第三章 外科體液代謝

第三章外科體液代謝失調(diào)病人的護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)

第一節(jié)及第二節(jié)：1．了解體液的正常代謝。2．掌握三種缺水的護(hù)理評估內(nèi)容、常見護(hù)理問題和護(hù)理措施。3．掌握補(bǔ)液治療技術(shù)的護(hù)理。案例病人，男性，25歲，因腹瀉從腸道丟失水分24小時約1000ml，24小時排除尿量1500ml，護(hù)士小王評估該病人24小時的失水量是2500ml。問題：護(hù)士小王對病人的失水量評估正確嗎？體液水溶質(zhì)電解質(zhì)低分子有機(jī)化合物蛋白質(zhì)體液的組成

體液的容量及分布

40％細(xì)胞內(nèi)液體液占體重的60％

組織間液15％

20％細(xì)胞外液

血漿5％

注意：1.血液由血漿和血細(xì)胞組成，約占成人體重的7%-8%2.體液量受多因素的影響：年齡、性別以及肥瘦水的平衡

成人24小時水分出入量每日攝入水量（ml）每日排出水量（ml）飲水1000～1500尿1000～1500糞150食物水700呼吸蒸發(fā)350內(nèi)生水300皮膚蒸發(fā)500總?cè)肓?000～2500總出量2000～2500電解質(zhì)及滲透壓的調(diào)節(jié)

細(xì)胞外液主要陽離子是鈉離子。血清鈉正常值為135～150mmol/L。它決定細(xì)胞外液的晶體滲透壓，鈉離子濃度決定和影響細(xì)胞外液的容量，鈉離子還能維持神經(jīng)—肌肉的興奮性。正常成人每日需要氯化鈉5～9g,相當(dāng)于生理鹽水500～1000ml，鈉離子代謝是多吃多排，少吃少排，不吃不排。

細(xì)胞內(nèi)液主要陽離子是鉀離子。血清鉀正常值3.5～5.5mmol/L。鉀離子能增加神經(jīng)肌肉的興奮性，維持細(xì)胞的正常代謝，但對心肌卻有抑制作用。成人每日需要鉀2～3g，相當(dāng)于10%氯化鉀20～30ml，鉀離子代謝是多吃多排，少吃少排，不吃也排。酸堿平衡的維持

人體血液的pH值維持在7.35～7.45之間酸堿平衡的調(diào)節(jié)依靠：1.緩沖系統(tǒng)如NaHCO3/H2CO3。2.肺的調(diào)節(jié)排出CO2調(diào)節(jié)血中H2CO3濃度。3.腎的調(diào)節(jié)排酸（H+）回收NaHCO3。本節(jié)精選習(xí)題1.正常人體細(xì)胞外液最主要陽離子為A.Ca2+B.Na+C.K+D.Fe2+E.Mg2+2.正常人每日隱性失水量為A.200mlB.400mlC.850mlD.1000mlE.1200ml5.正常機(jī)體調(diào)節(jié)酸堿平衡最迅速的一條途徑是A.肺的調(diào)節(jié)B.腎臟的調(diào)節(jié)C.血液緩沖系統(tǒng)D.細(xì)胞內(nèi)外離子交換E.神經(jīng)-內(nèi)分泌讕節(jié)(1～2共用題干)張女士，30歲，體重50kg1.請問其體液重量為A.15000mlB.18000mlC.20000mlD.27500mlE.30000ml2.其中血液總量為A.1500mlB.1800mlC.2500mlD.2750mlE.4000mlDE第一節(jié)水、鈉代謝失衡病人的護(hù)理一、缺水與缺鈉病人的護(hù)理【護(hù)理評估】（一）缺水性質(zhì)的評估1.高滲性缺水：亦稱原發(fā)性缺水，

失水多于鈉，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)液水分向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液繼發(fā)缺水。

（1）病因：1）水?dāng)z入不足，如高溫環(huán)境下飲水不足、長期禁食、上消化道梗阻、昏迷等。2）水分排出過多，如氣管切開或應(yīng)用滲透性利尿藥、高熱、呼吸增快，燒傷暴露療法等。（2）表現(xiàn)

1）口渴：最早也最突出。2）脫水征：皮膚彈性減退、粘膜干燥、眼窩凹陷、尿量減少，尿比重增高。3）腦功能障礙：高熱、狂躁、抽搐、神志不清或昏迷。4）實驗室檢查血清鈉>150mmol/L血液濃縮。

2．低滲性缺水：亦稱繼發(fā)性缺水或慢性缺水，病人以缺鈉為主，失鈉比例多于失水，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起細(xì)胞水腫或使細(xì)胞內(nèi)液量變化不大，而細(xì)胞外液缺水更重。（1）病因：慢性丟失大量含鈉液體在液體補(bǔ)充過程中只給水和葡萄糖而未給鈉鹽。應(yīng)用排鈉利尿劑，導(dǎo)致細(xì)胞外液丟失鈉而造成低滲性缺水。

（2）表現(xiàn)：1）較早出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，如站立性昏倒、血壓下降等。2）缺鈉的表現(xiàn)：乏力、頭暈、神情淡漠、惡心嘔吐等。3）尿：早期尿量不減少或略增多，后期下降。尿比重低。4）實驗室檢查：血清鈉<135mmol/L，血液濃縮顯著。3.等滲性缺水：是外科臨床最常見的缺水。亦稱急性缺水或混合性缺水，

缺水和缺鈉比例大致相等，臨床表現(xiàn)的特點是既有缺水的表現(xiàn)如尿量減少；又有缺鈉的表現(xiàn)。（二）缺水與缺鈉程度的評估

缺水程度的評估缺水程度臨床表現(xiàn)失水量（約占體重的%）輕度缺水口渴2%～4%中度缺水除口渴外，出現(xiàn)脫水征，尿少，比重高。4%～6%重度缺水除口渴和脫水征外，出現(xiàn)腦功能障礙〉6%缺鈉程度的評估缺鈉程度臨床表現(xiàn)血清鈉值（mmol/L）缺NaCl（g/kg體重）輕度缺鈉乏力、頭暈、直立性暈倒尿量正?；蛟龆?30～1350.5中度缺鈉除上述癥狀外，脫水征，血壓不穩(wěn)等120～1300.5～0.75重度缺鈉上述表現(xiàn)加重，尿少，休克或抽搐昏迷〈1200.75～1.25（三）治療與效果原則：缺什么補(bǔ)什么，缺多少補(bǔ)多少與邊治療，邊觀察，邊調(diào)整。（四）心理狀態(tài)

因人而異，如神經(jīng)性厭食等。護(hù)理診斷：1.體液不足2.心排血量減少3.有受傷的危險4.焦慮5.潛在并發(fā)癥：低血容量性休克、腦水腫護(hù)理措施（一）控制病因積極處理原發(fā)病。（二）實施液體療法1.補(bǔ)液量＝1／2已喪失量+繼續(xù)損失量+生理需要量（1）已喪失量：按缺水或缺鈉的程度估計。（2）繼續(xù)損失量：丟多少，補(bǔ)多少。如：嘔吐、腹瀉、引流液、消化道瘺等丟失量嚴(yán)格記錄，予以補(bǔ)充。注意隱形失水：1）體溫每升高1℃每日每千克體重皮膚蒸發(fā)水分增加3～5ml；2）大汗?jié)裢敢惶滓r衣褲約丟失低滲性液體1000ml；3）成人行氣管切開者每日要增加水分丟失700～1000ml。（3）生理需要量：成人每日需水分2000～2500ml，NaCl4.5～9g，KCl2～3g，葡萄糖100～150g以上。2.液體種類：原則上是“缺什么，補(bǔ)什么”，但要“寧少勿多”

。（1）已經(jīng)喪失量液體根據(jù)缺水性質(zhì)(類型)配置。高滲性缺水以5%葡萄糖溶液為主，補(bǔ)適量等滲鹽水。低滲性缺水以5%葡萄糖鹽水溶液為主，重度缺鈉者可給適量高滲鹽水。等滲性缺水一般補(bǔ)給平衡鹽或等滲鹽水。（2）繼續(xù)損失量：繼續(xù)損失量液體據(jù)實際丟失成分配置。如發(fā)熱、氣管切開病人主要補(bǔ)充5%葡萄糖溶液。消化液丟失一般可補(bǔ)林格溶液或平衡鹽液。

（3）生理需要量的液體按機(jī)體對鹽、糖的日需量配置。

3．輸液原則及方法：（1）口服最安全（2）靜脈輸液的原則是先鹽后糖，但高滲性缺水除外先晶后膠，但大出血除外先快后慢，但心肺功能不良等除外液種交替，尿暢補(bǔ)鉀，尿量>40ml/h,至少是>30ml/h4．療效觀察（1）記錄液體出入量：應(yīng)準(zhǔn)確記錄24小時出入量，供調(diào)整輸液方案時參考。（2）保持輸液通暢：注意輸液管道內(nèi)滴注是否順利，按要求控制滴注速度。觀察穿刺部位有無液體外漏與腫脹。（3）觀察治療反應(yīng)：主要觀察指標(biāo)有：①精神狀態(tài)。②脫水征象。③生命體征。④輔助檢查，如尿量、尿比重等常規(guī)檢查，血液常規(guī)檢查，血清電解質(zhì)測定，肝腎功，心電圖，中心靜脈壓

⑤有無輸液反應(yīng)二、水中毒病人的護(hù)理

1.定義：水中毒指人為的或病理的原因使體內(nèi)水分過多，細(xì)胞外液稀釋而形成稀釋性低鈉血癥，同時細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)滲入而引起細(xì)胞內(nèi)水腫。2.引起水中毒的原因有：①急性感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后、重度缺鈉等過多輸入不含電解質(zhì)的溶液；②腎臟病變或已有腎功能不全，未限制水分的攝入量。

3.臨床表現(xiàn)以腦細(xì)胞水腫癥狀最為突出。4.護(hù)理要點：①嚴(yán)密觀察病情變化，注意腦水腫、肺水腫癥狀體征的發(fā)生發(fā)展。②嚴(yán)格控制水的攝入量，每日限制攝水在700～1000ml以下。③對重癥水中毒遵醫(yī)囑靜脈慢滴3%～5%氯化鈉溶液(一般用量每千克體重5ml)，糾正細(xì)胞外液低滲，緩解細(xì)胞內(nèi)水腫。同時使用呋塞米(速尿)等利尿劑，以減少擴(kuò)張的血容量。④對腎衰竭病人必要時采取透析療法以排除體內(nèi)積水，其護(hù)理見急性腎衰竭。本節(jié)精選習(xí)題1.高滲性脫水早期的主要表現(xiàn)是A.口渴B.尿量減少C.血壓下降D.神志淡漠E.煩躁2.重度低滲性脫水病人首先應(yīng)輸入的液體是A.5%葡萄糖溶液B.10%葡萄糖C.5%葡萄糖鹽水D.中分子右旋糖酐E.5%氯化鈉溶液5.出現(xiàn)以下癥狀即能判斷為重度高滲性脫水，除外A.幻覺B.唇干舌燥C.高熱D.狂躁E.抽搐13.急性水中毒最突出的臨床表現(xiàn)是A.肺水腫的表現(xiàn)B.全身水腫C.腹水D.腦細(xì)胞水腫的表現(xiàn)E.心功能不全的表現(xiàn)(1～3題共用題干)王女士，腸梗阻手術(shù)后2天，出現(xiàn)乏力、呼吸困難、心律不齊、心動過速、腹脹及惡心、嘔吐，血鉀2.8mmol/L。1.該病人出現(xiàn)乏力等一系列癥狀的主要原因是A.高鉀血癥B.低鉀血癥C.低鈉血癥D.代謝性酸中毒E.代謝性堿中毒2.該病人心電圖可表現(xiàn)為A.T波高尖，QRS波群增寬B.T波倒置，ST段抬高C.T波低平，QRS波群增寬D.T波低平,QT間期延長，ST段下降E.T波低平,QT間期縮短，ST段下降3.以下哪項護(hù)理措施是最重要的A.禁飲食，胃腸減壓B.通便灌腸，減輕腹脹C.盡早下床活動，促進(jìn)腸蠕動D.遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充氯化鉀E.給半坐位并吸氧第四節(jié)

酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理

反映血漿HCO3-中的CO2量，可間接了解血液中HCO3-增減情況。（1）正常值：23～31mmol/L，平均27mmol/L（2）臨床意義：表示來自碳酸氫鹽與碳酸的CO2的總量，受代謝性與呼吸性兩個因素的影響。1.CO2CP：動脈血中的二氧化碳分壓，是指物理溶解在動脈血中的CO2所產(chǎn)生的張力。

（1）正常值：35～45mmHg

（2）臨床意義：①判斷肺泡通氣量②判斷呼吸性酸堿失衡③判斷代謝性酸堿失衡有否代償及復(fù)合性酸堿失衡

2.PaCO2：3.堿剩余（BE）在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（條件同SB）將每升動脈血的PH滴定到7.40時所用的酸或堿的mmol數(shù)。若滴定所需要的是酸，說明血中為堿性，BE為正值；若滴定所需要的是堿，說明血內(nèi)是酸性的，BE為負(fù)值。

（1）正常值：±3mmol/L平均0

（2）臨床意義：BE的正值增大，表示代謝性堿中毒；BE負(fù)值增大，表演示代謝性酸中毒4.標(biāo)準(zhǔn)HCO3（SB）

取全血在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（PCO2為40mmHg，T37℃，HbO2100%飽合）測得動脈血中HCO3ˉ的含量為標(biāo)準(zhǔn)HCO3ˉ：。

（1）正常值：22～27mmol/L

（2）臨床意義：由于排除了呼吸因素的影響，所在SB↑為代謝性堿中毒，SB↓為代謝性酸中毒。5.實際HCO3-（AB）（1）正常值：22～27mmol/L（2）臨床意義：AB受代謝和呼吸因素的雙重影響。AB↓：代酸或呼堿代償；AB↑：代堿或呼酸代償；AB正常，不一定正常，如呼酸+代酸，AB正常，應(yīng)具體分析。6.緩沖堿（BB）血液中一切具有緩沖作用的負(fù)離子堿的總和，包括HCO3-、HPO4-、血紅蛋白、血漿蛋白。為代謝性酸堿中毒指標(biāo)。

（1）正常值：45～55mmol/L平均50mmol/L（2）臨床意義：增高：常見于代謝性堿中毒。減低：常見于代謝性酸中毒，若此時實際碳酸氫鹽(AB)正常，有可能為貧血或血漿蛋白低下。

一、代謝性酸中毒病人的護(hù)理【護(hù)理評估】（一）健康史1.酸性物質(zhì)過多：高熱、脫水、休克、缺氧2.堿性物質(zhì)丟失過多：腸梗阻、腸瘺3.酸性物質(zhì)排出障礙：急性腎衰竭（二）身體狀況1.呼吸代償?shù)谋憩F(xiàn)：呼吸加深加快，有時呼氣中有酮味，似爛蘋果氣味。2.影響心血管功能的表現(xiàn)：心律失常、心音低弱、血壓下降。H+增高，刺激毛細(xì)血管擴(kuò)張，病人面部潮紅，口唇櫻紅色，但休克病人的酸中毒，因缺氧而發(fā)紺。3.抑制中樞神經(jīng)功能的表現(xiàn)：病人可有頭痛、頭昏、嗜睡等表現(xiàn)。4.常伴有高鉀血癥，導(dǎo)致心律失常、血壓下降（三）實驗室和其他檢查血pH低于7.35血[HCO3-]值（SB）↓CO2CP（二氧化碳結(jié)合力）↓堿剩余（BE）↓PaCO2↓緩沖堿（BB）↓血K+可升高，尿呈強(qiáng)酸性。（四）治療與效果恢復(fù)血容量，糾正HCO3-不足，預(yù)防電解質(zhì)失調(diào)，防止意外傷害。（五）心理狀態(tài)焦慮、恐懼、不舒適等?！咀o(hù)理診斷及合作性問題】

1．心輸出量減少與[H+]增高，抑制心肌收縮力有關(guān)。2．急性意識障礙與酸中毒抑制腦代謝活動有關(guān)。3.活動無耐力與肌力減弱，腱放射減弱或消失有關(guān)4．潛在的并發(fā)癥：高鉀血癥。【護(hù)理措施】

1．觀察病情：及時做血氣分析。2．消除或控制導(dǎo)致代謝性酸中毒的危險因素3．及時補(bǔ)液：輕度代謝性酸中毒(CO2CP在16mmol/L以上)，經(jīng)補(bǔ)液糾正脫水后，酸中毒多可好轉(zhuǎn)。4.使用堿性溶液：對病情較重者，如癥狀明顯或CO2CP低于13mmol/L，須遵醫(yī)囑及時補(bǔ)給堿性溶液。注意：(1)常用的是5%碳酸氫鈉溶液。用量在200ml左右，可一次輸入；若用量較大，首次先輸入1/2量，以后據(jù)病情恢復(fù)情況和血氣分析結(jié)果再酌情補(bǔ)給。(2)5%碳酸氫鈉不必稀釋，可供靜脈滴注。但宜單獨緩慢滴入，不加入其他藥物，首次用量一般宜在2～4小時滴完。

（3）補(bǔ)給5%碳酸氫鈉時，應(yīng)從病人補(bǔ)液總量中扣除等量等滲鹽水，以免補(bǔ)鈉過多。（4）酸中毒時血離子化鈣(Ca2+)增多，血K+亦趨增多，故常掩蓋低鈣血癥或低鉀血癥。在補(bǔ)充碳酸氫鈉后應(yīng)注意觀察缺鈣或缺鉀癥狀發(fā)生，并及時糾正。二、代謝性堿中毒病人的護(hù)理【護(hù)理評估】（一）健康史1．酸性物質(zhì)丟失過多2．堿性物質(zhì)攝入過多常因補(bǔ)堿過量。3．低鉀血癥（二）身體狀況1．呼吸淺而慢。2．可伴低鉀血癥表現(xiàn)，如心律失常等。3．手足抽搐，腱反射亢進(jìn)。4．腦細(xì)胞代謝活動障礙，可有頭昏、嗜睡、譫妄或昏迷。（三）實驗室和其他檢查血pH和HCO3-增高，CO2CP及BE值亦增大。因呼吸抑制而代償性PaCO2稍上升。血[K+]可下降。尿呈堿性；但低鉀性堿中毒時因腎H+-Na+交換占優(yōu)勢，可出現(xiàn)反常性酸性尿。（四）治療與效果去除病因，恢復(fù)血容量，糾正鈣、鉀不足。嚴(yán)重者用稀釋的鹽酸溶液或鹽酸精氨酸溶液。（五）心理狀態(tài)

病人容易激動、煩躁不安，可有溝通障礙。【護(hù)理診斷及合作性問題】

1.意識障礙與堿中毒腦細(xì)胞代謝活動障礙有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥低鉀血癥?！咀o(hù)理措施】

1．監(jiān)測血氣分析及血清電解質(zhì)濃度改變，觀察神經(jīng)及精神方面的異常表現(xiàn)。2．積極控制原發(fā)病。3.糾正堿中毒：（1）一般補(bǔ)充等滲鹽水和氯化鉀后多可糾正。（2）病情較重者可補(bǔ)酸：氯化銨1～2g口服或0.1mol/L的稀鹽酸溶液緩慢靜脈滴注。4.有手足抽搐者，遵醫(yī)囑給10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈推注。三、呼吸性酸中毒病人的護(hù)理因呼吸功能障礙，CO2積蓄體內(nèi)，使血[H2CO3]升高。主要表現(xiàn)有呼吸困難、胸悶、發(fā)紺，乏力、頭痛，甚至譫妄或昏迷。常被原發(fā)病掩蓋。血pH降低，血PaCO2增高，因腎代償作用使血CO2CP略增高。積極治療原發(fā)疾病和改善通氣功能即可糾正。四、呼吸性堿中毒病人的護(hù)