經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的并發(fā)癥防治課件

經(jīng)皮腎鏡（PCNL）并發(fā)癥的

預(yù)防與處理遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科易清平經(jīng)皮腎鏡（PCNL）并發(fā)癥的

預(yù)防與處理遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌一、病例討論1、病例摘要患者男，41歲，因“反復(fù)雙側(cè)腰腹部疼痛10余年”于2004年9月16日入院?；颊哂小案哐獕骸?0余年、“糖尿病”多年，曾在外院行靜脈腎盂造影，診斷雙腎多發(fā)結(jié)石。入院診斷：1.雙腎多發(fā)結(jié)石；2.雙腎功能受損查因；3.高血壓；4.Ⅱ型糖尿病。一、病例討論1、病例摘要2、術(shù)前需做那些檢查？2、術(shù)前需做那些檢查？入院后檢查：血常規(guī)：WBC11×10/OL、Hb152g/L。血生化：BUN：16.03mmol/L、Cr：315.2umol/L、UA：424.3umol/L、Glu：12.4mmol/L。B超：1.脂肪肝；2.先天性多囊腎并發(fā)結(jié)石。X線片：1.心肺隔未見明顯異常。2.擬雙腎多發(fā)結(jié)石；3.盆腔內(nèi)點(diǎn)狀致密影，考慮右輸尿管下段結(jié)石與腸內(nèi)容物鑒別。入院后檢查：入院后檢查：心電圖：1.竇性心律。2.完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。十六排CT：1.雙腎多囊腎；2.左腎多發(fā)結(jié)石；3.左輸尿管上段結(jié)石；4.右腎多發(fā)結(jié)石。尿路逆行造影：1.右腎多發(fā)結(jié)石。2.左輸尿管上段、左腎結(jié)石。入院后檢查：

入院診斷：

1.雙腎多發(fā)結(jié)石；

2.雙腎功能受損查因；

3.高血壓；

4.Ⅱ型糖尿病。入院補(bǔ)充診斷：1.先天性雙腎多囊腎；2.慢性腎功能不全；3.完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。

入院診斷：

1.雙腎多發(fā)結(jié)石；

2.雙腎功能受3、術(shù)前還需做什么準(zhǔn)備？3、術(shù)前還需做什么準(zhǔn)備？1、心內(nèi)科會(huì)診2、術(shù)前談話1、心內(nèi)科會(huì)診4、手術(shù)方式？

一側(cè)？

雙側(cè)？4、手術(shù)方式？

一側(cè)？

雙側(cè)？經(jīng)術(shù)前病例討論，明確手術(shù)指征和注意事項(xiàng)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，于9月21日9時(shí)30分行雙側(cè)經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術(shù)，先行左側(cè)碎石取石，過程順利，留置左輸尿管支架管及左腎造瘺管。在行右腎碎石取石過程中，患者不能耐受而中止手術(shù)，留置右腎造瘺管。11時(shí)30分患者安返病房。經(jīng)術(shù)前病例討論，明確手術(shù)指征和注意事項(xiàng)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，于9月

5、手術(shù)后需注意觀察那些指標(biāo)？6、這個(gè)病人術(shù)后可能發(fā)生什么病情變化？

5、手術(shù)后需注意觀察那些指標(biāo)？6、這個(gè)病人術(shù)后可能發(fā)生什么術(shù)后患者心率減慢予阿托品糾正，出現(xiàn)膀胱痛，腹脹、氣促、血壓下降等。術(shù)后患者心率減慢予阿托品糾正，出現(xiàn)膀胱痛，腹脹、氣促、血壓下7、考慮可能發(fā)生那些并發(fā)癥？需做什么檢查？怎么處理？7、考慮可能發(fā)生那些并發(fā)癥？術(shù)床邊B超示：雙側(cè)胸腔積液，腹腔積液。術(shù)床邊B超示：雙側(cè)胸腔積液，腹腔積液。8、怎么處理？8、怎么處理？經(jīng)行腹腔穿刺抽出800ml清亮液體，右、左側(cè)胸腔穿刺分別抽出清亮液體500ml和150ml后，患者腹脹、氣促有所緩解，但血壓仍不穩(wěn)定，請內(nèi)科住院總會(huì)診處理后，于9月21日17：30轉(zhuǎn)入ICU。經(jīng)行腹腔穿刺抽出800ml清亮液體，右、左側(cè)胸腔穿刺分別抽出轉(zhuǎn)入ICU留置胃管引出約1500ml暗紅色胃液，追問家屬患者既往有“胃痛”史，考慮應(yīng)激性潰瘍并上消化道出血，予抗炎、止血、升壓、糾正酸中毒、補(bǔ)充血容量、利尿、抑酸、保護(hù)胃粘膜及對癥支持治療，血壓有所上升，但尿量仍少，Bun、Cr呈進(jìn)行性上升。轉(zhuǎn)入ICU留置胃管引出約1500ml暗紅色胃液，追問家屬患者9、病人預(yù)后可能是什么樣的結(jié)果?9、病人預(yù)后可能是什么樣的結(jié)果?9月22日上午8：30突然出現(xiàn)呼吸停止，隨即心率減慢，60次/分，即予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼通氣，腎上腺素注射及胸外按壓，8：40患者呼吸心跳恢復(fù)，神志轉(zhuǎn)清，脈搏＞90次/分，血壓相對好轉(zhuǎn)。22日23日行床邊血液透析，但BUN、Cr仍繼續(xù)上升。24日上午7：15出現(xiàn)血壓持續(xù)偏低，心率緩慢，繼而出現(xiàn)呼吸、心跳停止，經(jīng)積極搶救無效，于9月24日9：00宣布臨床死亡。9月22日上午8：30突然出現(xiàn)呼吸停止，隨即心率減慢，60次從該病例我們可得到那些教訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)？從該病例我們可得到二、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)并發(fā)癥的防治

二、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)并發(fā)癥的防治PCNL術(shù)并發(fā)癥：（1）與經(jīng)皮腎通道建立有關(guān)的并發(fā)癥（2）與碎石、取石有關(guān)的并發(fā)癥（3）留置內(nèi)支架及造瘺管有關(guān)的并發(fā)癥PCNL的并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)38-41％不等。李勇等報(bào)道506例病例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.7%。嚴(yán)重4例、胸積液12例、腹腔積液24例。PCNL術(shù)并發(fā)癥：PCNL應(yīng)了解腎的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)PCNL應(yīng)了解腎的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)熟悉腎臟的血液供應(yīng)特點(diǎn)

熟悉腎臟的血液供應(yīng)特點(diǎn)1．穿刺不成功

2．進(jìn)不到腎盞（美藍(lán)液注射）1．穿刺不成功

2．進(jìn)不到腎盞（美藍(lán)液注射）3．術(shù)中出血

損傷肋間血管、腎臟穿刺位置不當(dāng)、腎通路擴(kuò)張不當(dāng)、穿刺針或擴(kuò)張器刺入過深、腎實(shí)質(zhì)撕裂、鉗夾取石損傷等原因。1）手術(shù)視野模糊不清：2）可換用4℃冷鹽水；3）加大水流量，加快水流速度（注意水泵壓力不能太高）；4）腎造瘺出血較多，調(diào)整鞘位置或放入腎造瘺管，并夾閉腎造瘺管數(shù)分鐘拔出造瘺管重新進(jìn)行取石術(shù)。5）若仍出血不止，可暫停手術(shù)，置腎造瘺管，1周后再次手術(shù)。3．術(shù)中出血損傷肋間血管、腎臟穿刺位置不當(dāng)、腎通路擴(kuò)4．腎損傷（控制碎石的深度）5．結(jié)石殘留結(jié)石殘留原因有腎小盞結(jié)石，輸尿管鏡難以進(jìn)入；多發(fā)性結(jié)石，術(shù)中可能難以取盡；結(jié)石碎片粘嵌于腎盂粘膜及腎盞內(nèi)；陰性結(jié)石術(shù)中X線監(jiān)視顯示不清或無監(jiān)視設(shè)備，碎石時(shí)結(jié)石被推出腎外等。處理：（ESWL、二次手術(shù)）膀胱軟鏡、輸尿管軟鏡

4．腎損傷（控制碎石的深度）6.術(shù)后出血血尿、腹膜后血腫7.動(dòng)靜脈漏（放置造瘺管時(shí)間、介入治療）6.術(shù)后出血8．腸道損傷9．腹膜損傷腹腔積液穿刺損傷、直接滲透、血液滲透。8．腸道損傷10．胸膜損傷－－胸腔積液

穿刺部位太高導(dǎo)致胸腔損傷，雙側(cè)胸腔均有積液，考慮為灌注泵高壓沖水后生理鹽水吸收所致。11．上尿路穿孔盲目穿刺或穿刺過深，穿刺針及擴(kuò)張器過度擺動(dòng)，撕裂腎盂或腎實(shí)質(zhì)，鉗取結(jié)石時(shí)夾住腎盂粘膜而將其撕裂，彈道碎石時(shí)碎石桿脫手或前推過長而擊破腎盂輸尿管。12.異物10．胸膜損傷－－胸腔積液13、結(jié)石腔外移位結(jié)石可能經(jīng)輸尿管上段穿孔或腎盂穿孔處移位到腎外腹膜后間隙。14、尿外滲多發(fā)生于腎盂、輸尿管穿孔或有梗阻引流不暢所至。15、感染術(shù)前泌尿系感染未治愈、手術(shù)中無菌操作不嚴(yán)格、結(jié)石為感染性、術(shù)后引流不暢。13、結(jié)石腔外移位16、發(fā)熱術(shù)中寒顫、發(fā)抖除了麻醉藥物吸收反應(yīng)外，要注意在合并感染基礎(chǔ)上快速灌注沖洗而造成腎內(nèi)壓升高、細(xì)菌或毒素進(jìn)入血液，即菌血癥或毒血癥的可能。術(shù)前應(yīng)預(yù)