醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進管理體系

醫(yī)療質量治理和持續(xù)改進治理體系保證醫(yī)院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧進展，特此制定全程醫(yī)療質量掌握方案，以求正確有效地實施醫(yī)療質量治理制度和標準。一、指導思想〔一、實行全面質量治理和全程質量掌握。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和局部院外醫(yī)療活動的全程質量掌握流程和全程質量治理體系。明確質量內容并將其納入醫(yī)療治理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實?！捕己藰藴?。〔三度醫(yī)院醫(yī)療質量的核心制度等，將每個醫(yī)務人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中?！菜挠玫馁|量問題，進展特地調研，并制定全面的干預措施。二、治理體系：全程醫(yī)療質量掌握系統(tǒng)分為三級：各類醫(yī)院醫(yī)療質量治理委員會、科室醫(yī)療質量掌握小組和各級醫(yī)務人員自我治理的三級治理體系。各職能部門執(zhí)行質量掌握組織三級的指導、協(xié)調、督導作用。〔一、醫(yī)院醫(yī)療質量治理委員會包括〔醫(yī)療質量治理委員會、病案治理委員會、藥事治理委員會、醫(yī)院感染治理委員會、輸血治理委員會等，各委員會由院領導、科室主任、職能科相關人員組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質量治理工作的第一責任者。醫(yī)療質量掌握辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：1、醫(yī)療質量治理委員會職責〔職責、辦公室、常務秘書：、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者效勞的思想，落實“以病人為中心”的措施，改進醫(yī)療作風，改善效勞態(tài)度，增加質量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防過失事故。審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。、把握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量狀況．準時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。、對重大醫(yī)療、護理質量問題進展鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。5、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量狀況、醫(yī)院感染質量狀況和處理打算。6辦公會審議。2醫(yī)療質量掌握辦公室職責 〔醫(yī)療質量掌握辦公室承受主管院長和醫(yī)療質量治理委員會的領導對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進展監(jiān)控〔定期組織會議收集科室主任和質控小組反響醫(yī)療質量問題、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量治理委員會匯報提出干預措施〔4〕收集門診和病案質控組反響的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見〔5、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤6、每月編輯醫(yī)療質量簡報和醫(yī)療質量缺陷通報。辦公室：院長辦公室常務秘書：質量掌握辦公室主任、醫(yī)務科主任3〔職責、辦公室、常務秘書〕醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)視實施。依據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的根本標準、根本設施和工作流程進展審查并提出意見。爭論并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染治理工作打算，并對打算的實施進展考核和評價。爭論并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危急因素以及實行的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和掌握醫(yī)院感染工作中的責任。爭論并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)及消滅不明緣由傳染性疾病或者特別病原體感染病例等大事時的掌握預案。建立會議制度，定期爭論、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染治理方面的問題。依據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀,協(xié)作藥事治理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。其他有關醫(yī)院感染治理的重要事宜。辦公室：門診小會議室常務秘書：感染辦主任4、護理質量治理委員會〔職責、辦公室、常務秘書〕依據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護理治理的各類規(guī)章制度、操作標準。審核護理部對護理人員連續(xù)教育、科研教學規(guī)劃和實施狀況。審核醫(yī)院各級護理崗位職責。確定醫(yī)院護理質量考核標準及實施方案。每季度對全院護理質量督導檢查，確定護理質量治理中存在的重大問題。辦公室：門診小會議室常務秘書：護理部主任5〔職責、辦公室、常務秘書〕貫徹執(zhí)行《中華人民共和國藥品治理法》等有關法律法規(guī)，組織制定我院響應的規(guī)章制度、實施措施，監(jiān)視各科實施狀況修訂名目。依據(jù)醫(yī)院藥品名目，檢查審定醫(yī)院藥品打算；審核醫(yī)院藥的購進。事故的處理。組織檢查醫(yī)院醫(yī)療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品的使用和治理狀況，覺察問題準時訂正。支持醫(yī)院藥學向臨床進展，開展醫(yī)院臨床藥學事業(yè)的進展。辦公室：門診小會議室常務秘書：藥劑科主任6〔職責、辦公室、常務秘書〕定期組織醫(yī)務人員學習有關病歷質量書寫的標準要求。定期組織病案質量考核小組對病歷進展質量檢查。依據(jù)病案質量反響問題提出質量掌握的具體措施。依據(jù)醫(yī)院病歷質量結合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。對醫(yī)院病歷的安全治理狀況監(jiān)視檢查。辦公室：醫(yī)務科常務秘書：醫(yī)務科主任7〔職責、辦公室、常務秘書〕組織實施《中華人民共和國獻血法》等相關的法律法規(guī)。制定和修訂醫(yī)院有關輸血治理各項治理制度。審核醫(yī)院輸血室的各項操作規(guī)程指導臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用對臨床嚴峻的輸血反響進展調查處理不定期組織相關人員解決臨床輸血中需要準時協(xié)調解決的問題。辦公室：醫(yī)務科常務秘書：醫(yī)務科主任質量督導科室職責〔質量掌握辦、醫(yī)務科、護理部、社公部、感染辦等相關：1、提出各2作安排。3、定期完成各委員會的安排。4、定期完成每月的質量檢查并對質量問題分析采56、每月在質量掌握辦的協(xié)調下按時完成質量考核。7、以醫(yī)院治理評價體系為根底建立符8、對醫(yī)療質量中存在的問題進展分析總結，提出干預的措施。9對質量考核的結果各職能科分析緣由，實行確實可行的干預措施。10、對職能科、后勤保障科室的工作監(jiān)視考核.〔二、科室質控小組職責如下：、各科室醫(yī)療質量掌握小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。、結合本專業(yè)特點及進展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用標準并組織實施責任落實到個人與績效工資掛鉤。 定期組織各級人員學習醫(yī)療護理常規(guī)，強化質量意識〔4〕按時參與醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的醫(yī)療質量問題，提出整改措施?！踩娀瘋€人治理是實現(xiàn)醫(yī)院質量掌握的源動力醫(yī)務人員自我治理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例爭論等核心制度，確保醫(yī)療質量掌握的正確實施。對各級醫(yī)生的要求分述如下：1、門診醫(yī)師〔1〕嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制和會診制度〔2〕詢問病史具體、物理檢查認〔3〕門診病歷書寫完整、標準、準確〔4〕合理檢查，申請單書寫規(guī)〔5〕〔6〕藥物用法、用量、療程和配伍合理〔7〕處方書寫〔8〕a.建議專科就診；b.請上級醫(yī)師診治；c. 收住院〔9〕第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)〔10〕按?？剖罩尾∪恕?1〕按病情需要，注明特別入院方式：車送或陪護。質量指標1〕依據(jù)門診醫(yī)生開出的住院單為依據(jù)，統(tǒng)計每個醫(yī)生的門診診斷和最終診斷符合率2〕按著每天出診的各類醫(yī)生〔科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生的比例進展統(tǒng)計，并做好尋常的統(tǒng)計積存。2、病房住院醫(yī)師〔1〕病人入院30分鐘內進展檢查并作出初步處理〔2〕急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告〔3〕按規(guī)定時間完成病歷書寫〔一般病人24小時、危重病人6〔4〕〔5〕24小時內完成血、尿、便化驗，并依據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它〔6〕按?？圃\療常規(guī)制定完善的診療打算〔7〕對所管病人，每天必需〔8〕按規(guī)定時間及要求完成病程記錄〔搶救記錄、會診、術前爭論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特別治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡爭論等一切醫(yī)療活動均應有具體的記錄〔1〕診療填表報告〔11〕-3、病房主治醫(yī)師〔1〕準時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進展審核，對下級醫(yī)師的操作進展必要〔2〕入院的一般病人要在24小時內進展首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的留意〔3〕入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情〔4〕準時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名〔5〕入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應準時進展科內或科間會診〔6〕待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例爭論或院內會診〔7〕按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物〔8〕手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前預備，按手術分級治理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄〔9〕術后嚴密觀看患者病情變化，并做好術后工作〔10〕負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4、病房主任〔副主任〕醫(yī)師〔〕組織或參與制定本科質量治理方案、各項規(guī)章制度、診〔2〕指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，催促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療〔3〕對入院的一般病人要求48小時內進展首次查房；危重病人至少每日查房12〔4〕查房內容除對病史和查體的補充外，一般病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法〔5〕疑難病例及入院1周〔6〕指7〕組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參與〔8〕審批未愈患者出院，并指導病人出院后的連續(xù)治療〔9〕審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。4對護理人員的質量要求：1〕依據(jù)護士長職責組織、協(xié)調科室護理人員的工作〔2〕〔3〕組織科護士必需每日查房兩次〔4〕檢查病區(qū)主管護士的安康教育、根底護理狀況。接診護士〔1〕依據(jù)患者的病情等狀況馬上安排好床位，做好入院宣教工作〔2〕建立病歷冊并通知主管醫(yī)生和主管護士〔3〕入院患者在24護士做好病人的首次安康教育，同時做好根底護理工作?！?〕1小時內將患者的藥品使用到位〔2〕嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并認真觀看治療過程中的特別反響，準時向主管醫(yī)生和護士長反饋。夜班護士〔1〕必需對每位患者準時見面，對未經允許擅自離院的患者準時記錄〔2〕對〔3〕按護理文書書寫要求的內容準時記錄你所干的，做你所寫的。5、藥劑科工作人員質量要求：〔1〕認真執(zhí)行處方制度依據(jù)處方或病區(qū)醫(yī)囑打印單準時完成藥品的正確調配〔2〕對不合理用藥或配伍禁忌的準時與醫(yī)生聯(lián)系〔3〕保證存放的藥品符合保存條件，沒有過期藥品。庫房藥師〔1〕準時完成藥品打算的完成〔2〕準時完成藥品的質量驗收〔3〕準時完成藥品的下送。1〕對科室危重病人的合理用藥準時與醫(yī)生護士溝通〔2〕2〔3〕對特別病人的用藥必需建立藥歷。檢驗科工作人員質量要求：按檢驗科工作人員職責執(zhí)行功能科工作人員質量要求：按功能科工作人員職責執(zhí)行放射科工作人員質量要求：按放射科工作人員職責執(zhí)行其他檢查、治療科室工作人員質量要求：工作質量要求必需依據(jù)科室的工作制度執(zhí)行三、考核內容全程醫(yī)療質量掌握包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外局部醫(yī)療活動等多個組成局部。其考核內容按過程分為：〔一〕門診醫(yī)療：1、掛號、分診詢問處、掛號室：依據(jù)專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患〔、詢問病史具體，物理檢查認真，擬定初(每月檢查重點為病歷的書寫每科抽20人次b．〔、其次次就診：①原接診醫(yī)師ab.ab3、第三次就a.收住院b.〔、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特別入院方式：車送或陪護?！捕?4小時內完成、病人入院30分鐘內應賜予初步處理〔、由經治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫24小時內完成住院病歷3、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內爭論、科間或院內會診4、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6〔、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內爭論、科間會診。31周未確診者，必需進展科內病例爭論或院內會診，確診者按診療打算實施，2周內仍未能確診者〔特別專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行。4、治療措施〔1〕藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟帢藴什栏駡?zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后留意觀看療效；③依據(jù)病情、療效準時更改、調整用藥方案。④留意觀看藥物的不良作用，留意藥〔2、手術治療①.術前按診療常規(guī)做好術前預備，按手術分級審批；②.按手術常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術后處理。、特別診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5〔1、治愈——出院，?？崎T診隨訪。2、好轉——?？崎T診隨訪〔3、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續(xù)4死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例爭論并準時上交病案〔三〕1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。2、好轉者由主任或副主任醫(yī)師向3、未愈者由科主任〔或正、副主任醫(yī)師〕4、管床醫(yī)師必需在患者的123、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務科；對特別、緊急搶救病人須報告醫(yī)務處；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫(yī)務科。護理考核由護理部依據(jù)質量要求；其他質量依據(jù)各職能科或考核細則執(zhí)行。四、考核方法和獎懲制度1、根底質量由質量掌握辦、醫(yī)務科、護理部、感染辦等職能處室負責考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質量由質控辦牽頭對正在診療過程中的運行病歷隨機抽查，按病案質量考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1次；終未質量主要由病案室質控組負責考評2落實狀況，①病房醫(yī)療質量監(jiān)控量化考核的總分值為600分，如檢查的各項所得總分大于520570分予嘉獎.300240分。3懲罰等處理。注：1、未按醫(yī)院要求將病人沒有按?？埔笫杖氲?。2、門診醫(yī)師對需入院治療的病人未準時收住院者，須進展教育、懲罰、造成嚴峻后果者，要擔當責任?？己朔椒?、不定期每月對各