呼吸機(jī)撤離與通氣模式

呼吸機(jī)撤離與通氣模式第1頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、脫機(jī)概述第2頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月危重病治療與機(jī)械通氣超過90％的危重病人需要機(jī)械通氣治療接受機(jī)械通氣病人的40％時(shí)間用于脫機(jī)過程CriticalCareChronicallyCriticalCare

占用床位、消耗資源、費(fèi)用問題第3頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月脫機(jī)的科學(xué)性與藝術(shù)性

預(yù)測脫機(jī)成功的指標(biāo)的可靠性自身拔管的結(jié)果脫機(jī)的失敗率——5％～15％第4頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月脫機(jī)時(shí)機(jī)的重要性脫機(jī)延誤

：增加呼吸機(jī)引起的肺損傷、院內(nèi)獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，增加氣管插管引起的氣道損傷和不必要的鎮(zhèn)靜，增加治療費(fèi)用，降低病人生活質(zhì)量脫機(jī)過早:呼吸機(jī)疲勞、氣體交換障礙、失去氣道的保護(hù)、再度插管的困難、肺部感染風(fēng)險(xiǎn)的增高和增加死亡率第5頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月脫機(jī)的本質(zhì)Weaning:逐漸的降低通氣支持水平，最后脫機(jī)

1、適用于長期機(jī)械通氣病人（>3周）

2、帶來的問題Discontinuation:脫機(jī)以評估為目的，每日的脫機(jī)試驗(yàn)第6頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月二、通氣模式與脫機(jī)第7頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月脫機(jī)技術(shù)包括：自主呼吸試驗(yàn)（SBTs）、同步間隙指令通氣（SIMV）、壓力支持通氣（PSV)1、SBT脫機(jī)包括：T管呼吸、低水平的連續(xù)氣道正壓（CPAP)以及低水平的壓力支持（PSV)2、壓力支持脫機(jī)：逐漸降低壓力支持水平

3、SIMV脫機(jī)：逐漸降低指令通氣的頻率

4、無創(chuàng)通氣技術(shù)（NIPPV)等第8頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月

1、自主呼吸試驗(yàn)(SBT)SBT的直接性：能提供一個(gè)直觀的評估途徑，明確病人無通氣支持時(shí)的表現(xiàn)SBT的安全性：不會造成不良后果，只要能在病人不能耐受時(shí)立即終止SBT的可能的副作用：呼吸肌負(fù)荷過高，引起疲勞。但這常在SBT的早期出現(xiàn)（最初幾分鐘），應(yīng)注意試驗(yàn)剛開始階段的密切監(jiān)測SBT的有效性：研究表明，能耐受30－120minSBT的病人，至少77％以上的病人都能順利脫機(jī)第9頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月1、SBT脫機(jī)——T管試驗(yàn)是SBT試驗(yàn)中最傳統(tǒng)、常用的方法目的：1、作為脫機(jī)判斷的短暫試驗(yàn)，持續(xù)時(shí)間為30～120min。2、作為呼吸機(jī)依賴病人的逐步脫機(jī)方法，逐漸延長SBT時(shí)間（常在白天進(jìn)行）注意事項(xiàng)：通過霧化對吸入氣體進(jìn)行濕化可使得氣道反應(yīng)性高的病人出現(xiàn)氣道痙攣。人工鼻的使用可以增加氣道阻力。推薦使用低阻力的（Pass-over型濕化器提供加溫加濕的氣體）第10頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月1、SBT脫機(jī)——CPAPSBT脫機(jī)時(shí)CPAP設(shè)置水平常為5cmH2OCPAP的支持者認(rèn)為，它能使病人維持一個(gè)與拔管后相同的功能殘氣量水平。如COPD病人，由于人工氣道的存在使病人不能控制呼氣（如縮唇呼吸），而低水平的CPAP能維持小氣道的開放。對于嬰幼兒CPAP能代替聲門下壓對于許多病人，并沒有證據(jù)表明CPAP在SBT時(shí)是有益的，而對于嚴(yán)重左心衰竭的病人，病人可能耐受CPAP試驗(yàn)，但可能在拔管后出現(xiàn)充血性心力衰竭第11頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月

1、SBT脫機(jī)——PSV(low)SBT脫機(jī)時(shí)PSV常設(shè)置為5～8cmH2OPSV(low)脫機(jī)方式的支持者認(rèn)為它能克服SBT時(shí)人工氣道引起的氣道阻力增加但有研究表明，拔管后與插管時(shí)的氣道阻力相當(dāng)，原因是插管病人常伴有上呼吸道的炎癥和水腫注意：人工氣道引起的阻力增加受諸多因素影響，包括病人的吸氣流速、插管的內(nèi)徑、插管的方式、插管內(nèi)的分泌物。可見，很難用一個(gè)合適的壓力支持水平來補(bǔ)償插管引起的阻力增加第12頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月SBT脫機(jī)——總結(jié)SBT的有效性：研究表明，能耐受30－120minSBT的病人，至少77％以上的病人都能順利脫機(jī)有研究表明，用T管或7cmH2O的PSV進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，兩者的脫機(jī)結(jié)果相似如果使用諸如人工鼻這一類的濕化裝置，一個(gè)低水平的壓力支持來克服這些裝置引起的高阻力和增加的死腔量是有必要的第13頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月2、壓力支持（PSV)脫機(jī)PSV可以提供一個(gè)完全的或部分的通氣支持，降低PSV水平后，病人就需要更多的吸氣努力來維持每分通氣量PSV脫機(jī)即是在病人能耐受的前提下，逐漸降低壓力支持水平當(dāng)PSV減至一個(gè)較低的水平（5～10cmH2O）就可以考慮脫機(jī)第14頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月2、壓力支持（PSV)脫機(jī)應(yīng)用PSV時(shí)應(yīng)注意：1、PSV是流速切換模式，當(dāng)出現(xiàn)漏氣、病人高氣道阻力、高順應(yīng)性時(shí)（如COPD時(shí)的長時(shí)間常數(shù)），可以出現(xiàn)吸氣時(shí)間的延長?？墒共∪顺霈F(xiàn)主動(dòng)呼氣，增加呼吸作功對策：應(yīng)用低水平的PSV、應(yīng)用壓控模式代替PSV、應(yīng)用可以調(diào)節(jié)呼氣觸發(fā)靈敏度的呼吸機(jī)第15頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月3、SIMV脫機(jī)SIMV通氣模式是指令通氣（容控或壓控）和PSV的結(jié)合SIMV脫機(jī)是指逐漸降低指令通氣的頻率,以致病人需要更多的自主吸氣努力來維持每分通氣量。其本意是讓呼吸肌在指令通氣時(shí)得到休息，在自主PSV通氣時(shí)得到鍛煉。但實(shí)際上，在SIMV進(jìn)行指令通氣送氣時(shí)，呼吸肌并沒有如預(yù)想的進(jìn)行休息，甚至可以發(fā)生呼吸對抗，引起呼吸肌疲勞第16頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月4、其它脫機(jī)技術(shù)無創(chuàng)通氣技術(shù)（NPPV)容量支持（Volumecontrol)自動(dòng)導(dǎo)管補(bǔ)償（ATC)適應(yīng)性支持通氣（ASV)第17頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月三、幾種脫機(jī)技術(shù)的比較至今還沒有指導(dǎo)我們選擇何種脫機(jī)技術(shù)的結(jié)論性研究有兩個(gè)前瞻性、隨機(jī)的控制臨床研究表明2/3的病人在首次的T管試驗(yàn)后就能順利脫機(jī)拔管，使用T管試驗(yàn)或