第九章創(chuàng)傷性疾病病人的相關(guān)護(hù)理

第9章創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理授課人：付俊萍

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電話1節(jié)損傷（一）病因和分類根據(jù)致傷因素分:1、機(jī)械性損傷：指各種形式的暴力（如銳器切割傷、重力擠壓傷、頓器打擊、槍彈傷等）作用于機(jī)體所造成的損傷。2、物理性損傷：指由高溫、低溫、電流、放射線、激光、聲波等物理性因素造成的損傷。3、化學(xué)性損傷：如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、黃磷、毒氣等造成的損傷。4、生物性損傷：以毒蛇、狂犬和昆蟲咬傷最常見。除可引起局部的機(jī)械性損傷外，還可經(jīng)傷口帶入毒素和致病微生物。根據(jù)皮膚粘膜的完整性分:1、閉合性損傷：如扭傷、擠壓傷、挫傷、震蕩傷等。2、開放性損傷：根據(jù)傷道的類型分為：盲管傷、貫通傷、切線傷、反跳傷。常見原因?yàn)椴羵⒋虃?、挫裂傷、切割傷、撕裂傷、火器傷等。根?jù)損傷的部位、組織分:1、部位：如顱腦、頜面部、頸部、胸（背）部、腹(腰）部、骨盆、脊柱脊髓和四肢損傷等。2、組織：如軟組織、骨骼、內(nèi)臟損傷等。（二）病理生理1、局部反應(yīng)：滲出、腫脹、白細(xì)胞等趨化因子積聚于傷處，同炎癥反應(yīng)。2、全身反應(yīng)：（1）發(fā)熱反應(yīng)：炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子等作用于下丘腦體調(diào)中樞。（2）神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)：兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長激素、胰高血糖素增高。（3）代謝反應(yīng)：三大物質(zhì)分解代謝增強(qiáng)。（4）免疫反應(yīng)：免疫力降低。損傷的修復(fù)1、傷口的愈合過程：傷口的愈合是通過結(jié)締組織修復(fù)、傷口收縮和上皮再生而實(shí)現(xiàn)的。清潔的傷口愈合大體可分為三個(gè)階段。（1）炎癥反應(yīng)階段①局部炎癥反應(yīng)：血漿中白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞和抗體等滲出——吞噬細(xì)菌和清除壞死組織。②傷口粘連閉合：血漿中的纖維蛋白促使血凝塊形成——充填創(chuàng)腔——傷口粘連閉合。③創(chuàng)緣上皮增殖：成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞增生——沿著血凝塊內(nèi)的纖維蛋白網(wǎng)生長——?jiǎng)?chuàng)緣上皮細(xì)胞亦同時(shí)增殖。此期約3-5天。（2）肉芽形成階段①肉芽組織充填傷口：沿纖維蛋白網(wǎng)伸入血凝塊的內(nèi)皮細(xì)胞形成新生的毛細(xì)血管，并與成纖維細(xì)胞共同構(gòu)成肉芽組織充填傷口。②形成疤痕：成纖維細(xì)胞不斷合成膠原纖維，肉芽組織逐漸形成疤痕組織，使傷口愈合牢固，同時(shí)皮膚或粘膜新生上皮覆蓋創(chuàng)面，實(shí)現(xiàn)臨床愈合。此期一般1-2周。（3）組織塑型階段堅(jiān)韌的瘢痕組織，再經(jīng)多種酶的作用，使瘢痕軟化，多余的瘢痕組織分解、吸收，適應(yīng)功能需要。此期約1年的時(shí)間。3、損傷愈合的類型（1）一期愈合：又稱原發(fā)愈合創(chuàng)緣整齊，對合良好，僅留一條線形疤痕，此屬一期愈合。（2）二期愈合：又稱瘢痕愈合創(chuàng)緣不整齊，或有感染的創(chuàng)口，肉芽自底部和邊緣生長將創(chuàng)口填平后，上皮細(xì)胞才開始迅速生長覆蓋創(chuàng)面，愈合時(shí)間長，疤痕明顯。（3）三期愈合：戰(zhàn)傷傷口清創(chuàng)后經(jīng)4～7天再行延期縫合，或8天后行二期縫合，以縮短愈合時(shí)間，這一愈合過程稱三期愈合。2、影響損傷愈合的因素（1）全身因素：1）年齡：老年人血液循環(huán)差修復(fù)能力減弱。2）營養(yǎng)不良：如某些氨基酸、維生素、微量元素缺乏，嚴(yán)重低蛋白血癥等。3）慢性消耗性疾病：如糖尿病、肝硬化、惡性腫瘤等。4）藥物：如長期使用糖皮質(zhì)激素和抗腫瘤藥物等。5）供氧不足：如休克、缺氧等。6）免疫力低下。（2）局部因素：1）傷口感染2）局部血腫3）傷口異物或壞死組織4）傷口受壓或縫合技術(shù)不良5）局部血運(yùn)障礙6）引流物使用不當(dāng)7）局部制動(dòng)不良（四）臨床表現(xiàn)1、局部表現(xiàn)：疼痛、腫脹、壓痛、淤斑、功能障礙。開放性傷口尚可見傷口和出血。如合并神經(jīng)、血管和內(nèi)臟損傷，病人可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。2、全身表現(xiàn)：輕者無，重者可有發(fā)熱、脈快、食欲不振、乏力、體重減輕等。嚴(yán)重可有休克和內(nèi)臟器官損傷的癥狀，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭。什么是SIRS：指傷后由于交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，大量兒茶酚胺及其他炎性介質(zhì)的釋放，疼痛精神緊張和血容量減少等因素引起體溫心血管呼吸血細(xì)胞等方面的異常3、輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、穿刺、置管沖洗等。處理原則1、全身治療：積極抗休克，支持治療，處理內(nèi)臟損傷。開放性損傷使用抗生素，注射TAT。2、局部治療：閉合性損傷，早期固定，冷敷，止痛等。開放性損傷，清創(chuàng)縫合。傷后6-8h清創(chuàng)，爭取一期縫合和一期愈合。如受傷超過12h時(shí)或污染嚴(yán)重，僅清創(chuàng)不縫合，爭取盡早二期愈合。但頭面部和關(guān)節(jié)的開放性損傷可適當(dāng)放寬清創(chuàng)時(shí)間。書121頁護(hù)理評估1、健康史：受傷的原因、部位、時(shí)間、傷后的表現(xiàn)、接受治療的情況。以往有無重要疾病。2、身體狀況：密切觀察神志、血壓、脈搏、尿量、呼吸等改變。注意有無內(nèi)臟損傷的癥狀和體征。3、輔助檢查：協(xié)助X線、CT、B超、胸穿、腹穿、血常規(guī)、尿常規(guī)等檢查。護(hù)理診斷1、體液不足：與損傷或失血過多有關(guān)。2、疼痛:與損傷導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)或傷口感染有關(guān)。3、組織完整性受損：與致傷因子導(dǎo)致皮膚組織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)。4軀體移動(dòng)障礙：與軀體或肢體受傷、組織結(jié)構(gòu)破壞或劇烈疼痛有關(guān)。5潛在并發(fā)癥：傷口出血、感染、擠壓綜合癥。。護(hù)理目標(biāo)1病人有效循環(huán)血量恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)2病人自訴疼痛逐漸減輕，舒適感增加3傷口得以妥善處理，受損組織逐漸恢復(fù)4受傷部位逐漸恢復(fù)，能自主活動(dòng)5無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理措施1、急救：原則：現(xiàn)場急救是處理損傷的主要環(huán)節(jié)，要做到判斷快、搶救快、轉(zhuǎn)送快。將搶救生命方在第一位。首先搶救心跳呼吸驟停、窒息、大出血、開放性氣胸或張力性氣胸、休克等嚴(yán)重情況，經(jīng)急救處理后，再行重點(diǎn)檢查，進(jìn)行相應(yīng)的處理。措施：（1）心肺復(fù)蘇：搶救生命。（2）保持呼吸道通暢：防治窒息。（3）控制出血：防治休克（4）包扎傷口：防治污染和感染。（5）固定骨折：防止進(jìn)一步損傷和移位。（6）轉(zhuǎn)送：安全轉(zhuǎn)運(yùn)，平穩(wěn)、止痛、保暖、補(bǔ)液等。開放性損傷的護(hù)理（1）按急癥手術(shù)作好術(shù)前準(zhǔn)備。（2）協(xié)助醫(yī)師清創(chuàng)術(shù)：定義：是將污染傷口轉(zhuǎn)變成清潔或接近清潔傷口，使其達(dá)到一期愈合的一種手術(shù)。1）清創(chuàng)的時(shí)機(jī)：一般傷后6-8h時(shí)清創(chuàng)；頭面部、關(guān)節(jié)部位、神經(jīng)血管損傷，清創(chuàng)時(shí)間可適當(dāng)延長。2）清創(chuàng)縫合的步驟：準(zhǔn)備、清洗、清創(chuàng)、縫合四步法。2、閉合性損傷的護(hù)理（1）局部制動(dòng)，減輕疼痛，避免繼發(fā)出血和加重?fù)p傷。抬高患肢，繃帶包扎或夾板固定。（2）早期用冷敷，減少滲出和腫脹；48h或改用熱敷，促進(jìn)吸收。血腫較大時(shí)，可行穿刺抽吸減壓并行加壓包扎。（3）中藥外敷，緩解疼痛促進(jìn)功能恢復(fù)。（4）穩(wěn)定后行按摩、理療和功能鍛煉。第2節(jié)燒傷學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握燒傷病人的傷情判斷和整體護(hù)理。2、熟悉燒傷病理改變急救措施處理原則3，了解燒傷的概念。一、疾病概要定義：是熱力（如火焰、熱液、蒸氣、熱固體）、電流、放射線、化學(xué)物質(zhì)作用于機(jī)體所造成的損傷。損傷的深度可僅為皮膚也可深及深部組織。分類和面積計(jì)算.估計(jì)深度：I度（紅斑）：輕度紅腫、干燥、無水泡，有燒灼樣感，一般3-5天愈合，不留瘢痕。淺II度（大水泡）：水泡較大、基底潮濕、鮮紅、水腫明顯，痛劇、過敏，一般2周愈合，不留瘢痕，僅有輕度的色素沉著。深I(lǐng)I度（小水泡）：水泡較小、基底、蒼白、或紅白相間、水腫、干燥后可見網(wǎng)狀栓塞血管，感覺遲鈍，痛不重。III度（焦痂）：無水泡、焦痂或蠟白、炭化、堅(jiān)韌、干后可見樹枝狀栓塞血管，痛覺消失3、估計(jì)嚴(yán)重程度（1）按面積大小分：小面積燒傷：成人II度燒傷面積在15%以下（小兒在10%以下）或III度燒傷面積在5%以下。大面積燒傷：超過上述范圍。注意：I度燒傷不在估計(jì)之內(nèi)。3.估計(jì)嚴(yán)重程度（2）按嚴(yán)重程度分：輕度：II+III度小于9%，或散在III度燒傷。中度：II+III度10%-29%，或III度面積不足10％。重度：II+III度30%-49%，或III度面積10%-19%?；虿贿_(dá)面積，但休克、吸入性燒傷、復(fù)合傷者。特重度：II-III度超過50%，或III度面積超過20%估計(jì)燒傷程度（1）估計(jì)面積：①中國九分法：即將人體的體表面積分成11個(gè)9％和1個(gè)1％。頭面頸部、雙上肢、軀干前后、會陰部、臀部、雙側(cè)下肢、雙足?？谠E：3，3，3；5，6，7；13，13，1；5，21，13，7。②手掌法：用病人自己的手五指并攏后，手掌的面積為1％。見書126頁圖病理生理燒傷的臨床過程分為三期：1急性滲出期一般在燒傷后48小時(shí)內(nèi)也稱為休克期2急性感染期：傷后2——3周，創(chuàng)面越深時(shí)間越長，也是危及生命的重要時(shí)期3修復(fù)期：重度燒傷的患者已經(jīng)形成瘢痕或攣縮4.估計(jì)病程分期１）休克期:發(fā)生在傷后48-72小時(shí)內(nèi)，由于血漿外滲和疼痛引起。傷后2-3h最快，8h達(dá)到高峰，12-36h以后回吸收。嚴(yán)重?zé)齻稍斐纱罅考t細(xì)胞的破壞，引起血紅蛋白尿，并發(fā)急性腎功能衰竭。2）感染期:燒傷48-72小時(shí)以后，由于水腫的回吸收，壞死組織分解產(chǎn)物和細(xì)菌毒素進(jìn)入血液循環(huán)，引起全身中毒癥狀，稱“創(chuàng)面膿毒癥”。如有細(xì)菌侵入血液循環(huán)則引起菌血癥。嚴(yán)重?zé)齻撸趥?-3周焦痂液化時(shí)，也可發(fā)生化膿性感染導(dǎo)致膿毒癥。燒傷創(chuàng)面消滅以前，始終有感染的可能，所以燒傷敗血癥是燒傷的重要并發(fā)癥和重要死因3）修復(fù)期：在傷后5-8天開始到燒傷創(chuàng)面完全消滅為止。I度：3-5天癥狀消失，局部脫屑，無瘢痕。淺II度：2周愈合，局部色素沉著，無瘢痕。深I(lǐng)I度：3-4周愈合，留瘢痕。III度或深I(lǐng)I度感染：愈合較慢，如自愈留瘢痕，影響功能和美觀。估計(jì)不能自愈者應(yīng)盡早（傷后72小時(shí)內(nèi)）切痂植皮或待焦痂自溶后植皮，促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)。護(hù)理診斷1、有窒息的危險(xiǎn)：與頭部、呼吸道或胸部等部位燒傷有關(guān)2體液不足：燒傷后大量體液丟失、血容量減少有關(guān)3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量4、焦慮或恐懼5潛在并發(fā)癥：窒息、休克、局部或全身感染、急性腎功能衰竭、瘢痕和畸形。護(hù)理目標(biāo)1病人呼吸平穩(wěn)，無氣急、發(fā)紺2病人血容量恢復(fù)，平穩(wěn)度過休克期3病人燒傷創(chuàng)面得到有效處理，4病人認(rèn)同自我，情緒穩(wěn)定，敢于面對傷后的自我形象5病人營養(yǎng)狀況得到改善6病人未發(fā)生并發(fā)癥或能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理措施1.維持有效呼吸1）保持呼吸道通暢：及時(shí)清除口鼻和呼吸道的分泌物；促進(jìn)分泌物排出；加強(qiáng)觀察做好氣管切開的準(zhǔn)備2）吸氧3）加強(qiáng)氣管切開術(shù)后的護(hù)理2補(bǔ)充液體、維持有效循環(huán)3、住院大面積燒傷病人的護(hù)理主要措施：協(xié)助防治休克、創(chuàng)面護(hù)理和防治感染，并做好燒傷病房的管理。（1）休克期護(hù)理保持輸液通暢，實(shí)現(xiàn)快速補(bǔ)液，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量的目的。做好補(bǔ)液效果觀察、保暖、鎮(zhèn)靜、保持呼吸道通暢和創(chuàng)面護(hù)理等?？剐菘耍阂后w療法是主要措施傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量包括：①創(chuàng)面喪失量：成人每1％面積,1.5ml/kg（兒童1.8ml,嬰兒2.0ml）②生理需要量：成人每日2000ml，小兒100ml/kg。③額外丟失量：無。2）補(bǔ)什么（有液體種類）：①創(chuàng)面丟失量：一般晶、膠體液比例為1:0.5。嚴(yán)重深度燒傷晶、膠體液比例為1：1。②生理需要量：全部用5％GS。3）怎樣補(bǔ)（液體的分配）：①創(chuàng)面丟失量：傷后第一個(gè)8h滲出最快，故補(bǔ)入總量的1/2。余下的1/2在后兩個(gè)8h內(nèi)平均分配。②生理需要量：三個(gè)8h平均分配。4）補(bǔ)得怎樣（觀察指標(biāo)）：①尿量：常規(guī)留置導(dǎo)尿管。成人要求維持在30ml/h以上，有血紅蛋白尿者，應(yīng)維持在50ml/h以上。但小兒、老人、心血管疾患和吸入性損傷者，應(yīng)降低標(biāo)準(zhǔn)。②安靜③成人脈搏在120次/分（小兒140次/分）以下，心音有力。④肢端溫暖；收縮壓在12kPa以上。⑤CVP在正常范圍。2）創(chuàng)面護(hù)理1）協(xié)助早期清創(chuàng)：休克基本控制后，在良好止痛和無菌條件下盡早清創(chuàng)。順序：頭部—四肢—胸腹部—背部—會陰。步驟：清洗周圍皮膚—碘附或0.1%新潔而滅消毒周圍皮膚和創(chuàng)面—去除異物、剪除污染嚴(yán)重的泡皮、糜爛表皮—包扎或暴露治療。2）保持舒適，維持恒定的溫濕度：早期，尤其暴露療法，因創(chuàng)面水分蒸發(fā)，大量熱量喪失，可有畏寒反應(yīng)。病室溫度應(yīng)在28-32oC,相對濕度50%左右。提高室溫的方法，根據(jù)條件。局部保暖可用床上烤燈護(hù)架，但應(yīng)注意防火和通風(fēng)。3）便于護(hù)理、治療和搶救：將病人按不同的病期（感染期、恢復(fù)期）分別集中安排；留出1-2間病室，終末消毒后備收新病人，病室內(nèi)配備必要的搶救設(shè)施。4、心理護(hù)理1耐心傾聽和耐心解釋病情2利用社會支持系統(tǒng)的力量3營養(yǎng)支持護(hù)理并發(fā)癥的觀察和護(hù)理1感染1）嚴(yán)格消毒隔離制度2）加強(qiáng)觀察和創(chuàng)面護(hù)理3）預(yù)防壓瘡4）加強(qiáng)營養(yǎng)支持護(hù)理2應(yīng)激性潰瘍1）胃腸減壓2）體位：頭偏向一側(cè)3