NCCN 腫瘤臨床實踐指南-惡性胸膜間皮瘤2020V1修訂正式版

NCCN腫瘤臨床實踐指南（NCCN指南）惡性胸膜間皮瘤版本1.2020—2019年11月27日NCCN.orgNCCN指南?繼續(xù)本指南由授漁知識翻譯，由于譯者水平有限，難免會有錯誤或不恰當之處，翻譯內(nèi)容僅供謹慎參考。NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion初始評價a胸部增強CT胸腔穿刺術(shù)用于細胞學評估復發(fā)性胸腔積液和/?胸膜活檢（如胸腔鏡檢查）由具有MPM經(jīng)驗的活檢[首選]、Abrams穿刺針、CT引導惡性胸膜多學科團隊進行管理見預處理或胸膜增厚芯針活檢、開放式活檢）（盡量減少穿評價(MPM-2)間皮瘤刺口數(shù)量）(MPM)確認?可溶性間皮素相關(guān)肽（可選）沒有數(shù)據(jù)表明篩查可提高生存率。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.MPM-1NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion病理診斷惡性胸膜間皮瘤

預處理評價胸部/腹部CT造影胸部增強MRI（可選）b如果影像學檢查提示，如果出現(xiàn)以下情況，應考慮VATS和/或腹腔鏡檢查懷疑對側(cè)或腹膜疾病

臨床手術(shù)評價治療e評估?PFT包括DLCO臨床分期Ⅰ-Ⅲa期和上?PET/CTe參見主要部?縱隔鏡檢查或縱隔淋巴結(jié)EBUS皮樣c或雙相組織學c,d分治療FNA(MPM-3)?灌注掃描（僅當FEV1<80%時）?心臟負荷試驗考慮g臨床分期，PS0–2觀察f進展化療或化療gIIIB或IV，肉瘤樣或醫(yī)學不能操作PS3–4最佳支持治療h基于CT成像進一步評價可能的胸部、脊柱、膈肌或血管受累。如果患者患有早期疾病，雙相型組織學應考慮手術(shù)。如果確定為N2疾病，則手術(shù)（和其他治療）的預后顯著降低。手術(shù)切除只能在臨床試驗環(huán)境下或在具有MPM專業(yè)知識的中心考慮。如果要進行PET/CT，建議在胸膜固定術(shù)前進行PET/CT。胸膜固定術(shù)前確診為MPM。如果懷疑MPM，考慮評估由具有MPM專業(yè)知識的多學科團隊進行。如果在出現(xiàn)癥狀性或放射學進展時計劃進行化療，則可考慮對無癥狀且疾病負荷極小的患者進行觀察。見全身治療原則(MPM-A).見支持治療原則(MPM-B).Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.MPM-2NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion臨床分期主要治療h輔助治療j臨床分期I–IIIA和上皮樣或雙相性組織學c,dor

誘導化療g聯(lián)合培美曲塞和順鉑（或卡鉑）手術(shù)探查i

胸部增強CTPET/CT用于縱隔的評估基于CT或其他證據(jù)晚期疾病可切除不可切除

胸膜切除術(shù)/去觀察結(jié)果或RTki可切除皮質(zhì)術(shù)或胸膜外i半胸RTkg手術(shù)探查i肺切除術(shù)進展不可切除化療h化療g隨后觀察胸膜切除術(shù)/去皮質(zhì)i或考慮RTk或胸膜外肺切除術(shù)i序貫化療g+半胸進展gRTk化療h如果患者患有早期疾病，雙相型組織學應考慮手術(shù)。如果確定為N2疾病，則手術(shù)（和其他治療）的預后顯著降低。手術(shù)切除只能在臨床試驗環(huán)境下或在具有MPM專業(yè)知識的中心考慮。見全身治療原則(MPM-A).見支持治療原則(MPM-B).見手術(shù)原則(MPM-C).參見NCCN生存率指南.見放射治療原則(MPM-D).Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.MPM-3NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion全身治療原理一線化療方案后續(xù)系統(tǒng)治療首選首選?培美曲塞a500mg/m2第1天?1順鉑75mg/m2第1天療中斷時持續(xù)緩解良好，則考慮再激發(fā)12每3周給藥一次（1類）1?Nivolumab±易普利姆瑪13,14?培美曲塞a500mg/m2第1天順?帕博利珠單抗15,1675mg/m2第1天貝伐珠單抗b15mg/kg，第1天每3周給藥一次，共6個周期，隨后維持貝伐珠單抗15mg/kg，每其他建議3周一次，直至疾病進展（1類）2,c?長春瑞濱17,18其他建議?吉西他濱18-20培美曲塞a500mg/m2第1天卡鉑AUC5第1天3-5,d±貝伐珠單抗b15mg/kg，第1天6每3周給藥一次，共6個周期±維持貝伐珠單抗15mg/kg（如果貝伐珠單抗與培美曲塞和卡鉑聯(lián)合給藥），每3周一次，直至疾病進展c在某些情況下有用吉西他濱1000–1250mg/m2第1、8和15天順鉑80-100mg/m2第1天每3至4周為1周期給藥7,8培美曲塞a500mg/m2每3周一次9長春瑞濱25–30mg/m2每周一次10參考MPM-A（第2頁，共2頁）以培美曲塞為基礎(chǔ)的化療也可用于惡性腹膜間皮瘤、心包間皮瘤和睪丸鞘膜間皮瘤。21bFDA批準的生物類似藥是貝伐珠單抗的適當替代品。c培美曲塞/順鉑/貝伐珠單抗或培美曲塞/卡鉑/貝伐珠單抗聯(lián)合方案僅用于不可切除的疾病。適用于不適合順鉑治療的患者。1OF2NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為任何癌癥患者的最佳管理都在臨床試驗中。特別鼓勵參加臨床試驗。

MPM-A1OF2NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion支持治療原則胸腔積液：滑石粉胸膜固定術(shù)或胸膜導管，如果需要管理胸腔積液。1候選患者首選引流患有潛在可手術(shù)疾?。灰骰蛐啬す潭ㄐg(shù)均是不可手術(shù)疾病患者的選擇。戒煙咨詢和干預（/).參見NCCN肺癌篩查指南.疼痛管理：參見NCCN成人癌痛指南惡心/嘔吐：見NCCN止吐指南社會心理痛苦：見NCCN痛苦管理指南參見NCCN姑息治療指南根據(jù)指示如果要進行PET/CT，建議在胸膜固定術(shù)前進行PET/CT。胸膜固定術(shù)前確診為MPM。如果懷疑MPM，考慮由具有MPM專業(yè)知識的多學科團隊進行評價。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.MPM-BNCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion手術(shù)原理1應由具有MPM管理經(jīng)驗的胸外科醫(yī)生對仔細評估的患者進行手術(shù)切除。關(guān)于治療手術(shù)選擇的決定高度依賴于準確的組織學。用于診斷的胸膜活檢應提供足夠的組織用于鑒別上皮樣、肉瘤樣或混合組織學，并明確排除另一原發(fā)腫瘤的轉(zhuǎn)移性胸膜受累。一般認為細胞學不足以進行治療決策所需的重要組織分化對于考慮手術(shù)的患者，建議在潛在切口線上進行單孔胸腔鏡檢查。手術(shù)的目標是腫瘤完全大體減瘤。腫瘤細胞減滅術(shù)的目標是“肉眼完全切除”。換句話說，切除所有可見或可觸及的腫瘤。在不可能的情況下，如多部位胸壁侵犯，應中止手術(shù)。如果可以切除大部分肉眼可見的疾病以幫助術(shù)后管理，對發(fā)病率的影響最小，則應繼續(xù)手術(shù)。手術(shù)選擇有：1）胸膜切除/去皮質(zhì)術(shù)(P/D)加縱隔淋巴結(jié)采樣，定義為完整切除胸膜和所有大體腫瘤±整塊切除心包和（或）膈肌并行重建；2）胸膜外全肺切除術(shù)(EPP)，定義為整塊切除胸膜、肺、同側(cè)膈肌，常切除心包。應進行縱隔淋巴結(jié)采樣，以獲得至少3個淋巴結(jié)站。對于組織學良好（上皮樣）的早期疾?。ň窒抻谛啬ぐ?，無N2淋巴結(jié)受累），P/D可能比EPP更安全，但尚不清楚哪種手術(shù)在腫瘤學上更好。關(guān)于需要權(quán)衡的手術(shù)選擇存在爭議，需要考慮腫瘤組織學、分布、患者的肺儲備以及輔助和術(shù)中策略的可用性。P/D和EPP是每種合理的手術(shù)治療方案，在選擇患者進行完全大體減瘤時應考慮。2-5如果確定為N2疾病，則手術(shù)（和其他治療）的預后顯著降低。手術(shù)切除只應考慮在臨床試驗機構(gòu)或具有MPM專業(yè)知識的中心。如果在技術(shù)上適用于更晚期的疾病，保留肺的手術(shù)如P/D可降低圍手術(shù)期死亡風險，并且在實現(xiàn)完全肉眼切除方面可能是可接受的。P/D可對復發(fā)性胸腔積液提供極好的癥狀控制。術(shù)中輔助治療仍在研究中，但可考慮作為當?shù)睾侠矶鄬W科方法的一部分侵襲性疾病。手術(shù)恢復后，應轉(zhuǎn)診患者進行輔助治療，可能包括化療和RT，取決于是否有采用術(shù)前治療，并對手術(shù)標本進行病理分析。RiceD,RuschV,PassH等人惡性胸膜間皮瘤外科技術(shù)統(tǒng)一定義的建議：國際肺癌研究協(xié)會國際分期委員會和國際間皮瘤利益集團的共識報告。JThoracOncol2011;6:1304-1312.FloresRM,PassHI,SeshanVE,等人胸膜外肺切除術(shù)與胸膜切除術(shù)/去皮質(zhì)術(shù)的比較惡性胸膜間皮瘤的外科治療：663例患者的結(jié)果。JThoracCardiovascSurg2008;135:620-626.

SpaggiariL、MarulliG、BoyolatoP等人胸膜外肺切除術(shù)治療惡性間皮瘤：一項意大利多中心回顧性研究。AnnThoracSurg2014;97:1859-1865.FloresRM,RiedelE,DoningtonJS,etal.癌癥導向的使用頻率和預測因素基于社區(qū)（監(jiān)測、流行病學和最終結(jié)果[SEER]）人群的惡性胸膜間皮瘤手術(shù)治療。JThoracOncol2010;5:1649-1654.TreasureT,Lang-LazdunskiL,WallerD,etal.胸膜外肺切除術(shù)與無胸膜外肺切除術(shù)胸膜肺切除術(shù)治療惡性胸膜間皮瘤：間皮瘤和根治性手術(shù)(MARS)隨機可行性研究的臨床結(jié)局。LancetOncol2011;12:763-772.Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.MPM-CNCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion輻射治療原理一般原則應由具有MPM管理經(jīng)驗的放射腫瘤學家提出關(guān)于RT的建議。手術(shù)干預和/或聯(lián)合化療后輸送RT的最佳時機應在多學科團隊，包括放射腫瘤學家、外科醫(yī)生、醫(yī)學腫瘤學家、診斷成像專家和肺科醫(yī)生。對于可切除的MPM行EPP的患者，體力狀態(tài)(PS)良好的患者可推薦輔助RT至改善局部控制。1-6治療計劃用PET掃描可按指示使用。預防性放療并不常規(guī)推薦用于預防胸膜介入術(shù)后器械道復發(fā)。7RT是緩解胸痛、支氣管或食管梗阻或其他相關(guān)癥狀部位的有效姑息治療方法伴間皮瘤。當疾病切除有限或未切除時，在完整肺的情況下向整個半胸輸送高劑量RT未顯示與顯著的生存獲益相關(guān)，且毒性顯著。1,5,6在這種情況下，通常不建議在P/D后進行RT。P/D后的半胸調(diào)強RT(IMRT)可在具有這些方法經(jīng)驗和專業(yè)知識的中心考慮。8與RT相關(guān)的首字母縮略詞和縮略語與《放射治療原則》中列出的相同非小型NCCN指南細胞肺癌.可采用先進技術(shù)，如涉及IMRT/立體定向放射外科(SRS)/立體定向體部RT(SBRT)治療的圖像引導RT(IGRT)。輻射劑量和體積輻射劑量應基于治療目的。參見放射治療的推薦劑量(MPM-D2/3).根據(jù)邊緣狀態(tài)，EPP后輔助治療的放療劑量應為45-60Gy，1.8-2.0Gy。整個半胸、開胸切口和胸腔引流部位給予54Gy的劑量耐受良好。6,9當輸送45Gy存在挑戰(zhàn)時，應盡一切努力輸送40Gy的最小劑量。1如果鄰近正常結(jié)構(gòu)的劑量僅限于其耐受，肉眼可見的殘余腫瘤應給予≥60Gy的劑量。除覆蓋胸腔內(nèi)的手術(shù)床外，術(shù)后放療體積還應包括胸壁的手術(shù)瘢痕和活檢軌跡。10-12在緩解與以下疾病相關(guān)的胸痛方面，4Gy的每日劑量似乎比小于4Gy的分次劑量更有效間皮瘤，11,13盡管用于姑息治療的RT的最佳日劑量和總劑量仍不清楚。對于殘留腫瘤的患者，一些有經(jīng)驗的研究者在與手術(shù)結(jié)合。參見輻照技術(shù)(MPM-D2/3)參見參考文件（MPM-D第3頁，共3頁）Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.MPM-D1OF3NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion輻射治療原理放射治療的推薦劑量治療類型總劑量分數(shù)大小治療持續(xù)時間EPP術(shù)后45–60Gy1.8–2Gy5-6周較高風險區(qū)域的劑量較高姑息治療20–40Gy≥4Gy1-2周復發(fā)性結(jié)節(jié)引起的胸壁疼痛或30Gy3Gy2周多發(fā)性腦或骨轉(zhuǎn)移30Gy3Gy2周胸膜切除術(shù)/去皮質(zhì)術(shù)后較高風險區(qū)45–60Gy1.8–2Gy5-6周域的劑量較高EPP后，只有符合以下標準的患者才考慮RT：ECOGPS≤1；肺功能狀態(tài)良好；腎掃描證實對側(cè)腎臟功能良好；腹部、對側(cè)胸部或其他部位無疾病。正在接受輔助供氧的患者不應接受輔助RT治療。輻照技術(shù)在綜合考慮靶區(qū)覆蓋和臨床相關(guān)的正常組織耐受性。8,14使用IMRT或傳統(tǒng)光子/電子RT的CT模擬引導計劃是可接受的。8IMRT是一種很有前景的治療技術(shù)，允許更適形的高劑量RT，并改善對半胸的覆蓋。IMRT或其他現(xiàn)代技術(shù)（如斷層放療或質(zhì)子）應僅在有經(jīng)驗的中心或方案中使用。應用IMRT時，NCI和ASTRO/ACRIMRT應嚴格遵守指南。15,16應特別注意盡量減少對側(cè)肺的輻射，17作為以下風險當不應用嚴格的限制時，IMRT的致命性肺炎過高。18平均肺部劑量應盡可能保持在低水平，最好<8.5Gy。應盡量減少低劑量體積。19大體腫瘤體積(GTV)應包括任何肉眼可見的腫瘤。術(shù)后輔助RT應包括手術(shù)夾（提示腫瘤大體殘留）。EPP或P/D后輔助RT的臨床靶區(qū)(CTV)應包繞整個胸膜表面（對于部分切除病例），手術(shù)夾和任何潛在殘留病變部位。不建議進行廣泛的選擇性淋巴結(jié)照射(ENI)（整個縱隔和雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)區(qū)域）。計劃靶區(qū)(PTV)應考慮靶區(qū)運動和日常擺位誤差。PTV邊界應基于個體患者的運動、使用的模擬技術(shù)（有和無包涵體運動）以及每個診所日常設(shè)置的再現(xiàn)性。參見一般原則以及輻射劑量和體積(MPM-D1/3)參見參考文件（MPM-D第3頁，共3頁）Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.MPM-D2OF3NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion表1.T、N、M的定義原發(fā)腫瘤TX原發(fā)腫瘤無法評估T0無原發(fā)性腫瘤證據(jù)T1腫瘤局限于同側(cè)壁層胸膜，伴或不伴以下癥狀：-臟層胸膜-縱隔胸膜-膈胸膜T2腫瘤累及每一個同側(cè)胸膜表面（壁層胸膜、縱隔胸膜、膈胸膜和臟層胸膜），至少具有以下特征之一：-膈肌受累-腫瘤從臟層胸膜擴展至下層肺實質(zhì)T3局部晚期，但潛在可切除腫瘤。腫瘤累及所有同側(cè)胸膜表面（壁層、縱隔、膈肌和臟層胸膜），至少具有以下特征之一：-胸內(nèi)筋膜受累-延伸至縱隔脂肪-延伸至胸壁軟組織的孤立、完全可切除的腫瘤病灶-非透壁性心包受累T4局部晚期技術(shù)上不可切除腫瘤。腫瘤累及所有同側(cè)胸膜表面（壁層、縱隔、膈肌和臟層胸膜），至少具有以下特征之一：-胸壁腫瘤彌漫性擴展或多灶性腫塊，伴或無相關(guān)肋骨破壞-腫瘤直接經(jīng)膈肌延伸至腹膜-腫瘤直接擴展至對側(cè)胸膜-腫瘤直接擴展至縱隔器官-腫瘤直接延伸至脊柱-腫瘤延伸至心包內(nèi)表面伴或無心包積液；或腫瘤累及心肌

區(qū)域淋巴結(jié)NX局部淋巴結(jié)無法評估N0無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)支氣管肺、肺門或縱隔（包括內(nèi)乳、膈周、心包脂肪墊或肋間）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2對側(cè)縱隔、同側(cè)或?qū)?cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M遠處轉(zhuǎn)移M0無遠處轉(zhuǎn)移M1存在遠處轉(zhuǎn)移2.AJCC預后組TNMIA期T1N0M0IB期T2-T3N0M0II期T1-T2N1M0IIIA期T3N1M0IIIB期T1-T3N2M0IV期T4任何NM0任何T任何NM1經(jīng)美國外科醫(yī)師學會許可使用，芝加哥，伊利諾伊州。該信息的原始來源是SpringerInternationalPublishing出版的AJCC癌癥分期手冊第8版(2017)。ST-1NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussionNCCN證據(jù)和共識分類1類 基于高水平證據(jù)，NCCN一致認為干預是適當?shù)摹?A類 基于較低水平的證據(jù)，NCCN一致認為干預是適當?shù)摹?B類 基于較低水平的證據(jù)，NCCN一致認為干預是適當?shù)摹ｎ悇e3 基于任何證據(jù)等級，NCCN對干預是否適當存在重大分歧。除非另有說明，否則所有建議均為2A類。NCCN偏好類別首選干預基于優(yōu)越的有效性、安全性和證據(jù)；以及適當時的可負擔性的干預措施。其他推薦干預其他干預措施可能在某種程度上不太有效、毒性更大，或基于不太成熟的數(shù)據(jù)；或相似結(jié)局的可負擔性顯著更低。在某些情況下有可用于選定患者人群的其他干預措施（根據(jù)建議定義）。用認為所有建議均適當。CAT-1NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion概述間皮瘤是一種罕見的癌癥，起源于胸膜和其他部位的間皮表面，估計在美國每年約有2500人發(fā)生。1-4這些NCCN腫瘤臨床實踐指南（NCCN指南）?）重點討論惡性胸膜間皮瘤(MPM)，是最常見的類型(81%)。間皮瘤也可發(fā)生在其他部位的襯里，如腹膜(8%)、心包和睪丸鞘膜。5-7MPM很難治療，因為大多數(shù)患者在就診時已處于晚期。MPM患者的中位總生存期約為1年，5年總生存率約為10%；治愈罕見。2,8-11MPM主要發(fā)生在暴露于石棉的老年男性（診斷時的中位年齡為72歲）中，盡管其發(fā)生在暴露后數(shù)十年（20-40年后）。12-14這些NCCN指南?用于惡性胸膜間皮瘤于2010年首次發(fā)表，隨后每年更新。事件指導原則更新總結(jié)算法章節(jié)簡要描述了2019年的新變更，在本修訂版討論文本中進行了更詳細的描述；添加了近期參考文獻。NCCN惡性胸膜間皮瘤指南中的其他補充材料包括全身治療原則,支持性治療原則、手術(shù)原則和放射治療原則。這些NCCN惡性胸膜間皮瘤指南是由NCCN指南小組成員制定和更新的非小細胞肺癌。MPM在美國男性中的發(fā)病率正在下降，因為石棉的使用自20世紀70年代以來已經(jīng)減少；然而，美國報告的病例和死亡人數(shù)仍然比世界其他任何地方都多。1,15-17石棉相關(guān)的死亡負擔

美國的疾病從1999年到2015年沒有變化。8,18雖然石棉在美國已不再開采，但仍為進口。17俄羅斯、西歐、中國、印度等其他國家MPM的發(fā)病率呈上升趨勢。3,16,19-24MPM的死亡率在英國、荷蘭和澳大利亞最高；波蘭、西班牙、中國、日本、阿根廷、大韓民國和巴西的死亡率正在增加。10,19,20,25俄羅斯、中國、巴西和加拿大是石棉的頂級生產(chǎn)國。26盡管大多數(shù)間皮瘤與石棉暴露有關(guān)，但報告表明，電離輻射也可能引起間皮瘤，如既往因霍奇金淋巴瘤接受套狀輻射治療的患者。27-37兩項薈萃分析表明，非職業(yè)性石棉暴露是MPM的風險因素。38,39數(shù)據(jù)還表明，伊利石（一種可能在礫石道路中發(fā)現(xiàn)的礦物）與間皮瘤有關(guān)。40-43遺傳因素也可能在MPM中起作用，罕見家族攜帶生殖系突變。BRCA1-相關(guān)蛋白-1（BAP1）基因。40,44-50吸煙不是間皮瘤的危險因素。51然而，吸煙和接觸過石棉的患者患肺癌的風險增加。52應鼓勵吸煙的患者戒煙，因為吸煙會阻礙治療（例如，延遲術(shù)后傷口愈合）（參見NCCN指南）?戒煙，可從以下網(wǎng)址獲?。簑ww.NCCN.org).53間皮瘤的組織學亞型包括上皮樣（最常見）、肉瘤樣和雙相（混合）上皮樣和肉瘤樣。4,54,55上皮樣組織學患者的結(jié)局優(yōu)于混合或肉瘤樣組織學患者。一些接觸過石棉的患者只有良性胸膜疾病，盡管他們可能有明顯的胸痛。56,57盡管已在高風險患者（即石棉暴露患者）中研究了間皮瘤的篩查，但這些NCCN指南確實MS-2NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion不建議進行MPM篩查，因為尚未顯示MPM可降低死亡率（參見初步評價在算法中）。26,52,58-64請注意，關(guān)于低劑量CT篩查肺癌的數(shù)據(jù)和指南不適用于MPM；尚無數(shù)據(jù)表明低劑量CT篩查可改善MPM患者的生存期。26,52,65,66文獻檢索標準和指南更新方法使用以下檢索詞對PubMed數(shù)據(jù)庫進行電子檢索，以獲得關(guān)于間皮瘤的關(guān)鍵文獻：惡性胸膜間皮瘤。選擇了PubMed數(shù)據(jù)庫，因為它仍然是醫(yī)學文獻使用最廣泛的資源，并且僅索引了同行評審的生物醫(yī)學文獻。通過選擇以英文發(fā)表的人體研究，縮小了檢索結(jié)果的范圍。結(jié)果局限于以下文章類型：臨床試驗，2期；臨床試驗，3期；臨床試驗，4期；指南；薈萃分析；隨機對照試驗；系統(tǒng)綜述和驗證研究。來自關(guān)鍵PubMed文章的數(shù)據(jù)以及被認為與這些指南相關(guān)并由專家小組討論的其他來源的文章已被納入該版本的討論部分（例如，打印前的電子出版物、會議摘要）。如果缺乏高水平證據(jù)，則建議基于專家組對低水平證據(jù)和專家意見的審查。NCCN指南開發(fā)和更新的完整詳情可在NCCN網(wǎng)頁上獲得（可在www.NCCN.org).診斷疑似MPM患者常有呼吸困難和胸痛；也可有胸腔積液、乏力、失眠、咳嗽、胸壁腫塊、食欲不振、體重減輕（見NCCN指南對

成人癌痛，可登陸www.NCCN.org).25,67,68與其他類型癌癥患者相比，MPM患者的癥狀負擔通常較高。患者常無遠處轉(zhuǎn)移，因為胸痛和/或呼吸困難等癥狀與局部疾病相關(guān)；CNS轉(zhuǎn)移不常見。58在復發(fā)性胸腔積液和/或胸膜增厚患者中，建議對疑似MPM進行初步評價，包括：1）胸CT造影；2）胸腔穿刺術(shù)，用于積液的細胞學評估；和3）胸膜活檢（例如，胸腔鏡活檢[首選]）（參見初步評價在算法中）。25,26,58,69-73然而，即使患者患有MPM，細胞學樣本也通常為陰性。74,75細針穿刺(FNA)不推薦用于診斷。25胸腔積液的治療可能需要滑石粉胸膜固定術(shù)或胸膜導管。58,76-85患有潛在可手術(shù)疾病的患者首選引流，而在醫(yī)學上無法手術(shù)的患者可以選擇引流或胸膜固定術(shù)。76還可評估可溶性間皮素相關(guān)肽(SMRP)水平，這些水平可能與疾病狀態(tài)相關(guān)；86-89骨橋蛋白對診斷似乎沒有那么有用。58,90-94正在評估其他潛在的診斷生物標志物。59-61,95-99很難區(qū)分惡性和良性胸膜疾病，也很難區(qū)分MPM和其他惡性腫瘤，如轉(zhuǎn)移性腺癌、肉瘤或其他胸膜轉(zhuǎn)移。21,100-107在CT上，轉(zhuǎn)移至胸膜的胸腺瘤可酷似MPM；然而，胸腺瘤通常不會發(fā)生胸腔積液。胸水細胞學標本常為陰性或不能確定，但有時可利用細胞學作出診斷。58,74,75,108,109鈣視網(wǎng)膜蛋白、WT-1、D2-40和細胞角蛋白(CK)5/6是診斷MPM的有用免疫組織化學標記物，肺腺癌中典型陽性而間皮瘤中陰性的標記物也是如此（例如，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1[TTF-1]，MS-3NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion癌胚抗原[CEA]）（見惡性胸膜間皮瘤患者標本檢查方案來自美國病理學家學會[CAP]）。58,74,101,104,106,110-112管理NCCN指南建議由具有MPM經(jīng)驗的多學科團隊對MPM患者進行管理。MPM患者的治療選擇包括手術(shù)、放療(RT)和/或化療。4選擇患有醫(yī)學上可手術(shù)疾病的患者是綜合治療的候選者，包括臨床分期為I至IIIA期和體能狀態(tài)(PS)良好的患者。113-119對于不可切除的MPM不推薦單純確定性放療；在這種情況下，對于PS為0～2的患者推薦單純化療（見治療在算法中）。120,121應由放射腫瘤學家、外科醫(yī)生、醫(yī)學腫瘤學家、診斷成像專家和肺科醫(yī)生對適當?shù)幕颊哌M行評價，以評估其是否為綜合治療的候選者。對診斷為MPM的患者進行治療前評價，對患者進行分期，并評估患者是否為手術(shù)候選者。該評價包括：1）胸部和腹部CT造影；和2）FDG-PET/CT，但僅適用于考慮手術(shù)的患者。69,70,122如果懷疑對側(cè)或腹膜疾病，可考慮視頻輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)或腹腔鏡手術(shù)。123如果可行，應在胸膜固定術(shù)前進行PET/CT掃描，因為滑石粉會引起胸膜炎癥，影響FDG親和力（即假陽性結(jié)果）。124-126然而，PET/CT掃描主要用于評估轉(zhuǎn)移性疾病。如果考慮手術(shù)切除，建議進行縱隔淋巴結(jié)的縱隔鏡檢查或支氣管內(nèi)超聲檢查(EBUS)FNA。127,128如果影像學提示，可進行以下檢查：1）腹腔鏡檢查排除經(jīng)膈肌擴展（如擴展至

腹膜提示IV期[不可切除]疾?。?；和2）胸部MRI對比評價可能的胸壁、脊柱、膈肌或血管受累。手術(shù)分期采用國際間皮瘤利益集團(IMIG)TNM分期系統(tǒng)（見分期在算法中），得到AJCC的批準。129-131AJCC癌癥分期系統(tǒng)（8th版本）于2018年1月1日生效。132AJCC分期的一些變化（8th版本）包括：T3和T4現(xiàn)歸為Ⅲb期，與N狀態(tài)無關(guān)；2）前N3節(jié)現(xiàn)歸為N2；3）前N2節(jié)現(xiàn)歸為N1；4）T1a和T1b現(xiàn)歸為T158,132,133僅對不適合手術(shù)的患者進行臨床分期。使用CT或MRI難以對患者進行臨床分期；因此，接受手術(shù)的患者可能分期上調(diào)。大多數(shù)患者在就診時已處于晚期。但術(shù)前很難對患者進行準確分期。PET/CT常見分期不足。126,134然而，PET/CT可用于確定是否存在轉(zhuǎn)移性疾病。134,135對于臨床分期為i至IIIA期、醫(yī)學上可手術(shù)且可耐受手術(shù)MPM患者，建議考慮手術(shù)切除。臨床Ⅰ～Ⅲa期MPM患者可采用肺功能檢查(PFTs)評價手術(shù)情況，包括二氧化碳彌散量(DLCO)、灌注掃描（如果1秒用力呼氣容積[FEV1]<80%）、心臟負荷試驗（見手術(shù)評價在算法中）。對于臨床分期為i至IIIA期MPM且可手術(shù)的患者，推薦采用綜合治療（即化療、手術(shù)、RT）（見治療在算法中）。對于不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的PS0～2級患者及臨床分期為Ⅲb～IVMPM，無論組織學如何；推薦最佳支持治療MS-4NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion對于PS為3至4的患者（參見化療在本討論中和全身治療原則和支持性治療原則在算法中）。如果計劃在疾病進展時進行化療（放射學或癥狀進展），則可考慮對PS為0至2的無癥狀且疾病負荷極小的患者進行進展觀察。胸腔積液可通過胸腔鏡滑石粉胸膜固定術(shù)或放置引流進行治療導管。58,76-81,85,136-138治療性/姑息性胸腔穿刺術(shù)也可用于清除胸腔積液，從而減少治療前或不適合更積極治療的患者的呼吸困難。25外科學對于某些醫(yī)學上可手術(shù)的i期至IIIA期MPM患者，建議進行手術(shù)。139對于2019年更新（版本1），NCCN專家組現(xiàn)在建議臨床I至IIIA期MPM患者應考慮手術(shù)；然而，無論組織學如何，IIIB或IV期MPM患者通常不選擇手術(shù)。140患者在手術(shù)前接受仔細評估至關(guān)重要。MPM患者的手術(shù)切除可包括1）胸膜切除術(shù)/去皮質(zhì)術(shù)（P/D；也稱為全胸膜切除術(shù)，保留肺的手術(shù)），是完整切除受累胸膜和所有肉眼腫瘤；或2）胸膜外全肺切除術(shù)(extrapleuralpneumonectomy，EPP)，是整塊切除受累胸膜、肺、同側(cè)膈肌，常切除心包（見手術(shù)原則在算法中）。141擴大的P/D是指除全胸膜切除外，還切除膈肌和心包。141建議對P/D或EPP患者進行縱隔淋巴結(jié)清掃；應獲得至少3個淋巴結(jié)站（參見NCCN非小細胞肺癌指南，可在www.NCCN.org)。手術(shù)目標為

MPM是通過切除所有可見或可觸及的腫瘤，達到肉眼下完全切除的腫瘤細胞減滅術(shù)。142,143如果肉眼下無法完全切除——例如多部位胸壁受侵的患者——那么手術(shù)應該中止。但是，如果大部分肉眼可見的疾病可以切除，則應繼續(xù)手術(shù)，以幫助進行術(shù)后管理，如果對發(fā)病率的影響極小。MPM的手術(shù)選擇存在爭議，因為隨機對照試驗的數(shù)據(jù)不可用。4,25,58,139,144-152EPP和P/D均不會產(chǎn)生R0切除。4,153,154在II至IIIA期MPM患者中，通常需要EPP切除所有大體腫瘤。68然而，EPP與較高的發(fā)病率和死亡率相關(guān)。148,155P/D（即，保留肺的手術(shù)）比EPP更安全。155-162一項回顧性分析(n=663)表明，P/D后的生存率高于EPP，但該分析可能受到患者選擇的混淆。4,160一項大型薈萃分析(n=2903)表明，與EPP相比，P/D可改善30天死亡率；兩組的2年死亡率相似。12,148另一項薈萃分析(n=500)表明，與EPP相比，P/D與30天死亡率和并發(fā)癥（尤其是室上性心律失常）減少相關(guān)。145與EPP相比，保留肺功能的選擇（如P/D）可降低圍手術(shù)期死亡風險，在更晚期疾病患者中產(chǎn)生的長期生存率等于或優(yōu)于非手術(shù)治療。153,163一項可行性試驗（間皮瘤和根治性手術(shù)[MARS]）評估了接受誘導化療的患者是否會接受隨機分配至EPP組或不接受手術(shù)；試驗入組了112例患者，隨機分配了50例患者。164作者得出結(jié)論，由于觀察到的手術(shù)死亡率較高，與單獨化療治療相比，EPP無益。MS-5NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion但是，這些結(jié)果存在爭議，因為生存率不是研究的主要結(jié)局，樣本量較小，并且手術(shù)死亡率高于預期。165澳大利亞的一項回顧性研究（540名患者）報告，一些因素提高了選定患者的生存率，包括EPP、外科醫(yī)生經(jīng)驗和培美曲塞治療。166NCCN專家組認為P/D和EPP是合理的手術(shù)選擇，在選擇的患者中應考慮以實現(xiàn)完全的大體細胞減滅。148,160,164,167,168盡管P/D可能比EPP更安全，但尚不清楚哪種手術(shù)在腫瘤學上更好。當有手術(shù)指征時，P/DEPP之間的選擇應基于幾個因素，包括腫瘤組織學和分布、分期、肺儲備、手術(shù)經(jīng)驗和專業(yè)知識以及輔助和術(shù)中策略的可用性。9,168對于醫(yī)學上可手術(shù)的患者，在手術(shù)探查之前可能無法決定是否進行P/D或EPP。P/D可能更適合不能耐受EPP的晚期MPM患者。156P/D也可能有助于癥狀控制（例如，肺包埋綜合征患者、復發(fā)性胸腔積液）。26無論組織學如何，NCCN專家組通常不建議IIIB至IV期MPM患者進行手術(shù)；建議對這些患者進行化療（參見化療在本討論中和治療在算法中）。此外，除非在專業(yè)中心或臨床試驗中進行，否則通常不建議N2疾病患者進行手術(shù)?；煂τ卺t(yī)學上可手術(shù)的MPM患者，推薦化療作為綜合治療方案的一部分（見治療和全身治療原則在算法中）。醫(yī)學上可手術(shù)的I至IIIA期MPM患者可在術(shù)前或術(shù)后接受化療

手術(shù)。對于IIIB或IV期MPM(PS0-2)、醫(yī)學上無法手術(shù)的i至IV期MPM或拒絕手術(shù)的患者，建議單獨化療。149,169-171以培美曲塞為基礎(chǔ)的化療也可用于惡性腹膜間皮瘤、心包間皮瘤和睪丸鞘膜間皮瘤。5,172三模式治療——使用化療、手術(shù)和半胸RT——已被用于MPM患者。115-118,173-176據(jù)報道，完成三模式治療的患者的中位生存期長達20-29個月。116,176淋巴結(jié)狀態(tài)和化療反應可影響生存率。116,119EPP術(shù)前未接受誘導化療的患者，建議術(shù)后采用半胸放療序貫化療。術(shù)中輔助治療——如熱胸膜灌洗、光動力治療或加熱化療——也有研究。177-186一線治療使用順鉑/培美曲塞的聯(lián)合一線方案是目前唯一獲得FDA批準的方案。187-190一項3期隨機試驗在不適合手術(shù)的患者中評估了順鉑/培美曲塞對比順鉑單藥治療；與順鉑單藥治療相比，聯(lián)合治療方案使生存期延長了2.8個月（12.1vs.9.3個月，P=.02).189基于本試驗和FDA批準，NCCN專家組建議順鉑/培美曲塞（1類）用于MPM患者。一項多中心3期隨機試驗(IFCT-GFPC-0701MAPS)在無出血或血栓形成的不可切除MPMPS0-2患者中比較了貝伐珠單抗聯(lián)合順鉑/培美曲塞（與貝伐珠單抗維持治療）與順鉑/培美曲塞單藥治療。191與單獨化療相比，貝伐珠單抗聯(lián)合化療組的總生存期延長了2.7個月（18.8vs.16.1個月；HR=0.77；P=.0167）。71%(158/222)接受貝伐珠單抗治療方案的患者報告了3-4級不良事件，相比之下，62%的患者報告了3-4級不良事件MS-6NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion(139/224)接受順鉑/培美曲塞單藥治療的患者。更多3級或以上高血壓(23%vs.0%)、3級蛋白尿(3.1%vs.0%)，在接受三聯(lián)組的患者中觀察到3-4級血栓事件(6%vs.1%)。NCCN專家組建議（1類）貝伐珠單抗、順鉑和培美曲塞，然后根據(jù)本試驗，貝伐珠單抗維持治療不能切除MPM的合格患者（參見全身治療原則在算法中）。191貝伐珠單抗的禁忌癥包括不受控制的高血壓、出血或凝血風險和顯著的心血管疾病。58NCCN推薦的其他可接受的一線聯(lián)合化療方案包括：1）培美曲塞/卡鉑，在3個大型2期研究中進行了評估（中位生存期分別為12.7、14和個月）；192-194或2）吉西他濱/順鉑，也在2期研究中進行了評估（中位生存期=9.6-11.2個月）。195-197吉西他濱/順鉑可能對不能使用培美曲塞的患者有用。作為記名供藥計劃試驗的一部分，對1704例接受順鉑/培美曲塞或卡鉑/培美曲塞治療的醫(yī)學上不可手術(shù)的MPM患者進行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種治療方案的結(jié)局相似。198最近，NCCN專家組刪除了關(guān)于卡鉑/培美曲塞方案是PS較差和/或有合并癥患者的更好選擇的警告，因為專家組成員認為根據(jù)臨床試驗數(shù)據(jù)，該方案也可用于PS良好的患者。198一項2期試驗評估了將貝伐珠單抗添加至卡鉑/培美曲塞聯(lián)合或不聯(lián)合貝伐珠單抗維持治療作為不可切除MPM患者的一線治療。199總生存期為15.3個月；34%(26/76)的患者達到部分緩解，58%(44/76)的患者疾病穩(wěn)定。4%的患者發(fā)生腸穿孔，8%發(fā)生3～4級乏力；中毒死亡3例。貝伐珠單抗維持治療（最長，1年）為

給予無進展和/或重度毒性的患者。NCCN專家組建議（2A類），在卡鉑/培美曲塞的基礎(chǔ)上加用貝伐珠單抗，伴或不伴貝伐珠單抗維持治療，作為基于本試驗的不可切除MPM患者的一線治療選擇。對于不適合接受含鉑聯(lián)合治療的患者，可接受的一線單藥治療選擇包括培美曲塞或長春瑞濱。200-202后續(xù)全身治療用于指導二線及二線以上（后續(xù)）化療的數(shù)據(jù)有限。186,203-206最近的數(shù)據(jù)表明，免疫檢查點抑制劑——帕博利珠單抗或nivolumab聯(lián)合（或不聯(lián)合）易普利姆瑪——可能作為MPM患者的后續(xù)全身治療有用。207-217后續(xù)化療的緩解率較低(7%-20%)，但新免疫治療方案的緩解率略高。207-209,218,219人類免疫檢查點抑制劑抗體，如pembrolizumab和nivolumab，可抑制程序性死亡受體-1(PD-1)，從而提高抗腫瘤免疫；PD-1受體在活化的細胞毒性T細胞上表達。220Nivolumab和pembrolizumab抑制PD-1受體。220為MPM患者處方pembrolizumabnivolumab進行后續(xù)治療時，無需檢測PD-L1。Ipilimumab是一種單克隆抗體，可抑制細胞毒性T淋巴細胞蛋白4(CTLA-4)，CTLA-4是另一個免疫檢查點；抑制CTLA-4可提高T細胞活性，從而增加抗腫瘤免疫反應。nivolumab聯(lián)合（或不聯(lián)合）易普利姆瑪或帕博利珠單抗可能發(fā)生免疫相關(guān)不良事件，如肺炎（參見NCCN免疫治療相關(guān)毒性管理指南，可通過以下網(wǎng)址獲取）www.NCCN.org).221-223應根據(jù)嚴重程度給予靜脈高劑量皮質(zhì)類固醇MS-7NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion免疫介導不良事件患者的反應。對于重度或危及生命的肺炎患者，應停Nivolumab聯(lián)合（或不聯(lián)合）易普利姆瑪或帕博利珠單抗，對于其他重度或危及生命的肺炎患者，應暫停或停藥有指征時發(fā)生免疫介導的不良事件（見處方信息）。Ipilimumab也可引起免疫介導的不良事件，如肝炎和內(nèi)分泌病。試驗數(shù)據(jù)一項2期隨機試驗(IFCT-1501MAPS2；n=125)評估了nivolumab聯(lián)合（或不聯(lián)合）易普利姆瑪作為MPM患者的后續(xù)治療。207,212,213本試驗的更新結(jié)果表明，nivolumab/ipilimumab組的中位總生存期為15.9個月（95%CI，10.7-未達到），11.9個月(95%CI，6.7)–17.7)與nivolumab單藥治療。207,21312個月總生存率為58%，采用nivolumab/易普利姆瑪組和49%與nivolumab單藥治療。事件總緩解率為28%(95%CI,16%–40%）nivolumab/易普利姆瑪vs19%(95%CI,8%–29%）nivolumab單藥。12周疾病控制率為52%(32/62)為nivolumab/易普利姆瑪而nivolumab單藥治療為40%(25/63)。207PD-L1陽性水平與總緩解率相關(guān)，PD-L1水平特別高，≥25%。然而，只有少數(shù)患者的PD-L1表達水平非常高，達到50%或更高。根據(jù)更新的數(shù)據(jù)，與nivolumab單藥組相比，nivolumab/ipilimumab組的3-4級不良事件更多(26%vs.14%)；nivolumab/ipilimumab組報告了3例治療相關(guān)死亡（各1例：代謝性腦病、暴發(fā)性肝炎和急性腎衰竭）。207荷蘭2期試驗（啟動）評估nivolumab/ipilimumab作為MPM患者的后續(xù)治療。208結(jié)果顯示，12周時疾病控制率為68%（23/34；95%CI,50%–83%);29%(10/34)部分緩解，38%(13/34)的患者病情穩(wěn)定。2083級

34%(12/35)的患者報告了治療相關(guān)不良事件；94%(33/34)的患者發(fā)生了治療相關(guān)不良事件。一項2期試驗評估了nivolumab單藥作為復發(fā)性MPM患者的后續(xù)治療。224在34例患者中，13例患者從nivolumab中獲益（39%；9例部分緩解，4例疾病長期穩(wěn)定[腫瘤穩(wěn)定超過6個月]）。在9例部分緩解的患者中，2例由于肺炎不得不停止nivolumab治療。中位總生存期11.8月(95%CI，9.7-15.7)?？陀^緩解率為26%。在26%的患者(9/34)中測定了PD-L1表達，但與結(jié)局無關(guān)。26%的患者(9/34)發(fā)生3-4級不良事件；1例患者死于治療相關(guān)肺炎。一項1b期試驗(KEYNOTE-028)正在評估pembrolizumab作為25例PD-L1陽性MPM（PD-L1表達水平>1%）患者的后續(xù)治療。初步數(shù)據(jù)表明部分緩解率為20%(5/25)(95%CI，6.8-40.7)；52%(13/25)的患者疾病穩(wěn)定。210中位緩解持續(xù)時間為1年（95%CI，3.7個月-未達到）。20%(5/25)的患者報告了3級不良事件。本試驗的更新結(jié)果表明，中位總生存期為18個月（95%CI，9.4-未達到）；12個月總生存率為62.6%?？傆行蕿?8%(7/25)；48%(12/25)的患者病情穩(wěn)定。3-4級例(20%)患者發(fā)生藥物相關(guān)不良事件。否在KEYNOTE-028試驗中報告了治療相關(guān)死亡或需要停用帕博利珠單抗。一項在34例患者中開展的2期試驗正在評估pembrolizumab作為MPM或腹膜間皮瘤患者的后續(xù)治療；未選擇PD-L1表達患者。58初步數(shù)據(jù)表明，中位無進展生存期(PFS)為6.2個月(95%CI，3.2-8.2)；尚未達到中位總生存期。A部分MS-8NCCNGuidelinesVersion1.2020MalignantPleuralMesothelioma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion21%(7/34)的患者出現(xiàn)緩解，56%(19/34)的患者疾病穩(wěn)定，18%(6/34)的患者疾病進展。緩解與PD-L1表達不相關(guān)。6%(2/34)的患者發(fā)生早期死亡；5級毒性包括自身免疫性肝炎(3%)和未知(3%)。3-4級毒性包括肺炎(6%)、疲乏(6%)、腎上腺功能不全(6%)、結(jié)腸炎(3%)、意識模糊(3%)、低鈉血癥(3%)和中性粒細胞減少(3%)。另一項2期試驗在48例MPM患者中評估了pembrolizumab作為二線單藥治療。209PS為0-1的患者總緩解率為37%；與PD-L1陰性表達相比，PD-L1高表達和中表達與緩解率改善相關(guān)（44%vs.42%vs.11%;P=.01）。大多數(shù)患者PD-L1表達陰性；僅14%的患者PD-L1高表達。中位總生存期為10.2個月。NCCN建議基于這些試驗，NCCN專家組建議MPM患者的以下后續(xù)免疫治療選擇：1）pembrolizumab單藥治療（2A類）；或2）nivolumab聯(lián)合（或不聯(lián)合）ipilimumab（2A類）。58,210-213對于2019年更新，NCCN專家組修訂了nivolumab的建議，包括（或無）根據(jù)近期臨床試驗數(shù)據(jù)，將易普利姆瑪歸為2A類（從2B類）。207,208,224NCCN專家組還建議后續(xù)化療選擇，包括培美曲塞（如果未作為一線治療給藥）（1類）、長春瑞濱或吉西他濱。201,203,225-230數(shù)據(jù)表明，如果患者對一線培美曲塞治療反應良好，再激發(fā)培美曲塞治療是有效的。203,219

放射治療準確和安全地將RT輸送到整個胸膜表面而不損傷對輻射敏感的部位，如肺和心臟，尤其是當肺完整時，是非常具有挑戰(zhàn)性的。231事件放射治療原則對于MPM，在算法中進行了描述，并在本討論中進行了總結(jié)（見算法）。NCCN非小細胞肺癌指南也是一個有用的資源（見放射治療原則）。在MPM患者中，RT可用作綜合治療方案的一部分；然而，不建議單獨RT進行治療。RT也可用作緩解胸痛、支氣管或食管阻塞或其他MPM相關(guān)癥狀部位（如骨轉(zhuǎn)移或腦轉(zhuǎn)移）的姑息治療（參見算法和NCCN中樞神經(jīng)系統(tǒng)癌癥指南，可通過以下網(wǎng)址獲取）