公立醫(yī)院改革政策解讀課件

公立醫(yī)院改革政策解讀公立醫(yī)院改革政策解讀介紹要點

公立醫(yī)院改革的重要性與艱巨性改革試點的基本思路和主要內(nèi)容改革試點的工作安排實現(xiàn)目標(biāo)的保障措施介紹要點公立醫(yī)院改革的重要性與艱巨性

我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的幾個階段我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的幾個階段第一階段：1978-90年代中期主要矛盾是短缺：看病難、住院難、手術(shù)難；資源短缺主要任務(wù)是發(fā)展：開放搞活，提高資源使用效率；多渠道、多種形式籌資發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)。第一階段：1978-90年代中期主要矛盾是短缺：看病難、住院第二階段：90中期-2002年大環(huán)境：全面建立市場經(jīng)濟(jì)體制92年，14屆3中全會，建立市場經(jīng)濟(jì)體制的決定，摸著石頭過河，轉(zhuǎn)換國有企業(yè)機制，建立現(xiàn)代企業(yè)制度，配套建立社會保障制度：96年，建國以來第一次全國衛(wèi)生工作大會，做出關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定。98年，國務(wù)院啟動了“三項改革”，醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、藥品生產(chǎn)流通體制。第二階段：90中期-2002年大環(huán)境：全面建立市場經(jīng)濟(jì)體制第三階段：2003年以來大環(huán)境：以人為本的科學(xué)發(fā)展觀幾次重大事件：SARS，冰凍雨雪災(zāi)害，地震、三鹿奶粉。關(guān)于公平問題的討論對我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重新認(rèn)識加強制度建設(shè)思路的形成第三階段：2003年以來大環(huán)境：以人為本的科學(xué)發(fā)展觀主要問題衛(wèi)生資源配置不合理醫(yī)療保障制度不健全公共醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)公益性質(zhì)弱化藥品生產(chǎn)流通秩序不規(guī)范醫(yī)院補償機制畸形：財政投入不足、醫(yī)療服務(wù)價格不合理、以藥補醫(yī)；病人自由流動、無序流動；……集中表現(xiàn)為“看病難、看病貴”主要問題衛(wèi)生資源配置不合理就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險（貴）1980年到2004年：衛(wèi)生總費用由143億元增加到7590億元，增長52倍個人負(fù)擔(dān)費用由30億元增加到4071億元，增長133倍同期，城鄉(xiāng)居民可支配收入分別增長18倍和14倍，城市家庭醫(yī)療保健支出占消費性支出比重由2.5%上升為7.4%，農(nóng)民由2.4%上升到6%醫(yī)院平均門診費用由1.6元增加到127元，增長77倍醫(yī)院平均住院費用由44元增加到4662元，增長116倍就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險（貴）1980年到2004年：就醫(yī)可及性（難）全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示：居民患病應(yīng)就診而未就診的比例：1993年36.4%，2003年48.9%，2008年37.6%；應(yīng)住院而未住院的比例2003年29.6%，2008年25.1%出院者病情未愈主動出院：2003年43.3%，2008年36.8%（經(jīng)濟(jì)原因54.5%）農(nóng)民由于經(jīng)濟(jì)原因應(yīng)住院而未住院的比例：1998年63.7%，2003年75.4%，2008年55.1%就醫(yī)可及性（難）全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示：住院費用中個人自付費用的比例

（資料來源：中華人民共和國衛(wèi)生部,2006.）現(xiàn)在一次住院的平均費用幾乎等于中國人均年收入，相當(dāng)于20%的最低收入家庭兩倍以上的平均年收入。根據(jù)研究，35%以上的城市家庭和43%的農(nóng)村家庭難于承受醫(yī)療保健費用，他們要么不去就醫(yī)，要么因醫(yī)療費而致貧。住院期間個人自付費用占總住院費的百分比（%）平均住院費用占家庭人均消費的百分比（%）住院費用中個人自付費用的比例

（資料來源：中華人民共和國衛(wèi)生11看病貴問題成為社會關(guān)注的焦點看病貴的主要原因：衛(wèi)生總費用增長速度快于經(jīng)濟(jì)增長速度，尤其是個人衛(wèi)生支出增長速度大大快于居民收入增長速度，在缺乏有效的醫(yī)療保障條件下，形成了“看病貴”的問題。

個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)過重而缺乏有效的醫(yī)療保障是群眾抱怨看病貴的根本原因。11看病貴問題成為社會關(guān)注的焦點看病貴的主要原因：醫(yī)療費用上漲的必然性

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)快速發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，導(dǎo)致疾病診斷、治療、用藥成本大大增加，這是醫(yī)療費用上漲的主要推動力量居民疾病譜變化導(dǎo)致醫(yī)療費用大幅增加醫(yī)療消費預(yù)期和消費剛性導(dǎo)致一些非理性消費某些經(jīng)濟(jì)政策扭曲了醫(yī)院和醫(yī)生的行為造成醫(yī)療資源浪費醫(yī)療費用上漲的必然性

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)快速發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，導(dǎo)致疾醫(yī)療服務(wù)價格現(xiàn)狀常規(guī)醫(yī)療服務(wù)價格偏低和醫(yī)療費用增長過快并存醫(yī)療服務(wù)價格高低并存大型設(shè)備檢查高、藥品高、醫(yī)務(wù)勞務(wù)低醫(yī)院補償不足與資源浪費并存醫(yī)院補償按人頭，未與工作量掛鉤資源浪費：醫(yī)院——超前建設(shè)、超前發(fā)展、大設(shè)備患者——進(jìn)口藥等非理性醫(yī)療選擇醫(yī)療服務(wù)價格現(xiàn)狀常規(guī)醫(yī)療服務(wù)價格偏低和醫(yī)療費用增長過快并存中國醫(yī)療服務(wù)支付方式存在的問題按服務(wù)項目收費醫(yī)院內(nèi)部實行按創(chuàng)收獲取報酬的分配機制，刺激了醫(yī)生誘導(dǎo)需求，直接導(dǎo)致大檢查等過度治療行為的發(fā)生醫(yī)療服務(wù)價格形成機制不合理，財政政策和價格政策不配套，過度依賴服務(wù)補償成本，以藥補醫(yī)機制導(dǎo)致“大處方、用貴藥”屢禁不止中國醫(yī)療服務(wù)支付方式存在的問題按服務(wù)項目收費公立醫(yī)院存在問題的原因機制分析治理機制：公立醫(yī)院總體放權(quán)過度；未注意提高公立醫(yī)院管理能力，非專業(yè)化、職業(yè)化；同時激勵約束不足。結(jié)果：公立醫(yī)院運作發(fā)展不能充分實現(xiàn)政府和社會的要求。監(jiān)管機制：政府監(jiān)管體制不健全，監(jiān)管能力不足，監(jiān)管粗放，醫(yī)院運行和發(fā)展缺乏有力的外部制約。調(diào)控機制：提出了區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃制度，但是由于管理體制體制、缺乏法治保障，難以有效實施。補償制度：醫(yī)療保障制度未能及時建立健全以分擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，醫(yī)藥費用主要由個人承擔(dān)，加劇了看病貴的問題；基本能上延續(xù)按項目付費制度，缺乏控制醫(yī)院費用的能力。政府投入不足、醫(yī)療服務(wù)收費不合理和“以藥補醫(yī)”政策，公立醫(yī)院運營和發(fā)展嚴(yán)重依賴藥品和高新技術(shù)收入，導(dǎo)致過度用藥和盲目裝備、過度使用高新術(shù)設(shè)備的傾向。競爭機制：病人自由流動，鼓勵病人選擇、引入競爭成為改革的重大政策，引發(fā)裝備競賽、推動費用上漲。公立醫(yī)院存在問題的原因機制分析治理機制：公立醫(yī)院總體放公立醫(yī)院存在問題的原因機制分析管理體制：政府舉辦公立醫(yī)院管理職權(quán)分散，組織（或宣傳）、編制管理、人力資源社會保障、發(fā)展改革（物價）、財政、衛(wèi)生各行使部分職權(quán)，難以有效治理已經(jīng)高度自主化的公立醫(yī)院。管辦職能未清晰劃分，政府所有者職能薄弱，按照管理私立醫(yī)療機構(gòu)的辦法管理公立醫(yī)院。條塊分割體制延續(xù)。中央與地方關(guān)系：各級政府缺乏明確分工；國有企業(yè)所屬醫(yī)院由于獨立于企業(yè)之外的社會保障體制的建立，由于現(xiàn)代企業(yè)制度要求主輔分離，失去了存在的制度基礎(chǔ)，開始了社會化改革的進(jìn)程，但由于環(huán)境條件的制約，進(jìn)程緩慢；在其他部門，多頭辦醫(yī)體制未被根本觸動。公立醫(yī)院存在問題的原因機制分析管理體制：政府舉辦公立公立醫(yī)院行為與績效變化服務(wù)種類和數(shù)量：選擇性提供服務(wù)，根據(jù)邊際利潤率調(diào)整服務(wù)內(nèi)容和數(shù)量，增加高利潤率服務(wù)，減少公益性服務(wù)提供。提供不必要的服務(wù)。典型表現(xiàn)：濫用藥、濫檢查、過度醫(yī)療。對人區(qū)別對待，熱衷于擴(kuò)大提供特需服務(wù)。服務(wù)的微觀績效：醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和安全質(zhì)量：缺乏規(guī)范，安全質(zhì)量存在隱患。醫(yī)療服務(wù)成本：管理粗放，缺乏控制成本的壓力，高收入高成本。醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)患關(guān)系：缺乏改進(jìn)服務(wù)的壓力，服務(wù)態(tài)度、服務(wù)理念、服務(wù)行為欠佳；醫(yī)患關(guān)系進(jìn)展。醫(yī)院之間關(guān)系：無序競爭，裝備競賽，分級體系崩潰。公立醫(yī)院行為與績效變化服務(wù)種類和數(shù)量：公立醫(yī)院存在問題：績效方面服務(wù)提供：布局：公立醫(yī)院總體布局不合理，條塊分割、交叉重疊嚴(yán)重；城鄉(xiāng)、區(qū)域發(fā)展嚴(yán)重不平衡；層次：分工協(xié)作體系打亂，無序競爭，配置效率降低；結(jié)構(gòu)：部分服務(wù)領(lǐng)域（如老年護(hù)理、康復(fù)、精神）比較薄弱。服務(wù)利用：城鄉(xiāng)、區(qū)域、人群之間的衛(wèi)生服務(wù)不公平問題日益突出。運行績效：醫(yī)療費用快速上漲，超過同期經(jīng)濟(jì)增長水平和國民收入增長水平，看病貴、看病難問題日益突出。醫(yī)療安全隱患增多，基礎(chǔ)服務(wù)質(zhì)量下滑。缺乏反應(yīng)性，服務(wù)態(tài)度欠佳。醫(yī)院社會功能削弱。醫(yī)患關(guān)系：日趨緊張，醫(yī)療糾紛明顯增多，醫(yī)患矛盾日益突出。公立醫(yī)院存在問題：績效方面服務(wù)提供：

集中表現(xiàn)就是“三不滿意”：群眾不滿意。政府不滿意。醫(yī)務(wù)人員也不滿意。公立醫(yī)院改革政策解讀課件以上情況表明，在改革開放三十年以后，我們依然沒有找到在社會主義市場經(jīng)濟(jì)條件下，如何辦好、管好公立醫(yī)院的道路和模式。公立醫(yī)院改革面臨的挑戰(zhàn)：應(yīng)對社會主義市場經(jīng)濟(jì)帶來的新挑戰(zhàn)以上情況表明，在改革開放三十年以后，我們依然沒有找到在挑戰(zhàn)--影響健康的社會因素全球化生態(tài)環(huán)境因素老齡化人口流動生活方式

-慢性非傳染性疾病病人2.6億

-職業(yè)病、精神疾患……挑戰(zhàn)--影響健康的社會因素全球化

公立醫(yī)院改革的重要性和艱巨性公立醫(yī)院改革政策解讀課件

公立醫(yī)院改革的重要性推進(jìn)公立醫(yī)院改革，是促進(jìn)公立醫(yī)院乃至整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展、維護(hù)人民群眾健康權(quán)益的迫切要求，事關(guān)醫(yī)改全局。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中最重要的組成部分，發(fā)揮著重要的、不可替代的作用。提供基本醫(yī)療服務(wù)、增進(jìn)了人民群眾健康；但是，公立醫(yī)院是群眾看病就醫(yī)的主要場所，是看病難看病貴反映最強烈的領(lǐng)域。應(yīng)對重大突發(fā)事件緊急醫(yī)療救治、維護(hù)社會和諧穩(wěn)定。促進(jìn)醫(yī)學(xué)科技發(fā)展，培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人才，促進(jìn)我國醫(yī)療事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展支農(nóng)、支邊、援外、支援基層；惠民或醫(yī)療救助。穩(wěn)定市場。推進(jìn)公立醫(yī)院改革，是推動其他各項醫(yī)改重點任務(wù)的重要保障，關(guān)系到整個醫(yī)改目標(biāo)的實現(xiàn)和體現(xiàn)。公立醫(yī)院改革與基本醫(yī)療保障制度改革。公立醫(yī)院改革與健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。公立醫(yī)院改革與促進(jìn)公共服務(wù)均等化。公立醫(yī)院改革與建立國家基本藥物制度。

公立醫(yī)院改革的重要性推進(jìn)公立醫(yī)院改革，是促進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)改的成效如何，最終還是要通過群眾在公立醫(yī)院就診的感受來體現(xiàn)，只有公立醫(yī)院改革率先取得突破，服務(wù)能力明顯提高，服務(wù)態(tài)度明顯改進(jìn)，醫(yī)療費用更加合理，才能使百姓切身感受到改革帶來的實惠。醫(yī)改的成效如何，最終還是要通過群眾在公立醫(yī)院就診的感受來體現(xiàn)公立醫(yī)院改革的艱巨性權(quán)力和利益格局調(diào)整最為廣泛、深刻。中央與地方，衛(wèi)生與其他行政部門、國有企事業(yè)單位，不同政府部門；政府與醫(yī)院，醫(yī)院與職工；醫(yī)院與醫(yī)保，醫(yī)院與醫(yī)藥企業(yè)；公立與私立醫(yī)院；思想認(rèn)識分歧最多；政策設(shè)計與實踐操作最為復(fù)雜。公立醫(yī)院改革的艱巨性2009年2月28日，溫家寶總理與網(wǎng)友在線交流。在談到公立醫(yī)院改革時，他說：“我以為最艱難的，也是最重要的，就是公立醫(yī)院的改革。因為這項改革涉及城鄉(xiāng)很多醫(yī)院，我們沒有經(jīng)驗，需要試點?！?010年2月27日，溫家寶總理接受中國政府網(wǎng)、新華網(wǎng)聯(lián)合專訪，與廣大網(wǎng)友在線交流。在談到公立醫(yī)院改革時，他說：公立醫(yī)院改革是最難的。但是我們下決心，選擇16個地區(qū)、若干城市和醫(yī)院進(jìn)行試點。公立醫(yī)院改革的方向已經(jīng)確定，就是要實行公益性的改革。也就是說公立醫(yī)院公益性改革的公益性方向應(yīng)該堅定不移。公立醫(yī)院是一件復(fù)雜的事情，我們應(yīng)該采取穩(wěn)妥的辦法，通過試點汲取經(jīng)驗，然后再加以推開。2009年2月28日，溫家寶總理與網(wǎng)友在線交流。在談到公立醫(yī)院改革的歷史機遇

執(zhí)政理念轉(zhuǎn)變：以人為本的科學(xué)發(fā)展觀，提供了科學(xué)的指導(dǎo)思想，保證公立醫(yī)院改革的正確方向，也為增加財政投入奠定思想基礎(chǔ)。政府職能轉(zhuǎn)變：推進(jìn)公立醫(yī)院改革，是適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制，轉(zhuǎn)變政府職能，加強公共服務(wù)，建設(shè)人民滿意的服務(wù)型政府的必然要求。決策議程轉(zhuǎn)變：黨委政府高度重視，部門密切配合，為研究解決公立醫(yī)院改革發(fā)展問題提供了體制保障。財政體制轉(zhuǎn)變：公共財政體制的建立，為增加公立醫(yī)院財政投入奠定了物質(zhì)基礎(chǔ)。醫(yī)療保障體制：提供了充裕的資金支持，為完善公立醫(yī)院補償機制創(chuàng)造了條件。經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展：經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人口老齡化、城鎮(zhèn)化，人民群眾需求結(jié)構(gòu)調(diào)整升級，為公立醫(yī)院改革發(fā)展提供給了強勁的需求。公立醫(yī)院改革的歷史機遇執(zhí)政理念轉(zhuǎn)變：以人

改革試點的基本思路和主要內(nèi)容

根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和國務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案》的精神和要求，在總結(jié)國內(nèi)外公立醫(yī)院改革經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，經(jīng)過深入調(diào)查研究、廣泛征求意見、充分溝通協(xié)調(diào)、反復(fù)修改完善而制定。2009年8月11日和12月22日，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組第四次會議和第五次會議分別進(jìn)行審議，第五次會議確定了國家聯(lián)系試點城市名單。2010年2月2日，國務(wù)院第100次常務(wù)會議審議并原則通過。2010年2月23日，衛(wèi)生部等五部門正式發(fā)布《公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見》并召開電視電話會議部署全國試點工作。根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和公立醫(yī)院改革試點的政策框架一個目標(biāo)：就是在試點地區(qū)促使公立醫(yī)院切實履行公共服務(wù)職能，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，做到安全上更有保障，質(zhì)量上更加提升，成本上更為合理，效率上更加提高，服務(wù)上更為改善；同時形成公立醫(yī)院改革的總體思路和主要政策措施，為全面推動公立醫(yī)院改革奠定基礎(chǔ)。公立醫(yī)院改革試點的政策框架一個目標(biāo)：就是在試點地區(qū)促使公立醫(yī)公益性主要體現(xiàn)在兩個方面：第一，在宏觀層面，切實履行公共服務(wù)職能，努力滿足群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。即公立醫(yī)院在確定服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)區(qū)域和服務(wù)人群時，必須以滿足社會公共需要、實現(xiàn)公共利益為目標(biāo)。在服務(wù)內(nèi)容方面，努力提供各種公益性服務(wù)，包括基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)學(xué)科研、人才培養(yǎng)任務(wù)，突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救治和預(yù)防保健任務(wù)，支農(nóng)、支邊、援外、支援社區(qū)等任務(wù)。在服務(wù)區(qū)域方面，強調(diào)落實區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，公平配置資源，提高服務(wù)可及性。在服務(wù)對象方面，強調(diào)平等對待患者，特別要注意保障弱勢群體的就醫(yī)權(quán)利，承擔(dān)國家醫(yī)療保障安全網(wǎng)的兜底功能。公益性主要體現(xiàn)在兩個方面：

第二，在微觀層面，按照公共服務(wù)最大化而非經(jīng)濟(jì)收益最大化的方式提供服務(wù)，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。強調(diào)公益性不是不講效益，而是要通過創(chuàng)新體制機制、加強內(nèi)部管理，努力提高績效管理水平，實現(xiàn)公平與效率的統(tǒng)一。第二，在微觀層面，按照公共服務(wù)最大化而非經(jīng)濟(jì)收益最大什么是公立醫(yī)院的公益性？具體要求：在確保醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量的前提下，盡可能地控制醫(yī)藥費用、提高服務(wù)效率、增進(jìn)群眾的滿意度。什么是公立醫(yī)院的公益性？公益性的維護(hù)機制財政投入交叉補貼：比如以醫(yī)養(yǎng)防，以特需醫(yī)療補基本醫(yī)療，以藥品加成維護(hù)低醫(yī)療服務(wù)價格，等等。職業(yè)道德、非營利制度、工資收入與醫(yī)藥收入脫鉤（這是醫(yī)療行業(yè)不同于一般經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的三大制度安排）。結(jié)論：公益性不全部靠財政投入維護(hù)，機制更加重要。如果機制不轉(zhuǎn)變，增加財政投入未必能維護(hù)公益性。公益性的維護(hù)機制財政投入公立醫(yī)院改革試點的政策框架三大領(lǐng)域：一是要完善服務(wù)體系，構(gòu)建公益目標(biāo)明確、功能完善、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、布局合理、規(guī)模適當(dāng)?shù)墓⑨t(yī)院服務(wù)體系。二是要創(chuàng)新體制機制，形成比較科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制、治理機制、補償機制、運行機制和監(jiān)管機制。三是要加強內(nèi)部管理，提高公立醫(yī)院運行績效。公立醫(yī)院改革試點的政策框架三大領(lǐng)域：公立醫(yī)院改革試點的九項任務(wù)一是完善公立醫(yī)院服務(wù)體系二是改革公立醫(yī)院管理體制三是改革公立醫(yī)院內(nèi)部運行機制四是改革公立醫(yī)院監(jiān)管機制五是改革公立醫(yī)院補償機制六是改革公立醫(yī)院法人治理機制七是加強公立醫(yī)院管理八是建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度九是加快推進(jìn)多元化辦醫(yī)格局公立醫(yī)院改革試點的九項任務(wù)一是完善公立醫(yī)院服務(wù)體系一是改革公立醫(yī)院服務(wù)體系。制定公立醫(yī)院設(shè)置和發(fā)展規(guī)劃；優(yōu)化公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)布局，加強縣醫(yī)院能力建設(shè)；建立醫(yī)院之間、醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間的分工協(xié)調(diào)機制。一是改革公立醫(yī)院服務(wù)體系。改革公立醫(yī)院服務(wù)體系研究制定公立醫(yī)院設(shè)置和發(fā)展規(guī)劃，明確轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)院的類別、數(shù)量、布局、規(guī)模、結(jié)構(gòu)，明確各級各類公立醫(yī)院的功能定位。加強公立醫(yī)院調(diào)控和重組，優(yōu)化結(jié)構(gòu)布局。方式：新建、改擴(kuò)建、遷建、兼并合并、轉(zhuǎn)型、改制等。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生發(fā)展，重點加強縣醫(yī)院能力建設(shè)，實行城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援。建立公立醫(yī)院之間、公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的分工協(xié)作機制，加強縱向聯(lián)系或整合。改革公立醫(yī)院服務(wù)體系研究制定公立醫(yī)院設(shè)置和發(fā)展規(guī)劃，明二是改革公立醫(yī)院管理體制。合理劃分中央地方舉辦公立醫(yī)院職責(zé)；推進(jìn)公立醫(yī)院全行業(yè)管理；明確部門職責(zé)，加強部門協(xié)調(diào)，探索政事分開、管辦分開的有效形式。二是改革公立醫(yī)院管理體制。改革公立醫(yī)院管理體制明確各級政府舉辦公立醫(yī)院的職責(zé)。推進(jìn)政府其他部門、國有企事業(yè)單位所屬醫(yī)院的屬地化管理，逐步實現(xiàn)公立醫(yī)院統(tǒng)一管理。政府有關(guān)部門按照職責(zé)，制訂并落實按規(guī)劃設(shè)置的公立醫(yī)院發(fā)展建設(shè)、人員編制、政府投入、醫(yī)藥價格、收入分配等政策措施，為公立醫(yī)院履行公共服務(wù)職能提供保障條件。有條件的地區(qū)可以設(shè)立專門的機構(gòu)，負(fù)責(zé)公立醫(yī)院的資產(chǎn)管理、財務(wù)監(jiān)管和醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人的聘任，建立協(xié)調(diào)、統(tǒng)一、高效的公立醫(yī)院管理體制。積極探索管辦分開的有效形式。改革公立醫(yī)院管理體制明確各級政府舉辦公立醫(yī)院的職責(zé)。三是改革公立醫(yī)院法人治理機制。明確政府辦醫(yī)主體；合理界定公立醫(yī)院所有者和管理者的責(zé)權(quán)；明確院長任職資格、選拔任用辦法；加強績效考核，探索建立以理事會為核心的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。三是改革公立醫(yī)院法人治理機制。改革公立醫(yī)院治理機制明確政府辦醫(yī)主體?？茖W(xué)確定公立醫(yī)院所有者與管理者權(quán)責(zé)。制定院長任職資格、選拔任用等制度，推進(jìn)職業(yè)化、專業(yè)化建設(shè)。加強公立醫(yī)院績效考核。完善公立醫(yī)院院長激勵約束機制。探索建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。改革公立醫(yī)院治理機制明確政府辦醫(yī)主體。四是改革公立醫(yī)院內(nèi)部運行機制。健全醫(yī)院內(nèi)部領(lǐng)導(dǎo)體制和決策執(zhí)行機制；完善醫(yī)院財務(wù)管理制度和會計制度；深化人事和收入分配制度改革，完善醫(yī)務(wù)人員職稱評定制度和人員績效考核制度，實行崗位績效工資制度；探索注冊醫(yī)師多地點執(zhí)業(yè)的辦法和形式。四是改革公立醫(yī)院內(nèi)部運行機制。改革公立醫(yī)院運行機制完善醫(yī)院內(nèi)部領(lǐng)導(dǎo)體制與決策議事機制，建立民主、科學(xué)決策體制。實施院務(wù)公開，推進(jìn)醫(yī)院民主管理。完善醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)、規(guī)章制度和崗位職責(zé)，推進(jìn)醫(yī)院管理的制度化、規(guī)范化、現(xiàn)代化。深化公立醫(yī)院人事制度改革，建立崗位管理和全員聘用制度，完善衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱評定制度，加強人員績效考核，建立崗位績效工資制度。完善醫(yī)院財務(wù)制度和會計管理制度，嚴(yán)格預(yù)算管理和收支管理，探索實行總會計師制度。完善醫(yī)療服務(wù)管理與醫(yī)療質(zhì)量保障制度。改革公立醫(yī)院運行機制完善醫(yī)院內(nèi)部領(lǐng)導(dǎo)體制與決策議事機制五是改革公立醫(yī)院補償機制。逐步將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務(wù)收費和財政補助兩個渠道。加大政府投入，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，逐步取消藥品加成政策。完善基本醫(yī)療保障支付方式。五是改革公立醫(yī)院補償機制。改革公立醫(yī)院補償機制（一）根本原則和方向：兼顧供需方，逐步將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務(wù)收費和財政補助兩個渠道。財政投入：政府負(fù)責(zé)公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等；對公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、救災(zāi)、援外、支農(nóng)、支邊和支援社區(qū)等公共服務(wù)經(jīng)費；對中醫(yī)醫(yī)院（民族醫(yī)醫(yī)院）、傳染病醫(yī)院、職業(yè)病防治院、精神病醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院和兒童醫(yī)院等在投入政策上予以傾斜。服務(wù)收費：按服務(wù)項目付費體制下：在成本核算的基礎(chǔ)上，合理確定醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格，降低藥品和大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價格，加強醫(yī)用耗材的價格管理。逐步取消藥品加成政策，對公立醫(yī)院由此而減少的合理收入，采取增設(shè)藥事服務(wù)費、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)等措施，通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償。藥事服務(wù)費原則上按照藥事服務(wù)成本，并綜合考慮社會承受能力等因素合理確定，納入基本醫(yī)療保障報銷范圍。也可以對醫(yī)院銷售藥品開展差別加價試點，引導(dǎo)醫(yī)院合理用藥。改革公立醫(yī)院補償機制（一）根本原則和方向：兼顧供需方，改革公立醫(yī)院補償機制（二）服務(wù)收費：完善醫(yī)療保障支付制度改革。積極探索實行按病種付費、按人頭付費、總額預(yù)付等方式，及時足額支付符合醫(yī)療保障政策和協(xié)議規(guī)定的費用；落實醫(yī)療救助、公益慈善事業(yè)的項目管理和支付制度；完善補充保險、商業(yè)健康保險和道路交通保險支付方式，有效減輕群眾醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)。在加強政府指導(dǎo)，合理確定醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價格，合理控制醫(yī)院醫(yī)藥總費用、次均費用的前提下，探索由醫(yī)院（醫(yī)院代表）和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)談判確定服務(wù)范圍、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量要求。改革公立醫(yī)院補償機制（二）服務(wù)收費：六是加強公立醫(yī)院管理。推行疾病診療規(guī)范和病種質(zhì)量管理，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)。嚴(yán)格醫(yī)院預(yù)算和收支管理。優(yōu)化服務(wù)流程，推行預(yù)約診療服務(wù)，改進(jìn)患者投訴處理機制。推進(jìn)公立醫(yī)院信息化建設(shè)。六是加強公立醫(yī)院管理。加強公立醫(yī)院內(nèi)部管理加強醫(yī)院管理能力建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)院管理的專業(yè)化、精細(xì)化、現(xiàn)代化、規(guī)范化和制度化。加強醫(yī)療管理。規(guī)范醫(yī)療行為，加強質(zhì)量管理，加強重點學(xué)科和人才隊伍建設(shè)。優(yōu)先配備和合理使用基本藥物，推廣應(yīng)用適宜技術(shù)。逐步實行同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)。加強經(jīng)濟(jì)管理。加強成本核算與控制，加強資產(chǎn)和財務(wù)管理。改善醫(yī)院服務(wù)。優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程，推行預(yù)約診療，方便群眾就醫(yī)。建立有效的患者投訴處理機制，及時有效處理患者投訴。加強信息管理。以醫(yī)院管理和電子病歷為重點推進(jìn)公立醫(yī)院信息化建設(shè)，提高管理和服務(wù)水平。加強公立醫(yī)院內(nèi)部管理加強醫(yī)院管理能力建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)院管理七是改革公立醫(yī)院監(jiān)管機制。實施醫(yī)院信息公開制度和監(jiān)測制度，完善醫(yī)院管理評價制度，加強對公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)安全質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)運行實施的監(jiān)管。七是改革公立醫(yī)院監(jiān)管機制。改革公立醫(yī)院監(jiān)管機制加強衛(wèi)生行政部門醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管職能，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體制，實行全行業(yè)監(jiān)管。加強醫(yī)療服務(wù)安全質(zhì)量監(jiān)管，建立三級質(zhì)量控制評價體系，完善醫(yī)院管理評價制度。加強醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行監(jiān)管。嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)和貸款行為，控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模，加強公立醫(yī)院財務(wù)監(jiān)管和會計監(jiān)督。建立社會多方參與監(jiān)管制度，充分發(fā)揮醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、行業(yè)協(xié)會、專業(yè)機構(gòu)的作用。建立醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解機制，積極發(fā)展醫(yī)療意外傷害保險和醫(yī)療責(zé)任保險。改革公立醫(yī)院監(jiān)管機制加強衛(wèi)生行政部門醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管職能，八是建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。研究建立法制化、可持續(xù)、適應(yīng)我國國情的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。八是建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。探索完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的制度模式、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、體制機制和配套政策；建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)費保障機制；完善編制管理、崗位設(shè)置、人員聘用和工資保障等人事保障機制和其他相關(guān)政策。開展住院醫(yī)師培訓(xùn)，試點期間重點為縣級醫(yī)院培養(yǎng)專科方向的住院醫(yī)師，為城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)全科方向的臨床醫(yī)師。建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。九是加快推進(jìn)多元化辦醫(yī)格局。鼓勵和引導(dǎo)社會資金發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，穩(wěn)妥推進(jìn)部分公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制為非公有醫(yī)療機構(gòu)。九是加快推進(jìn)多元化辦醫(yī)格局。加快推進(jìn)多元化辦醫(yī)格局（一）鼓勵支持引導(dǎo)民營醫(yī)院發(fā)展的政策措施在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃中，要給民營醫(yī)院留出足夠空間。在服務(wù)準(zhǔn)入、監(jiān)督管理等方面一視同仁。符合標(biāo)準(zhǔn)的民營醫(yī)院，納入基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)，執(zhí)行相同的報銷項目和標(biāo)準(zhǔn)；政府可采取購買服務(wù)的方式由民營醫(yī)院承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)和公共服務(wù)。穩(wěn)步推進(jìn)注冊醫(yī)師多地點執(zhí)業(yè)，促進(jìn)優(yōu)秀人才向民營醫(yī)院流動；在人才引進(jìn)、職稱評定、繼續(xù)教育、科研立項等方面，民營醫(yī)院享有與公立醫(yī)院同等待遇。落實非營利性醫(yī)院稅收優(yōu)惠政策，完善營利性醫(yī)院稅收優(yōu)惠政策。加強對非公立醫(yī)院的監(jiān)管，引導(dǎo)非公立醫(yī)院依法經(jīng)營、加強管理、嚴(yán)格自律、健康發(fā)展。加快推進(jìn)多元化辦醫(yī)格局（一）鼓勵支持引導(dǎo)民營醫(yī)院發(fā)展的加快推進(jìn)多元化辦醫(yī)格局（二）穩(wěn)妥推進(jìn)部分公立醫(yī)院改制作為公立醫(yī)院優(yōu)化結(jié)構(gòu)調(diào)整的一種方式，在整合、功能轉(zhuǎn)換、遷建等途徑不適用時適用。不應(yīng)影響公共服務(wù)功能實現(xiàn)。堅持公開、公正、公平的原則。公立醫(yī)院改制方案必須充分征求職工意見。保持國有資產(chǎn)安全完整和職工合法權(quán)益。加快推進(jìn)多元化辦醫(yī)格局（二）穩(wěn)妥推進(jìn)部分公立醫(yī)院改制改革內(nèi)容的分層公立醫(yī)院：改革內(nèi)部運行機制，提高運行績效。加強內(nèi)部管理，改善醫(yī)療服務(wù)。衛(wèi)生行政部門：優(yōu)化結(jié)構(gòu)布局，建立醫(yī)院與基層分工協(xié)作機制；建立城鄉(xiāng)對口支援機制，大力發(fā)展縣醫(yī)院。開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。其他政府部門：管理體制：黨委和政府，編辦。治理機制：組織。補償機制：財政、發(fā)展改革（價格）、人力資源社會保障。運行機制：尤其是人事制度和收入分配制度改革，財政、人力資源社會保障。改革內(nèi)容的分層公立醫(yī)院：歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用公立醫(yī)院改革政策解讀課件公立醫(yī)院改革政策解讀課件公立醫(yī)院改革政策解讀課件[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設(shè)的重點，便于國計民生，成為國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動脈。2．出現(xiàn)1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運輸開平[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路交通運輸開平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭以后列強激烈爭奪在華鐵路的

。②修路成為中國人

的強烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國以后，各條商路修筑權(quán)收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經(jīng)濟(jì)凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路3．發(fā)展修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路

二、水運與航空1．水運(1)1872年,

正式成立，標(biāo)志著中國新式航運業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運公司近百家，幾乎都是在列強排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處二、水運與航空輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè)

，郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進(jìn)一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加

。郵傳部萬國郵聯(lián)大會三、從驛傳到郵政郵傳部萬國郵聯(lián)大會2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設(shè)第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。(2)特點：進(jìn)程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強，使異地傳輸更為便捷。(3)促進(jìn)了中國的經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展，也使人們的生活

。臺灣出行方式多姿多彩2．電訊臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。

提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨輪車，近代的小火輪、火車同時使用)。

原因：近代西方列強的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。[串點成面·握全局][串點成面·握全局]公立醫(yī)院改革政策解讀課件

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響1．原因(1)先進(jìn)的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進(jìn)中國社會發(fā)展。(2)列強侵華的需要。為擴(kuò)大在華利益，加強控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設(shè)。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響2．特點(1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進(jìn)程，鐵路、水運和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國交通業(yè)受到西方列強的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強了中國與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強的政治侵略和經(jīng)濟(jì)掠奪。2．特點1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對中國航運業(yè)的壟斷B．阻止了外國對中國的經(jīng)濟(jì)侵略C．標(biāo)志著中國近代化的起步D．使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運動標(biāo)志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強的經(jīng)濟(jì)侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運動二、近代以來交通、通訊工具的進(jìn)步對人們社會生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動各地經(jīng)濟(jì)文化交流和發(fā)展，而且也促進(jìn)信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對人們的社會生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。二、近代以來交通、通訊工具的進(jìn)步對人們社會生活的影響2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔?！边@是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報 D．火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖公立醫(yī)院改革政策解讀課件[典題例析][例1]

上海世博會曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發(fā)明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[典題例析][例1]上海世博會曾吸引了大批海內(nèi)外人[解析]由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆答案]

C[解析]由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居[題組沖關(guān)]1．中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業(yè)是(

)A．公路運輸 B．鐵路運輸C．輪船運輸 D．航空運輸解析：根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運動中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護(hù)了中國的權(quán)利。據(jù)此本題選C項。答案：C[題組沖關(guān)]1．中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業(yè)是2.右圖是1909年《民呼日報》上登載的一幅漫畫，其要表達(dá)的主題是(

)A．帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益B．西方國家學(xué)習(xí)中國文化C．西方列強掀起瓜分中國狂潮D．西方八國組成聯(lián)軍侵略中國2.右圖是1909年《民呼日報》上登載的解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益。B項說法錯誤，C項不能反映漫畫的主題，D項時間上不一致。答案：A解析：從