn)骨質(zhì)破壞、骨吸收、骨壞死和反應(yīng)性骨質(zhì)增生同時(shí)存在早期以骨質(zhì)破壞和死骨形成為主后期有新生骨，成為骨性包殼阻塞小血管f骨壞死f局限性骨膿腫f骨內(nèi)壓力tf骨膜下膿腫—起骨膜f死骨—透骨膜f深部膿腫f竇道骨小管f骨髓腔f蔓延f破壞骨組織f大片死骨f產(chǎn)生新骨f骨性包殼f皮膚竇道骨性死腔f慢性階段癥狀：起病急、寒戰(zhàn)、高熱、體溫＞39°C，重者昏迷或感染性休克患肢持續(xù)劇痛、進(jìn)行性加重體征：主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)受限干骺處有局限性深壓痛可有竇道或病理性骨折鄰近關(guān)節(jié)可有反應(yīng)性關(guān)節(jié)積液化驗(yàn)室檢查金WBC：10X109/L以上、中性粒細(xì)胞90%以上心ESR:加快心血細(xì)菌培養(yǎng)：可為陽(yáng)性心局部膿腫分層穿刺在壓痛最明顯的干骺端刺入、邊抽吸邊深入，抽出膿液，可做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)影像學(xué)檢查X線早期無(wú)特殊表現(xiàn)，兩周后骺區(qū)可見(jiàn)蟲(chóng)蛀樣骨破壞CT可以早期發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫處理原則早期診斷早期治療防止并控制炎癥擴(kuò)散非手術(shù)治療?抗生素應(yīng)用：早期、聯(lián)合、大劑量體溫正常后再連續(xù)應(yīng)用3周?全身支持治療補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，增強(qiáng)抵抗力?局部治療：局部制動(dòng)、牽引防止脫位、病理性骨折、肌肉攣縮手術(shù)治療目的-引流膿液，減輕毒血癥癥狀、局部減壓孑阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩资中g(shù)方式脛骨近端干骺端鉆孔術(shù)骨“開(kāi)窗”術(shù)急性化膿性骨髓炎“開(kāi)窗”引流術(shù)后放置引流管2根（近端細(xì)為滴注管，遠(yuǎn)端粗為引流管）二、慢性血源性骨髓炎病因■多數(shù)系急性骨髓炎在急性期未能徹底控制感染或反復(fù)發(fā)作?！錾贁?shù)是由于低毒性細(xì)菌感染，在發(fā)病時(shí)即表現(xiàn)為慢性骨髓炎。病理生理病變部位遺留死骨、死腔、竇道是慢性骨髓炎的基本病理變化在死腔內(nèi)可有死骨、膿液積聚、壞死組織、和炎性肉芽組織可有包殼使感染成慢性過(guò)程由于死腔的存在，死骨吸收緩慢，炎癥長(zhǎng)期不能控制當(dāng)機(jī)體抵抗力再次下降時(shí),急性炎癥的表現(xiàn)再次出現(xiàn)

■病情的反復(fù)，使竇道周?chē)つw形成瘢痕，色素沉著甚至發(fā)生惡變臨床表現(xiàn)癥狀靜止期無(wú)癥狀體征以竇道、死骨為特征畸形瘢痕和竇道輔助檢查影像學(xué)檢查X線平片骨干失去原有的外形，髓腔變窄或消失，死骨濃白致密，邊緣不整CT處理原則:手術(shù)治療原則視病灶清除：死骨、炎性肉芽組織祈消滅死腔視急性發(fā)作時(shí)不宜作病灶清除，僅行膿腫切開(kāi)引流手術(shù)方式病灶清除術(shù)消滅死腔I碟形手術(shù):orr療法"肌瓣填塞清除病灶閉式灌洗^慶大霉素一骨水泥株鏈填塞術(shù)土后，可將骨腔邊緣略作修整后，用附近肌肉作帶蒂肌瓣適合于兒童生長(zhǎng)旺盛，清除病灶后，骨腔容易閉合故不必作碟形手術(shù)。在傷口內(nèi)放置引流管兩根，以抗生素溶液持續(xù)灌洗2-4周慶大霉素-骨水泥珠鏈填塞術(shù)局部瘢痕組織形成，全身應(yīng)用抗生素，而局部達(dá)不到有效濃度。對(duì)骨腔較大，愈合困難者，用慶大霉素粉劑與骨水泥混和制成①7mm左右的小球，以不銹鋼絲串連成珠鏈，慶大霉素4.5mg/球，置入骨腔內(nèi)，有一粒小球露在皮膚切口外，珠鏈在體內(nèi)會(huì)緩慢釋放出有效濃度的慶大霉素約2周之2周后即可拔去珠鏈。2周后即可拔去珠鏈?；撔怨撬柩撞∪说淖o(hù)理護(hù)理評(píng)估（術(shù)前）局部全身輔助檢查心理和社會(huì)支持狀況局部全身輔助檢查心理和社會(huì)支持狀況.身體狀況護(hù)理評(píng)估（術(shù)后）?手術(shù)狀況身體狀況癥狀、引流、固定、治療效果、功能鍛煉心理和認(rèn)知狀況護(hù)理診斷體溫過(guò)高疼痛*皮膚完整性受損軀體移動(dòng)障礙活動(dòng)無(wú)耐力*焦慮潛在的并發(fā)癥：病理性骨折有廢用綜合癥的危險(xiǎn)護(hù)理措施（術(shù)前）I高熱的護(hù)理I疼痛護(hù)理I飲食與營(yíng)養(yǎng)護(hù)理I心理支持給病人以明確有效的和積極的信息高熱的護(hù)理Q穿刺液體或血培養(yǎng)配合醫(yī)師盡快病菌，每2h一次連做三次O及時(shí)正確使用抗生素合理安排用藥時(shí)，注意配伍禁忌，觀察用藥后毒副作用及炎癥控制情況s物理降溫采取降溫措施后30,監(jiān)測(cè)體溫的變化O加強(qiáng)觀察：注意口腔護(hù)理必要時(shí)補(bǔ)液、吸氧或?qū)Ｈ俗o(hù)理疼痛護(hù)理制動(dòng)牽引或石膏固定,維持患肢于功能位抬高患肢以利靜脈回流,減輕腫脹或疼痛保護(hù)患肢盡量減少刺激或搬動(dòng)配支被架護(hù)理措施（術(shù)后）>引流管護(hù)理鉆孔或開(kāi)窗引流術(shù)后,大量抗生素液體沖洗是盡快控制炎癥,防止死骨形成的重要措施之一預(yù)防壓瘡保持石膏敷料整潔,定時(shí)翻身,防止壓瘡預(yù)防肢體畸形患肢做肌肉等長(zhǎng)收縮,需移動(dòng)患肢時(shí),動(dòng)作應(yīng)輕巧引流管護(hù)理妥善固定防止管道扭曲受壓，防止松動(dòng)脫出。沖洗裝置滴入管應(yīng)高于床面60-70cm，引流管應(yīng)低于床面50cm?？蛇B接負(fù)壓裝置沖洗速度鉆孔或開(kāi)窗24h內(nèi)，應(yīng)快速灌洗。以后每2h快沖一次，維持沖洗時(shí)50-60滴/分，直至引流液清亮沖洗故障滴入不暢、引流困難、保持出入平衡防止逆行感染整個(gè)裝置每日更換健康教育食飲食指導(dǎo)調(diào)配口味，增加食欲，進(jìn)高蛋白、高熱量及高維生素食物，促進(jìn)傷口愈合。食指導(dǎo)功能鍛煉食鞏固治療向病人及家屬解釋長(zhǎng)期治療的必要性及出院后需繼續(xù)服用抗生素的重要性。食使用輔助器材，防止發(fā)生病理性骨折第四十九章骨腫瘤病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容概述常見(jiàn)骨腫瘤骨腫瘤病人的護(hù)理課堂目標(biāo)掌握骨腫瘤病人的護(hù)理措施熟悉骨腫瘤臨床表現(xiàn)及處理原則了解骨腫瘤的病理及分期第一節(jié)概述什么是骨腫瘤?指凡發(fā)生在骨內(nèi)或起源于骨各種組織成分的腫瘤。雖然不是常見(jiàn)病，但在骨科領(lǐng)域內(nèi)占重要地位，不論原發(fā)性還是繼發(fā)性統(tǒng)稱(chēng)骨腫瘤發(fā)病情況?骨腫瘤的發(fā)病年齡很有意義骨肉瘤多見(jiàn)于兒童和青少年骨巨細(xì)胞瘤多見(jiàn)于青壯年,骨髓瘤多見(jiàn)于老年人?解剖部位對(duì)腫瘤的發(fā)生也有顯著意義兒童的病損多見(jiàn)于長(zhǎng)骨的干骺端，骨骺很少受影響,骨髓瘤幾乎全部局限于顱骨和下頜骨內(nèi)生軟骨瘤常見(jiàn)于手和足的管狀骨，靠近骨端?因此，熟悉發(fā)病情況對(duì)腫瘤的鑒別診斷有幫助病理分類(lèi)根據(jù)腫瘤細(xì)胞所顯示的分化程度及所產(chǎn)生的細(xì)胞間物質(zhì)分類(lèi)成骨性、軟骨性、纖維性、骨髓性根據(jù)惡性程度高低分類(lèi)良性、惡性、中間性根據(jù)腫瘤的原發(fā)部位分類(lèi)原發(fā)性：良性和惡性，良性多見(jiàn)繼發(fā)性：多屬惡性外科分期采用G.T.M外科級(jí)系統(tǒng)G(grade)表示腫瘤性質(zhì)G0良性、G1低度惡性、G2高度惡性T(territory)指腫瘤侵襲范圍以腫瘤囊和間室為界。TO囊內(nèi)、T1間室內(nèi)、T2間室外間室是對(duì)微小腫瘤的擴(kuò)散的天然屏障，在長(zhǎng)骨,是骨皮質(zhì)，關(guān)節(jié)軟骨；在軟組織，是大筋膜間隔和肌腱的起始點(diǎn)?M(metastasis)表示轉(zhuǎn)移M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、Ml有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)I疼痛和壓痛：良性多無(wú)，惡性劇烈持久I腫塊與腫脹良性：為首發(fā)癥狀，堅(jiān)實(shí)無(wú)壓痛惡性：生長(zhǎng)快，穿破骨膜時(shí)形成較大的彌散性腫脹壓迫癥狀：腫塊壓迫血管、神經(jīng)、肌肉等畸形、功能障礙：影響關(guān)節(jié)功能病理性骨折：是某些骨腫瘤的首發(fā)癥狀.常見(jiàn)并發(fā)癥轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)：骨肉瘤早期即可經(jīng)血液和淋巴發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肺轉(zhuǎn)移輔助檢查一、影像學(xué)檢查藹x-線：■平片：造影：血管造影，關(guān)節(jié)造影和脊髓造影等良性：界限清楚，密度均勻惡性：界限不清，密度不均CT：顯示病變部位、大小、范圍及其與周?chē)年P(guān)系MRI:顯示具體病變部位、大小骨破壞或吸收踴同位素掃描：由靜脈輸入能被骨吸收放射性同位素(99m鍀)二、實(shí)驗(yàn)室檢查溶骨性破壞：血鈣血磷如巨細(xì)胞瘤、骨肉瘤成骨性腫瘤：堿性磷酸酶如骨肉瘤三、病理學(xué)檢查穿刺活檢：主要適用于溶骨性病損手術(shù)活檢：分為切取、切除活檢兩種方法四、現(xiàn)代生物技術(shù)檢測(cè)免疫組化技術(shù)等處理原則根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、病變部位、浸潤(rùn)范圍和有無(wú)轉(zhuǎn)移，采取不同的治療方法一、良性骨腫瘤手術(shù)切除為主?刮除植骨術(shù)?外生性骨腫瘤切除二、惡性骨腫瘤?手術(shù)切除：保肢和截肢?化學(xué)療法?放射療法?其他療法：血管拴塞和局部動(dòng)脈插管化療第二節(jié)常見(jiàn)骨腫瘤:骨軟骨瘤骨巨細(xì)胞瘤骨肉瘤一、骨軟骨瘤(osteochondroma)是一種常見(jiàn)的良性骨腫瘤。多發(fā)于青少年，多見(jiàn)于長(zhǎng)骨的干骺端，如股骨下端，脛骨和肱骨的上端。分單發(fā)和多發(fā)單發(fā)性又稱(chēng)外生骨疣多發(fā)性又稱(chēng)骨軟骨瘤病,多數(shù)有遺傳史。病理骨生長(zhǎng)方向的異常和長(zhǎng)骨干骺區(qū)再塑性的錯(cuò)誤，其結(jié)構(gòu)包括正常骨組織和覆蓋在上面的軟骨帽。因其有自身的骨骺板，所以到生長(zhǎng)年齡結(jié)束時(shí)，骨軟骨瘤生長(zhǎng)也停止。僅有1％可惡變。臨床表現(xiàn):可長(zhǎng)期無(wú)癥狀，多因無(wú)意中發(fā)現(xiàn)腫塊而就診?？梢驂浩戎?chē)M織而致疼痛輔助檢查X線檢查：干骺端有蒂狀、鹿角狀或丘狀骨性突起，其皮質(zhì)和松質(zhì)與正常骨相連，軟骨帽可呈不規(guī)則鈣化處理原則G0M0TO者，無(wú)需處理出現(xiàn)壓迫癥狀，考慮手術(shù)切除嚴(yán)格切除范圍：從基底部周?chē)恼９墙M織開(kāi)始,包括纖維膜或滑膜、軟骨帽以及腫瘤一并徹底切除，以免復(fù)發(fā)。第二節(jié)骨巨細(xì)胞瘤(giantcelltumor)

我國(guó)常見(jiàn)多見(jiàn)于20-40歲,好發(fā)于股骨下端和脛骨上端,女性多于男性。病理：可能起源于骨髓結(jié)締組織間充質(zhì)細(xì)胞,由單核基質(zhì)細(xì)胞和多核巨細(xì)胞構(gòu)成，生物學(xué)特性介于惡性和良性之間,被認(rèn)為是潛在的惡性溶骨性腫瘤。臨床表現(xiàn)：局部疼痛和腫脹，其程度和腫瘤生長(zhǎng)的速度有關(guān)。若侵及關(guān)節(jié)軟骨可影響關(guān)節(jié)功能。局部包塊壓之有乒乓球感及壓痛輔助檢查X線表現(xiàn)：病灶位于骨前后端，呈偏心型溶骨性破壞，病灶區(qū)骨皮質(zhì)膨脹變薄，呈肥皂泡樣改變。血管造影示腫瘤血管豐富，并有動(dòng)靜脈形成。處理原則肯手術(shù)治療GOMOTO者以手術(shù)為主，局部刮除加滅活處理肯化學(xué)治療無(wú)效肯放射治療對(duì)手術(shù)清除困難者，有一定療效,但少數(shù)病人照射后可發(fā)生肉瘤變。第三節(jié)骨肉瘤(osteosarcoma)最常見(jiàn)的原發(fā)性惡性骨腫瘤,惡性程度高,10-20歲多見(jiàn),多發(fā)于長(zhǎng)管狀骨干骺端,70％在股骨下端和脛骨上端。病理:1）惡性瘤細(xì)胞直接形成類(lèi)骨樣組織，因此又稱(chēng)為成骨肉瘤?？衫奂肮悄ぃ瞧べ|(zhì)和髓腔，病灶切面呈魚(yú)肉狀，棕紅或灰白色。2）肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率高，大部分病人死于肺轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn).癥狀疼痛可發(fā)生在腫塊出現(xiàn)之前，開(kāi)始呈間歇隱痛，逐漸轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇痛，夜間加重影響睡眠。?體征腫脹、腫塊、局部皮溫增高、靜脈怒張出現(xiàn)震顫和血管雜音輔助檢查X線檢查?干骺端呈浸潤(rùn)性破壞，邊界不清，可排列不整齊，結(jié)構(gòu)紊亂的腫瘤骨?Codman三角及日光散射現(xiàn)象?軟組織腫塊股骨下段骨肉瘤可見(jiàn)骨破壞和骨膜增生日光放射狀陰影處理原則食化療術(shù)前、大劑量、八周食保肢手術(shù)或截肢手術(shù)根治性切除瘤段，滅活再植或置入假體食術(shù)后繼續(xù)大劑量化療骨肉瘤的5年生存率提高至50%以上骨腫瘤病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估（術(shù)前）健康史燈一般資料矣過(guò)去史竊家族史身體狀況局部石全身輔助檢查結(jié)果心理和社會(huì)支持狀況認(rèn)知程度心理承受程度家屬的心理狀態(tài)經(jīng)濟(jì)狀況護(hù)理評(píng)估（術(shù)后）手術(shù)情況康復(fù)狀況心理認(rèn)知狀況預(yù)后判斷■心理和社會(huì)支持狀況護(hù)理診斷焦慮/恐懼疼痛.軀體移動(dòng)障礙.自我形象紊亂.預(yù)感性悲哀.潛在并發(fā)癥.知識(shí)缺乏護(hù)理措施（術(shù)前）?心理護(hù)理?協(xié)助檢查?控制疼痛①避免誘發(fā)因素選擇舒適的體位②應(yīng)用止痛劑在疼痛發(fā)作早期即可應(yīng)用一級(jí)止痛非麻醉類(lèi)及消炎止痛類(lèi)藥物二級(jí)止痛弱麻醉劑：強(qiáng)痛定可待因三級(jí)止痛強(qiáng)麻醉劑：?jiǎn)岱榷爬涠∽⒁庖磿r(shí)給藥：盡可能在未痛之前應(yīng)用③轉(zhuǎn)移病人注意力補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分化療病人的護(hù)理加強(qiáng)心理支持飲食指導(dǎo)化療前30分鐘應(yīng)用止吐劑化療前24小時(shí)及化療后72小時(shí)進(jìn)清淡飲食觀察藥物毒性反應(yīng)骨髓功能損害的程度用藥注意事項(xiàng)護(hù)士自我保護(hù)規(guī)范準(zhǔn)確用藥：現(xiàn)用現(xiàn)配，間隔用藥血管保護(hù)：遠(yuǎn)端始用，防止藥液外滲預(yù)防病理性骨折截肢術(shù)后病人的護(hù)理1）心理護(hù)理：截肢對(duì)病人的身心都是一種極大的創(chuàng)傷，每個(gè)人的反應(yīng)不盡相同2）防止殘端大出血床邊常規(guī)備止血帶或沙袋3）幻肢痛的護(hù)理4）積極功能鍛煉預(yù)防殘肢畸形：大腿截肢者易出現(xiàn)髖外展畸形幻肢痛的護(hù)理術(shù)前解釋精神因素夜間為甚特點(diǎn)和程度不一?注視殘端?鎮(zhèn)靜止痛藥物?精神安慰熱敷、理療?松弛療法聽(tīng)音樂(lè)、輕輕叩擊殘端、?橡皮筋療法健康教育?保持身心健康?提高生存質(zhì)量按計(jì)劃接受綜合治療?功能鍛煉?使用助行器?復(fù)診第四十六章關(guān)節(jié)脫位病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容概述肩關(guān)節(jié)脫位肘關(guān)節(jié)脫位髖關(guān)節(jié)脫位護(hù)理課堂目標(biāo)掌握關(guān)節(jié)脫位的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施熟悉肩、肘、髖關(guān)節(jié)脫位的臨床表現(xiàn)及處理原則了解關(guān)節(jié)脫位的病理生理及分類(lèi)概述定義：骨的關(guān)節(jié)面失去正常的對(duì)合關(guān)系多見(jiàn)于青壯年和兒童常見(jiàn)的原因:創(chuàng)傷常見(jiàn)的部位:肩、肘、髖俗稱(chēng)：脫臼病因與分類(lèi)按脫位發(fā)生的原因分類(lèi)損傷性脫位先天性脫位病理性脫位習(xí)慣性脫位按脫位時(shí)間分類(lèi)新鮮脫位未滿(mǎn)3周§陳舊性脫位超過(guò)3周觀按關(guān)節(jié)腔是否與外界相通可分為§閉合性脫位§開(kāi)放性脫位病理生理創(chuàng)傷致關(guān)節(jié)脫位后，使關(guān)節(jié)的骨端移位，關(guān)節(jié)囊破裂，關(guān)節(jié)腔周?chē)e血，水腫。血腫機(jī)化肉芽組織纖維組織關(guān)周?chē)M織黏連脫位的同時(shí)可伴關(guān)節(jié)附近韌帶、肌肉、肌腱的損傷,也可伴發(fā)骨折、周?chē)难苌窠?jīng)損傷臨床表現(xiàn)?一般癥狀疼痛、壓痛、腫脹、功能障礙?專(zhuān)有體征肯畸形肯彈性固定肯關(guān)節(jié)盂空虛輔助檢查X線檢查可確定脫位的方向、程度、有無(wú)合并骨折、陳舊性骨折有無(wú)骨化性肌炎或缺血性壞死等。處理原則復(fù)位：包括手法復(fù)位和切開(kāi)復(fù)位，以手法復(fù)位為主，復(fù)位越