心動過速的急診處理課件

心動過速的急診處理許敏心動過速的急診處理許敏選擇處理方式前需要明確的問題判斷心動過速的性質室上性心動過速室性心動過速患者的血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定不穩(wěn)定目前手中所擁有的手段藥物超速抑制或電復律急診導管射頻消融所選方式可能帶來的副作用急性肝損害栓塞并發(fā)癥選擇處理方式前需要明確的問題判斷心動過速的性質心動過速的分類室上性心動過速竇性心動過速房性心動過速交界區(qū)相關性心動過速房室結折返性心動過速房室折返性心動過速室性心動過速單形型持續(xù)性單形型非持續(xù)性多形性室速QT間期正常QT間期延長—尖端扭轉性室速心動過速的分類室上性心動過速面對心電圖窄QRS心動過速99%室上性心動過速<1%起源于His旁的室性心動過速寬QRS心動過速室性心動過速（85%）室上性心動過速伴差異性傳導或束支阻滯室上性心動過速伴旁道前傳（可作室速處理）面對心電圖窄QRS心動過速窄QRS心動過速是否規(guī)則是否P波可見房顫、房撲、房速是房率>室率否房速、房撲P波不可見室上速窄QRS心動過速是否規(guī)則是否P波可見房顫、房撲、房速是房率>心動過速的急診處理ppt課件寬QRS心動過速是否規(guī)則是否室上速伴差傳房顫、房撲、房速合并束支阻滯/旁路前傳室上速伴旁路前傳室上速伴左右束支阻滯V1-V6均為正向或負向室速無RS型波R波起點到S波最低點時程>100msAVR主波向上寬QRS心動過速是否規(guī)則是否室上速伴差傳房顫、房撲、房速合并流程圖1胸導無RS形VTR-S>100msVT房室脫節(jié)VT符合圖形特征VTSVT伴差傳流程圖2V4--V6負向波為主VTV2-V6有qR形VT房室脫節(jié)VT旁道前傳L-CBT流程圖1L-CBT識別心動過速性質需掌握的基本知識房性心動過速起源于心房其發(fā)生與維持不需要房室結、心室的參與，二者均屬于被動激動。心動過速時可出現(xiàn)文氏、2:1現(xiàn)象應用阻斷或減慢房室結傳導的藥物或手法，可明確診斷心電圖特點：在T波或T-QRS之間可以看到P波識別心動過速性質需掌握的基本知識房性心動過速起源于心房識別心動過速性質需掌握的基本知識房室結折返性心動過速激動點局限于房室結內的小環(huán)折返發(fā)生與維持不需要心房、心室的參與QRS與逆行P波的關系與興奮下傳心室和逆?zhèn)餍姆康乃俣扔嘘P，體表心電圖常無法看到逆行P波或表現(xiàn)在II、III、avF導聯(lián)上的假性s波、V1導聯(lián)上的假性r波識別心動過速性質需掌握的基本知識房室結折返性心動過速激動點局識別心動過速性質需掌握的基本知識房室折返性心動過速的發(fā)生與維持需心房、心室、房室結的共同參與。逆行P波總在心室波之后，與QRS波之間有等電位線。逆行P波的識別：與竇性心率相比較，在ST段或T波上尋找高頻電信號，因左側旁道逆?zhèn)骷邮紫燃幼蠓浚嫘蠵波在I、avL導聯(lián)倒置，V1導聯(lián)直立（或表現(xiàn)為高尖T波）。右側旁道逆?zhèn)骷邮紫燃佑曳浚嫘蠵波在I、avL導聯(lián)直立，V1導聯(lián)倒置。

識別心動過速性質需掌握的基本知識房室折返性心動過速的發(fā)生與維利用心電圖進行鑒別診斷的理論基礎首先根據(jù)心動過速時QRS波的寬度、方向對心動過速做出室上性及室性心動過速的鑒別，鑒別要點的根據(jù)：鑒別要點的根據(jù)是室速起源于心室肌，傳導速度較慢，表現(xiàn)為QRS波的起始向量時限較長，室上性心動過速時限正常室上性心動過速電軸正常，室性心動過速多不正常無論是那一側旁道，顯性預激時V4-V6主波向上，不應有Q波利用心電圖進行鑒別診斷的理論基礎首先根據(jù)心動過速時QRS波心動過速的急診處理ppt課件心動過速的急診處理ppt課件寬QRS心動過速的鑒別診斷BRUGADA流程圖VTVSSVT并差傳或束支阻滯胸導無RS形VTR-S>100msVT房室脫節(jié)

VT符合圖形特征

VTSVT并差傳或束支阻滯VTVSSVT經(jīng)旁道前傳V4--V6負向波為主

VTV2-V6有qR形

VT房室脫節(jié)

VT旁道前傳

注：實線為“是”虛線為“否”寬QRS心動過速的鑒別診斷BRUGADA流程圖VTVSSRS間期的測量方法RS間期的測量方法心動過速的急診處理ppt課件心動過速的急診處理ppt課件心動過速的急診處理ppt課件I、III、AVR導聯(lián)在室速鑒別中的作用無人區(qū)提示室速，簡單實用正常人心室除極的總方向從時鐘de11點指向4點，指右上指向左下，心電圖的額面心電軸平均為+60，無人區(qū)心電軸是指平均心電軸-90-+180，心室除極方向與正常相反，從左下指向右上當心電軸位于無人區(qū)時，95%以上為室速I、III、AVR導聯(lián)在室速鑒別中的作用無人區(qū)提示室速，簡單區(qū)分房室關系：室房分離室速食道心電圖的價值—相當于左房記錄電極室率大于房率區(qū)分房室關系：室房分離室速食道心電圖的價值—相當于食道心電圖的價值—相當于左房記錄電極房率高于室率室上速食道心電圖的價值—相當于左房記錄電極房率高

用快于心動過速的刺激頻率（S1S1）奪獲心室

心動過速圖形變窄正常化或變化較大室速心動過速圖形無變化室上速伴束支阻滯食道心電圖的價值—起搏左心房室房1:1傳導用快于心動過速的刺激頻率（S1S1）奪獲心室食道心電圖S1S1刺激QRS無變化AVRT寬QRS房室1:1關系食道心電圖的價值—起搏左心房S1S1刺激QRS無變化AVRT寬Q寬QRS房室1:1關系心房S1S1刺激QRS變窄正?；?------------室速食道心電圖的價值—起搏左心房寬QRS房室1:1關系心房S1S1刺激QRS變窄正?；?心動過速處理原則血流動力學不穩(wěn)定---電復律血流動力學穩(wěn)定者查找心動過速的原因選擇針對性的藥物藥物無效者可選擇超速抑制或急診導管射頻消融心動過速處理原則血流動力學不穩(wěn)定---電復律心動過速急診處理時手中的武器藥物普羅帕酮可達龍決奈達隆伊布利特艾司洛爾異搏定地爾硫卓西地蘭ATP彈丸式靜脈推注非藥物除顫儀經(jīng)導管射頻消融心動過速急診處理時手中的武器藥物非藥物心動過速的藥物治療室上性心動過速治療心律失常本身—針對心律失常起源點使用抗心律失常藥物廣譜抗心律失常藥物?-受體阻滯劑—房室結是折返環(huán)路一部分鈣通道拮抗劑—房室結是折返環(huán)路一部分減慢心室率?-受體阻滯劑鈣通道拮抗劑抗凝藥物的使用心動過速的藥物治療室上性心動過速心動過速的藥物治療心房顫動及心房撲動：作為單獨類型加以強調，處理不當會出現(xiàn)栓塞并發(fā)癥仔細詢問發(fā)作時間48小時內—肝素化后轉復心律、減慢心室率、可同時使用，并后續(xù)抗凝>48小時或時間無法確定，抗凝治療，減慢心室率，緩解癥狀后，后續(xù)診療確定左房血栓是否存在決定抗凝方式及復律時間復律藥物：可達龍、普羅帕酮、伊布利特、決奈達隆心動過速的藥物治療心房顫動及心房撲動：作為單獨類型加以強調，心動過速的藥物治療室性心動過速單形型—普羅帕酮、乙胺碘呋酮心功能正常-二者皆可使用心功能下降者，首選可達龍；決奈達隆僅能用于心功能一、二級特殊類型，如左室間隔部特發(fā)室速-異搏定多形性QT間期正常,可達龍、普羅帕酮QT間期延長-起搏+?受體阻滯劑+Mg\K心動過速的藥物治療室性心動過速關注所選藥物少見的副作用可達龍(3-5mg/Kg，10-20分入，之后1mg/min,共8小時，維持劑量0.5mg/min,12-36小時，一般不超過72小時)嚴重肝損害-見于心衰、快速性心律失常、低血壓且已有肝功能異常心律失常惡化：低鉀血癥時易引起室顫頻繁發(fā)生且不以糾正普羅帕酮(靜脈：1.5-2.0mg/kg,10-20min,必要時重復1-2次，總量不超300mg/h肉眼血尿伊布利特(1mg靜脈注射，10min，無效時，10min重復）轉復房顫效果優(yōu)于普羅帕酮，心功能下降者不屬于禁忌。其主要問題是用藥中有尖端扭轉型室速可能，多見于老人、心功能低下關注所選藥物少見的副作用可達龍(3-5mg/Kg，10-20心動過速的器械治療對藥物治療無效或終止后頻繁發(fā)作