原發(fā)免疫性血小板減少癥教學查房

原發(fā)免疫性血小板減少癥教學查房目的掌握原發(fā)免疫性血小板減少癥的概念、病因、臨床表現(xiàn)、診斷標準、鑒別診斷及治療原則了解原發(fā)免疫性血小板減少癥的實驗室檢查及臨床意義注意事項：1.有序進入病房，不得喧嘩2.參與查房人員禁止看手機、聊天交談，保持病房環(huán)境安靜3.查房過程中注意保護患者隱私4.注意佩戴口罩、洗手，做好自我防護教學查房主要流程1.病史匯報

2.床旁查體

3.病歷點評

4.病因分析

5.診斷及鑒別診斷

6.治療原則

7.最新進展

8.疾病護理9.總結(jié)及思考病史匯報患者，女性，年齡：76歲，職業(yè)：農(nóng)民出生地：**省**市**縣**村主因“牙齦滲血、皮膚黏膜出血點5天”入院后病史匯報現(xiàn)病史：患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)牙齦滲血，不易止，伴皮膚黏膜出血點，雙下肢顯著，伴大便色黑，無鼻衄、血尿、咯血，無頭痛、肢體麻木，無乏力、發(fā)熱，無骨痛、光過敏等癥狀。就診于我院門診，化驗血常規(guī)示：血小板2×10^9/L，建議住院治療。因血液科無床入住急診科。予輸注靜注人免疫球蛋白治療癥狀好轉(zhuǎn)，今收入血液科進一步診治。患者自此次發(fā)病以來，精神、食欲可，小便正常，大便色黑，體重較前無明顯減輕。病史匯報既往史：既往“高血壓”病4年，最高血壓達148/108mmHg，規(guī)律口服“坎地沙坦酯片40mgqd”，自訴血壓控制可。發(fā)現(xiàn)血糖升高1年余，不規(guī)律口服“鹽酸二甲雙胍片0.5gqd”，自訴血糖控制可。否認“冠心病”病史，否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。個人史：生長于原籍，未到過疫區(qū)，無有害及放射物接觸史，無吸煙、飲酒史，無冶游史。婚育史：適齡結(jié)婚，生育5女2子，配偶已故。月經(jīng)史：，經(jīng)期規(guī)律，經(jīng)量正常，否認痛經(jīng)史。家族史：否認家族遺傳病史及傳染病史。病史匯報體格檢查體溫36.9℃脈搏80次/分呼吸20次/分血壓152/81mmHg

患者面色正常，牙齦滲血，皮膚黏膜可見出血點，雙下肢顯著，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。病史匯報病史匯報初步診斷：血小板減少待查高血壓病2級（極高危）2型糖尿病病史匯報血小板減少常見于那些疾病？原發(fā)免疫性血小板減少癥繼發(fā)性血小板減少自身免疫性疾病甲狀腺疾病淋巴系統(tǒng)增殖性疾病骨髓增生異常綜合征（MDS）再生障礙性貧血（AA）惡性血液病、腫瘤浸潤慢性肝病脾功能亢進感染、藥物、妊娠先天性血小板減少及假性血小板減少原發(fā)免疫性血小板減少癥

原發(fā)免疫性血小板減少癥Preview

ofITP原發(fā)免疫性血小板減少癥（primaryimmunethrombocytopenia，ITP）是一種獲得性、免疫性、出血性疾病，以無明確誘因的孤立性外周血血小板計數(shù)減少為主要特點。既往亦稱特發(fā)性血小板減少性紫癜（IdiopathicThrombocytopenicPurpura）（該名稱現(xiàn)已不用）ITP占出血性疾病的1/3，成人發(fā)病率2-10/10萬，育齡女性、老年人高發(fā)1.中華醫(yī)學會血液學分會血栓與止血學組,ChinJHematol,2020,41（08）:617-6232.NeunertC,etal.Blood2011;117:4190–207.3..ProvanD,etal.Blood2010;115:168–86;Etiology

and

Pathogenesis1.免疫因素

血小板上有PAIg(主要是PAIgG)或補體(主要是PAC3)，易遭破壞，且影響功能?？寡“蹇贵w結(jié)合巨核細胞上，抑制其成熟。急性型為病毒抗原，慢性型為血小板結(jié)構(gòu)抗原變化所致。2.肝和脾的作用

脾產(chǎn)生抗體即血小板相關(guān)免疫球蛋白(PAIg)，主要是IgG，與血小板表面結(jié)合，然后其Fc片段與脾臟巨噬細胞的Fc受體結(jié)合，在脾臟中破壞，少數(shù)被肝臟和骨髓的巨噬細胞破壞。3.其它

雌激素(女性、慢性)ITP患者血小板計數(shù)減低的雙重機制血小板破壞增多血小板生成減少B細胞和抗體1通過激活巨噬細胞增加血小板清除通過影響巨核細胞成熟而使血小板生成減少可能改變血小板的功能T細胞2,3Th1/Th2反應3Treg細胞、B細胞功能異常2T細胞介導的細胞毒性，可能抑制巨核細胞4Th,輔助T細胞;Treg,調(diào)節(jié)T細胞1.StasiR,etal.ThrombHaemost2008;99:4–13;2.ChongB,etal.Blood2010;116:4388–90;3.CooperN,etal.BrJHaematol2006;133:364–74;4.SempleJW,ProvanD.CurrOpinHematol2012;19:357–62;5.中華醫(yī)學會血液學分會止血與血栓學組,ChinJHematol,2016,37:89-93Clinical

manifestation癥狀與體征描述出血大多數(shù)ITP患者的癥狀皮膚黏膜出血鼻出血，月經(jīng)過多，牙齦和胃腸道出血出血風險隨年齡增長而增加疲勞通常沒有得到足夠重視發(fā)生在22%-39%成人ITP和22%兒童ITP中

與ITP的病程、年齡或性別沒有相關(guān)性血栓ITP患者深靜脈、動脈或合并血栓事件的風險增加部分ITP患者可能存在抗磷脂抗體增加ITP患者的臨床表現(xiàn)多樣，有些患者的出血癥狀需要立即治療，有些患者則可能并無癥狀1.Neunertetal.Blood.2011;117(16):4190-4207;2.Newtonetal.EurJHaematol.2011;86(5):420-429;3.Kimetal.BrJHaematol.2013;161(5):706-714.Clinical

manifestation皮膚瘀點皮膚瘀斑1.Photosourcedfrom:DeitcherS.InAtlasofClinicalHematology.EditedbyJOArmitage.Philadelphia,CurrentMedicine,2004.2.Petechiaeimagesourcedfrom:/carter/supplemental-appendix-4(accessedDec2015)3.CinesD,McMillanR.AnnuRevMed2005;56:425–42.結(jié)膜出血口腔粘膜出血1cm2cm3cmActualscale:顱內(nèi)出血ITP出血癥狀的量化評價出血分數(shù)=年齡評分+出血癥狀評分年齡評分出血癥狀評分*出血癥狀評分為患者所有出血癥狀中最高的分值成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識(2016年版)[J].中華血液學雜志,2016,37(2):89-93.Clinical

manifestation該患者的臨床表現(xiàn)：牙齦滲血皮膚黏膜出血點出血評分6分LaboratoryLaboratoryLaboratoryLaboratoryLaboratoryLaboratoryLaboratoryLaboratoryLaboratoryLaboratoryLaboratoryLaboratory幽門螺桿菌測定陰性Laboratory骨髓象：骨髓有核細胞增生活躍，閱全片可見巨核細胞54個，巨核細胞成熟障礙，血小板少見。意見：不除外免疫性血小板減少，請結(jié)合血小板自身抗體檢測進一步診斷。骨髓活檢：骨髓增生較活躍，巨核細胞不少，分葉核為主。網(wǎng)狀纖維染色(-)，鐵染色(-)。免疫組化：CD34小血管(+)，CD61巨核細胞(+)，CD117(-)。流式細胞術(shù)：送檢標本中未檢測到明顯的急性白血病和高危MDS相關(guān)免疫表型異常依據(jù)。染色體核型分析：46，XX[20]。Diagnosis血常規(guī)：至少2次血常規(guī)檢查顯示血小板計數(shù)減少，血細胞形態(tài)無異常體格檢查：脾臟一般不大骨髓檢查：巨核細胞數(shù)量增多或正常、有成熟障排除繼發(fā)性血小板減少癥出血評分：用于量化患者出血情況和風險評估中華醫(yī)學會血液學分會血栓與止血學組,ChinJHematol,2020,41（08）:617-623Differentialdiagnosis診斷ITP需排除繼發(fā)性因素自身免疫性疾病甲狀腺疾病淋巴系統(tǒng)增殖性疾病骨髓增生異常綜合征（myelodysplasticsyndromes）再生障礙性貧血（aplasticanemia）惡性血液病、腫瘤浸潤慢性肝病脾功能亢進感染、藥物、妊娠先天性血小板減少及假性血小板減少中華醫(yī)學會血液學分會血栓與止血學組,ChinJHematol,2020,41（08）:617-623Diagnosis新診斷的ITP：確診后3個月以內(nèi)的ITP持續(xù)性ITP：確診后3-12個月血小板持續(xù)減少的ITP患者，包括未自發(fā)緩解和停止治療后不能維持完全緩解的患者慢性ITP：血小板減少持續(xù)超過12個月的ITP患者重癥ITP：PLT＜10×10^9/L伴活動性出血，或出血評分≥5分難治性ITP：對一線治療藥物、二線治療中的促血小板生成藥物及利妥昔單抗治療均無效，或脾切除無效/術(shù)后復發(fā)，進行診斷再評估仍確診為ITP的患者中華醫(yī)學會血液學分會血栓與止血學組,ChinJHematol,2020,41（08）:617-623Diagnosis該患者診斷新診斷的ITPTreatment治療原則：

遵循個體化原則，兼顧患者意愿，在治療不良反應最小化基礎(chǔ)上提升血小板計數(shù)至安全水平，減少出血事件，關(guān)注患者健康生活質(zhì)量中華醫(yī)學會血液學分會血栓與止血學組,ChinJHematol,2020,41（08）:617-623Treatment同時符合以下3個條件的成人ITP患者發(fā)生出血的危險性比較小，可予觀察和隨訪(證據(jù)等級2c)血小板計數(shù)≥30×10^9/L無出血表現(xiàn)不從事增加出血危險的工作（或活動）無出血風險因素若患者有出血癥狀，出血評分≥2分，無論血小板減少程度如何，都應積極治療中華醫(yī)學會血液學分會血栓與止血學組,ChinJHematol,2020,41（08）:617-623Treatment出血風險因素：高齡和長ITP病史血小板功能缺陷凝血障礙高血壓外傷和手術(shù)感染抗血小板、抗凝或非甾體類藥物治療1.StasiR,ProvanD.MayoClinProc2004;79:504–22;2.ProvanD,etal.Blood2010;115:168–86;3.MatzdorffA,etal.SeminHematol2013;50:S12–7Treatment醫(yī)療干預場景下的血小板計數(shù)參考目標口腔科檢查：≥20×10^9/L拔牙或補牙：≥30×10^9/L小手術(shù)：≥50×10^9/L大手術(shù)：≥80×10^9/L神經(jīng)外科大手術(shù)：≥100×10^9/L自然分娩：≥50×10^9/L剖腹產(chǎn)：≥80×10^9/L單抗血小板或抗凝治療：≥30-50×10^9/L抗血小板聯(lián)合抗凝治療：≥50-70×10^9/L中華醫(yī)學會血液學分會血栓與止血學組,ChinJHematol,2020,41（08）:617-623Treatment該病人治療原則：治療指征：血小板計數(shù)2×10^9/L

出血評分6分出血風險因素：高齡

高血壓需跟患者及家屬充分溝通，予以個體化治療TreatmentNewprogress病史、查體、血常規(guī)、血涂片、B超、風濕系列、抗磷脂抗體、HIV/HCV、抗甲狀腺抗體、骨髓象等ITP觀察緊急治療PLT≥30x109/L無出血嚴重出血或出血風險PLT<

10x109/L一線治療：糖皮質(zhì)激素或IVIg觀察二線治療促血小板生成藥物（艾曲波帕、rhTPO等）抗CD20單克隆抗體臨床試驗脾切除PLT<

30x109/L，有出血三線治療1.臨床試驗2.其他藥物：硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、達那唑、長春堿類PLT≥30x109/L，無出血PLT≥30x109/L，無出血PLT<

30x109/L，有出血PLT≥30x109/L，無出血IVIg：靜脈丙種球蛋白；rhTPO：重組人血小板生成素TreatmentITP緊急治療ITP患者危及生命的出血（如顱內(nèi)出血）或需要急癥手術(shù)時，應迅速提高血小板計數(shù)至安全水平血小板輸注靜脈輸注丙種球蛋白(IVIg)，1g/kg/d×1-2天甲潑尼龍，1000mg/d×3天促血小板生成藥物：rhTPO300u/kg/d其他治療措施：包括停用抗血小板藥物、控制高血壓、長春堿類藥物、急癥脾切除、抗纖溶藥物、口服避孕藥控制月經(jīng)過多等中華醫(yī)學會血液學分會血栓與止血學組,ChinJHematol,2020,41（08）:617-623Treatment病史、查體、血常規(guī)、血涂片、B超、風濕系列、抗磷脂抗體、HIV/HCV、抗甲狀腺抗體、骨髓象等ITP觀察緊急治療PLT≥30x109/L無出血嚴重出血或出血風險PLT<

10x109/L一線治療：糖皮質(zhì)激素或IVIg觀察二線治療促血小板生成藥物（艾曲波帕、rhTPO等）抗CD20單克隆抗體臨床試驗脾切除PLT<

30x109/L，有出血三線治療1.臨床試驗2.其他藥物：硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、達那唑、長春堿類PLT≥30x109/L，無出血PLT≥30x109/L，無出血PLT<

30x109/L，有出血PLT≥30x109/L，無出血IVIg：靜脈丙種球蛋白；rhTPO：重組人血小板生成素中華醫(yī)學會血液學分會血栓與止血學組,ChinJHematol,2020,41（08）:617-623TreatmentITP一線治療選擇大劑量地塞米松(HD-DXM)方案40mg/dx4天無效或復發(fā)患者可在半個月后重復1個療程潑尼松方案起始劑量1.0mg/kg/d，分次或頓服起效后快速減最，6-8周內(nèi)停用，如不能維持則考慮二線治療2周內(nèi)治療無效應迅速減停靜脈輸注丙種球蛋白(IVIg)400mg/kg/dx5天或1g/kg/dx1-2天中華醫(yī)學會血液學分會血栓與止血學組,ChinJHematol,2020,41（08）:617-623Treatment病史、查體、血常規(guī)、血涂片、B超、風濕系列、抗磷脂抗體、HIV/HCV、抗甲狀腺抗體、骨髓象等ITP觀察緊急治療PLT≥30x109/L無出血嚴重出血或出血風險PLT<

10x109/L一線治療：糖皮質(zhì)激素或IVIg觀察二線治療促血小板生成藥物（艾曲波帕、rhTPO等）抗CD20單克隆抗體臨床試驗脾切除PLT<

30x109/L，有出血三線治療1.臨床試驗2.其他藥物：硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、達那唑、長春堿類PLT≥30x109/L，無出血PLT≥30x109/L，無出血PLT<

30x109/L，有出血PLT≥30x109/L，無出血IVIg：靜脈丙種球蛋白；rhTPO：重組人血小板生成素中華醫(yī)學會血液學分會血栓與止血學組,ChinJHematol,2020,41（08）:617-623臨床試驗促血小板生成藥物艾曲波帕(證據(jù)等級1a)羅米司亭(證據(jù)等級1a)重組人血小板生成素(證據(jù)等級1b)、聯(lián)合免疫抑制劑新藥新療法CD40配體酪氨酸激酶抑制劑、沙利度胺有設(shè)計良好的前瞻性多中心臨床試驗：全反式維甲酸聯(lián)合達那唑地西他濱ITP的治療療效判斷完全反應(CR)：治療后PL