間質(zhì)性肺疾病的治療與相關(guān)護(hù)理

彌漫性間質(zhì)性肺疾病的治療與護(hù)理徐州市中醫(yī)院ICU時(shí)景

肺間質(zhì)肺實(shí)質(zhì)指各級(jí)支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)。肺間質(zhì)指肺泡間終末氣道上皮以外的支持組織，包括血管和淋巴管組織。成分細(xì)胞：間葉細(xì)胞—成纖維細(xì)胞，平滑肌細(xì)胞等炎癥細(xì)胞和免疫活性細(xì)胞--巨噬細(xì)胞，淋巴細(xì)胞等

細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）--基質(zhì)及纖維成分，包括各種膠原蛋白等。概念?彌漫性間質(zhì)性肺疾?。╠iffuseinterstitiallungdisease,DILD）是一組病因各異、發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚的龐雜疾病譜,因氣體交換障礙而導(dǎo)致進(jìn)行性呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)?ILD是以肺泡壁和肺泡腔具有不同形式和不同程度的炎癥和肺纖維化為特征性病理改變,不僅侵及間質(zhì)，還累及到肺泡腔、外周氣道和血管以它們各自襯附的上皮和內(nèi)皮細(xì)胞，所以又稱為彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾?。╠iffuseparenchymal,lungdiseaceDPLD）發(fā)病情況◆ILD并非少見病，患病率美國統(tǒng)計(jì)20~40/10萬人,我國尚無確切統(tǒng)計(jì)數(shù)字◆國內(nèi)11家綜合醫(yī)院調(diào)查結(jié)果：1990年共收治ILD患者56例，平均占呼吸科住院人數(shù)的1.98%，2003年住院總?cè)藬?shù)達(dá)485例，百分比上升至4.66%,提示：該病的發(fā)病率有明顯上升趨勢發(fā)病率上升:致肺纖維化因素上升,認(rèn)識(shí)提高,診斷意識(shí)增強(qiáng),HRCT提供依據(jù)ILD分類根據(jù)病因：病因明確和病因未明根據(jù)病程：急性ILD和慢性ILD根據(jù)效應(yīng)細(xì)胞：中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞根據(jù)BALF中T淋巴細(xì)胞亞群病因明確的ILD【職業(yè)/環(huán)境相關(guān)】

吸入無機(jī)粉塵：矽肺、石棉肺、煤塵肺及鈹肺吸入有機(jī)粉塵：外源性過敏性肺泡炎動(dòng)物蛋白質(zhì)：飼鴿或飼鳥者肺嗜熱放線菌：農(nóng)民肺、甘蔗渣肺、蘑菇肺等空調(diào)—濕化器肺、有害氣體(SO2,NO2)

【藥物／治療相關(guān)】

抗腫瘤藥物：博萊霉素、絲裂霉素、甲氨蝶呤等抗生素及化學(xué)制劑：呋喃、磺胺、胺碘酮、降糖藥、避孕藥、非甾體抗炎制劑、抗痙攣藥（苯妥英鈉、卡馬西平）、青霉胺、秋水仙堿、三環(huán)類抗抑郁藥、美沙酮、放射線照射、高濃度吸氧、誤服百草枯【肺部感染相關(guān)】

血性播散性肺結(jié)核卡氏肺囊蟲肺炎各類細(xì)菌和病毒（CMV、SARS、HIV、H5N1）其他：ＡＲＤＳ恢復(fù)期慢性左心功能不全慢性腎功能不全癌性淋巴管炎移植物排斥反應(yīng)病因未明的ILD【原發(fā)（特發(fā)）性ＩＬＤ】

（１）特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（ＩＩＰ）

?

特發(fā)性間質(zhì)纖維化／普通型間質(zhì)肺炎（ＩＰＦ／ＵＩＰ）

?急性間質(zhì)性肺炎(AIP)

?特發(fā)性非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）

?脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）

?呼吸性細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺?。≧BILD）（2）隱源性機(jī)化性肺炎（COP）

【肉芽腫／血管炎相關(guān)】

結(jié)節(jié)病

Wegener肉芽腫支氣管中心性肉芽腫壞死性結(jié)節(jié)性肉芽腫Churg-Strauss綜合癥【膠原血管病相關(guān)】

?

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）

?進(jìn)行性全身性硬化癥（PSS）

?

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

?多發(fā)性肌炎/皮肌炎（PM/DM)

?干燥綜合癥（Siogren綜合癥）

?混合性結(jié)締組織病（MCTD）

?強(qiáng)直性脊柱炎（As)【淋巴/淋巴細(xì)胞增生疾病相關(guān)】

淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LID）

淋巴瘤樣肉芽腫

免疫母細(xì)胞性淋巴結(jié)病

組織細(xì)胞增生癥（Langerhans)

【遺傳性疾病相關(guān)】

家族性肺纖維化

囊性肺纖維化

結(jié)節(jié)性硬化癥

神經(jīng)纖維瘤病

Niemam-Pick綜合癥

【其它】急性嗜酸細(xì)胞性肺炎隱源性嗜酸細(xì)胞性肺炎肺淋巴管平滑肌瘤病肺泡蛋白沉積癥肺泡微結(jié)石癥支氣管肺淀粉樣變特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥ILD患者臨床表現(xiàn)

?呼吸困難：呈進(jìn)行性/活動(dòng)后加重，IPF早期

?咳嗽：多為干咳，深吸氣和呼氣末出現(xiàn)，診斷ILD線索

?

紫紺：PaO2<60mmHg,出現(xiàn)四肢發(fā)紺，呼吸頻率快

?帛裂音：又稱Velcro音，肺纖維化標(biāo)志羅音，IPF多見

?杵狀指（趾）：IPF、石棉肺、HX和囊性肺纖維化多見

?胸痛：少見，結(jié)節(jié)病、HX、LAM并發(fā)氣胸時(shí)出現(xiàn)

ILD患者胸部影像學(xué)改變

?胸部X線影像學(xué)是最先得到的ILD診斷線索輕重不等的磨玻璃樣、結(jié)節(jié)狀、網(wǎng)狀、蜂窩影，病變彌漫性對稱分布，以中下野為主。

?HRCT顯示間質(zhì)及小葉間隔。在早期診斷、診斷某些特異性ILD和定量評(píng)估病變范圍優(yōu)于胸片。

?磨玻璃改變多見早期肺泡炎階段，網(wǎng)格及結(jié)節(jié)影多見于肺纖維化階段，蜂窩肺多為（IPF）晚期、終末期改變。

ILD患者肺功能改變ILD患者肺功能主要為限制性通氣功能障礙(VC)和彌散功能(DLCO)DLCO病變早期即有下降表現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展呈進(jìn)行性下降。中晚期常發(fā)生低氧血癥（PaO2），常因呼吸頻率增快而出過度通氣(PaCO2)。文獻(xiàn)報(bào)道：肺功能檢查在早期ILD診斷上優(yōu)于影像學(xué)檢查。并可動(dòng)態(tài)觀察和隨訪.氣管肺泡灌洗液

（Bronchialalveolar支lavagefluid,BALF）健康非吸煙者：總數(shù)：0.09—0.26X109/L

分?jǐn)?shù)：AM93%±3%LYM7%±1%PMN<1%EC<1%T細(xì)胞亞群：CD4+50%,CD8+30%,CD4+/CD8+1.5-1.8,NK7%,BLYM1%-10%.未分類LYM5%可溶成分：總蛋白、白蛋白、免疫蛋白、膠原酶、纖維粘連蛋白等BALF對診斷ILD價(jià)值有限，但根據(jù)細(xì)胞成分比例相對變化有助于ILD劃分和縮小鑒別診斷范圍常見間質(zhì)性肺疾病的臨床特點(diǎn)特發(fā)性肺纖維化

(idiopathicpulmonaryfibrosis）（IPF)概述原因不明

病理表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎(UIP),是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎最常見的一種.發(fā)病率約為3~6/10萬，男性多于女性。但近年發(fā)病有增多趨勢

發(fā)病率隨年齡增加預(yù)后不良，五年存活率低于50%發(fā)病機(jī)理

慢性炎癥是IPF的主要病理基礎(chǔ)其發(fā)病過程包括肺泡炎、肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)不斷損傷與修復(fù)，最后形成纖維化涉及多種細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì),如TNF-α,TGF-β,IL-8等。

病理

其病變不均一，同一低倍視野內(nèi)可看到正常、間質(zhì)炎癥、纖維增生、蜂窩肺。肺泡壁增厚，膠原沉積、灶性單核細(xì)胞浸潤。繼發(fā)的改變有肺容積減小，牽拉性支氣管擴(kuò)張，肺動(dòng)脈高壓。臨床癥狀

進(jìn)行性的呼吸困難

輕咳或陣咳

晚期患者常繼發(fā)細(xì)菌感染

體檢可有呼吸淺快，兩下肺下聽到Velcro啰音，杵狀指

晚期可發(fā)生呼吸衰竭，肺心病的表現(xiàn)。輔助檢查

X線：雙肺彌漫網(wǎng)格條索影或磨玻璃影，以雙下肺為著。肺容積可減小，或蜂窩肺。HRCT：肺功能：限制性通氣障礙，彌散功能減退，肺順應(yīng)性下降。血?dú)猓篜aO2

，晚期PaCO2血沉多增快，丙種球蛋白也可增高，抗核抗體和類風(fēng)濕因子陽性?雙肺網(wǎng)格狀影及胸膜下蜂窩樣改變，在肺外周部和下葉肺組織更顯著?牽引性支氣管擴(kuò)張常見，也可見到磨玻璃樣改變，但不是主要病變?隨診HRCT可發(fā)現(xiàn)磨玻璃樣變在糖皮質(zhì)激素治療下并不消失，并在原先磨玻璃樣區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)新的蜂窩樣改變,無胸膜下蜂窩樣變，不利于IPF診斷?支氣管肺泡灌洗液中中性粒細(xì)胞百分比增加IPF在HRCT和BAL特征IPF治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展?糖皮質(zhì)激素?免疫抑制劑/細(xì)胞毒藥物：環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤?抗纖維化制劑：秋水仙堿、青霉脘胺、紅霉素?抗氧化制劑：超氧化物歧化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT）、谷胱甘肽（GSH）、乙酰半胱胺酸（NAC）?抗膠原合成制劑：Perfenidone（PFD）?細(xì)胞因子拮抗劑：重組單克隆抗體抗肺纖維化藥物分類糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑

(推薦的治療方案)1、糖皮質(zhì)激素作用：抗炎、抑制免疫反應(yīng)，減少AM數(shù)量，抑制其活化和細(xì)胞因子釋放評(píng)價(jià)：早期肺泡炎階段有一定療效，肉芽腫、血管炎反應(yīng)佳2、環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤激素?zé)o效、依賴或嚴(yán)重副作用時(shí)，在激素減量基礎(chǔ)上加用免疫抑制劑

?隨著器官移植技術(shù)水平提高，免疫抑制劑研究進(jìn)展，為晚期肺纖維化治療開辟了新途徑?對目前的治療措施無效，肺功能嚴(yán)重?fù)p害者應(yīng)被推薦單側(cè)肺移植?但供體來源困難和高額費(fèi)用限制了應(yīng)用，國外有多例報(bào)告（5年生存率>50%)?

循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）引起的急性間質(zhì)性肺炎，激素沖擊治療同時(shí)給予血漿置換可能有一定作用。血漿置換與肺移植預(yù)防1避免感染：感染后會(huì)加重特發(fā)性肺纖維化癥狀和病情，容易忽視呼吸上的微小變化及加重的咳嗽，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)新發(fā)的癥狀，以盡快采取治療。

2學(xué)習(xí)和練習(xí)放松：學(xué)會(huì)放松有助于控制因氣短而產(chǎn)生的恐懼，因肌肉緊張而消耗過多的氧氣，身體和精神放松可以避免。3戒煙：重要的就是戒煙，阻止肺進(jìn)一步損害的最好方法就是停止刺激，戒煙困難者應(yīng)該向醫(yī)生尋求幫助。4科學(xué)的態(tài)度：保持積極平和的心態(tài)面對疾病。積極參加疾病治療的全過程才是明智的選擇。5保持適當(dāng)?shù)捏w重和良好的營養(yǎng)：體重超重增加心肺供氧到全身的負(fù)擔(dān)，也導(dǎo)致氣短，超重也增加膈肌的壓力而使呼吸不足。

6定期隨診：及時(shí)發(fā)現(xiàn)苭物的不良反應(yīng)和病情變化，調(diào)整治療方案。

7規(guī)律運(yùn)動(dòng)，保持體型：通過規(guī)律訓(xùn)練，使肌肉變的更有力，更能對抗疲勞。肺纖維化的護(hù)理要點(diǎn)肺纖維化是一種原因不明、以彌漫性肺泡炎和肺泡結(jié)構(gòu)紊亂最終導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化為特征的疾病，預(yù)后差，在疾病發(fā)展過程中患者常出現(xiàn)