張榮珍運用經(jīng)方治療咳嗽經(jīng)驗

張榮珍運用經(jīng)方治療咳嗽經(jīng)驗

張榮珍主任是安徽名醫(yī)、江淮名醫(yī)傳承學術(shù)經(jīng)驗的第二批教師。長期從事急診內(nèi)科和老年病科,擅長診治呼吸系統(tǒng)及心腦血管疾病,臨證經(jīng)驗豐富,對于咳嗽治療有豐富的臨床經(jīng)驗。作者師從張榮珍主任,現(xiàn)將張師論治咳嗽臨證經(jīng)驗總結(jié)如下,以茲同道參考借鑒。1注意喉嚨和咳嗽咳嗽是臨床上常見的癥狀，也是中醫(yī)的獨立癥狀之一。按病程分為急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽2注意氣、粘液和風的治療2.1清氣吸熱,生成宗氣張石認為，肺是人體內(nèi)少數(shù)幾個與外部環(huán)境直接相關(guān)的器官之一。吸入大自然的新鮮空氣，呼出陰氣，確保體內(nèi)空氣的形成和新陳代謝。同時肺將吸入的清氣與水谷之氣結(jié)合起來,生成宗氣積于胸中。氣太過或不及,以及氣的升降出入運動異常,均可影響肺的呼吸運動,導致咳嗽2.2治痰和氣氣根據(jù)醫(yī)學領(lǐng)域的法律咳嗽的可持續(xù)理論，“咳嗽是由粘液引起的。”粘液不僅是病因，也是病理產(chǎn)物。肺主治節(jié),肺失宣肅,津液不化,則聚而為痰；脾主運化,脾胃受傷,運化無權(quán),水濕內(nèi)停,則凝聚成痰；腎司開合,腎陽不足,不能蒸化水液,亦聚而成痰。痰阻于肺,氣機失調(diào),肺失宣降,則久咳難愈。張師認為痰的生成原因各異,痰邪作咳可見痰濕、寒痰、熱痰、燥痰之分。《景岳全書》云：“治痰當知求本,……故凡痰因火動者,宜治火為先。痰因寒生者,宜溫中為主。濕痰宜燥之,非滲利不除也。”寒痰多見寒邪犯肺或脾腎陽虛、肺寒飲停,咳痰色白,喜熱飲,舌苔薄白或膩。張師治療寒痰所致咳嗽者,秉承“病痰飲者當以溫藥和之”的仲景理念,常用溫化之品,臨證施治善用小青龍湯、苓甘五味姜辛湯、三子養(yǎng)親湯等,常用干姜、細辛、蘇子等溫肺散寒化飲之品。熱痰多見熱邪侵肺或寒邪郁而化熱,痰黃黏或膿痰,舌紅苔黃膩。張師善用麻杏石甘湯、千金葦莖湯、小陷胸湯等,常選用金蕎麥、全瓜蔞、川貝、桔梗等,金蕎麥用量較大,多為30g,具有清肺排痰之功。濕痰多見外感濕邪或脾虛痰濕內(nèi)生,痰色白稀水樣,或痰色白稠厚但易咯出,身重,倦乏,舌苔薄白或白膩。常用二陳湯、半夏厚樸湯等；燥痰多見燥邪侵肺或陰虛肺燥,痰黏稠不易咳出或有咳血,伴口鼻咽燥,舌苔薄黃。常用沙參麥冬湯主之。3中醫(yī)治療咳嗽的治療及療效中醫(yī)治療咳嗽的特點是高度個性化、正確的辯證治療，以及多環(huán)多點的復(fù)合治療效果，通過綜合治療和癥狀治療來達到治療效果。3.1清熱瀉火,除病和熱麻杏甘石湯用于“出汗、哮喘、發(fā)熱、清肺、熱哮喘”。張師認為寒邪襲肺,閉郁其內(nèi),入里化熱,肺蘊邪熱而致咳喘。臨床多見外感風寒感冒后,表邪祛除不盡,入里化熱,發(fā)為“火郁”之證,侵犯肺臟,肺失宣降,導致咳嗽頻發(fā),此熱郁于里而表無大熱之象。方中以麻黃辛苦溫,開宣肺氣又能祛邪氣,配伍2倍于麻黃的辛甘大寒之石膏,具有清熱瀉火、除煩止渴,溫寒同用,使宣肺而不助熱,清肺而不留邪,存其用而制其性,體現(xiàn)了“火郁發(fā)之”的治法。杏仁降肺氣而止咳平喘,炙甘草益氣和中,調(diào)和諸藥。全方配伍嚴謹,既可宣肺氣,又能清郁火。患者,女,38歲,2019年11月初診,1個月前感冒,自行口服西藥抗生素1周后,感冒癥狀改善,但出現(xiàn)咳嗽,刺激性咳嗽,痰少色黃,無發(fā)熱,咽癢,咽部紅,夜咳明顯。舌淡紅,苔黃略厚,脈緩?；颊吆皞?蘊里化熱,肺失宣降,治以麻杏甘石湯加味：炙麻黃10g、杏仁10g、炙甘草10g、生石膏20g、當歸10g、徐長卿10g、山豆根10g、牛蒡子10g、紫草10g、大貝15g、金蕎麥30g,7劑,水煎口服。7劑后復(fù)診咳嗽減半,后據(jù)原方調(diào)理1周而愈。3.2小柴胡湯中病機小柴胡湯用于“中風、感冒、胸痛、腹痛、不想安靜吃飯、興奮、嘔吐……5月6日咳嗽”的“治療發(fā)熱疾病”。當中或咳者,雖為或然證,但為客觀存在的病變反映。少陽受邪,半表半里之氣不和。張師認為外感咳嗽遷延失治,外邪未盡而留于肺,損傷正氣,導致驅(qū)邪無力；或內(nèi)傷咳嗽,正氣已傷,邪正相爭,樞機不利,遷延難愈,此時病邪部位處半表半里之間,謂之“少陽咳嗽”。此類咳嗽因“正邪相爭、相持不下、肺氣上逆”而遷延難愈,反復(fù)發(fā)作。臨床上見咳嗽反復(fù),伴有胸脅苦滿,常往來寒熱,不欲飲食,可考慮為少陽咳嗽3.4桂枝加麻黃杏子湯治療咳嗽桂枝厚樸星子湯用于“哮喘家務(wù)”和“日光病，日光下輕度哮喘，原因尚未解釋”。張師認為老年體虛或素體虛弱者,易感外邪,導致咳嗽反復(fù)發(fā)作,纏綿難愈。桂枝加厚樸杏子湯由桂枝、芍藥、炙甘草、生姜、大棗、杏仁、厚樸組成,其以桂枝湯作底方,具有解肌祛風、調(diào)和營衛(wèi)、降氣平喘作用。其中厚樸味苦辛溫,能消痰除滿、下氣降逆；杏仁苦溫,能宣肺化痰、止咳平喘。臨床上外感風寒兼有輕度喘咳,脈浮有汗者,用此方治療每獲良效,同時對氣血不足,外感風寒之邪而久咳者亦有療效。張師指出運用桂枝加厚樸杏子湯治療咳嗽應(yīng)抓住幾個要點：(1)有自汗出；(2)表現(xiàn)為痰白、口淡不渴、舌苔薄白等寒象為主；(3)伴微喘,胸悶氣急者。4風瀉下病,涉及到肺,注意使病機中有木咳嗽的原因復(fù)雜多樣。外部感染或內(nèi)部損傷是否會影響肺的功能并導致咳嗽。張師治療咳嗽重視望咽喉、聞咳聲,辨別寒熱虛實；注重治咳當治氣,應(yīng)調(diào)理中焦氣機,補脾腎之氣；治咳當治痰應(yīng)注意區(qū)分痰濕、寒痰、熱痰、燥痰之不同；治咳當治風善于運用僵蠶、蟬蛻、全蝎、地龍等蟲類藥；運用經(jīng)方應(yīng)明辨六經(jīng),兼顧兼夾證,方證對應(yīng),每獲良效。風是一切疾病的發(fā)生方式。風性積極，善的數(shù)量和變化是多樣的。它可以單獨治愈，也可以同時伴有其他疾病。肺開竅于鼻、外合皮毛,其居高位,易受風邪致病。《素問·咳論》云：“皮毛者肺之合也。皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也?！魏畡t內(nèi)外合邪,因而客之,則為肺咳?！鄙蚪瘀椩凇峨s病源流犀燭》中曰“風邪襲人、不論何處感受,必內(nèi)歸于肺”。風邪無論是從皮毛或是從口鼻侵犯人體,均可傷及肺臟,導致氣道攣急,肺失宣降而致咳嗽,臨床可表現(xiàn)為嗆咳、陣咳、痙攣性咳嗽,咽癢即咳,難以抑制,易誘發(fā)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸帮L淫于內(nèi),治以辛涼”。張師常用桑葉、枇杷葉、薄荷等,咽痛者加用馬勃、木蝴蝶、牛蒡子清熱解毒利咽,對咽痛伴咽啞者,尤其喜用木蝴蝶,其有清肺利咽、疏肝和胃之效。張師對于咽癢患者常加僵蠶、蟬蛻,僵蠶入肺、肝經(jīng),具有熄風解痙、化痰散結(jié),還能祛風止癢。蟬蛻有宣散風熱、利咽止癢之功,取其藥輕則浮之性,通達肺臟。徐靈胎說“其性能清火驅(qū)風,而散肺經(jīng)之郁氣”,現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)蟬蛻具有抗過敏作用。張師認為慢性咳嗽,纏綿難愈,病邪由表入里,深伏于絡(luò)者,常加用搜風入絡(luò)的蟲類藥如全蝎、地龍等息風散結(jié)藥,每獲良效。葉天士曰“久則邪正混處其間,草木不能見效,當以蟲蟻疏通逐邪”。2.3射干麻黃湯方證溯源麻黃湯是“缺錢”中的一種常用之物?！翱人?、哮喘、喉嚨中的水雞聲”。張師認為射干麻黃湯方證病機為外寒內(nèi)飲、寒飲伏肺。寒飲伏肺,壅塞肺氣,肺失宣肅,故氣逆咳喘；痰飲上沖,阻塞氣道,痰氣相搏,故而喉中“水雞聲”,水雞聲即是上沖之氣拍擊痰飲導致。故以下氣祛痰、止咳