醫(yī)學(xué)課件第3機(jī)械通氣患者的質(zhì)量管理

機(jī)械通氣患者的質(zhì)量管理北京大學(xué)第三醫(yī)院

張會(huì)芝一、人工氣道管理（重點(diǎn)）二、非計(jì)劃性拔管預(yù)防三、質(zhì)量安全的管理（重點(diǎn)）四、文字書寫管理內(nèi)容安排

人工氣道(artificialairway)是指將一導(dǎo)管經(jīng)口/鼻或氣管切開插入氣管內(nèi)建立的氣體通道一、人工氣道管理（重點(diǎn)）ArtificialAirwayManagement（一）人工氣道的固定（二）氣囊的管理（三）氣道濕化（四）分泌物吸引（五）預(yù)防肺部感染

人工氣道管理內(nèi)容

氣囊的作用

密閉固定氣道保證潮氣量的供給防止口腔和胃內(nèi)容物的誤吸（二）氣囊的管理(cuffcaring)

目前臨床多采用高容量低壓氣囊理想的氣囊壓力應(yīng)小于毛細(xì)血管灌注壓(25cmH2O)氣囊壓力

每4-8小時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力進(jìn)食前監(jiān)測(cè)氣囊壓力病人咳嗽時(shí)、氣道痙攣時(shí)不要測(cè)壓

氣囊監(jiān)測(cè)

氣囊壓力測(cè)定的方法一般臨床常用的有：

手捏氣囊感覺法

定量充氣法

氣囊壓力表測(cè)量法氣囊監(jiān)測(cè)方法

是機(jī)械通氣病人在選用大容量、低壓型的氣囊導(dǎo)管時(shí)選用，氣囊充氣一般5-10ml，而因病人個(gè)體及氣管導(dǎo)管型號(hào)不同氣囊充氣量不一，亦不能精確氣囊壓力的大小定量充氣法最小閉合技術(shù)：即氣囊充氣后，氣時(shí)恰好無氣體漏出方法：注氣聽漏氣聲再抽氣(0.25-0.5ml)再聽漏氣聲再注氣(0.25－0.5ml)聽不到漏氣聲為止氣囊充氣量

利用氣囊測(cè)壓表可以科學(xué)的為機(jī)械通氣病人氣囊充氣、放氣，保證了護(hù)理工作的準(zhǔn)確性氣囊壓力表測(cè)壓

（三）人工氣道的濕化artificialairwayhumidification

保持呼吸道的濕度和溫度稀釋呼吸道分泌物，易于吸引人工氣道濕化的目的溫度設(shè)置32-37℃相對(duì)濕度95%-100%濕化液無菌蒸餾水或無菌注射用水濕化量24小時(shí)不少于250ml加熱濕化器

霧化吸入原則：小霧量、短時(shí)間、間歇霧化法原理：射流原理常用藥物：糜蛋白酶、慶大霉素等

霧化吸入注意事項(xiàng)

無菌操作霧化器安裝在呼吸機(jī)送氣管路上

剩余霧化液及時(shí)處理及時(shí)觀察霧化效果

吸痰的意義

清除大氣道分泌物，防止分泌物墜積保持呼吸道通暢，減少小氣道阻力防止分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道流取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察和細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性（四）分泌物吸引(suction)吸痰指征

正常聽力距病人50cm左右聽痰鳴音呼吸機(jī)高壓報(bào)警聽診有痰鳴音患者要求吸痰

吸痰壓力

機(jī)械通氣病人護(hù)理中,安全有效吸痰的負(fù)壓范圍是

10.7kPa-16.0kPa

美國呼吸治療協(xié)會(huì)2004年臨床實(shí)踐指南,提到成人適合的負(fù)壓范圍是13.3kPa-20.0kPa痰液粘稠度判斷Ⅰ度稀痰如米湯或白色泡沫樣Ⅱ度中度粘痰較Ⅰ度粘稠Ⅲ度重度粘痰明顯粘稠呈黃色提示：應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化

（五）預(yù)防肺部感染

概念：通氣機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）美國全國醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)(Nationalnosocomialinfectionssurveillance,NNIS)系統(tǒng)對(duì)VAP定義為:患者經(jīng)氣管切開或是氣管插管接受支持或控制通氣,通氣時(shí)間48h以上或停止機(jī)械通氣或去除人工氣道48h之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。國外有文獻(xiàn)報(bào)道,VAP的累計(jì)發(fā)生率為18%-60%機(jī)械通氣每增加1天，發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性增加1%-3%

VAP發(fā)病率常見危險(xiǎn)因素老年高齡應(yīng)用抗菌藥物和制酸劑口咽部定植細(xì)菌下移霧化器儲(chǔ)水罐污染

預(yù)防感染

預(yù)防交叉感染：洗手、室內(nèi)消毒等掌握正確的吸痰技術(shù)，要“待氣管如血管”減少呼吸機(jī)管路不必要的“拆除”胃腸營養(yǎng)及管理半坐臥位30-45度監(jiān)測(cè)感染的跡象

ICU患者50%的銅綠假單胞菌定植和25%的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是由于交叉感染所致,而腸桿菌MRSA的傳播方式主要是經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的手。洗手是預(yù)防醫(yī)院感染最簡單有效的方法。預(yù)防感染

口咽部定植細(xì)菌下移是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎最主要的發(fā)病機(jī)制口腔護(hù)理每天至少2次口腔護(hù)理液可根據(jù)口腔pH值選擇定期做口腔細(xì)菌培養(yǎng)預(yù)防感染

呼吸環(huán)路管理以7d更換1次為宜呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水管理鼻飼時(shí)病人體位，床頭抬高30-45度；鼻飼后保持30-60min

預(yù)防感染

定義非計(jì)劃性拔管

（Unexpectedextubation，UEX）是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意,患者將插管拔除,也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管。非計(jì)劃性拔管是ICU中常見的問題之一。病人將氣管插管拔除或氣管插管脫落氣管插管病人中UEX發(fā)生率為10.8％二、非計(jì)劃性拔管預(yù)防VAP發(fā)生率國外：UEX的發(fā)生率大概為10%,從2.8%～20.6%不等;我國臺(tái)灣省的一項(xiàng)調(diào)查顯示,UEX的發(fā)生率高達(dá)22.5%,其中91.7%屬于自行拔管,而8.3%屬于意外拔管。法國中西部重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師協(xié)會(huì)(ARCO)：10.8研究發(fā)現(xiàn):患者故意拔管率高達(dá)87.5%。

UEX中防范重點(diǎn)應(yīng)放在患者的故意拔管

UEX發(fā)生的時(shí)間分布特點(diǎn)夜間發(fā)生率高于白天睡眠狀態(tài)無意識(shí)拔管術(shù)后麻醉初醒狀態(tài)和術(shù)后夜間4h內(nèi)氣管插管48h之內(nèi)

未用鎮(zhèn)靜劑插管方式經(jīng)口插管未采用適當(dāng)有效的約束缺乏有力固定病人煩躁或意識(shí)不清而自主拔管護(hù)理中人為的牽拉或呼吸機(jī)管道牽拉氣管切開導(dǎo)管過短等拔管危險(xiǎn)因素?fù)p傷再插管困難再感染延長住院天數(shù)增加患者花費(fèi)導(dǎo)致死亡拔管危害1.正確固定氣管插管和氣管切開導(dǎo)管，每班檢查并及時(shí)更換固定用膠布和固定帶2.保持病人臉部的清潔3.每日檢查氣管插管的深度4.對(duì)于煩躁和意識(shí)不清的病人，應(yīng)用約束帶約束病人雙手預(yù)防拔管的措施5.呼吸機(jī)管道不宜固定過牢6.加強(qiáng)宣教：對(duì)于解釋無效有拔管傾向的病人，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、約束上肢、前胸7.對(duì)每一例UEX分析原因及后果以加強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心預(yù)防拔管的措施三、質(zhì)量安全管理（一）專業(yè)組（二）護(hù)士長訪視制度（三）護(hù)士長帶班制（四）危重患者亞類管理（五）安全目標(biāo)管理（六）記錄書寫管理重病人護(hù)理質(zhì)量重病人特點(diǎn)：病情危急多變，護(hù)理過程復(fù)雜，其家屬情緒急躁,醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏，期望值高，成為醫(yī)療糾紛的高發(fā)群體，多數(shù)較大的醫(yī)療糾紛都發(fā)生在危重病人身上，故危重病人護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理質(zhì)量管理的重點(diǎn)與難點(diǎn)。專業(yè)組成立背景

護(hù)士素質(zhì)的提升、專業(yè)知識(shí)、技術(shù)含金量增加——護(hù)理人員專業(yè)化行為能力護(hù)理人員所具備的職業(yè)素質(zhì)和專業(yè)技能，與護(hù)理專業(yè)特定行為或行為標(biāo)準(zhǔn)的吻合程度專業(yè)組成立背景

2003年ICU和CCU首批被認(rèn)證為北京地區(qū)

ICU?？谱o(hù)士臨床