縣區(qū)級(jí)醫(yī)院全院制度匯編（編輯好最終版）

預(yù)防接種工作制度1、預(yù)防接種室負(fù)責(zé)本院出生新生兒乙肝疫苗、卡介苗接種。2、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部門頒發(fā)的《計(jì)劃免疫技術(shù)管理規(guī)程》要求，做好預(yù)防接種的實(shí)施。3、預(yù)防接種室工作人員應(yīng)具備工作責(zé)任心，并取得執(zhí)業(yè)護(hù)士資格，且經(jīng)過(guò)縣級(jí)以上計(jì)劃免疫知識(shí)技術(shù)培訓(xùn)，取得合格證后方可上崗。接種時(shí)應(yīng)著裝整齊，患手部皮膚病或傳染病期間不能參加接種工作。接種人員應(yīng)主動(dòng)向群眾宣傳計(jì)劃免疫知識(shí)，告知下次接種時(shí)間和地點(diǎn)。4、接種前做好準(zhǔn)備工作，包括統(tǒng)計(jì)應(yīng)種對(duì)象、填寫卡片資料，準(zhǔn)備疫苗、注射器及各種藥械等。保持接種室清潔衛(wèi)生。5、做到“三查七對(duì)”，即接種前診查健康狀況和接種禁忌，查看疫苗外觀與批號(hào)、有效期；核對(duì)接種對(duì)象姓名、年齡、疫苗品名、規(guī)格、劑量、接種部位、接種途徑等。6、嚴(yán)格執(zhí)行安全注射制度，使用由衛(wèi)生部門統(tǒng)一配發(fā)的注射器和規(guī)定濃度及皮膚消毒液；已開啟未用完的疫苗安碚應(yīng)蓋上滅菌的干棉球并冷藏，活疫苗超過(guò)半小時(shí)、滅活疫苗超過(guò)1小時(shí)，未用完的疫苗應(yīng)廢棄，接種過(guò)程應(yīng)確保無(wú)菌操作安全有效。7、協(xié)助疾控機(jī)構(gòu)開展免疫檢測(cè)、相應(yīng)傳染病個(gè)案調(diào)查及疫情控制等工作。放射診療和放射防護(hù)安全管理制度為避免輻射事故的發(fā)生，確保輻射安全及工作人員的人身安全，根據(jù)《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》有關(guān)規(guī)定，制定如下制度：1、放射輻射防護(hù)工作由放射科主任負(fù)責(zé)，科室指定兼職人員協(xié)助科主任做好輻射防護(hù)工作。2、放射工作人員要增強(qiáng)放射防護(hù)意識(shí)和責(zé)任心，在放射診療工作中應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療照射正當(dāng)化和放射防護(hù)最優(yōu)化的原則，科室定期組織對(duì)放射診療場(chǎng)所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)檢查，有記錄，備查。3、放射診斷人員必須按要求具備相應(yīng)的資質(zhì)；各級(jí)各類人員應(yīng)熟悉放射設(shè)備的主要結(jié)構(gòu)和安全性能，確保設(shè)備安全，防止意外放射事件的發(fā)生。4、放射科各X線檢查室、治療室、控制室的輻射防護(hù)必須達(dá)到國(guó)家要求，放射診療場(chǎng)所必須設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈，必須配備工作人員和受檢查防護(hù)用品。5、在放射檢查前應(yīng)事先告知受檢者輻射對(duì)健康的影響，在登記室、X線檢查室設(shè)置告示牌，對(duì)育齡婦女腹部或骨盆進(jìn)行X線檢查前，應(yīng)問(wèn)明是否懷孕，非特殊需要對(duì)受孕后8周至15周的育齡婦女，不得進(jìn)行下腹部放射影像檢查，在放射檢查中對(duì)鄰近照射野的敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)，在不影響診斷的前提下，攝片、透視、介入治療、放療等，盡可能采用高電壓、低電流和小光圈。6、操作人員在放射檢查前應(yīng)關(guān)閉檢查室門、窗，無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入檢查室，確實(shí)因病情需要必須陪同檢查者，應(yīng)給予必要的防護(hù)用品，陪同人員應(yīng)盡量遠(yuǎn)離設(shè)備。7、技術(shù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行各種放射設(shè)備的操作規(guī)程，確保影像質(zhì)量、減少?gòu)U片、避免重復(fù)照射。8、放射工作人員工作期間應(yīng)佩帶個(gè)人計(jì)量?jī)x、接受專業(yè)及放射防護(hù)培訓(xùn)，定期健康查體，醫(yī)院應(yīng)建立個(gè)人計(jì)量、職業(yè)健康管理。新發(fā)腫瘤登記報(bào)告管理制度一、登記報(bào)告（一）報(bào)告單位和報(bào)告人1、報(bào)告單位：各臨床科室、與診斷腫瘤有關(guān)的輔助科室（包括病理科、放射科、檢驗(yàn)科、超聲科等）。2、報(bào)告人：執(zhí)行職務(wù)的所有醫(yī)務(wù)人員均為責(zé)任報(bào)告人。（二）報(bào)告范圍本市轄區(qū)內(nèi)的常住人口（本市居住6個(gè)月以上），符合下述條件的，均需填寫“腫瘤病例報(bào)告卡”：1、在門診、住院診治時(shí)，經(jīng)本院臨床診斷及通過(guò)生化、病理、CT、B超、內(nèi)窺鏡、手術(shù)、尸檢等檢查手段確診的惡性腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤患者。2、既往已確診或在外地診斷后首次來(lái)本院復(fù)診和治療的惡性腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤病例。（三）報(bào)告內(nèi)容按照腫瘤病例報(bào)告卡，填報(bào)患者的一般情況和腫瘤診治的相關(guān)信息。主要包括：1、腫瘤患者一般信息：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、電話、身份證號(hào)等。2、腫瘤患者疾病信息：如診斷、病理類型、診斷依據(jù)等。3、腫瘤患者死亡信息：如死亡日期、死亡原因等。4、填報(bào)人員信息。腫瘤分類編碼使用《國(guó)際疾病分類（ICD-10）》（第十次修訂本），編碼由病案室人員統(tǒng)一填寫。（四）報(bào)告流程1、門診部、住院部醫(yī)生對(duì)當(dāng)日發(fā)現(xiàn)的腫瘤病例，應(yīng)及時(shí)在信息系統(tǒng)內(nèi)填寫腫瘤報(bào)告卡并電子簽名，輔助科室在發(fā)現(xiàn)腫瘤病例后應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行報(bào)卡。預(yù)防保健科接到腫瘤報(bào)告卡后，經(jīng)審核、院內(nèi)查重并剔除重卡后，將數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫(kù)中，于每月6日前將上一個(gè)月的腫瘤卡片集中報(bào)送至疾病預(yù)防控制中心。二、登記報(bào)告資料的管理（一）審核惡性腫瘤登記報(bào)告工作的管理人員對(duì)收到的腫瘤發(fā)病報(bào)告卡須進(jìn)行錯(cuò)項(xiàng)、邏輯錯(cuò)誤等檢查，對(duì)有疑問(wèn)的報(bào)告卡須及時(shí)向填卡人核實(shí)。（二）訂正發(fā)現(xiàn)報(bào)告病例診斷需變更或填卡錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行訂正報(bào)告，重新填寫惡性腫瘤發(fā)病報(bào)告卡，并注明原報(bào)告病名。（三）查重、補(bǔ)漏定期對(duì)報(bào)告病例資料進(jìn)行查重，定期開展院內(nèi)自查，對(duì)發(fā)現(xiàn)本年度內(nèi)漏報(bào)的惡性腫瘤病例，應(yīng)及時(shí)登記并補(bǔ)報(bào)。定期將從死因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)獲得的惡性腫瘤死亡病例資料與腫瘤發(fā)病報(bào)告資料進(jìn)行核對(duì)，并確認(rèn)腫瘤病例的生存狀況。如發(fā)現(xiàn)死亡原因?yàn)閻盒阅[瘤但無(wú)腫瘤發(fā)病報(bào)告卡的，應(yīng)及時(shí)反饋給就診醫(yī)生，通過(guò)查閱病例或訪問(wèn)死者家屬獲取相關(guān)資料，補(bǔ)報(bào)腫瘤卡。（四）資料保存腫瘤報(bào)告卡由疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)保存，錄入的電子文檔應(yīng)分別保存在不同的介質(zhì)或者電腦中。三、醫(yī)院應(yīng)對(duì)臨床醫(yī)生、及相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)新發(fā)腫瘤報(bào)告工作進(jìn)行培訓(xùn)，防?？曝?fù)責(zé)腫瘤病例報(bào)告工作的監(jiān)督執(zhí)行，接受上級(jí)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。四、腫瘤病例報(bào)告自查與獎(jiǎng)懲制度1、醫(yī)務(wù)人員不得因任何原因漏報(bào)、緩報(bào)、瞞報(bào)腫瘤及腫瘤死亡病例。2、醫(yī)院死亡病例報(bào)告管理領(lǐng)導(dǎo)小組每季度自查一次，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)反饋、整改。3、對(duì)查出有漏報(bào)、緩報(bào)、瞞報(bào)腫瘤死亡病例要責(zé)成有關(guān)人員立即進(jìn)行補(bǔ)報(bào)。4、對(duì)查出的漏報(bào)、緩報(bào)、瞞報(bào)腫瘤死亡病例要查找原因，追究責(zé)任，給予處罰。5、對(duì)全院職工、新參加工作的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行腫瘤、腫瘤死亡病例報(bào)告上崗前培訓(xùn)。死亡病例報(bào)告、核查制度1、在醫(yī)療過(guò)程中患者死亡后，對(duì)死亡案例進(jìn)行死因醫(yī)學(xué)診斷，由科室經(jīng)治醫(yī)生或科主任填寫，任何人不得隨意開具，開具死亡證明書時(shí)認(rèn)真填寫存根聯(lián)，不得缺項(xiàng)。經(jīng)治醫(yī)生通過(guò)信息系統(tǒng)填報(bào)《死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》，電子簽名后生效。2、必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科組織專家對(duì)死亡病例進(jìn)行實(shí)地調(diào)查核實(shí)，采集病史，進(jìn)行核對(duì)。3、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員在收到醫(yī)生開具《死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》后7天內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作。在進(jìn)行直報(bào)時(shí)要認(rèn)真填寫基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷日期、報(bào)告日期、報(bào)告單位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、與傳染病相關(guān)的死因及不明死因）。對(duì)于不明原因死亡病例，要在《死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》背面〈調(diào)查記錄〉一欄填寫病人癥狀、體征。5、各科室每月進(jìn)行一次《死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》核查，將死亡病例與《死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》使用情況進(jìn)行對(duì)比，以防死亡病例的漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)，凡死亡病例與《死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》數(shù)目不符者，需查清原因。6、病案室做好原始《死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》的長(zhǎng)期存檔與管理，協(xié)助縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)開展相關(guān)調(diào)查工作。7、醫(yī)務(wù)科、防?？埔ㄆ跈z查各科室死亡報(bào)告情況，并對(duì)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作進(jìn)行定期督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。急性弛緩性麻痹（AFP）病例主動(dòng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度脊髓灰質(zhì)炎（下稱脊灰）是嚴(yán)重危害兒童健康的急性腸道傳染病。根據(jù)《急性弛緩性麻痹（AFP）病例監(jiān)測(cè)方案》，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本報(bào)告制度。1、監(jiān)測(cè)目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性弛緩性麻痹（AFP）病例，避免遲報(bào)、漏報(bào)現(xiàn)象。2、監(jiān)測(cè)病例定義2.1急性弛緩性麻痹（AFP）病例：任何小于15歲出現(xiàn)急性弛緩性麻痹（AFP）癥狀的病例，和任何年齡臨床診斷為脊髓灰質(zhì)炎的病例均作為AFP病例。AFP病例不是一個(gè)單一的疾病種類，而是以急性起病、肌張力減弱、肌力下降和腱反射減弱或消失為主要特征的一組癥候群。常見的AFP病例包括以下疾?。海?）脊髓灰質(zhì)炎；（2）格林巴利綜合征（感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，GBS）；（3）橫貫性脊髓炎、脊髓炎、腦脊髓炎、急性神經(jīng)根脊髓炎；（4）多神經(jīng)?。ㄋ幬镄远嗌窠?jīng)病，有毒物質(zhì)引起的多神經(jīng)病、原因不明性多神經(jīng)?。唬?）神經(jīng)根炎；（6）外傷性神經(jīng)炎（包括臀肌藥物注射后引發(fā)的神經(jīng)炎）；（7）單神經(jīng)炎；（8）神經(jīng)叢炎；（9）周期性麻痹（包括低鉀性麻痹、高鉀性麻痹、正常鉀性麻痹）；（10）肌?。òㄈ硇椭匕Y肌無(wú)力、中毒性、原因不明性肌?。?；（11）急性多發(fā)性肌炎；（12）肉毒中毒；（13）四肢癱、截癱和單癱（原因不明）；（14）短暫性肢體麻痹。2.2高危AFP病例：凡滿足下列條件之一，定為高危AFP病例：（1）年齡小于5歲、接種口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗次數(shù)少于3次或服苗史不詳、未采或未采集到合格糞便標(biāo)本的AFP病例；（2）臨床高度懷疑為脊灰的病例：年齡小于5歲，發(fā)熱3天后出現(xiàn)弛緩性麻痹，麻痹時(shí)伴有發(fā)熱，退熱后，出現(xiàn)軀體或四肢肌張力減弱、深部腱反射減弱或消失，并出現(xiàn)不對(duì)稱性或雙側(cè)弛緩性麻痹，重癥伴有呼吸肌麻痹，無(wú)感覺(jué)障礙，后期肌肉萎縮，臨床上不能排除脊灰的AFP病例。2.3聚集性臨床符合病例同一鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）或相鄰鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）發(fā)現(xiàn)2例或2例以上的臨床符合病例，發(fā)病時(shí)間間隔2個(gè)月以內(nèi)。3、監(jiān)測(cè)要求：包括主動(dòng)監(jiān)測(cè)和主動(dòng)搜索。3.1主動(dòng)監(jiān)測(cè)內(nèi)容：醫(yī)院指定防?？曝?fù)責(zé)每旬開展1次監(jiān)測(cè)。3.1.1設(shè)置主動(dòng)監(jiān)測(cè)科室：所有易發(fā)現(xiàn)AFP病例的科室定為主動(dòng)監(jiān)測(cè)科室，一般為：兒科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)科、傳染科、急診科、針灸科、骨科等；3.1.2疫情管理人員：監(jiān)測(cè)人員主動(dòng)到監(jiān)測(cè)科室，查詢AFP病例，填寫AFP主動(dòng)監(jiān)測(cè)表，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)AFP病例，按要求開展調(diào)查和報(bào)告。3.2主動(dòng)搜索內(nèi)容：搜索對(duì)象為衛(wèi)生行政部門規(guī)定的14種15歲以下AFP病例，包括醫(yī)院住院病例和門診就診病例。4、AFP病例報(bào)告4.1AFP病例快速報(bào)告臨床科室發(fā)現(xiàn)AFP病例后，立即電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科，同時(shí)填寫傳染病報(bào)告卡，防?？圃谝?guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并通知疾控部門。4.2AFP病例旬報(bào)防?？泼垦畬?duì)相關(guān)科室進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)，負(fù)責(zé)AFP病例旬報(bào)，每旬核實(shí)AFP病例情況，將結(jié)果以電話或報(bào)表形式報(bào)告市疾控中心。5、AFP病例報(bào)告流程患者就診患者就診醫(yī)生填寫門診日志、入院登記協(xié)助市疾控進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)協(xié)助市疾控開展流行病調(diào)查報(bào)告分管領(lǐng)導(dǎo)收集病人發(fā)病及基本信息資料電話報(bào)告防?？乒?jié)假日?qǐng)?bào)告總值班立即組織會(huì)診發(fā)現(xiàn)AFP或懷疑脊灰病例，科室通知醫(yī)務(wù)科協(xié)助市疾控進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)協(xié)助市疾控開展流行病調(diào)查報(bào)告分管領(lǐng)導(dǎo)收集病人發(fā)病及基本信息資料電話報(bào)告防?？乒?jié)假日?qǐng)?bào)告總值班立即組織會(huì)診發(fā)現(xiàn)AFP或懷疑脊灰病例，科室通知醫(yī)務(wù)科通知市疾控中心取標(biāo)本通知市疾控中心取標(biāo)本通知感染性疾病科協(xié)助采集大便標(biāo)本通知感染性疾病科協(xié)助采集大便標(biāo)本對(duì)醫(yī)生填寫的AFP報(bào)告卡進(jìn)行審核、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)電話通知市疾控中心，做好每旬主動(dòng)監(jiān)測(cè)工作 對(duì)醫(yī)生填寫的AFP報(bào)告卡進(jìn)行審核、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)電話通知市疾控中心，做好每旬主動(dòng)監(jiān)測(cè)工作醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全監(jiān)測(cè)管理制度1、職業(yè)危害指醫(yī)院工作人員（包括醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥技、行政、后勤等）在職業(yè)活動(dòng)中，接觸職業(yè)性有害因素引起的傷害。2、對(duì)職業(yè)危害的預(yù)防，以貫徹落實(shí)《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》為主。3、各科室、各部門應(yīng)積極主動(dòng)掌握工作環(huán)境、工作性質(zhì)下可能產(chǎn)生的職業(yè)危害因素、危害后果和應(yīng)當(dāng)采取的職業(yè)防護(hù)措施，建立健全有科室特色和針對(duì)性的防護(hù)制度，嚴(yán)格操作規(guī)程，健全各項(xiàng)規(guī)章制度。4、各科室、各部門對(duì)工作中可能產(chǎn)生的職業(yè)危險(xiǎn)因素、危害程度應(yīng)及時(shí)告知員工，提供符合防護(hù)要求的設(shè)施和防護(hù)用品。5、加強(qiáng)對(duì)工作人員的職業(yè)安全防護(hù)教育。上崗前對(duì)職工進(jìn)行醫(yī)院感染、職工防護(hù)、安全工作技術(shù)和方法等崗前培訓(xùn)。醫(yī)院不定期進(jìn)行職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)，對(duì)員工進(jìn)行有關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。6、每二年為職工提供健康體檢一次，建立職工健康檔案。7、工作人員應(yīng)加強(qiáng)自身防護(hù)，培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣，凡違規(guī)操作，造成后果責(zé)任自負(fù)。8、職業(yè)安全監(jiān)測(cè)主要由各科室報(bào)告，如針刺傷等職業(yè)暴露，由院感科負(fù)責(zé)管理；放射防護(hù)，由預(yù)防保健科進(jìn)行管理；化療防護(hù)、接觸消毒液防護(hù)等由護(hù)理部負(fù)責(zé)管理。9、對(duì)已受損害的接觸者可視情況調(diào)整工作崗位，并予以合理的治療，促進(jìn)職工康復(fù)。第七章醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院感染管理制度認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定。2、定期討論在貫徹醫(yī)院醫(yī)院感染管理的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量的目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見和措施，并有反饋記錄文件。3、醫(yī)院感染管理科實(shí)行三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理：醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、臨床醫(yī)院感染監(jiān)控小組。4、制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)管理項(xiàng)目。5、建立醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)制度，定期對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的宣傳與教育。6、加強(qiáng)手術(shù)室、ICU、感染性疾病科、口腔科、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、介入室、檢驗(yàn)科和消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。7、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，嚴(yán)格抗菌藥物分級(jí)使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)過(guò)度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)。8、按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效的管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度醫(yī)院感染管理科對(duì)全院病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率，多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。并每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)書面匯報(bào)和反饋。醫(yī)院感染管理科每年開展一次全院性現(xiàn)患率調(diào)查。根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，即ICU病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染）、外科手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、細(xì)菌耐藥性、多重耐藥菌監(jiān)測(cè)、并按時(shí)限上報(bào)省監(jiān)控中心及全院通報(bào)。按照《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。滅菌效果合格率為100%。血液透析室對(duì)血液透析液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)、內(nèi)毒素、化學(xué)污染物、電導(dǎo)率、軟水硬度、游離氯的監(jiān)測(cè)。6、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、介入室、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室等重點(diǎn)部門每季度進(jìn)行對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。7、當(dāng)疑似或發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查及相關(guān)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。醫(yī)療廢物管理制度1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)療廢物分類目錄》等法律法規(guī)，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行嚴(yán)格管理。2、科室監(jiān)控組成員負(fù)責(zé)檢查監(jiān)督、落實(shí)本科室醫(yī)療廢物的管理工作。3、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存、處理等工作管理人員和保潔人員，進(jìn)行相關(guān)法律法規(guī)、專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)、緊急處理等知識(shí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)不得少于2小時(shí)。4、各類醫(yī)療廢物按照類別分別置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝袋或密閉容器內(nèi)，并標(biāo)有警示標(biāo)示和警示說(shuō)明。5、使用防滲漏、防遺撒的專用運(yùn)輸工具，按照規(guī)定的時(shí)間、路線，由專人將醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存間，每日工作結(jié)束后對(duì)車輛進(jìn)行消毒，運(yùn)送醫(yī)療廢物的車輛不得運(yùn)送其他物品。6、規(guī)范醫(yī)療廢物交接登記，內(nèi)容包括來(lái)源、種類、重量或數(shù)量、交接時(shí)間、處置方法、最終去向及經(jīng)辦人簽名等。7、禁止任何科室或個(gè)人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物；禁止在運(yùn)送過(guò)程中丟棄醫(yī)療廢物；禁止在非儲(chǔ)存點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物或者將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾中。8、醫(yī)療廢物不得露天存放。儲(chǔ)存時(shí)間不得超過(guò)2天，醫(yī)療廢物暫存間應(yīng)設(shè)有明顯的警示標(biāo)識(shí)，防滲漏、防鼠、防蟑螂、防盜。禁止兒童接觸。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)車應(yīng)每天清洗消毒。9、醫(yī)療廢物中的病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本、菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)就地消毒滅活后再送醫(yī)療廢物暫存間。10、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散傳染病或環(huán)境污染事故時(shí)，應(yīng)立即疏散人員、控制現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)致病人員提供醫(yī)療救護(hù)和現(xiàn)場(chǎng)救援。應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科、院務(wù)科等，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)上報(bào)市衛(wèi)生局、市疾病控制中心報(bào)告。醫(yī)院感染培訓(xùn)制度各級(jí)人員接受培訓(xùn)學(xué)時(shí)要求：1、醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)參加省衛(wèi)生行政部門舉辦的醫(yī)院感染管理崗位培訓(xùn)，每年不少于15學(xué)時(shí)。2、在醫(yī)院感染管理委員會(huì)的具體組織下，對(duì)全院各級(jí)人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，每年不少于6學(xué)時(shí)。3、對(duì)新上崗的工作人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的崗前培訓(xùn)，時(shí)間不少于3學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗。各級(jí)人員培訓(xùn)內(nèi)容：1、各級(jí)管理人員：醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、院感監(jiān)控技術(shù)、醫(yī)療廢物管理制度。2、全院醫(yī)務(wù)人員：醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、院感監(jiān)控技術(shù)、醫(yī)療廢物管理制度、抗菌藥物的合理應(yīng)用、手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職業(yè)防護(hù)、院感暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案。3、工勤人員：清潔消毒隔離、手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療廢物處置、消毒劑使用與配制，現(xiàn)場(chǎng)示教。手衛(wèi)生管理制度1、手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。2、開展全員性培訓(xùn)，使所有工作人員掌握手衛(wèi)生知識(shí)，提高洗手的依從性。3、醫(yī)院必須配備合格的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，必須用流動(dòng)水，用肥皂或洗手液洗手。4、醫(yī)院重點(diǎn)部門如

ICU、血透室、感染科、手術(shù)室、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)室、口腔科、內(nèi)鏡室、必須安裝非手觸式水龍頭開關(guān)。5、使用肥皂必須保持干燥，容器定期清潔。禁止將洗手液直接

添加到未使用完的出液器中，必須在清潔、消毒取液器后再添加洗手液。5、手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品（毛巾）或設(shè)施應(yīng)避免造成二次污染。6、每季度應(yīng)對(duì)重點(diǎn)部門工作的醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測(cè)，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

7、所有醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《手衛(wèi)生規(guī)范》，掌握正確的洗手方法，保證洗手與手消毒的效果。8、醫(yī)務(wù)人員正確掌握洗手、手消毒指征。9、醫(yī)務(wù)人員手無(wú)可見污染物時(shí)，可用速干手消毒劑消

毒雙手代替洗手。10、醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。手衛(wèi)生管理制度實(shí)施規(guī)范一、洗手指征1、接觸患者前；2、進(jìn)行無(wú)菌（清潔）操作前；3、接觸患者后；4、接觸患者病血液、體液后；5、接觸患者周圍環(huán)境后；二、醫(yī)務(wù)人員洗手方法1、采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分淋濕。2、取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫；3、認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：（1）掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓；（2）手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；（3）掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；（4）彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；（5）右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；（6）將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；4、在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。洗手注意事項(xiàng)1．洗手時(shí)應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)等部位。2．禁止佩戴戒指、假指甲等飾物，指甲的長(zhǎng)度不應(yīng)該超過(guò)指尖。。3．洗手使用皂液、在更換皂液時(shí)，應(yīng)當(dāng)在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。如使用固體肥皂，應(yīng)保持肥皂干燥，盛裝肥皂的容器保持清潔。4．手洗凈后應(yīng)用一次性紙巾或干凈的小毛巾擦干雙手，小毛巾應(yīng)一用一消毒。5．當(dāng)手上沒(méi)有肉眼可見污染物時(shí)，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。6、當(dāng)手上有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂或皂液和流動(dòng)水洗手。三、醫(yī)務(wù)人員手消毒指征1、接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；2、雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后。四、醫(yī)務(wù)人員手消毒的方法1、取適量的速干手消毒劑于掌心；2、嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓；3、揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達(dá)到消毒目的。五、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)1、衛(wèi)生手消毒：檢測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2。2、外科手消毒：檢測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2。六、手衛(wèi)生設(shè)施和用品的配備1、處置室、換藥室、病房等應(yīng)設(shè)有流動(dòng)洗手設(shè)施，手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室等重點(diǎn)部門應(yīng)當(dāng)采用非手觸式水龍頭開關(guān)。2、用于洗手的肥皂或者皂液應(yīng)當(dāng)置于潔凈的容器內(nèi)，容器應(yīng)當(dāng)定期清潔和消毒，使用的固體肥皂應(yīng)保持干燥。提倡使用皂液。如使用固體肥皂，應(yīng)保持肥皂干燥，盛裝肥皂的容器保持清潔。3、洗手后的干手物品或者設(shè)施應(yīng)當(dāng)避免造成二次污染?？墒褂靡淮涡约埥砘蚋蓛舻男∶聿粮呻p手。小毛巾應(yīng)一用一消毒。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理制度為維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，有效預(yù)防醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露，制定本制度。一、職業(yè)暴露定義指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理等工作過(guò)程中意外被含血源性病原體（艾滋病病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等）感染者或者乙肝、丙肝、艾滋病病人的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或者被含有血源性病原體的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被感染的情況。二、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)措施（一）醫(yī)務(wù)人員預(yù)防血源性病原體感染的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對(duì)所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)。（二）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。（三）在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。（四）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。三、醫(yī)務(wù)人員防銳器傷措施

（一）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。（二）使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。（三）禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施緊急局部處理措施：（一）用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。（二）如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。（三）受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。四、報(bào)告程序1、報(bào)告部門負(fù)責(zé)人（醫(yī)生向科主任報(bào)告，護(hù)士或工勤人員向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告）。2、填寫“職業(yè)暴露個(gè)案登記表”，部門負(fù)責(zé)人簽字后送交院感科。五、評(píng)估與處理院感科接到報(bào)告后進(jìn)行調(diào)查、分析，并組織職業(yè)暴露診治專家小組進(jìn)行評(píng)估，確定損傷程度、感染類別及進(jìn)一步處理方法。并盡可能在24h內(nèi)采取預(yù)防措施。1、立即給發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員開具HBsAg、抗—HBs、ALT、抗—HCV、抗—HIV、TPHA檢查單。2、若患者HBsAg、抗—HCV、抗—HIV、TPHA檢測(cè)結(jié)果未知，主管醫(yī)生應(yīng)立即給患者開具這些項(xiàng)目的檢查單。3、患者HBsAg（+）：（1）醫(yī)務(wù)人員抗—HBs＜10mU/ml或抗—HBs水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG200—400U，并同時(shí)在不同部位接種一針乙型肝炎疫苗（20ug），于1個(gè)月和6個(gè)月后分別接種第二針和第三針乙型肝炎疫苗（各20ug）。（2）醫(yī)務(wù)人員抗—HBs≥10mU/ml者，可不進(jìn)行特殊處理。（3）暴露后3個(gè)月、6個(gè)月應(yīng)檢查HBsAg、抗—HBs、ALT。4、患者抗—HCV（+）：發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員抗—HCV（-），暴露后3個(gè)月、6個(gè)月應(yīng)檢查抗—HCV、ALT，并根據(jù)復(fù)查結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)抗病毒治療。5、患者抗—HIV（+）：應(yīng)立即向分管院長(zhǎng)及當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心報(bào)告。由職業(yè)暴露診治專家小組進(jìn)行評(píng)估與防護(hù)指導(dǎo)，根據(jù)暴露級(jí)別和暴露源病毒載量水平?jīng)Q定是否實(shí)施預(yù)防性用藥方案。暴露后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月應(yīng)檢查抗HIV。6、患者TPHA（+）：（1）推薦方案：芐星青霉素，240萬(wàn)U，單次肌注。（2）青霉素過(guò)敏：強(qiáng)力霉素100mg，2次/d，連用14天；或四環(huán)素500mg，4次/d，口服，連用14天；頭孢曲松鈉最佳劑量和療程尚未確定，推薦1g/d，肌注，連用8—10天；或阿奇霉素2g，單次口服，但已有耐藥報(bào)道。六、隨訪與咨詢1、院感科負(fù)責(zé)督促職業(yè)暴露當(dāng)事人按時(shí)進(jìn)行疫苗接種和化驗(yàn)，并負(fù)責(zé)追溯確認(rèn)化驗(yàn)結(jié)果和服用藥物，配合醫(yī)生進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)隨訪。2、在處理過(guò)程中，院感科應(yīng)為職業(yè)暴露當(dāng)事人提供咨詢，必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生幫助減輕其緊張恐懼心理，穩(wěn)定情緒。3、醫(yī)院和有關(guān)知情人應(yīng)為職業(yè)暴露當(dāng)事人嚴(yán)格保密，不得向無(wú)關(guān)人員泄露職業(yè)暴露當(dāng)事人的情況。醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告、控制制度一、報(bào)告程序：醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告范圍：包括疑似醫(yī)院感染暴發(fā)和醫(yī)院感染暴發(fā)。醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告程序與時(shí)限：非傳染病引起的醫(yī)院感染暴發(fā)由院感科填寫醫(yī)院感染暴發(fā)信息表并按程序報(bào)告市衛(wèi)計(jì)委和疾控中心。傳染病醫(yī)院感染暴發(fā)除院感科按照醫(yī)院感染暴發(fā)程序報(bào)告外，防?？票仨毎凑铡秱魅静》乐畏ā芬?guī)定進(jìn)行報(bào)告。（一）我院經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生發(fā)現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向市衛(wèi)計(jì)委報(bào)告，并同時(shí)向疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。1、5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；2、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。（二）我院經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，在2小時(shí)內(nèi)市衛(wèi)計(jì)委報(bào)告，并同時(shí)向XX市疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。1、10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；2、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；3、可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。二、醫(yī)院感染暴發(fā)控制措施：發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)堅(jiān)持“邊救治、邊調(diào)查、邊處理、邊核實(shí)”的原則，以最有效的措施使醫(yī)院感染在最短時(shí)間內(nèi)得以控制：1、開展院內(nèi)感染病人和疑似病人的診治和隔離防護(hù)工作，實(shí)施重癥和普通病人相對(duì)分區(qū)并床旁隔離管理，做到標(biāo)識(shí)明確，及時(shí)排除或確診疑似病人。2、確診為傳染病的醫(yī)院感染按《傳染病防治法》將病人及時(shí)轉(zhuǎn)送傳染科隔離病房進(jìn)行正規(guī)的治療和護(hù)理。3、必要時(shí)對(duì)易感病人實(shí)施分區(qū)隔離治療，甚至?xí)和Ｊ罩涡虏∪恕?、醫(yī)院感染管理科須及時(shí)正確地開展標(biāo)本采集、流調(diào)工作，注意不要銷毀用于調(diào)查的重要微生物標(biāo)本。5、做好現(xiàn)場(chǎng)控制、消毒隔離、個(gè)人防護(hù)、醫(yī)療廢物處理工作，防止進(jìn)一步交叉感染和污染擴(kuò)大。6、在院感科專職人員指導(dǎo)下，做好有針對(duì)性消毒隔離防控措施。具體原則：對(duì)腸道感染病例，應(yīng)加強(qiáng)被污染物品和周圍環(huán)境的消毒；對(duì)呼吸道感染病例，應(yīng)重視通風(fēng)和空氣消毒；對(duì)蟲媒感染疾病，應(yīng)重視殺蟲防病。7、主管院長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)組織協(xié)助醫(yī)院感染科開展工作，并從人、財(cái)、物等方面予以保證。8、加強(qiáng)人員相關(guān)知識(shí)、技能的培訓(xùn)，提高其醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告和處置水平。三、相關(guān)詞匯含義1、醫(yī)院感染：指病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。2、醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。3、特殊病原體的醫(yī)院感染：指發(fā)生甲類傳染病或依照甲類傳染病管理的乙類傳染病的醫(yī)院感染。4、醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。5、疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。醫(yī)院感染病例報(bào)告制度1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定，建立健全院內(nèi)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報(bào)告、分析、反饋系統(tǒng)。2、臨床各科醫(yī)師要熟悉院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，并不斷加強(qiáng)有關(guān)院內(nèi)感染的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，不斷提高院內(nèi)感染控制的水平。3、臨床科室出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組組長(zhǎng)報(bào)告，在24小時(shí)內(nèi)填寫感染病例登記表上報(bào)醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染病例登記表應(yīng)要求填寫，做到字跡清楚，項(xiàng)目齊全。醫(yī)院感染病例報(bào)告應(yīng)做到不漏報(bào)、不錯(cuò)報(bào)。4、確定為傳染病的醫(yī)院感染，按照《傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定報(bào)告。5、醫(yī)院感染管理科專職人員每周深入科室，督促檢查院內(nèi)感染病例報(bào)告執(zhí)行情況，將醫(yī)院感染率控制在6%以內(nèi)。6、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)24小時(shí)內(nèi)上報(bào)主管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科，并通知相關(guān)部門。經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，醫(yī)院應(yīng)24小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門，并及時(shí)進(jìn)行隔離治療，采取相應(yīng)的防范措施。醫(yī)院感染管理多學(xué)科、多部門合作制度1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、藥劑科、防保科、設(shè)備科、院務(wù)科手衛(wèi)生督查表、檢驗(yàn)科、臨床各科室相關(guān)人員組成。2、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科督促臨床科室落實(shí)感染控制的各項(xiàng)診療護(hù)理操作規(guī)程及制度，并組織培訓(xùn)、考核、和督導(dǎo)檢查。3、各臨床科室醫(yī)院感染管理小組執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)法規(guī)、制度，醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染暴發(fā)概念、報(bào)告程序并及時(shí)上報(bào)。積極送檢，合理使用抗菌藥物。4、檢驗(yàn)科積極開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏實(shí)驗(yàn)、耐藥菌監(jiān)測(cè)。發(fā)現(xiàn)特殊病原體、多重耐藥菌、醫(yī)院感染流行跡像時(shí)應(yīng)及時(shí)通報(bào)醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展環(huán)境微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。5、藥劑科制定本院的抗菌藥物管理相關(guān)制度與考核辦法，定期總結(jié)、分析抗菌藥物使用情況，并向醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染管理科及臨床科室通報(bào)。督促臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物合理使用的各項(xiàng)制度。6、院務(wù)科做好醫(yī)療廢物管理、一次性輸液空瓶管理、醫(yī)院污水處理、環(huán)境衛(wèi)生等工作。相關(guān)人員掌握醫(yī)院感染管理的相關(guān)知識(shí)和技能。7、設(shè)備科依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)消毒藥械、一次性醫(yī)療器械、器具索取相關(guān)證件并存擋。定期檢查所有證件有效期。8、防保科依據(jù)《傳染病防治法》對(duì)全院傳染病管理工作進(jìn)行監(jiān)督，做好傳染病疫情管理和上報(bào)工作，參與醫(yī)院感染暴發(fā)、突發(fā)原因不明疾病的調(diào)查與處理。9、質(zhì)控科定期檢查臨床醫(yī)師抗菌藥物合理使用情況，對(duì)違規(guī)者予以處罰。參與醫(yī)院感染疑難病例會(huì)診。安全注射制度1、實(shí)施注射操作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為注冊(cè)護(hù)士、醫(yī)師，安全規(guī)范的操作，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。2、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，進(jìn)行注射操作前停止清掃工作，嚴(yán)禁在非清潔區(qū)域進(jìn)行注射準(zhǔn)備工作。3、注射前需確保注射器和藥物處于有效期內(nèi)且外包裝完整。嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管一用。4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，注射操作前后應(yīng)洗手或衛(wèi)生手消毒。5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體必須注明開啟時(shí)間，放置時(shí)間超過(guò)2小時(shí)不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。滅菌物品一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)，提倡使用小包裝。6、樹立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識(shí)，掌握正確的銳器傷防護(hù)措施。7、嚴(yán)格皮膚消毒，皮膚消毒后應(yīng)待干完全后再進(jìn)行注射。皮膚消毒后不應(yīng)再用未消毒的手指觸摸穿刺點(diǎn)。8、消毒產(chǎn)品、注射器材、藥物符合要求。9、使用同一溶媒配置不同藥液時(shí)，必須每次使用新的注射器和針頭抽取溶媒。10、盡可能使用單劑量注射用藥。

11、規(guī)范處置醫(yī)療廢物。耐多藥肺結(jié)核醫(yī)院感染管理制度1、單間隔離：患者安置于單人病房，并且不能隨便離開病房，禁止或盡可能減少探視，如必須出門或需要探視，患者和家屬要戴醫(yī)用防護(hù)口罩。痰菌轉(zhuǎn)陰后將耐多藥結(jié)核患者從單間病房轉(zhuǎn)出。2、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生：在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作之前；接觸血液或其他體液后、接觸患者周圍環(huán)境之后均要洗手，接觸患者和患者周圍區(qū)域之前均需要戴手套，脫手套后洗手。同時(shí)告知家屬及探視者也應(yīng)洗手。病房備配手消毒液。3、做好清潔消毒：對(duì)于地面、墻面、物體表面用500mg/L的含氯消毒液擦拭，有明顯痰跡和分泌物污染需加大濃度至1000mg/L?；颊叩挠闷?、食具用1000mg/L的含氯消毒液浸泡30min以上，用清水沖洗干凈，痰液、嘔吐物用2000mg/L含氯消毒液浸泡2h后倒入廁所下水道。衣物類在陽(yáng)光下暴曬2h。4、做好空氣消毒：保持病房空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，必要時(shí)空氣消毒。5、及時(shí)消毒與終末消毒：病房?jī)?nèi)的消毒清潔工具應(yīng)專用，每天需進(jìn)行日常清潔整理工作，隨時(shí)對(duì)污染物進(jìn)行清洗和消毒，患者出院或死亡后，必須進(jìn)行終末消毒處理。6、醫(yī)療廢物用雙層黃色塑料袋裝好送醫(yī)療廢物暫存間。7、及時(shí)準(zhǔn)確采集痰標(biāo)本，收集痰標(biāo)本后及時(shí)送檢。抗菌藥物合理使用制度1、病毒感染者一般不使用抗菌藥物。2、細(xì)菌感染者，使用抗菌藥之前必須病原微生物送檢，根據(jù)病原菌的種類及細(xì)菌藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物。3、臨床使用抗菌藥物，必須符合抗菌藥物使用指導(dǎo)原則及分線分級(jí)管理辦法。4、嚴(yán)格掌握預(yù)防性使用、治療性使用、聯(lián)合使用抗菌藥物的指征。5、根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)，選擇合理的給藥方式，并注意觀察用藥療效及不良反應(yīng)。6、掌握圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥原則。圍手術(shù)期抗菌藥物使用規(guī)范圍手術(shù)期是指手術(shù)前、中、后的一段時(shí)間，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后處理。圍術(shù)期抗菌藥物使用合理與否，直接影響手術(shù)效果。特制訂圍術(shù)期抗菌藥物使用規(guī)范：1、預(yù)防性使用抗菌藥物必須術(shù)前使用。以術(shù)前半小時(shí)到1小時(shí)使用為宜，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)者術(shù)中可追加一個(gè)劑量，一般而言，預(yù)防性作用抗菌藥物使用時(shí)間，不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)。2、預(yù)期性使用抗菌藥物時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。3、圍術(shù)期抗菌藥物治療性應(yīng)用，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，要有針對(duì)性，少用“廣譜”抗菌藥物，限用“包圍療法”4、抗菌藥物要足量使用，避免頻繁更換，3天內(nèi)不應(yīng)因?yàn)檫€看不到治療效果而更改使用的抗菌藥物，有效者使用時(shí)間亦不應(yīng)超過(guò)2周。5、遵守階梯性用藥原則避免一開始就使用新型和高效抗菌藥物。6、嚴(yán)格遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，認(rèn)真切實(shí)按落實(shí)抗生素分級(jí)管理。細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警機(jī)制按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，并建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。一、抗菌藥物管理小組應(yīng)及時(shí)根據(jù)細(xì)菌耐藥分析結(jié)果采取預(yù)警和管理措施，提出抗菌藥物臨床選用的建議及應(yīng)注意的問(wèn)題。二、感染管理科、臨床微生物試驗(yàn)室和臨床藥師應(yīng)對(duì)我院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析、評(píng)價(jià)和總結(jié)，定期向臨床科室公布全院的細(xì)菌耐藥情況，每季度通報(bào)1次。三、根據(jù)我院近期從臨床送檢的微生物檢驗(yàn)樣本中分離出的主要病原菌種類和比例、分布等情況，結(jié)合我院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果和多重耐藥菌監(jiān)測(cè)結(jié)果，確定革蘭陰性桿菌中的銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌；革蘭陽(yáng)性球菌中的金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌、白色念球菌作為主要目標(biāo)細(xì)菌。四、為指導(dǎo)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用，根據(jù)其耐藥率的不同，針對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率的不同，采取不同的預(yù)警及處理措施。1、對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。2、對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。3、對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。4、對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度1、各臨床醫(yī)師應(yīng)有主動(dòng)搜索多重耐藥菌的意識(shí)，及時(shí)采集相關(guān)標(biāo)本進(jìn)行多重耐藥菌的培養(yǎng)。2、檢驗(yàn)科微生物室若發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌（MRSA、VRE、ESBLs、CRE、CR-AB、MDR-PA、MDR-AB）應(yīng)立即通知院感科及相關(guān)科室的科主任∕護(hù)士長(zhǎng)。3、臨床科室接到通知后，醫(yī)生開具隔離醫(yī)囑，盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。沒(méi)有條件實(shí)施單間隔離時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離，并設(shè)隔離標(biāo)識(shí)。禁與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。4、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手。5、醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療、護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套，必要時(shí)戴防護(hù)口罩、面罩、眼罩、穿隔離衣，完成診療護(hù)理操作后，要及時(shí)脫去手套和隔離衣。6、加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品要專人專用，并及時(shí)消毒處理。對(duì)患者經(jīng)常接觸的物品、設(shè)施設(shè)備表面，應(yīng)每班進(jìn)行清潔和擦拭消毒。發(fā)現(xiàn)或疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)增加清潔和消毒頻率。7、盡量限制探視人群，探視者必須洗手或手消毒。8、多重耐藥菌感染或者定植患者需離開隔離室進(jìn)行診斷、治療，應(yīng)先電話通知相關(guān)科室做好準(zhǔn)備，防止感染擴(kuò)散。病人轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施。9、醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，合理地實(shí)施個(gè)體化抗菌藥物給藥方案，根據(jù)臨床微生物檢測(cè)結(jié)果，合理選擇抗菌藥物，減少或延緩耐藥菌的產(chǎn)生，同時(shí)關(guān)注抗菌藥物治療效果。10、院感科督促多重耐藥菌感染患者所在科室做好各項(xiàng)防控措施，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員，工勤人員防控知識(shí)的培訓(xùn)。并報(bào)醫(yī)務(wù)科及時(shí)組織召開分析討論會(huì)，酌情提請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。11、在有流行學(xué)證據(jù)顯示多重耐藥菌的傳播與環(huán)境來(lái)源有關(guān)時(shí)，應(yīng)對(duì)環(huán)境如物體表面、公共設(shè)施進(jìn)行采樣培養(yǎng)。如采取以上控制措施后，傳播仍在繼續(xù)時(shí)，該病區(qū)應(yīng)暫停收治患者，對(duì)環(huán)境進(jìn)行徹底清潔消毒和評(píng)估。12、感染者或攜帶者用隔離至連續(xù)2次標(biāo)本（每次間隔＞24小時(shí)）培養(yǎng)均陰性后方可解除隔離。消毒產(chǎn)品進(jìn)貨索證檢查驗(yàn)收制度

1、器械科采購(gòu)、倉(cāng)庫(kù)保管等相關(guān)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，定期參加相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，建立或完善并執(zhí)行消毒產(chǎn)品的進(jìn)貨、檢查、驗(yàn)收制度。

2、采購(gòu)人員采購(gòu)消毒產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)當(dāng)索取產(chǎn)品備案憑證，及時(shí)索要購(gòu)進(jìn)批次或半年內(nèi)的生產(chǎn)地市級(jí)以上檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的有效檢驗(yàn)報(bào)告；及時(shí)索取有效的保證產(chǎn)品衛(wèi)生質(zhì)量的相關(guān)證件。3、對(duì)消毒滅菌藥械選購(gòu)采購(gòu)，應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證件,使用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗(yàn)。

4、每次購(gòu)置，必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等，進(jìn)口的用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。5、建立進(jìn)購(gòu)登記帳冊(cè)，由倉(cāng)庫(kù)保管員負(fù)責(zé)記錄每次到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。6、發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告市藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。7、院感科負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒滅菌藥械的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，并按采購(gòu)情況應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督，嚴(yán)格執(zhí)行采購(gòu)索證、入庫(kù)檢查驗(yàn)收、出庫(kù)和使用檢查制度，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。消毒劑管理規(guī)定消毒劑指用于殺滅傳播媒介上的微生物使其達(dá)消毒或滅菌要求的制劑。包括滅菌劑、高效消毒劑、中效消毒劑和低效消毒劑。一、基本要求（一）醫(yī)院使用的消毒劑必須是獲得衛(wèi)生行政部門“衛(wèi)生許可證”的產(chǎn)品。使用前應(yīng)認(rèn)真閱讀產(chǎn)品包裝上的“產(chǎn)品說(shuō)明”、“使用范圍”、使用方法”和“注意事項(xiàng)”等，并嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。（二）消毒劑應(yīng)放置于陰涼通風(fēng)處，避光、防潮、密封保存。（三）根據(jù)不同消毒對(duì)象，合理選用消毒劑，按產(chǎn)品說(shuō)明，根據(jù)有效成份含量按稀釋定律配制所需濃度。（四）消毒劑應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配、使用前監(jiān)測(cè)濃度，用于浸泡消毒時(shí)容器應(yīng)加蓋。（五）用過(guò)的醫(yī)療器材和物品應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒。（六）小瓶碘伏、酒精使用期限7天?？焖偈窒緞┦褂闷谙抟粋€(gè)月。（七）消毒劑均有一定的腐蝕性，不宜長(zhǎng)時(shí)間浸泡物品或殘留在物體表面，作用時(shí)間達(dá)到后應(yīng)取出或采取有效措施去除殘留消毒劑。（八）消毒人員應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，必要時(shí)戴口罩、橡膠手套、護(hù)目鏡或面罩等。二、常用消毒劑使用管理（一）含氯消毒劑1、屬高效消毒劑，廣譜、高效、低毒。腐蝕性強(qiáng)，受有機(jī)物影響大，穩(wěn)定性差。常用的含氯消毒劑有：次氯酸鈉、二氯異氰尿酸鈉、三氯異氰尿酸，適用于物品、物體表面、分泌物、排泄物等的消毒。2、常用消毒方法有浸泡、擦拭、噴灑與干粉消毒等。浸泡法：將待消毒的物品浸沒(méi)于裝有含氯消毒劑溶液的容器中，加蓋。對(duì)細(xì)菌繁殖體污染物品的消毒，用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡＞10min，對(duì)經(jīng)血傳播病原體、分支桿菌和細(xì)菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000mg/L～5000mg/L消毒液，浸泡＞30min。擦拭法：大件物品或其他不能用浸泡消毒的物品用擦拭消毒，所用濃度和作用時(shí)間同浸泡法。噴灑法：對(duì)一般污染的物品表面，用含有效氯400mg/L～700mg/L的消毒液均勻噴灑，作用10min～30min；對(duì)經(jīng)血傳播病原體、結(jié)核桿菌等污染表面的消毒，用含有效氯2000mg/L的消毒液均勻噴灑，作用＞60min。噴灑后有強(qiáng)烈的刺激性氣味，人員應(yīng)離開現(xiàn)場(chǎng)。干粉消毒：對(duì)排泄物的消毒，加入干粉，使有效氯達(dá)10000mg／L，作用2h以上；對(duì)污水的消毒，加入干粉，使有效氯達(dá)50mg／L，作用2h后排放。（二）戊二醛1、屬滅菌劑，廣譜、高效、毒副作用大。腐蝕性小，受有機(jī)物影響小，穩(wěn)定性好。常用濃度為2％，適用于不耐熱的醫(yī)療器械和精密儀器等的浸泡消毒與滅菌。2、浸泡法：10h達(dá)到滅菌水平；消毒作用按產(chǎn)品使用說(shuō)明的時(shí)間。3、用于碳鋼制品的醫(yī)療器械消毒或滅菌前應(yīng)先加入0.5％亞硝酸鈉防銹。堿性戊二醛使用前應(yīng)按照使用說(shuō)明加入適量碳酸氫鈉調(diào)節(jié)PH值，此時(shí)穩(wěn)定性明顯降低，使用時(shí)應(yīng)注意。（三）醇類消毒劑（含乙醇、異丙醇、正丙醇、或兩種成分的復(fù)方制劑）1、屬中效消毒劑，中效、速效、無(wú)毒、對(duì)皮膚粘膜有刺激性、對(duì)金屬無(wú)腐蝕性，受有機(jī)物影響很大，易揮發(fā)、不穩(wěn)定等特點(diǎn)。適用于手、皮膚、物表及醫(yī)療器械的消毒。2、常用消毒方法。手消毒：使用符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定的含醇類手消毒劑，手消毒方法遵循WS/T313的要求。皮膚消毒：使用75%乙醇溶液擦拭皮膚2遍，作用3min。物體表面的消毒：使用75%乙醇溶液擦拭物體表面2遍，作用3min。診療器具的消毒：將待消毒的物品浸沒(méi)于裝有75%的乙醇溶液中消毒≥30min，加蓋；或進(jìn)行表面擦拭消毒。（四）含碘類消毒劑1、碘伏屬中效消毒劑，中效、速效、低毒，對(duì)皮膚粘膜無(wú)刺激無(wú)黃染，受有機(jī)物影響大，穩(wěn)定性好。適用于皮膚、粘膜等的消毒，消毒方法有：擦拭法：皮膚、粘膜擦拭消毒，用浸有碘伏消毒液原液的無(wú)菌棉球或其它替代物品擦拭被消毒部位。外科手消毒用碘伏消毒液原液擦拭揉搓作用至少3min。手術(shù)部位的皮膚消毒，用碘伏消毒液原液局部擦拭2～3遍，作用至少2min。注射部位的皮膚消毒，用碘伏消毒液原液局部擦拭2遍，作用時(shí)間遵循產(chǎn)品的使用說(shuō)明。口腔黏膜及創(chuàng)面消毒，用含有效碘1000mg/L～2000mg/L的碘伏擦拭，作用3min～5min。沖洗法：對(duì)陰道黏膜創(chuàng)面的消毒，用含有效碘500mg/L的碘伏沖洗，作用到使用產(chǎn)品的規(guī)定時(shí)間。消毒藥械管理制度1、醫(yī)院感染管理科按照國(guó)家的有關(guān)規(guī)定，對(duì)擬購(gòu)入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行審核，并對(duì)醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購(gòu)入、存儲(chǔ)、使用進(jìn)行全程監(jiān)督管理。2、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，并檢查消毒藥械使用產(chǎn)品是否與器械科進(jìn)貨產(chǎn)品相符。對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)并提出改進(jìn)措施。3、采購(gòu)部門應(yīng)跟據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的審核意見進(jìn)行采購(gòu)消毒藥械，按國(guó)家規(guī)定查驗(yàn)、索取所需證件，所有產(chǎn)品必須合格，證件齊全，在有效期內(nèi)。4、建立消毒、滅菌藥械的采購(gòu)和出入庫(kù)登記制度并由專人負(fù)責(zé)。5、使用部門應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。6、禁止使用過(guò)期、淘汰、無(wú)合格證明的消毒、滅菌藥械。一次性無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度1、醫(yī)院所用的一次性無(wú)菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一集中采購(gòu)，臨床科室不得自行購(gòu)入和試用。2、醫(yī)院感染管理科應(yīng)對(duì)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)管理、臨床應(yīng)用和回收處理進(jìn)行全程監(jiān)督管理。3、醫(yī)院所采購(gòu)的一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理科備案，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》，建立一次性無(wú)菌醫(yī)療用品采購(gòu)登記制度，登記購(gòu)進(jìn)產(chǎn)品的企業(yè)名稱、型號(hào)規(guī)格、產(chǎn)品數(shù)量、生產(chǎn)批號(hào)、產(chǎn)品有效期、每一批的檢驗(yàn)報(bào)告等。按照記錄能夠追查到每批產(chǎn)品的進(jìn)貨來(lái)源。4、在采購(gòu)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品時(shí)，必須進(jìn)行驗(yàn)收，除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)一致，查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無(wú)損，包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。5、醫(yī)院設(shè)置一次性無(wú)菌醫(yī)療用品庫(kù)房，建立出入庫(kù)登記制度，按照失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其他物品混放，不得將標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。6、臨床使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識(shí)不符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損、超過(guò)有效期和產(chǎn)品不潔等現(xiàn)象不得使用；若使用中發(fā)現(xiàn)熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用，將物品封存，妥善保管，及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，并報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，科室負(fù)責(zé)人報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科、器械科。7、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑的產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，由醫(yī)院感染管理登記后通報(bào)器械科，器械科聯(lián)系廠家，不得自行作退貨、換貨處理。8、一次性無(wú)菌醫(yī)療用品禁止重復(fù)使用。一次性無(wú)菌醫(yī)療用品使用后，按照國(guó)務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定處置。9、對(duì)骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械，必須建立詳細(xì)的使用記錄，記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。器材條形碼應(yīng)貼在病歷上。醫(yī)院感染的分級(jí)防護(hù)管理制度1、工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、工作衣、必要時(shí)戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩）。2、工作人員發(fā)生銳器傷、化學(xué)燒傷醫(yī)院感染事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。3、在進(jìn)行消毒工作時(shí)的工作人員應(yīng)當(dāng)采取防護(hù)措施，防止人身傷害。4、各類人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開工作區(qū)域時(shí)應(yīng)及時(shí)摘除手套，嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。5、醫(yī)院感染實(shí)行分級(jí)防護(hù)原則5、1基本防護(hù)適用對(duì)象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門診、急診以外的從事診療工作的醫(yī)護(hù)人員。防護(hù)配備：工作服、工作褲、工作鞋、戴工作帽、醫(yī)用口罩防護(hù)要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。5、2加強(qiáng)防護(hù)防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時(shí)的醫(yī)務(wù)工作人員。進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)務(wù)工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診、SARS病房的醫(yī)務(wù)人員；轉(zhuǎn)運(yùn)疑似SARS和臨床診斷SARS病人的醫(yī)務(wù)工作人員。著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險(xiǎn)程度，使用以下防護(hù)用品。隔離衣（進(jìn)入傳染病區(qū)）、防護(hù)鏡（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)，進(jìn)行可能被體液噴濺操作時(shí)）、外科口罩（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時(shí)）面罩(有可能被血液、體液、分泌物噴濺時(shí))、鞋套（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）。5、3嚴(yán)密防護(hù)防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病患者進(jìn)行氣管插管、氣管切開、吸痰時(shí)。防護(hù)要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，可使用面罩。重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制制度1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1、1嚴(yán)格執(zhí)行人工機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，早用早脫機(jī)，盡量采用無(wú)創(chuàng)通氣的措施。1、2有人工機(jī)械通氣操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知并嚴(yán)格遵循。1、3對(duì)建立人工氣道患者，有嚴(yán)格的無(wú)菌操作規(guī)程。1、.4重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，達(dá)到滅菌或高水平消毒要求，每周更換1-2次，回路管道如果有明顯分泌物污染則及時(shí)更換。1、5連接呼吸機(jī)的管道上的冷凝水應(yīng)及時(shí)引流、傾倒，并有制度保證。1、6定期作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“吸機(jī)相關(guān)性肺炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療，72小時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。1、7有完整的操作與觀察處理記錄。1、8有吸機(jī)相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。2、導(dǎo)管相關(guān)血流感染2.1嚴(yán)格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥。2.2有留置血管內(nèi)導(dǎo)管（尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動(dòng)脈導(dǎo)管）的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。2.3應(yīng)用透明敷貼、或覆蓋紗布，如果敷貼、紗布潮濕、污染應(yīng)及時(shí)更換。2.4三通鎖閉，保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。2.5每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除。2.5定期作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥物治療，72小時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。2.6有完整的操作與觀察處理記錄。2.7有導(dǎo)管相關(guān)血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。3、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染3.1嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，并盡早拔除。3.2有留置尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。3.3插管時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。3.4導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不能輕易打開，應(yīng)保持尿液不受阻斷的引流。3.5不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。3.6保持會(huì)陰部清潔干燥，尤其是尿道口。3.7定期作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本時(shí)，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無(wú)菌注射器抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致尿路感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)獲得治療，72小時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。3.8有完整的操作、觀察與處理記錄。3.9有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。4、手術(shù)部位感染4.1擇期手術(shù)的病人，術(shù)前住院日應(yīng)少于3天，切口手術(shù)前有感染癥狀的應(yīng)暫緩手術(shù)。4.2術(shù)前使用抗菌皂洗澡。4.3避免不必要的術(shù)前備皮?；蛟谑中g(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)備皮。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。4.4嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用規(guī)范要求使用抗菌藥。4.5有手術(shù)切口和引流的操作規(guī)程，并嚴(yán)格實(shí)施；換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)。4.6按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度分級(jí)，等級(jí)手術(shù)后感染，有手術(shù)部位感染（發(fā)病率、病原菌及耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。5血液凈化（透析）相關(guān)感染5.1嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化（透析）的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用。5.2有操作指南、護(hù)理規(guī)范、及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。5.3血液透析機(jī)與水處理設(shè)備應(yīng)符合國(guó)家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定要求。5.4嚴(yán)格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說(shuō)明使用，有嚴(yán)格的操作與檢測(cè)規(guī)范。5.5有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應(yīng)急管理預(yù)案與處理程序。5.6透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素達(dá)標(biāo)。5.7有血液凈化（透析）所致相關(guān)感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。2、對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。3、對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。4、對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向本醫(yī)院感染管理委員會(huì)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。5、對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。6、對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。7、對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)共同做提供指導(dǎo)。感染性疾病科醫(yī)院感染管理制度一、工作人員管理1、工作人員需穿工作衣、褲，戴口罩、帽子，穿隔離鞋。進(jìn)入病區(qū)時(shí)按不同的病種加穿隔離衣，穿隔離衣后不準(zhǔn)進(jìn)入半污染區(qū)及清潔區(qū)。離開病室應(yīng)洗手，下班前沐浴。2、進(jìn)出病室及各輔助間隨手關(guān)門。3、工作人員要有良好的衛(wèi)生習(xí)慣，勤剪指甲。如接觸皮膚粘膜傳染的疾病患者必須戴手套，工作人員若有手部損傷應(yīng)避免接觸病人。4、使用的口罩、帽子應(yīng)每天更換，隨臟隨換。5、工作人員在病室內(nèi)一般不坐凳或倚靠墻壁，必要時(shí)加清潔座墊。在半污染區(qū)工作人員可利用避污紙進(jìn)行簡(jiǎn)單操作，如接電話、開關(guān)門或遞送物品等。6、嚴(yán)格執(zhí)行各病種消毒隔離制度。醫(yī)務(wù)人員在診查不同病種的病人間應(yīng)嚴(yán)格洗手與手消毒，教育病人食品、物品不混用，不互串病房。7、嚴(yán)格陪住探視制度，根據(jù)病種隔離要求及有條件醫(yī)院的探視者可穿隔離衣。二、病區(qū)的管理1、病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒，地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒。2、傳染病人按病種分區(qū)隔離，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。傳染病病人應(yīng)在指定的范圍活動(dòng)，不準(zhǔn)互串病房和外出。到他科診療時(shí)，應(yīng)做好消毒隔離工作。3、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒。床墊、枕芯、棉絮暴曬6個(gè)小時(shí)。病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時(shí)，及時(shí)更換，禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來(lái)的被服等。4、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計(jì)等用后應(yīng)立即消毒處理。5、加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。病人用的注射器、輸液器、各種導(dǎo)管和引流管嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一用一消毒制度，使用后的一次性用品按院感要求處理。氧氣濕化瓶等需送消毒供應(yīng)中心消毒滅菌物品均需在病區(qū)初步處理后交由消毒供應(yīng)中心集中處理。6、餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔、定期消毒和終末消毒。7、傳染性引流液、體液、排泄物等需消毒后排出下水道。8、治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。10、所有垃圾均作感染性垃圾置于黃色塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存間，交醫(yī)廢中心處理。人工肝室醫(yī)院感染管理制度1.嚴(yán)格執(zhí)行傳染科環(huán)境、清潔、消毒隔離制度。2.治療前常規(guī)紫外線消毒1小時(shí)，地面、物表用500mg/L含氯消毒劑擦拭。3.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)人工肝室需穿隔離衣，換隔離鞋，戴手套、口罩、帽子，患者需換清潔病員服，嚴(yán)格限制人員流動(dòng)。4.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，無(wú)菌操作及職業(yè)防護(hù)措施。5.嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的各項(xiàng)管理規(guī)定，操作前認(rèn)真檢查各種一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的有效期及包裝完整性。6.使用后的所有一次性醫(yī)療用品（包括血漿分離器、樹脂吸附器、透析器、血路管等），放入雙層黃色醫(yī)療廢物袋中送醫(yī)療廢物暫存間。7.人工肝機(jī)排出的廢液，用2000mg/L含氯消毒劑作用2小時(shí)后排入污水處理系統(tǒng)。8.治療結(jié)束后，床單位用臭氧消毒機(jī)進(jìn)行消毒，人工肝機(jī)表面用75%酒精擦拭，物表、地面用500mg/L含氯消毒劑擦拭，如有血液污染，先用一次性吸濕材料去除血液，再用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。9.定期對(duì)人工肝機(jī)進(jìn)行清潔、保養(yǎng)和檢測(cè)。醫(yī)院感染消毒隔離制度1、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，遵守?zé)o菌操作規(guī)程，進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚黏膜的器具和用品必須消毒，用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒、滅菌。所有的醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理2、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)的方法進(jìn)行消毒滅菌。重復(fù)使用的各種醫(yī)療器械、物品首選高壓蒸汽滅菌。不耐熱的物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等選用化學(xué)滅菌法，如過(guò)氧化氫低溫等離子滅菌，內(nèi)窺鏡可選用2%戊二醛浸泡滅菌，活檢鉗選用高壓蒸汽滅菌。3、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選用滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等。配制時(shí)注意有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)。更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌。使用合格的消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品、一次性使用醫(yī)療用品。一次性使用醫(yī)療用品使用后進(jìn)行無(wú)害化處理。4、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、管路和嬰兒溫箱等須一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶液應(yīng)為滅菌水，每日更換。呼吸機(jī)的螺紋管、濕化瓶、接頭、活瓣通氣閥等可拆卸部分應(yīng)定期更換，交由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一處置。5、手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》6、地面的清潔與消毒：地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血液、體液等污染時(shí)，先用可吸濕紙巾或布巾去除血液、體液，再用2000mg∕L的含氯消毒劑消毒。拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識(shí)，使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。7、醫(yī)務(wù)人員（工勤人員）應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對(duì)感染病人采取相應(yīng)的隔離措施。腸道門診消毒隔離制度1、獨(dú)立設(shè)區(qū)，遠(yuǎn)離其他門診、急診，出入口與普通門診急診分開，標(biāo)識(shí)明顯腸道門診應(yīng)設(shè)立相對(duì)清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，有明顯標(biāo)識(shí)，清潔用具嚴(yán)格分區(qū)使用。2、工作人員進(jìn)入污染區(qū)必須穿戴隔離衣、褲、鞋子、戴口罩、帽子，離開時(shí)脫去隔離衣，并應(yīng)消毒雙手。隔離衣按要求掛放，每天換一次，隔離鞋每周清洗一次，口罩每班換，污染時(shí)隨時(shí)更換。3、醫(yī)務(wù)人員在檢查每一位患者后或治療操作前后常規(guī)洗手或用快速手消毒劑擦手。4、診室保持空氣新鮮，定期開窗通風(fēng)，每日紫外線空氣消毒1-2次，每次30-60分鐘，診室有防蠅紗門。5、留觀室單間隔離，不互串病室，不隨意外出，原則上禁止探視、陪伴。6、室內(nèi)桌、椅、門把手用500mg/L含氯消毒液擦試消毒，每日2次，地面用500mg/l含氯消毒液拖地，如有污染，及時(shí)清除用1000mg/L含氯消毒液消毒。7、體溫計(jì)一人一用一消毒，用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分鐘，或用75%酒精消毒，血壓計(jì)、袖帶，聽診器用75%擦拭消毒。血壓計(jì)袖帶如有污染用1000mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分鐘后清洗，晾干備用。病人用過(guò)的醫(yī)療器械用1000mg/l含氯消毒液浸泡消毒30分鐘后沖洗送消毒供應(yīng)室高壓滅菌。8、病人的嘔吐物、排泄物裝在加蓋容器中用1000mg/L含氯消毒液浸泡消毒2小時(shí)后倒入廁所。9、診室內(nèi)所有垃圾一律用黃色醫(yī)療廢物專用塑料袋扎緊封嚴(yán)并標(biāo)記“感染性廢物”送醫(yī)療廢物暫存間，由專人交醫(yī)廢中心處理。10、疑似或確診為傳染病的病人按傳染病消毒隔離制度執(zhí)行。發(fā)熱門診消毒隔離制度1、獨(dú)立設(shè)區(qū)，遠(yuǎn)離其他門診、急診，出入口與普通門診、急診分開，標(biāo)識(shí)明顯。2、工作人員穿工作服、工作鞋、戴帽子、口罩，必要時(shí)穿隔離衣、戴乳膠手套、護(hù)目鏡。3、醫(yī)務(wù)人員在檢查每一位患者后或治療操作前后常規(guī)洗手或用快速手消毒劑擦手。4、診室保持空氣新鮮，定期開窗通風(fēng)，每日紫外線空氣消毒1-2次，每次30-60分鐘，診室有防蠅紗門。5、室內(nèi)桌、椅、門把手用500mg/L含氯消毒液擦試消毒，每日2次，地面用500mg/l含氯消毒液拖地，如有污染，及時(shí)清除用1000mg/L含氯消毒液消毒。6、體溫計(jì)一人一用一消毒，用500mg/l含氯消毒液浸泡消毒30分鐘，或用75%酒精消毒，血壓計(jì)、袖帶，聽診器用75%擦拭消毒。血壓計(jì)袖帶如有污染用1000mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分鐘后清洗，晾干后備用。病人用過(guò)的醫(yī)療器械用500mg/l含氯消毒液浸泡消毒30分鐘后沖洗送消毒供應(yīng)室高壓滅菌。7、病人的嘔吐物、排泄物裝在加蓋容器中用1000mg/L含氯消毒液浸泡消毒2小時(shí)后倒入廁所。8、診室內(nèi)所有垃圾一律用黃色醫(yī)療廢物專用塑料袋扎緊封嚴(yán)并標(biāo)記“感染性廢物”送醫(yī)療廢物暫存間，由專人交醫(yī)廢中心處理。感染性疾病科消毒隔離制度1、工作人員需穿工作衣、褲、戴口罩、帽子、穿隔離鞋。進(jìn)入病區(qū)時(shí)按不同的病種加穿隔離衣，穿隔離衣后不準(zhǔn)進(jìn)入半污染區(qū)及清潔區(qū)。醫(yī)務(wù)人員在診查不同病種的病人間應(yīng)嚴(yán)格洗手或手消毒。2、傳染病人按病種分區(qū)隔離，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。病人應(yīng)在指定的范圍活動(dòng)，不準(zhǔn)互串病房和外出。到他科診療時(shí)，應(yīng)做好消毒隔離工作。嚴(yán)格陪住探視制度，根據(jù)病種隔離要求及有條件醫(yī)院的探視者可穿隔離衣。3、病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒，地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒。4、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒。床墊、枕芯、棉絮暴曬6個(gè)小時(shí)。病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時(shí)，及時(shí)更換，禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來(lái)的被服等。5、加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。病人用的注射器、輸液器、各種導(dǎo)管和引流管嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一用一消毒制度，使用后的一次性用品按院感要求處理。氧氣濕化瓶等需送消毒供應(yīng)中心消毒滅菌物品均需在病區(qū)初步處理后交由消毒供應(yīng)中心集中處理。6、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計(jì)等用后應(yīng)立即消毒處理。病人用餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔、定期消毒和終末消毒。7、傳染性引流液、體液、排泄物等需消毒后排出下水道。8、治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。9、所有垃圾均作感染性垃圾置于黃色塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存間，交醫(yī)廢中心處理。內(nèi)窺鏡室消毒隔離制度1、內(nèi)鏡室設(shè)候診室、診療室、消毒滅菌室、內(nèi)鏡貯藏室。2、保持室內(nèi)清潔，通風(fēng)良好，操作結(jié)束后嚴(yán)格進(jìn)行消毒處理。3、內(nèi)窺鏡室工作人員必須經(jīng)過(guò)醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，具備內(nèi)窺鏡消毒滅菌方面的知識(shí)。4、不同部位內(nèi)鏡的診療工作分室進(jìn)行，不能分室的應(yīng)當(dāng)分時(shí)段進(jìn)行，不同部位的內(nèi)鏡的消毒滅菌設(shè)備應(yīng)分開。5、凡進(jìn)入人體的無(wú)菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入人體無(wú)菌腔室的內(nèi)鏡及附件，如：腦室鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膀胱鏡必須滅菌，凡穿破粘膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌。凡進(jìn)入人體消化道、呼吸道與粘膜接觸的內(nèi)鏡如喉鏡、氣管鏡、胃鏡、腸鏡等必須進(jìn)行高水平消毒。6、已知HBSAg陽(yáng)性、HCV抗體陽(yáng)性等特殊感染者或非特異結(jié)腸炎患者，應(yīng)使用專用內(nèi)窺鏡或安排在每日檢查的最后。7、內(nèi)窺鏡及附件用后應(yīng)立即清洗、消毒或滅菌。8、每日診療工作開始前，必須對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒.9、每日診療工作結(jié)束后，用75%的酒精對(duì)消毒后的內(nèi)鏡管道進(jìn)行沖洗、干燥、儲(chǔ)存于專用潔凈柜內(nèi)。儲(chǔ)柜每周清潔消毒一次。10、每日診療工作結(jié)束后，必須對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽進(jìn)行消毒滅菌。11、工作人員進(jìn)行操作和清洗消毒滅菌內(nèi)窺鏡時(shí)應(yīng)穿戴必要的防護(hù)用品，包括口罩、帽子、工作服、防滲透圍裙。工作人員應(yīng)接種乙肝疫苗。12、消毒劑的濃度必須每日定時(shí)監(jiān)測(cè)并做好記錄，保證消毒效果。滅菌后的內(nèi)鏡每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)并做好記錄。ICU消毒隔離制度1、布局合理，清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)劃分規(guī)范。工作人員進(jìn)入ICU穿專用工作服、換鞋、戴口罩、帽子?；加懈腥拘约膊≌卟坏萌雰?nèi)。2、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程及手衛(wèi)生規(guī)范。3、嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)。4、病室內(nèi)保持空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)空氣消毒，病房?jī)?nèi)物體表、地面用清水進(jìn)行擦拭，每日2次。有多重耐藥菌感染時(shí)使用消毒劑擦拭。有血液、體液污染時(shí)先用吸濕材料去除污染，再清潔、消毒。5、對(duì)特殊感染或多重耐藥菌感染的病人，實(shí)行單間隔離，并嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離措施。6、使用后的治療包、換藥包等物品應(yīng)交消毒供應(yīng)室集中處理。7、加強(qiáng)對(duì)儀器、設(shè)備消毒與管理。8、病人死亡、轉(zhuǎn)科、出院后，床單位進(jìn)行終末消毒處理。9、加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（呼吸機(jī)管道、導(dǎo)尿管、導(dǎo)管相關(guān)感染、環(huán)境、物表、工作人員手、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)）。各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)認(rèn)真記錄、存檔。病房消毒隔離制度1、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。診療、換藥、注射、處置工作前后，必須認(rèn)真洗手或手消毒。換藥車上、輸液車上的無(wú)菌罐、消毒液注明滅菌日期、開啟時(shí)間，在有效期內(nèi)使用。2、各種無(wú)菌器械、容器、持物鉗等應(yīng)定期滅菌。3、病室各房間每日定時(shí)通風(fēng)兩次，必要時(shí)空氣消毒，濕式拖地每日晨∕晚間護(hù)理用濕式掃床，一床一巾一桌一布，抹布專用，浸泡消毒后清洗晾干備用。4、每周更換被服一次，如有污染及時(shí)更換，換下的臟被服放于指定位置，不得在病房走廊清點(diǎn)污被服。5、一次性使用無(wú)菌物品不得重復(fù)使用。由器械科統(tǒng)一采購(gòu)。一次性無(wú)菌物品按要求存放在清潔干燥區(qū)域。6、體溫計(jì)一人一支，每次使用后浸泡于75%酒精中，每日更換酒精一次，專人負(fù)責(zé)。7、感染患者于非感染患者分開安置，患有氣性壞疽、綠膿桿菌、多重耐藥菌等特殊感染傷口的患者應(yīng)嚴(yán)格隔離，盡量單獨(dú)安置，所用的器械、被服均要進(jìn)行消毒處理，所用的敷料、棉簽放入黃色醫(yī)療垃圾袋中。8、轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者床單位要進(jìn)行終末消毒。9、醫(yī)療垃圾和生活垃圾分類放置，并有標(biāo)記，做到每日清理，醫(yī)療垃圾由專職人員及時(shí)運(yùn)送到醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存間。門診部消毒隔離制度1、門診設(shè)分診、導(dǎo)診護(hù)士，各科各自分開診治病人，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，到指定隔離診室診治，并及時(shí)消毒。2、肝病、腸道門診等應(yīng)做到診室、人員、時(shí)間、器械固定；掛號(hào)、候診、取藥、病歷、采血及