第七章營養(yǎng)支持患者的相關(guān)護理

外科病人營養(yǎng)支持的護理營養(yǎng)支持（nutritionalsupport,NS）是指在飲食攝入不足或不能的情況下，通過腸內(nèi)或腸外途徑補充或提供維持人體必需的營養(yǎng)素。（一）手術(shù)、創(chuàng)傷后營養(yǎng)素的代謝特點體內(nèi)能量來源：糖原、脂肪、蛋白質(zhì)饑餓時：糖原能提供12h，蛋白質(zhì)消耗會影響臟器功能，脂肪是主要的能量來源手術(shù)、創(chuàng)傷應(yīng)激后的神經(jīng)——內(nèi)分泌變化使體內(nèi)三大營養(yǎng)素代謝的特點：分解代謝增強，合成代謝減弱。對較大的手術(shù)、創(chuàng)傷、有營養(yǎng)不良風(fēng)險的病人，提供及時、合理的營養(yǎng)支持將有助其康復(fù)。（二）營養(yǎng)評價指標病人營養(yǎng)狀況評價涉及病史、人體測量和實驗室檢測指標等多方面的綜合評價。1．病史2．人體測量指標（1）體重：重要指標，可受水鈉潴留、脫水等影響。（2）體質(zhì)指數(shù)：體重（㎏）/身高（㎡）（3）三頭肌皮褶厚度：脂肪含量（4）臂肌圍：骨骼?。?）生物電阻抗3．實驗室檢測指標（1）肌酐身高指數(shù)：骨骼肌含量（2）血清蛋白質(zhì)：白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白（3）氮平衡：蛋白質(zhì)合成分解代謝狀況（4）整體蛋白更新率（5）免疫指標（三）營養(yǎng)不良的類型和臨床表現(xiàn)營養(yǎng)不良分類(TypesofMalnutrition)1．能量缺乏型（消瘦型營養(yǎng)不良）體重/身高低脂肪儲存減少肌肉組織萎縮血漿蛋白正常2．蛋白質(zhì)缺乏（低蛋白型營養(yǎng)不良）內(nèi)臟蛋白丟失脂肪儲存正常低蛋白血癥水腫3．蛋白質(zhì)能量缺乏(PEM)

（混合型營養(yǎng)不良）體重下降虛弱低蛋白血癥水腫微量營養(yǎng)素缺乏(Micronutrientdeficiencies)（四）營養(yǎng)支持指征病人出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)提供營養(yǎng)支持：1．體重下降>10%2．白蛋白<30g/L3．>7d不能進食4．已確診營養(yǎng)不良5．可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良的高危病人（五）能量和蛋白質(zhì)的需求取決于病情、病人的基礎(chǔ)能量消耗、活動程度和治療目標。可選擇以下方法估算基本需要量。1．能量2．蛋白質(zhì)：一般為1～1.5kal/kg.d，可根據(jù)病情和治療目標增減。（1）基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditureBEE）男性BEE（kal）=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A女性BEE（kal）=665.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A（Harris-Benedic公式）W-體重（kg）H-身高（cm）A-年齡（年）（2）實際能量消耗（actualenergyexpenditureAEE）AEE=BEE×AF×IF×TF(AF活動因素：1.1～1.3;IF手術(shù)、創(chuàng)傷因素：1.1～1.4;TF發(fā)熱因素正常：1.0)（3）靜息能量消耗（restingenergyexpenditureREE）利用儀器測量REE=BEE（1+10%）（4）估計熱量需要25～40kal/kg.d，可根據(jù)病情和治療目標增減。第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）指經(jīng)胃腸道，包括經(jīng)口或喂養(yǎng)管，提供維持人體代謝所需營養(yǎng)素的一種方法。首選的原因及腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點：1．腸內(nèi)營養(yǎng)劑經(jīng)腸道吸收入肝，在肝內(nèi)合成代謝機體所需的各種成分，整個過程符合生理。2．肝可發(fā)揮解毒作用。3．食物的直接刺激有利于預(yù)防腸粘膜萎縮，保護腸屏障功能。4．食物中的某些營養(yǎng)素（谷氨酰胺）可直接被粘膜細胞利用，有利于其代謝及增生。5．腸內(nèi)營養(yǎng)無嚴重并發(fā)癥。6．方便，便宜。（優(yōu)點：符合生理過程；預(yù)防腸黏膜萎縮，保護腸屏障功能；方便，便宜；可發(fā)揮肝臟解毒功能；無嚴重并發(fā)癥。）（一）適應(yīng)證凡有營養(yǎng)支持指征、胃腸道有功能并可利用的病人都有指征接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。包括：1．吞咽和咀嚼困難者2．意識障礙者或昏迷3．消化道疾病穩(wěn)定期4．高分解代謝狀態(tài)5．慢性消耗性疾?。ǘ┙勺C1．腸梗阻2．活動性消化道出血3．嚴重腸道感染4．腹瀉5．休克6．胃腸道術(shù)后早期（三）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類1．腸內(nèi)營養(yǎng)劑（1）按營養(yǎng)素的預(yù)消化程度分類1）大分子聚合物：分為自制勻漿膳和大分子聚合物制劑2）要素膳：特點：化學(xué)成分明確，無須消化，無渣，可直接被胃腸道利用。（2）按配方成分分類1）平衡型配方制劑：營養(yǎng)支持2）不平衡配方制劑（特殊制劑）：2．腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑（1）經(jīng)鼻胃管、胃造瘺管：適用于胃腸功能良好者。（2）經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺：適用于胃功能不良、誤吸危險大、消化道術(shù)后需較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)者。腸內(nèi)輸注裝置鼻腸管術(shù)前置空腸造瘺管術(shù)后置管情況3．輸注方式（1）分次給予：適用于胃功能好者；100～300ml/次，2～3h/次；（2）連續(xù)輸注：適用于胃功能欠佳者；緩慢、勻速。開始濃度12%，速度50ml/h，每8－12h逐次增加，3－4天后達到全量（24%，100ml/h2000ml/24h）。

鼻空腸喂養(yǎng)男，10歲急性胰腺炎入院繼發(fā)胰腺假囊腫早期靜脈營養(yǎng)以后過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)（空腸喂養(yǎng)）百普素應(yīng)用3周后過渡到牛奶.（四）護理評估1．健康史及相關(guān)因素2．身體狀況3．心理和社會支持狀況（五）常見護理診斷/問題1．有誤吸的危險2．有粘膜、皮膚受損的可能3．腹脹、腹瀉4．潛在并發(fā)癥：感染（六）護理目標1．病人未發(fā)生誤吸或發(fā)生誤吸的危險性下降。2．病人未發(fā)生粘膜、皮膚的損傷。3．病人接受腸內(nèi)營養(yǎng)期間能維持正常的排便形態(tài)，未出現(xiàn)腹脹或腹瀉。4．病人未發(fā)生與腸內(nèi)營養(yǎng)支持相關(guān)的感染。（七）護理措施1．預(yù)防誤吸（1）妥善固定喂養(yǎng)管（2）取合適的體位：根據(jù)喂養(yǎng)管位置及病情，置病人于合適的體位。（3）及時估計胃內(nèi)殘留量：（4）加強觀察：觀察有無出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液的痰液。2．避免粘膜和皮膚的損傷：長期留置鼻胃管或鼻腸管者，應(yīng)每天用油膏涂拭鼻腔粘膜；對胃、空腸造瘺者，應(yīng)保持瘺口周圍皮膚干燥、清潔。3．維持病人正常的排便形態(tài)約5%～30%的腸內(nèi)營養(yǎng)治療病人可發(fā)生腹瀉。（1）控制營養(yǎng)液的濃度：（2）控制輸注量和速度：（3）保持營養(yǎng)液的適宜滴注溫度：以接近正常體溫為宜。（4）用藥護理：某些藥物需在稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入。（5）避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)：（5）避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)：1）營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用；2）保持調(diào)配容器的清潔、無菌；3）懸掛的營養(yǎng)液在較涼快的室溫下放置時間小于6～8小時，甚至更短；4）每天更換輸液管道、袋或瓶。4．觀察和預(yù)防感染性并發(fā)癥（1）吸入性肺炎：見預(yù)防誤吸。（2）急性腹膜炎1）加強觀察；2）按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素以避免繼發(fā)性感染或腹腔感染。（3）腸道感染：避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)。四、護理（一）護理評估：1．健康史及相關(guān)因素2．身體狀況3．心理社會支持狀況（二）護理診斷：1．潛在并發(fā)癥：氣胸、空氣栓塞、導(dǎo)管移位等。2．舒適的改變3．有體液失失衡的危險（三）護理目的1．病人未發(fā)生與靜脈穿刺置管和腸外營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥。2．病人舒適感改善，無發(fā)熱，能耐受長時間輸注腸外營養(yǎng)液。3．病人的體液得以維持平衡。（四）護理措施1．觀察和預(yù)防并發(fā)癥（1）靜脈穿刺置管時的并發(fā)癥：1）氣胸：應(yīng)立即通知醫(yī)師處理2）血管損傷：應(yīng)即退針壓迫止血。3）胸導(dǎo)管損傷：多數(shù)病人可自愈，少數(shù)需作引流或手術(shù)處理。4）空氣栓塞：左側(cè)臥位。（2）靜脈置管后輸液期間的并發(fā)癥：1）導(dǎo)管移位：立即停止輸液、拔管和作局部處理。2）感染：加強觀察和預(yù)防①導(dǎo)管護理：每天清潔、消毒靜脈穿刺部位、更換敷料，加強局部護理。②營養(yǎng)液的配置和管理：應(yīng)在層流環(huán)境、按無菌操作技術(shù)配置；保證配置的營養(yǎng)液在24小時內(nèi)輸完；TNA液輸注系統(tǒng)和輸注過程應(yīng)保持連續(xù)性，期間不宜中斷，以防污染；避免因營養(yǎng)液長時間暴露于陽光和高溫下而導(dǎo)致變質(zhì)。③盡早經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)：當病人胃腸功能恢復(fù)或允許進食的情況下，鼓勵經(jīng)口進食。3）代謝紊亂①糖代謝紊亂：應(yīng)加強臨床觀察和輸液護理，葡萄糖的輸入速度應(yīng)小于5mg/(㎏·min)，當發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)糖代謝紊亂征象時，先抽血送檢血糖值再根據(jù)結(jié)果予以相應(yīng)處理。②脂肪代謝紊亂：對長期應(yīng)用脂肪乳劑的病人，應(yīng)定期作脂肪廓清試驗以了解病人對脂肪的代謝、利用能力。通常20%的脂肪乳劑250ml約需輸注4～5小時。4）血栓性淺靜脈炎：多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈輸注營養(yǎng)液時。發(fā)現(xiàn)后局部濕熱敷、更換輸液部位或外涂可經(jīng)皮吸收的具抗凝、消炎作用的軟膏后可逐步消退。TPN并發(fā)癥TPN并發(fā)癥TPN并發(fā)癥TPN并發(fā)癥TPN并發(fā)癥2．促進病人舒適感（1）體位（2）控制輸液速度（3）高熱病人的護理：在輸液結(jié)束后數(shù)小時、不經(jīng)特殊處理可自行消退。對部分高熱病人可根據(jù)醫(yī)囑予以物理降溫或服用退熱藥。（4）注意TNA液的輸注注溫度和保存時間1）TNA液配制后若暫時不輸注，應(yīng)存于4℃冰箱中；但為避免輸注液體過冷而致病人不舒適，須在輸注前0.5～1小時取出、置室溫下復(fù)溫后再輸。2）由于TNA液中所含成分達幾十種，在常溫下、長時間擱置后可使其內(nèi)某些成分降解、失穩(wěn)定或產(chǎn)生顆粒沉淀，輸入體內(nèi)后可致病人不舒適。因此，TNA液應(yīng)在配置后24小時內(nèi)輸完。3．合理輸液，維持病人體液平衡（1）合理安排輸液種類和順利：（2）加強觀察和記錄：（五）護理評價1．與靜脈穿刺置管及腸外營養(yǎng)