兒童鼻竇炎規(guī)范化臨床診療課件

兒童鼻竇炎規(guī)范化臨床診療瀘州醫(yī)學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科歐小毅1精選課件兒童鼻竇炎規(guī)范化臨床診療瀘州醫(yī)學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科1精選課件前言由于兒童鼻竇炎與成人有著一系列的區(qū)別，因此臨床診療有其特殊性，不能照搬成人鼻竇炎的治療方式。2精選課件前言由于兒童鼻竇炎與成人有著一系列的區(qū)別，因此臨床診療有其特前言目前普遍存在的問題是：①在診斷上對病因?qū)W估計(jì)不充分，盲目濫用耐藥性抗生素。同時(shí)尚未重視長期使用局部糖皮質(zhì)激素的重要性。3精選課件前言目前普遍存在的問題是：3精選課件前言②長期使用鼻腔減充血劑，造成鼻腔粘膜形態(tài)與功能的損害，導(dǎo)致病變遷延不愈。③手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)，或者采用了不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，導(dǎo)致手術(shù)適應(yīng)證放寬或手術(shù)范圍過大。4精選課件前言②長期使用鼻腔減充血劑，造成鼻腔粘膜形態(tài)與功能的損害，導(dǎo)兒童鼻竇炎分類急性鼻竇炎：癥狀持續(xù)存在不超過8周。急性復(fù)發(fā)性鼻竇炎：癥狀持續(xù)存在不超過8周，每年發(fā)作3次以上。慢性鼻竇炎：癥狀持續(xù)存在12周以上。5精選課件兒童鼻竇炎分類急性鼻竇炎：癥狀持續(xù)存在不超過8周。5精選課件病因一：感染感染是鼻竇炎最重要的原因之一。致病菌：急性鼻竇炎：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌（占76%）。慢性鼻竇炎：厭氧菌（67%）。6精選課件病因一：感染感染是鼻竇炎最重要的原因之一。6精選課件7精選課件7精選課件8精選課件8精選課件病因藥敏試驗(yàn)：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌對磺胺、青霉素和大環(huán)內(nèi)脂類抗生素具有相當(dāng)高的耐藥性（50~90%以上）。而對阿莫西林＋克拉維酸（力百?。?、第二、三代頭孢類抗生素抑菌效果最好（75~95%）。9精選課件病因藥敏試驗(yàn)：9精選課件10精選課件10精選課件11精選課件11精選課件病因藥敏試驗(yàn)：阿莫西林＋克拉維酸、甲硝唑、第二、三代頭孢類抗生素對厭氧菌抑菌效果較好。12精選課件病因藥敏試驗(yàn)：阿莫西林＋克拉維酸、甲硝唑、第二、三代頭孢類抗病因二：變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)在兒童鼻竇炎發(fā)病中的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過成人，22%~80%由其引起。變態(tài)反應(yīng)造成的粘膜水腫是鼻竇炎發(fā)生的主要原因?？寡?、抗水腫成為治療兒童鼻竇炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其中局部糖皮質(zhì)激素發(fā)揮著極其重要的作用。13精選課件病因二：變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)在兒童鼻竇炎發(fā)病中的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過成人病因三：伴隨性疾病全身性疾?。簷C(jī)體免疫功能缺陷、纖毛不動綜合征、囊性纖維化、HIV感染等，可導(dǎo)致鼻竇反復(fù)感染。局部性疾?。合贅芋w肥大、下呼吸道感染、胃食管流等。14精選課件病因三：伴隨性疾病全身性疾?。簷C(jī)體免疫功能缺陷、纖毛不動綜合兒童鼻竇炎的臨床特征1、兒童鼻竇炎的診斷依據(jù)：膿涕、鼻塞、后鼻滴涕、咳嗽、呼吸有臭味、頭痛、習(xí)性改變?yōu)橹饕Y狀?？砂橛兄卸?、腺樣體炎、哮喘或支氣管炎。急性與急性反復(fù)性癥狀較明顯，慢性癥狀較輕及無癥狀者接近50%。15精選課件兒童鼻竇炎的臨床特征1、兒童鼻竇炎的診斷依據(jù)：15精選課件兒童鼻竇炎的臨床特征2、結(jié)構(gòu)特征：兒童鼻腔、竇口鼻道復(fù)合體、鼻竇開口相對狹窄，炎癥發(fā)生時(shí)容易造成通氣與引流受阻。16精選課件兒童鼻竇炎的臨床特征2、結(jié)構(gòu)特征：16精選課件兒童鼻竇炎的臨床特征3、粘膜反應(yīng)性：兒童鼻-鼻竇粘膜對炎癥的反應(yīng)程度比成人明顯。對適當(dāng)?shù)乃幬镏委煼磻?yīng)迅速，藥物治療常常收到良好的效果。17精選課件兒童鼻竇炎的臨床特征3、粘膜反應(yīng)性：17精選課件兒童鼻竇炎的臨床特征4、CT特征：兒童鼻竇炎一旦發(fā)生，盡管病程不長，CT卻常顯示為全鼻竇不透光現(xiàn)象，這可能是兒童CT多呈“全鼻竇炎”的原因。有資料顯示以往（2周前）鼻竇CT不透光并不說明現(xiàn)在鼻竇炎的存在。18精選課件兒童鼻竇炎的臨床特征4、CT特征：18精選課件19精選課件19精選課件20精選課件20精選課件兒童鼻竇炎的臨床特征一項(xiàng)前瞻性調(diào)查表明，鼻竇CT不透光的兒童中無任何癥狀者占18%（1996），基本無癥狀者占59%（1987），無呼吸道感染史者可達(dá)69%（1996）。在有呼吸道感染的兒童中則有87%表現(xiàn)為鼻竇CT不透光（1996）。21精選課件兒童鼻竇炎的臨床特征一項(xiàng)前瞻性調(diào)查表明，鼻竇CT不透光的兒童兒童鼻竇炎的臨床特征因此，對兒童慢性鼻竇炎的診斷顯然不宜僅憑CT掃描來判斷，而要根據(jù)癥狀、體征作綜合分析。同時(shí)鼻竇CT不透光也不能成為手術(shù)適應(yīng)證的唯一依據(jù)。22精選課件兒童鼻竇炎的臨床特征因此，對兒童慢性鼻竇炎的診斷顯然不宜僅憑兒童鼻竇炎藥物與保守治療規(guī)范感染與變態(tài)反應(yīng)造成的粘膜水腫是鼻竇炎的主要原因。粘膜水腫可以導(dǎo)致竇口狹窄和引流通道迅速受阻，使局部組織缺氧，纖毛活動減弱，為病原菌定植提供了基礎(chǔ)環(huán)境，導(dǎo)致粘膜炎癥的惡性循環(huán)。因此抗炎、抗水腫成為治療兒童鼻竇炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。23精選課件兒童鼻竇炎藥物與保守治療規(guī)范感染與變態(tài)反應(yīng)造成的粘膜水腫是鼻一、規(guī)范治療措施1、抗生素的使用：青霉素類以阿莫西林＋克拉維酸效果最好，頭孢類以第二、三代頭孢較好。大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率很高。喹諾酮類不推薦在兒童中使用。不推薦多種抗生素聯(lián)合使用。24精選課件一、規(guī)范治療措施1、抗生素的使用：24精選課件一、規(guī)范治療措施抗生素使用的時(shí)間：急性鼻竇炎、復(fù)發(fā)性急性鼻竇炎用藥2~4周，或者在膿性引流消退后繼續(xù)用藥1周。慢性鼻竇炎用藥4周以上。內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后用藥3~4周。25精選課件一、規(guī)范治療措施抗生素使用的時(shí)間：25精選課件一、規(guī)范治療措施2、糖皮質(zhì)激素：鑒于局部糖皮質(zhì)激素強(qiáng)大的抗炎、抗水腫作用，可在炎癥的各個(gè)階段都發(fā)揮效應(yīng)已經(jīng)成為鼻竇粘膜炎癥的第一線藥物。使用時(shí)間：急性鼻竇炎4~8周。慢性鼻竇炎和內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后3~6月。26精選課件一、規(guī)范治療措施2、糖皮質(zhì)激素：26精選課件一、規(guī)范治療措施局部糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗生素同時(shí)使用可以縮短病程并延長二次發(fā)作的周期。目前尚不推薦常規(guī)使用全身糖皮質(zhì)激素，對明確變態(tài)反應(yīng)者可使用全身抗組胺藥物。27精選課件一、規(guī)范治療措施局部糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗生素同時(shí)使用可以縮短病程一、規(guī)范治療措施3、粘液促排劑：有利于促進(jìn)纖毛活動和稀化粘稠分泌物排出。使用時(shí)間4周以上。28精選課件一、規(guī)范治療措施3、粘液促排劑：28精選課件一、規(guī)范治療措施4、血管收縮劑：急性期可以短時(shí)間（7d以內(nèi)）、低濃度使用，有利于通氣和引流。以低濃度麻黃素（0.5%）或鹽酸羥甲唑啉為主，禁用鹽酸奈唑啉（滴鼻凈）。29精選課件一、規(guī)范治療措施4、血管收縮劑：29精選課件一、規(guī)范治療措施5、輔助治療：負(fù)壓置換術(shù)、鼻腔沖洗、上頜竇穿刺術(shù)可作為輔助治療手段，但療效并不確定，并未列為必需推薦的方法。30精選課件一、規(guī)范治療措施5、輔助治療：30精選課件一、規(guī)范治療措施6、腺樣體的處理：腺樣體可能與兒童鼻竇炎相關(guān)。腺樣體被認(rèn)為是細(xì)菌隱藏的聚集場所，也是引起鼻阻塞、鼻分泌物滯留、纖毛活動減低的主要原因。31精選課件一、規(guī)范治療措施6、腺樣體的處理：31精選課件一、規(guī)范治療措施因此，腺樣體切除可以作為兒童急性復(fù)發(fā)性鼻竇炎和慢性鼻竇炎的前期治療手段，或在功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的同時(shí)施行。關(guān)鍵要看是否有2／3的后鼻孔被阻塞，鼻塞的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間，以及鼻咽部是否有膿性分泌物。32精選課件一、規(guī)范治療措施因此，腺樣體切除可以作為兒童急性復(fù)發(fā)性鼻竇炎一、規(guī)范治療措施7、針對伴隨疾病的處理：胃食道反流、免疫功能低下的處理。如Bothwell對28例兒童慢性鼻竇炎的藥物治療計(jì)劃中加入抗反流治療，其中25例避免了手術(shù)。33精選課件一、規(guī)范治療措施7、針對伴隨疾病的處理：33精選課件二、兒童鼻竇炎臨床轉(zhuǎn)歸特征大多數(shù)兒童對恰當(dāng)?shù)乃幬锖捅Ｊ刂委煴容^敏感。有資料顯示40%的兒童急性鼻竇炎可以不治而愈。而且兒童慢性鼻竇炎在成年后可能有自愈傾向。34精選課件二、兒童鼻竇炎臨床轉(zhuǎn)歸特征大多數(shù)兒童對恰當(dāng)?shù)乃幬锖捅Ｊ刂委煴葍和员歉]炎手術(shù)治療規(guī)范對兒童慢性鼻竇炎提倡階梯性治療方案，即分成三個(gè)步驟進(jìn)行。35精選課件兒童慢性鼻竇炎手術(shù)治療規(guī)范對兒童慢性鼻竇炎提倡階梯性治療方案一：系統(tǒng)藥物治療包括有效抗生素、局部類固醇激素、粘液促排擠，劑量和時(shí)間要足夠。對嚴(yán)重的鼻阻塞者，可適當(dāng)間斷使用低濃度鼻粘膜血管收縮劑。對明確變態(tài)反應(yīng)因素者，可考慮給予抗變態(tài)反應(yīng)治療。36精選課件一：系統(tǒng)藥物治療包括有效抗生素、局部類固醇激素、粘液促排擠，一：系統(tǒng)藥物治療也可附加鼻腔鼻竇盥洗、藥物霧化吸入等治療。抗胃食管反流也應(yīng)考慮在治療計(jì)劃之內(nèi)。37精選課件一：系統(tǒng)藥物治療也可附加鼻腔鼻竇盥洗、藥物霧化吸入等治療。3二：解除鼻阻塞和病原菌隱蔽場所系統(tǒng)藥物治療無效時(shí)，方可考慮輔助性手術(shù)。腺樣體切除配合藥物治療，對治療兒童（特別是10歲以下）慢性鼻竇炎是有效的，可避免FESS。38精選課件二：解除鼻阻塞和病原菌隱蔽場所系統(tǒng)藥物治療無效時(shí)，方可考慮輔二：解除鼻阻塞和病原菌隱蔽場所影響通氣與引流的鼻息肉應(yīng)予切除，切除鼻息肉時(shí)最好使用切割器，只限于鼻息肉切除，不必開放鼻竇。來源于上頜竇的后鼻孔息肉，多同時(shí)有上頜竇自然開口增大，可經(jīng)自然開口切除竇內(nèi)息肉，不宜采用下鼻道開窗的方式。39精選課件二：解除鼻阻塞和病原菌隱蔽場所影響通氣與引流的鼻息肉應(yīng)予切除二：解除鼻阻塞和病原菌隱蔽場所不建議對不影響鼻通氣的中鼻道單發(fā)息肉進(jìn)行切除，可采用局部類固醇激素治療。40精選課件二：解除鼻阻塞和病原菌隱蔽場所不建議對不影響鼻通氣的中鼻道單三：經(jīng)鼻內(nèi)鏡功能性鼻竇微創(chuàng)手術(shù)手術(shù)適應(yīng)證：經(jīng)第一、二階段治療但效果不佳；明確的鼻息肉阻塞了鼻腔通氣；多發(fā)性鼻息肉；嚴(yán)重的鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常；同時(shí)伴有哮喘；高抗藥性細(xì)菌群存在。41精選課件三：經(jīng)鼻內(nèi)鏡功能性鼻竇微創(chuàng)手術(shù)手術(shù)適應(yīng)證：41精選課件三：經(jīng)鼻內(nèi)鏡功能性鼻竇微創(chuàng)手術(shù)手術(shù)范圍和手術(shù)方式：使用兒童專用的精細(xì)微小手術(shù)器械。只要求切除鉤突和開放前篩（稱為mini-FESS），盡量不要開放其他鼻竇，但要注意額隱窩、蝶篩隱窩阻塞性病變的處理。42精選課件三：經(jīng)鼻內(nèi)鏡功能性鼻竇微創(chuàng)手術(shù)手術(shù)范圍和手術(shù)方式：42精選課三：經(jīng)鼻內(nèi)鏡功能性鼻竇微創(chuàng)手術(shù)除非嚴(yán)重的鼻中隔彎曲和骨嵴，對彎曲的鼻中隔矯正要慎重。盡量完整保留中鼻甲，對明顯影響引流的泡狀中鼻甲或中鼻甲本身的息肉樣變可適當(dāng)處理。在中鼻道內(nèi)使用撐開架對防止術(shù)后粘連有一定的幫助。43精選課件三：經(jīng)鼻內(nèi)鏡功能性鼻竇微創(chuàng)手術(shù)除非嚴(yán)重的鼻中隔彎曲和骨嵴，對三：經(jīng)鼻內(nèi)鏡功能性鼻竇微創(chuàng)手術(shù)對肥大的下鼻甲后端可適當(dāng)處理（粘膜下切除）。對影響呼吸的腺樣體肥大應(yīng)果斷切除。44精選課件三：經(jīng)鼻內(nèi)鏡功能性鼻竇微創(chuàng)手術(shù)對肥大的下鼻甲后端可適當(dāng)處理（三：經(jīng)鼻內(nèi)鏡功能性鼻竇微創(chuàng)手術(shù)手術(shù)后隨訪和術(shù)腔處理：術(shù)后清理可在2~3周后，清洗術(shù)腔，去除壞死組織、血痂和干痂，分離粘連，取出中鼻道支撐物。術(shù)后的鼻腔盥洗和局部類固醇激素的使用應(yīng)持續(xù)3個(gè)月以上。45精選課件三：經(jīng)鼻內(nèi)鏡功能性鼻竇微創(chuàng)手術(shù)手術(shù)后隨訪和術(shù)腔處理：45精選三：經(jīng)鼻內(nèi)鏡功能性鼻竇微創(chuàng)手術(shù)鼻竇手術(shù)是否會影響兒童面骨的發(fā)育？解剖學(xué)研究表明：8~12歲兒童，篩泡基本形成，上頜竇底達(dá)到鼻底水平，蝶竇發(fā)育已經(jīng)完成，額竇則仍在氣化。說明骨質(zhì)發(fā)育并未完全成熟。46精選課件三：經(jīng)鼻內(nèi)鏡功能性鼻竇微創(chuàng)手術(shù)鼻竇手術(shù)是否會影響兒童面骨的發(fā)三：經(jīng)鼻內(nèi)鏡功能性鼻竇微創(chuàng)手術(shù)但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為10歲以上兒童經(jīng)鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)不會影響