正常孕產(chǎn)婦分娩期護理

婦產(chǎn)科部分孕產(chǎn)婦的護理常規(guī)正常孕產(chǎn)婦分娩期的護理妊娠≥28周，胎兒及其附屬物自母體排出的整個過程稱為分娩。妊娠滿28周至不滿37周間分娩，稱為早產(chǎn)；妊娠滿37周至不滿42周間分娩，稱為足月產(chǎn)，妊娠滿42周及其后分娩，稱為過期產(chǎn)。影響分娩的因素分娩能否順利完成取決于幾個因素：產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒三個因素。此外，精神心理因素作為影響分娩的重要原因。產(chǎn)力將胎兒及其附屬物從子宮內逼出的力量，包括子宮收縮力、腹肌和膈肌的收縮力及肛提肌收縮力。子宮收縮力是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，它貫徹分娩之全過程。它迫使宮頸管縮短直至消失，宮口擴張，胎先露部下降和胎兒胎盤娩出，具有以下特點節(jié)律性：指子宮體部不隨意、有節(jié)律的陣法性收縮。每次陣縮總是由弱變強，持續(xù)一段時間，再由強變弱，直至消失，子宮肌肉恢復松弛，間隙一段時間后下一次宮縮開始。對稱性和極性：正常宮縮起自兩側子宮角部，迅速向子宮底中線集中，左右對稱，然后向子宮下段擴散，并均勻協(xié)調地遍及整個子宮，稱為對稱性。宮縮以宮底部最強、最持久，向下逐漸減弱，稱為子宮收縮的極性。縮復作用：每當子宮收縮時，子宮體部肌纖維縮短變寬，收縮后肌纖維雖又重新松弛，但不能完全恢復到原來的長度，經(jīng)過反復收縮，肌纖維越來越短，稱縮復作用。腹肌及膈肌收縮力腹肌及膈肌收縮力是娩出胎兒和胎盤的重要輔助力量，當宮口開全后，每次宮縮時胎先露壓迫骨盆底組織，反射性引起排便動作，腹肌和膈肌收縮使腹壓增高，促使胎兒娩出。肛提肌收縮力肛提肌收縮力可協(xié)助胎先露部在骨盆腔進行內旋轉、仰伸、促進胎兒和胎盤娩出。產(chǎn)道產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道兩部分。骨產(chǎn)道骨產(chǎn)道指真骨盆，其大小、形狀與分娩密切相關。軟產(chǎn)道軟產(chǎn)道包括增高下段、宮頸、陰道及骨盆軟組織。胎兒胎兒能否順利通過產(chǎn)道，除產(chǎn)力和產(chǎn)道因素外，還與胎兒大小，胎位及有無畸形有關。胎兒大小胎兒過大致胎頭徑線過大，分娩時不易通過產(chǎn)道，胎兒過熟致顱骨過硬，胎頭不易變形，也可引起相對頭盆不稱，造成難產(chǎn)。胎位產(chǎn)道為一縱行管道，如為縱產(chǎn)式，胎兒容易通過產(chǎn)道。頭位時胎頭先通過產(chǎn)道較臀位易娩出。臀位時，胎先露先娩出較胎頭周徑小且軟，陰道不易擴張，當胎頭娩出時又無變形機會，使得胎頭娩出困難。橫位時，胎體縱軸與骨盆軸垂直，妊娠足月的活胎不能通過產(chǎn)道，是最不利的胎位。胎兒畸形胎兒某一部分發(fā)育異常，如腦積水、連體兒等，由于胎頭或胎體過大時通過產(chǎn)道易發(fā)生困難。心理狀態(tài)在分娩過程中，待產(chǎn)婦的心理狀態(tài)越來越受到重視，并與產(chǎn)道，產(chǎn)力、胎兒并列為影響分娩的第四大因素。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有較強自我意識性格的人往往能變現(xiàn)出較成熟的情緒，去適應變化，靈活而又自信地滿足自我需要。同時，安靜、舒適的壞境，先進的醫(yī)療及護理設備，良好的支持系統(tǒng)等均能增強待產(chǎn)婦的信心，減輕焦慮程度。若待產(chǎn)婦過度恐懼、焦慮，導致失眠，食欲不振，將會在臨產(chǎn)時造成宮縮乏力，宮口不開，產(chǎn)程延長及產(chǎn)后出血等不良后果。護理評估病史了解待產(chǎn)婦的身高、體重、一般營養(yǎng)狀況、年齡、文化程度，妊娠史、分娩史、既往病史，有無生殖系統(tǒng)畸形以及有無并發(fā)癥等。身心狀況觀察待產(chǎn)婦的生命體征，有無呼吸急促、心率加快等不能耐受宮縮的癥狀。子宮收縮是否在正常范圍，了解待產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，是否過度緊張而引起失眠，攝入過少而引起電解質紊亂等。診斷檢查產(chǎn)科檢查（略B超檢查：通過B超可準確探及胎兒位置、胎兒大小、胎盤功能，羊水量級有無畸形等。護理措施提供支持加強宣教范圍，傳授分娩的相關知識，減輕焦慮，提高信心，保證休息，鼓勵進食，預防過度疲勞。促進子宮有效收縮給予溫肥皂水灌腸，促進腸蠕動，刺激子宮收縮，避免膀胱充盈，遵醫(yī)囑給予地西泮或哌替啶肌肉注射，保證待產(chǎn)婦休息，配合催產(chǎn)素滴注等治療。糾正胎位枕后位和枕橫位的待產(chǎn)婦，應指導其朝向胎背的對側方向側臥，以利于胎頭枕部轉向前方。宮口開全前，囑待產(chǎn)婦不要用力屏氣，防止宮頸水腫而阻礙產(chǎn)程進展。若為臀位，在孕30周后，指導產(chǎn)婦膝胸臥位或激光治療糾正胎位。臨產(chǎn)后仍為臀位，則讓待產(chǎn)婦臥床休息，少做肛查，禁灌腸，破膜后立即聽心率，了解有無臍帶脫垂情況，配合臀位助產(chǎn)術，做好新生兒搶救準備。分娩中母體及胎兒的狀況與適應癥變化母體的狀況及適應癥變化產(chǎn)婦的精神狀況：妊娠加重孕婦的身體負擔，造成一系列的心理改變，心理狀態(tài)壓發(fā)生了相應的變化。分娩中可能出現(xiàn)的意外、對疼痛的顧慮常給產(chǎn)婦造成較大的精神壓力。加之臨產(chǎn)后陣縮的干擾，活動的受限，陌生的壞境等很容易造成大腦皮層功能紊亂，從而導致宮縮乏力或不協(xié)調，宮口擴張緩慢，產(chǎn)程延長，危害母兒安全。生殖系統(tǒng)子宮及宮腔內壓力的變化：妊娠足月時子宮由非孕時7cm×5cm×3cm,增加至35cm×22cm×25cm,宮腔容積達到5000ml,宮縮壓力不斷增加，到第二產(chǎn)程可增加至100~150mmhg,軟產(chǎn)道：臨產(chǎn)后，由于子宮的收縮，下段被進一步拉長、變薄，宮體與子宮下段之間因肌層薄厚不一而形成生理縮復環(huán)，隨著產(chǎn)程的發(fā)展，此環(huán)的位置上升至宮口開全時可達道恥骨聯(lián)合上方6cm。骨產(chǎn)道：分娩期由于先露的入盆和下降產(chǎn)生對骨產(chǎn)道的壓迫和擴張作用，使得骨盆的容積亦有加大。血液循環(huán)系統(tǒng)分娩時，白細胞增加明顯，以中性粒細胞增多為主，有利于防止感染，血液的高凝狀態(tài)可預防產(chǎn)后出血。分娩后隨著子宮的收縮，將子宮內血液擠入周圍循環(huán)，回心血量增多，心輸出量增多，可使血壓上升，宮縮間歇，血壓又下降。在第二產(chǎn)程，除宮縮外，腹肌、膈肌和骨骼肌均參與活動，外周阻力更加大，產(chǎn)婦屏氣用腹壓使肺循環(huán)壓力增加，內臟血液涌回心臟，血壓升高更明顯。第三產(chǎn)程胎兒娩出后，由于腹壓驟減，血液淤滯于內臟，回心血量驟減，胎盤娩出后子宮的迅速縮小，大量血液又突然從子宮進入血循環(huán)。以上種種原因均使分娩期心臟的負荷明顯加重。消化系統(tǒng)臨產(chǎn)后，產(chǎn)婦的胃腸道消化吸收功能減弱，宮縮強烈時可引起反射性惡心、嘔吐，導致產(chǎn)婦攝入不足而分娩又致體力消耗過度，故產(chǎn)婦極易疲勞，甚至虛脫，影響產(chǎn)程進展。泌尿系統(tǒng)分娩后，因胎兒先露部擠壓膀胱，可致黏膜充血、水腫，容易發(fā)生排尿困難及尿潴留。酸堿平衡分娩對母體的酸堿平衡有較大影響，由于呼吸次數(shù)的增加、攝人的不足、體力的消耗等可有進行性代謝性酸中毒現(xiàn)象。胎兒的狀況及其適應性變化娩出時，由于宮縮的影響，子宮胎盤血流量減少，臍帶受壓，胎兒缺氧，使胎兒處于一個易受傷害的境地，但胎兒有一系列的生理變化，以確保重要臟器如腦、心的血氧供應。胎兒循環(huán)系統(tǒng)的變化，其特征是有三個解剖分流。胎兒血分流靜脈導管：位于肝一門靜脈，臍靜脈和下腔靜脈之間。正常情況下，來自臍靜脈的血液約55%經(jīng)靜脈導管直接進入下腔靜脈，其余進入肝臟，在缺氧時，靜脈導管血流發(fā)生改變，肝的血供下降，以保證最大數(shù)量的氧合血進入右心房。卵圓孔：位于兩心房之間，此分流是為了使氧合良好的下腔靜脈血通過卵圓孔直接進入左心房。動脈導管位于肺動脈和主動脈弓之間。胎兒心功能的調節(jié)：胎兒缺氧時，刺激主動脈弓的化學感受器，引起心血管的反應。首先迷走神經(jīng)張力增加，心率減慢，血壓不變，第二階段交感神經(jīng)張力增加，廣泛的血管收縮，導致血壓升高。血管的收縮使胎兒體內血液再分配，保證重要臟器的供應。胎兒的酸堿平衡胎兒有一個有效地對抗酸中毒的緩沖系統(tǒng)，且隨著胎兒成熟其緩沖效率逐漸提高，短時間缺氧對酸堿狀況沒有影響，但較重的缺氧產(chǎn)生的乳酸將會使血pH值下降。所以在第二產(chǎn)程末期適當加速胎兒娩出對胎兒是有利的。正常胎位的分娩機轉分娩機轉是指胎兒先露部隨著骨盆個平面的不同形態(tài)，被動地進行一系列適應性的轉動，以其最小的徑線通過產(chǎn)道的全過程。（一）銜接胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平。經(jīng)產(chǎn)婦多在分娩開始后胎頭銜接，部分初產(chǎn)婦可在預產(chǎn)期前1-2周內胎頭銜接。若初產(chǎn)婦分娩已開始而胎頭仍未銜接，應警惕有無頭盆不稱。（二）下降胎頭沿骨盆軸前進的動作稱為下降。促進胎頭下降的因素有：1、宮縮時通過羊水傳導的壓力，由胎軸壓迫傳至胎頭。2、宮縮時子宮底直接壓迫胎臀。3、胎體伸直伸長。4、腹肌收縮。（三）俯屈胎頭以枕額徑進入骨盆腔后，繼續(xù)下降至骨盆底時，處于半俯屈狀態(tài)的胎頭枕部遇提肛肌阻力，借杠桿作用進一步俯屈，使下接近胸部，胎頭銜接時的枕額徑變成枕下前徑，以適應產(chǎn)道的最小徑線，有利于胎頭進一步下降。(四）內旋轉胎頭為適應骨盆軸而旋轉，使其失狀縫與中骨盆及出口前后徑相一致，稱為內旋轉。胎頭于第一產(chǎn)程未完成內旋轉動作。枕先露時，胎頭枕部位置最低，以枕左前為例，肛提肌收縮將胎頭枕部推向阻力小、部位寬的前方，向前旋轉45。（五）仰伸胎頭完成內旋轉后，到達陰道口時，宮縮和腹壓繼續(xù)迫使胎頭下降，而肛提肌收縮力又降胎頭向前推進，兩者的共同合力使胎頭沿骨盆軸下段向下向前的方向轉向上，胎頭枕骨下部達恥骨聯(lián)合下緣時，以恥骨弓為支點，使胎頭逐漸仰伸，胎頭的頂、額、鼻、口、部相繼娩出，。（六）復位及外旋轉胎頭娩出時，胎兒的雙肩徑在骨盆入口的左斜徑上。胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復正常關系，胎頭枕部向左旋轉45.,稱為復位。胎肩在盆腔內繼續(xù)下降，右肩向前向中線旋轉45,時，胎兒雙肩徑轉成與出口徑相一致的方向，胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋轉45，以保持胎頭與胎肩的垂直關系，稱為外旋轉。（七）胎兒娩出胎頭完勝外旋轉后，右肩在恥骨弓下先娩出。繼之，左肩從會陰前緣娩出，兩肩娩出后，胎體及下肢隨之順利娩出。四、分娩的診斷及產(chǎn)程的分期（一）先兆臨產(chǎn)分娩發(fā)動之前，孕婦往往出現(xiàn)一些預示不久將臨產(chǎn)的癥狀，稱為先兆臨產(chǎn)。1、假陣縮其特點時宮縮持續(xù)時間短且不恒定，間歇時間長且不規(guī)律，宮縮強度不增加，常在夜間出現(xiàn)而于清晨消失。宮縮只引起輕微腹脹且局限于下腹部，宮頸管不縮短，宮口不擴張，可被鎮(zhèn)靜劑抑制。這種假陣縮有助于宮頸的成熟。2、胎兒下降感臨產(chǎn)前因胎兒先露部下降進入盆腔，宮底下降，孕婦可感胎兒下降，上腹部較前舒適，呼吸輕快，但由于先露部壓迫膀胱，可出現(xiàn)尿頻。3、見紅在分娩前24-48h內，因宮頸內附近的粘膜與該處的子宮壁分離，毛細血管破裂，經(jīng)陰道排出少量血液，與宮頸管內的粘液相混排出，稱為見紅，這是分娩即將開始的一個比較可靠地征象。（二）臨產(chǎn)的診斷臨產(chǎn)開始的標志是規(guī)律而加強的子宮收縮，間歇5~6分鐘左右，強度持續(xù)在30秒以上，同時，伴隨著進行性的宮頸消失及宮口擴張和胎先露的下降。（三）產(chǎn)程分期分娩全過程是從開始出現(xiàn)規(guī)律性宮縮至胎兒胎盤娩出為止，簡稱總產(chǎn)程。臨床一般分為三個產(chǎn)程，個別學者為了強調產(chǎn)后2小時內觀察分為四個產(chǎn)程。第一產(chǎn)程：從開始出現(xiàn)間歇5-6分鐘的規(guī)律宮縮，到宮口開全。初產(chǎn)婦約需11~12小時，經(jīng)產(chǎn)婦約需6~8小時。第二產(chǎn)程：指從宮口開全到胎兒娩出，初產(chǎn)婦約需1~2小時，經(jīng)產(chǎn)婦一般數(shù)分鐘即可，但也有長達1小時者。第三產(chǎn)程：指從胎兒娩出到胎盤娩出，約需5~15分鐘，不超過30分鐘。第四產(chǎn)程：指胎盤娩出至產(chǎn)后2小時內，這一時期主要是觀察產(chǎn)后產(chǎn)婦的子宮收縮，陰道流血，會陰傷口以及產(chǎn)后全身的狀況。產(chǎn)婦在分娩各期的動態(tài)評估和護理第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn)規(guī)律宮縮：產(chǎn)程開始時，子宮收縮力較弱，持續(xù)時間較短約30秒，間隔時間較長約5~6分鐘，隨著產(chǎn)程進展，子宮收縮逐漸加強當宮口近開全時，宮縮持續(xù)時間可達1分鐘或以上，間歇期僅1分鐘或稍長。宮頸擴張：是第一產(chǎn)程的主要特點，由于宮縮及縮復作用，宮口由容納一指尖至10cm，同時，頸管消失，子宮下段及陰道形成寬闊的筒腔。胎頭下降：伴著宮縮和宮頸擴張，胎兒先露部逐漸下降，到宮口近開全時，可降至坐骨棘平面下2~3cm，并完成了銜接，下降、俯屈、內旋轉的過程。胎膜破裂:宮縮增強使羊膜腔內的壓力增高，增高到一定程度時胎膜破裂。護理評估病史：收集有關的基本資料，包括年齡、育齡、身高、體重、營養(yǎng)狀況，既往病史、月經(jīng)史、婚育史、妊娠分娩史等。了解本次妊娠的經(jīng)過，包括末次月經(jīng)、預產(chǎn)期、有無陰道流血、有無合并癥等情況，同時記錄血、尿常規(guī)數(shù)據(jù)，骨盆各徑線的測量值、胎方位，胎心等情況。身心情況一般情況：待產(chǎn)婦呼吸、脈搏可能稍有增加，而體溫變化不大。有些待產(chǎn)婦自述有腰酸，腰骶部脹痛感。宮縮：用手觸摸宮底，宮縮時子宮體部隆起變硬，間歇期松弛變軟。宮頸擴張及胎頭下降，用產(chǎn)程圖描記。胎膜情況：破膜時應記錄時間，羊水的量及性狀。胎心情況;用胎兒電子監(jiān)護儀監(jiān)護或多普勒儀于宮縮間歇期聞及胎心，正常胎心為120~160次/分且規(guī)律。心理狀態(tài)：助產(chǎn)士應通過產(chǎn)婦的表現(xiàn)、言語、姿勢、感知水平、情緒及不適感的程度來評估其心理狀態(tài)。輔助檢查肛門陰道檢查：可了解宮口的大小及胎先露下降情況。胎兒監(jiān)護儀描記胎心線：可顯示胎心率與子宮收縮的關系，判斷胎兒在宮內的狀態(tài)。描記宮縮曲線：可以了解宮縮強度，頻率和宮縮持續(xù)和間歇的時間。胎兒頭皮血檢查：正常胎兒頭皮血PH值為7.25~7.35.如PH<7.25提示胎兒存在酸中毒。查血、尿常規(guī)，血型，出、凝血時間，血小板等。護理措施入院護理鑒別真假臨產(chǎn)：若為真臨產(chǎn)，幫助產(chǎn)婦辦好入院手續(xù)。采集病史，書寫病歷：詳細閱讀產(chǎn)前檢查記錄，了解末次月經(jīng)、預產(chǎn)期、妊娠經(jīng)過，宮縮開始的時間，有無陰道流血、流水史，既往是否有妊娠、分娩史，有無妊娠合并癥，寫好入院病史記錄。檢查：除生命體征及一般檢查外，重點了解宮縮的強度、頻率、胎心、胎位及先露下降和骨盆情況，內診或肛陣了解宮口開大情況及是否破膜。心理護理創(chuàng)造良好、安靜、舒適、輕松地待產(chǎn)環(huán)境。給予丈夫及家人有關分娩的知識信息，很好的發(fā)揮支持系統(tǒng)的作用。做好宣教工作，讓產(chǎn)婦理解和掌握相關的分娩知識，指導產(chǎn)婦采取良好的應對措施。建立良好的護患關系，態(tài)度和藹、熱情、尊重產(chǎn)婦且多與其交流，提高產(chǎn)婦對自己的信任度，耐心解答產(chǎn)婦所提出的問題，對產(chǎn)婦中的有關操作，事先應給予解釋、說明，爭取產(chǎn)婦的理解與配合。產(chǎn)程護理觀察生命體征：每4~6小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，若有異?？稍黾訖z查次數(shù)并給予相應處理。選擇灌腸適應證，一般認為灌腸有以下優(yōu)點：刺激宮縮，加快產(chǎn)程進展。清潔直腸，避免糞便污染，并可增加胎兒通過產(chǎn)道的空間。避免產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程中用力排便。飲食：鼓勵產(chǎn)婦在宮縮間歇式攝取清淡而富有營養(yǎng)的飲食，少量多餐，以流質為宜，以適應分娩時的體力消耗。活動與休息：如果待產(chǎn)婦宮縮不強，日間鼓勵多下床活動，有利于宮口擴張及先露部下降，但要防止疲勞。夜間勸導產(chǎn)婦利用宮縮間歇時睡眠，必要時可給予鎮(zhèn)靜劑幫助休息。臥床：鼓勵側臥，最佳體位為左側臥位。清潔衛(wèi)生：幫助產(chǎn)婦洗臉、洗手、更衣、換床單、擦浴等，避免由于產(chǎn)婦多汗外陰分泌物增多，羊水流出等造成的不適感。排尿：鼓勵產(chǎn)婦每2~3小時排尿一次，避免膀胱過度充盈而影響胎頭下降，產(chǎn)程延長以及尿潴留。產(chǎn)程觀察胎心及宮縮的觀察：用手在宮底部觸診連續(xù)三次宮縮，認真記錄。產(chǎn)程中一般每1~2小時聽胎心一次，進入活躍期后縮短聽診時間。高危孕婦，應用胎心監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測，以便及早發(fā)現(xiàn)問題。肛診及繪制產(chǎn)程圖，可了解和顯示宮口擴張及胎先露下降情況。注意破膜時間：一旦出現(xiàn)破膜應立即聽取胎心并記錄破膜時間，羊水量及性狀，破膜后應臥床，清潔外陰，墊上消毒墊。配合治療待產(chǎn)婦如需用鎮(zhèn)靜劑時，遵醫(yī)囑及時、準確執(zhí)行。配合做陰道檢查，向產(chǎn)婦做好解釋。對需滴注催產(chǎn)素者，建立靜脈通道，嚴密觀察催產(chǎn)素使用過程中的宮縮及胎心情況，專人守護隨時調整催產(chǎn)素的滴速及用量。對于破膜超過12小時未分娩者，遵醫(yī)囑給予抗生素預防感染。第二產(chǎn)程臨床表現(xiàn)子宮隨時增強，此時宮縮的強度及頻率達到高峰，宮縮時間持續(xù)1分鐘以上，間歇僅1~2分鐘。產(chǎn)婦有肛門墜脹感及排便感，并不自主地向下屏氣。此時會陰體變薄，肛門松弛。胎兒下降及娩出：隨著宮縮胎頭最終暴露于陰道口，宮縮間歇式胎頭又縮回陰道內，稱為“拔露”。隨著產(chǎn)程的進展，露出的胎頭部分越來越大，當胎頭雙頂徑越過骨盆出口時，稱為“著冠”。繼而，會陰極度擴張伸展變薄，胎頭進行仰伸而娩出。護理評估病史、資料同第一產(chǎn)程內容，了解第一產(chǎn)程經(jīng)過及處理情況。身心心理狀況：由于第二產(chǎn)程除子宮收縮進一步加強外，腹肌、骨骼肌均參與活動，體力消耗很大。因此，腹痛、腰骶酸痛，腿部肌肉痙攣等較第一產(chǎn)程加劇，產(chǎn)婦表現(xiàn)為大汗淋漓，四肢隨意活動，不適感明顯加重，煩躁不安，合作感下降。輔助檢查；用胎兒監(jiān)護儀監(jiān)測胎心率及基線或變異情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。護理措施心理護理：由助產(chǎn)士陪伴，給予產(chǎn)婦支持和鼓勵，緩消除其緊張和恐懼，協(xié)助飲水，出汗多時幫助擦汗。監(jiān)測胎心：由于第二產(chǎn)程宮縮頻而密，對胎兒干擾大，易出現(xiàn)缺氧，故應在每次宮縮過后聽胎心一次，必要時用胎兒監(jiān)護儀監(jiān)測胎心，確有變異或缺氧嚴重時，應性陰道助勉盡快結束分娩。指導產(chǎn)婦屏氣正確運用腹壓將胎兒娩出，正確的屏氣方法是在子宮收縮時，先深吸一口氣、憋住，均勻地向下似排便樣屏氣用力，在氣用盡后，如果仍有宮縮，則再吸一口氣憋住往下用力直至宮縮結束。接生準備：初產(chǎn)婦宮口開全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張4cm，應將其送至產(chǎn)房，做好接生準備。接生（略）第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn)子宮收縮變小，胎兒娩出后，宮縮可暫停，數(shù)分鐘后重又出現(xiàn)，子宮的體積迅速縮小。胎盤娩出：由于胎兒娩出后，宮腔容量明顯縮小，但胎盤不能相應縮小而與子宮腔發(fā)生錯位剝離，繼而胎盤娩出。陰道留血：由于胎盤剝離所致，正常分娩的陰道流血量約300ml以內。專科評估病史：資料同第一、第二產(chǎn)程的經(jīng)過情況。身心狀況：胎兒娩出后，子宮縮小，宮底降至臍水平或更低，宮縮暫停幾分鐘后又出現(xiàn)，隨之胎盤剝離娩出。胎兒娩出后，產(chǎn)婦感到輕松和喜悅，若新生兒有異?；虍a(chǎn)婦不能接納自己的孩子，則會產(chǎn)生焦慮、煩躁，以及一些不良的情緒。新生兒娩出后應測體重、身長及頭圍，注意抬頭有無產(chǎn)瘤，產(chǎn)傷、畸形等，根據(jù)Apsar評分標準，評估新生兒的生理狀況。檢查檢查胎盤的剝離情況，胎盤小葉是否完整，有無粗糙面，胎盤的形狀、大小。然后將胎盤提起檢查胎膜是否完整，再檢查胎盤、胎兒面邊緣有無血管斷裂以及時發(fā)現(xiàn)副胎盤。檢查軟產(chǎn)道：應仔細檢查宮頸、陰道、尿道口周圍、小陰唇及會陰部有無裂傷，若有裂傷，立即縫合。護理措施產(chǎn)婦的處理協(xié)助胎盤娩出并檢查（略）預防產(chǎn)后出血，于胎頭或胎兒前肩娩出時靜脈推注催產(chǎn)素20單位或肌注麥角新堿0.2~0.4mg,促使胎盤迅速娩出，減少出血。胎兒娩出半小時，胎盤仍未排出但出血量多時，應立即行人工剝離胎盤術。仔細檢查軟產(chǎn)道，正確及時進行會陰切開縫合術及會陰裂傷修補術。觀察產(chǎn)后一般情況，應在分娩室內觀察2小時，注意產(chǎn)婦的一般情況，血壓、脈搏。注意子宮收縮，子宮底高度、膀胱充盈否，陰道出血量及有無陰道壁血腫。幫助母嬰進行皮膚早接觸、早吸允，通過皮膚接觸，眼睛對視等促進親子間的互動，幫助在胎兒娩出30分鐘內進行第一次吸允以建立母乳喂養(yǎng)。提高母乳喂養(yǎng)成功率。第三產(chǎn)程結束后，為產(chǎn)婦清潔、擦洗、更換衣服，墊好會陰墊，保暖、提供易消化、營養(yǎng)豐富的飲食以幫助恢復體力。新生兒護理清理呼吸道：要求在胎兒娩出第一口呼吸時及時用吸痰管清除其口腔、咽、鼻腔內的粘液及羊水。清理干凈后如新生兒仍未啼哭，可輕拍足底刺激啼哭，以助肺擴張。Apgar評分：可判斷有無新生兒窒息及窒息的輕重，按期心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色進行評分，每項0~2分。滿分為10分，7分以上屬正常新生兒，4~7分為輕度窒息；0-3分為重度窒息，需緊急搶救，有缺氧的新生兒應在出生后5分鐘再次評分。臍帶處理：胎兒娩出后1~2分鐘內結扎臍帶，用20%高錳酸鉀或碘伏消毒臍帶斷面，斷臍后由接生者將新生兒抱給產(chǎn)婦看，并讓其看清嬰兒性別。助手給嬰兒稱體重，量身高，打足印，系手鑒。并做好標記及記錄。注意給新生兒清潔劑保暖。根據(jù)需要，可將新生兒放置于遠紅外線輻射臺，給予適宜的溫度，避免新生兒著涼。胎兒的監(jiān)護分娩期胎兒監(jiān)測的重點是了解胎兒在宮內的安危，目的是早期發(fā)現(xiàn)和處理在分娩過程中的異常情況，以減少圍產(chǎn)兒的患病率和死亡率。胎兒大小、胎方位、胎兒下降在住院待產(chǎn)期間，通過測量孕婦的宮高，腹圍或通過B超測量胎兒的雙頂徑，股骨長等可以估計胎兒的大小以判斷其陰道分娩的難易；通過肛診或陰道檢查可清楚地了解胎兒下降的程度，在宮口擴張道一定程度，還可通過抬頭矢狀縫合囟門的位置了解胎方位等情況，從而可判斷產(chǎn)程進展是否順利。胎心監(jiān)測胎心監(jiān)測除了測定胎心率外，還應注意其規(guī)律性及胎動和宮縮的關系。胎心監(jiān)測分聽診法和儀器兩大類。胎心聽診法時最常用的胎心檢查方法，簡單準確，聽診應在宮縮間歇期進行，每次聽診至少1分鐘，并注意其次數(shù)、節(jié)律及心音的強度。在潛伏期每1-2小時聽診1次，活躍期15~30分鐘聽診一次，第二產(chǎn)程5~10分鐘聽診一次。如有異?？稍诿看螌m縮后增加聽診次數(shù)。正常胎心率在120~160次/分之間，>160次/分為胎心過速，<100次/分為胎心過緩，確定診斷時必須連續(xù)觀察10分鐘以上。胎兒監(jiān)護儀法胎心聽診法雖然簡單易行且較準確，但仍存在認為的差錯，對缺氧時胎心細微而敏銳的變化難以發(fā)現(xiàn)，所以有條件時尤其是存在有高危因素的孕婦，宜采用胎兒監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測的方法，詳細地了解胎心基線，變異情況，以及胎動宮縮時對胎心變化的影響。當監(jiān)護儀描繪的曲線出現(xiàn)下列情況提示有胎兒宮內窘迫的可能：頻發(fā)早期減速，或胎心率下降至100次/分。頻發(fā)晚期減速或延長晚期減速。提示胎兒有缺氧和酸中毒。變異減速多提示有臍帶受壓，頻發(fā)變異減速或延緩恢復，胎心率減速低達60次/分鐘?；€變異平直，若合并頻發(fā)晚減速，則說明胎兒已處于嚴重缺氧狀態(tài)。根據(jù)不同的胎心監(jiān)測結果，給予不同的處理原則。胎兒頭皮血氣分析臨產(chǎn)后，宮口擴張2cm以上，破膜后取胎兒頭皮血測定PH、PO2、PCO2、等，其中以PH最重要。在懷疑有胎兒宮內窘迫時可用此方法。正常胎兒頭皮血PH值在7.25-7.35之間，若PH值在7.20-7.25之間，提示胎兒已有缺氧，PH<7.20則表示缺氧嚴重，情況危急應立即結束分娩。羊膜鏡檢查這時應用羊膜鏡通過宮頸在胎膜外觀察羊水性狀的一種方法，羊水受胎糞污染時可呈黃色，說明胎兒有輕度缺氧；羊水呈黃綠色，說明胎兒中度缺氧；羊水呈深綠色時，說明胎兒缺氧嚴重，死胎羊水呈棕色、紫色或暗紅色渾濁狀。第二節(jié)胎膜早破的護理概念臨產(chǎn)前胎膜自發(fā)性破裂者稱為胎膜早破，發(fā)生率為3%-18.5%，為常見的分娩并發(fā)癥。臨床特點孕婦突然感到有不能控制的液體從陰道流出，腹壓增加時，流水真多，流出的液體可見細片及粒狀胎脂，肛診或陰道檢查，觸不到羊膜囊，上推胎頭時，有羊水溢出。護理目標產(chǎn)婦無發(fā)熱感染征象，胎兒順利娩出。產(chǎn)婦能描述自己的焦慮心情，在護理人員支持下，恐懼感有所減弱，心理得以慰藉。產(chǎn)婦的日常活動得到幫助，保持身體各系統(tǒng)的最佳狀態(tài)。護理問題有感染的危險與胎膜破裂，細菌乘機侵入，造成宮腔感染有關。有胎兒受傷的危險與臍帶易脫垂，吸入感受羊水發(fā)生新生兒肺炎等有關。自理能力缺陷與平臥活動受限有關。目的是預防臍帶脫垂。焦慮與擔心胎兒及自己的安危有關。?？圃u估身心評估確定胎膜破裂的時間。孕婦的自覺癥狀，如突然有一股液體有陰道流出，然后有持續(xù)的、少量的液體流出。觀察有無感染癥狀，如發(fā)熱，母親及胎兒心跳加速，子宮有壓痛，陰道分泌物有異味。確定妊娠周數(shù)，對預定將早產(chǎn)、臨產(chǎn)或刨宮產(chǎn)的婦女，做好準備，并評估其應付能力。對繼續(xù)妊娠的婦女，做好抗感染、保胎的準備工作。石蕊試紙測試，石蕊試紙變藍，胎膜破裂的可能性大。陰道液涂片檢查，陰道液干燥后為羊齒狀結晶，0.5%美藍染色為淡藍色或不著色的胎兒上皮細胞及毳毛，用蘇丹染色可見橘黃色的胎脂小粒。護理措施監(jiān)測母親及胎兒的健康監(jiān)測孕婦的生命體征，白細胞計數(shù)及羊水性質、量的多少，以明確是否受到感染。用胎兒監(jiān)護儀監(jiān)測宮縮及胎心率，注意有無胎兒宮內窘迫及臍帶受壓的情況。產(chǎn)婦應保持平臥抬高臀部，避免坐起大小便，會陰部墊置無菌中單，保持外陰清潔，減少陰道檢查等操作，減少家人陪伴次數(shù)，保持室內空氣流通，清潔，避免發(fā)生感染。協(xié)助相關的醫(yī)療措施已發(fā)生感染的產(chǎn)婦遵醫(yī)囑使用抗生素。靜脈補液，補充水分。準備分娩，包括禁食，催產(chǎn)素靜脈點滴，必要時立即行剖宮產(chǎn)。對于未發(fā)生感染的孕婦，妊娠周數(shù)<36周，觀察72小時后確定無感染后可返家，待胎兒更成熟后再處理，返家后孕婦早晚測體溫，若有發(fā)熱現(xiàn)象立即住院檢查，做好宣教，禁止陰道灌洗及性生活，減少感染機會，定時返院做產(chǎn)前檢查。給予心理支持向產(chǎn)婦及家屬交代病情及相關的治療方案，消除其顧慮，爭取配合，同時需要說明早產(chǎn)兒及剖宮產(chǎn)娩出的新生兒健康可能受到威脅甚至死亡，讓其做好心理準備。向產(chǎn)婦及家屬講明，胎膜雖已破裂，但羊膜的功能并未破壞，仍可持續(xù)制造羊水，以減輕其焦慮。健康教育告訴孕婦重視妊娠期衛(wèi)生保健，妊娠后期禁止性生活，避免負重及腹部受撞擊。宮頸內口松弛者，應盡量臥床休息，并可于妊娠14周左右行宮頸環(huán)扎術。第三節(jié)子宮收縮乏力的護理臨產(chǎn)特點協(xié)調性宮縮乏力，因產(chǎn)程較長或滯產(chǎn)，產(chǎn)婦進食少，休息差，出現(xiàn)脫水，電解質紊亂，尿潴留等產(chǎn)婦衰竭的表現(xiàn)。不協(xié)調性宮縮乏力，產(chǎn)婦自覺下腹部持續(xù)疼痛，拒按，煩躁不安，腸脹氣等，胎心音聽診不清或不規(guī)律，胎兒窘迫發(fā)生早。產(chǎn)程延長或停滯。產(chǎn)程圖曲線異常：潛伏期延長?；钴S期延長?；钴S期停滯。第二產(chǎn)程延長或停滯。護理目標待產(chǎn)婦能識別引起或加重疼痛的因素，并設法達到減輕疼痛。待產(chǎn)婦脫水的癥狀及體征已消失，水電解質達到平衡。在護理人員的宣教下，待產(chǎn)婦能充分認識分娩是一個正常的生理過程，減輕其害怕及恐懼感，坦然面對分娩疼痛，積極參與分娩過程。家屬及待產(chǎn)婦積極配合醫(yī)護人員的處理方案，有效地預防宮縮乏力及產(chǎn)后出血，確保順利安全的分娩且母嬰健康。護理問題疼痛與子宮收縮不協(xié)調，子宮肌纖維間歇期不完全放松有關。疲乏與產(chǎn)程延長，體力消耗有關。焦慮與知識經(jīng)驗缺乏，產(chǎn)程進展異常，擔心母嬰健康有關。護理措施預防子宮收縮乏力的發(fā)生入院后，加強有關與分娩相關知識的宣教，提供家庭化待產(chǎn)室，允許親人陪伴，從思想上消除緊張、陌生、恐懼等心理，醫(yī)護人員提供熱情、友善的服務，增強其對分娩的信心。加強產(chǎn)時監(jiān)護，關心孕婦的營養(yǎng)、進食、休息、二便情況，鼓勵產(chǎn)婦每隔2小時解小便一次，以免膀胱充盈影響正常宮縮及胎頭下降，指導產(chǎn)婦使用腹部按摩法，深呼吸等技巧緩解宮縮痛，嚴密監(jiān)測胎心，定時肛查，了解宮口擴張及胎頭下降情況，認真繪制產(chǎn)程圖，及時與產(chǎn)婦及家屬交流溝通，取得理解與合作，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)師。配合治療，積極處理協(xié)調性宮縮乏力，配合醫(yī)師醫(yī)師找出原因。明顯頭盆不稱者，應作好剖宮產(chǎn)的準備。若可從陰道分娩者應積極改善全身狀況，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，進食少者，可給予葡萄糖，維生素C，伴有酸中毒時，應補充5%碳酸氫鈉。經(jīng)上述處理后，2~4小時子宮收縮力應轉強。若效果不明顯，可采取加強宮縮的措施。人工破膜對于初產(chǎn)婦，宮口開大≥3cm，無頭盆不稱者。靜脈推注地西泮，因地西泮能使宮頸平滑肌松弛并軟化宮頸，促進宮頸擴張。催產(chǎn)素靜滴加強宮縮，派專人守護，隨時調節(jié)濃度及滴數(shù)。經(jīng)上述處理后，一般宮縮轉為正常進入第二產(chǎn)程，此時，應做好陰道助產(chǎn)和搶救新生兒的準備。第三產(chǎn)程，應與醫(yī)師共同配合，預防產(chǎn)后出血及感染。不協(xié)調性宮縮乏力，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑杜冷丁或嗎啡，使產(chǎn)婦充分休息，護理人員多關心體貼產(chǎn)婦，向她們多做解釋，說明疼痛的原因，指導產(chǎn)婦做深呼吸等，減輕疼痛，多數(shù)產(chǎn)婦經(jīng)治療處理后恢復為協(xié)調宮縮。若宮縮仍不協(xié)調，伴有頭盆不稱，胎兒宮內窘迫者，及時通知醫(yī)師做好剖宮產(chǎn)準備。提供心理支持，減輕焦慮產(chǎn)婦的心理狀態(tài)是直接影響子宮收縮的重要因素，不良的心理狀態(tài)可提高其對疼痛的敏感性，從而影響其對疼痛的耐受力。醫(yī)護人員必須重視評估孕婦的心理狀態(tài)，給予支持和幫助。有條件的醫(yī)院，可提供導樂服務，將有經(jīng)驗的老教授或助產(chǎn)士介紹給其認識，建立良好的人際關系，使其對醫(yī)護人員充滿信任感、安全感和信賴感，鼓勵產(chǎn)婦及家屬表達出他們的擔心及不適感。護理人員隨時給予解答，不斷地將分娩進展情況等告訴產(chǎn)婦及家屬，使產(chǎn)婦心中有數(shù)，提高對分娩的自信心，積極配合，順利完成分娩過程。第四節(jié)子宮收縮過強的護理臨床特點協(xié)調性子宮收縮過強，指子宮收縮的節(jié)律性、對稱性和極性均正常，僅子宮收縮力過強、過頻。若產(chǎn)道無阻力，胎位正常，宮頸口迅速開全，短時間內結束分娩，總產(chǎn)程<3小時。產(chǎn)婦往往有痛苦面容，大聲叫喊。由于宮縮過強易造成胎兒缺氧，胎死宮內等情況。不協(xié)調性子宮收縮過強，有兩種表現(xiàn)：強直性子宮收縮即出現(xiàn)強直性痙攣性收縮，產(chǎn)婦煩躁不安，持續(xù)性腹痛，拒按。胎心音聽不清，胎方位觸部清，有時可在臍下或平臍處病理性縮復環(huán)，導尿時可發(fā)現(xiàn)血尿，這是子宮先兆破裂的征象。子宮痙攣性狹窄環(huán)產(chǎn)婦可表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛，煩躁，宮頸擴張延緩，胎先露下降阻滯，胎心不規(guī)律，此環(huán)在子宮上、下交界處，陰道檢查科觸及狹窄環(huán)。胎體的某一狹窄部如胎頸、胎腰處常見，此環(huán)特點是不隨宮縮上升。護理目標產(chǎn)婦能根據(jù)所掌握的知識和技巧減輕疼痛。產(chǎn)婦了解誘發(fā)收縮過強的因素及對母嬰的危害，并能配合處理。產(chǎn)婦能描述自己的焦慮，并能主動放松其過度緊張的心理。護理問題焦慮與擔心自身與胎兒安危有關潛在并發(fā)癥胎兒宮內窘迫，產(chǎn)后出血。有感染的危險與產(chǎn)道損傷、機體抵抗力下降導致產(chǎn)褥感染有關。專科評估病史了解產(chǎn)婦入院記錄，重點評估臨產(chǎn)的時間，宮縮的頻率、強度和精神狀態(tài)，產(chǎn)程中有無使用催產(chǎn)素及陰道內操作史。身心狀況產(chǎn)婦突感腹部疼痛難忍，大聲喊叫，煩躁不安，宮頸擴張慢，產(chǎn)程長，出現(xiàn)衰竭的表現(xiàn)，胎心音不規(guī)則，甚至出現(xiàn)病理性縮復環(huán)，自覺解小便困難，導尿時發(fā)現(xiàn)血尿。觀察腹部平臍或臍下出現(xiàn)病例縮復環(huán)，下段愈拉愈長且薄，有壓痛，這些表現(xiàn)均提示有先兆子宮破裂的可能。診斷檢查一般檢查生命體征監(jiān)測。產(chǎn)科檢查子宮收縮強度硬，持續(xù)時間短，胎方位不清，胎心音聽診不清，如產(chǎn)道無梗阻，產(chǎn)程進展快，胎頭下降迅速，如產(chǎn)道有梗阻，可見腹部出現(xiàn)縮復環(huán)。肛查或陰道檢查，宮頸口擴張緩慢，胎頭下降阻滯。護理措施預防宮縮過強所致的危害，做好催產(chǎn)素引產(chǎn)的監(jiān)護，專人守護提供持續(xù)的心理支持，減少陰道檢查操作次數(shù)，并隨時向產(chǎn)婦及家屬做好解釋，分散其注意力，增加產(chǎn)婦的信心，減輕緊張感及焦慮感。持續(xù)評估宮縮，觀察產(chǎn)程進展，如屬急產(chǎn)，提前做好接生及搶救新生兒等工作，分娩時選擇會陰側切術防止會陰撕裂，新生兒常規(guī)給予VK，5-10mg肌注，預防顱內出血。若發(fā)現(xiàn)不協(xié)調性宮縮過強時，應停用催產(chǎn)素或陰道檢查等操作，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑抑制宮縮，結合實際，取左側臥位。為產(chǎn)婦提供舒適、安靜的環(huán)境便于產(chǎn)婦休息，調整體力，待子宮收縮恢復正常后，做好陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的準備，以保證母嬰安全。第五節(jié)臍帶脫催的護理概念胎膜未破，臍帶位于胎先露部前方或一側時稱為臍帶先露，也稱隱形臍帶脫催，胎膜已破，臍帶脫出于宮頸口外，降至陰道內甚至陰道口外者，稱為臍帶脫催。臨床特點臨產(chǎn)后或破膜后胎心音突然有改變，尤其是子宮收縮間歇時胎心率不規(guī)則或呈不等的周期性心率減慢基線下降，有時合并有晚期減速，陰道檢查，隱性臍帶脫垂，胎膜完整胎先露側方或雙頂徑下觸及可滑動的，有搏動的索條物，臍帶托垂者，胎膜已破，臍帶脫出于胎先露的前方或陰道口外。護理目標胎心率維持在正常范圍迅速產(chǎn)下活嬰產(chǎn)婦及家屬能陳述因突然地臍帶脫垂所導致的擔心，夫妻能確認懼怕什么。護理診斷胎兒有受傷的危險與臍血突然中斷和臍帶脫垂有關?？謶峙c臍帶脫垂，胎兒健康及生命受到威脅有關。專科評估健康史凡引起先露銜接不良，留有間隙的因素均可導致臍帶脫垂。身體狀況臍帶脫垂時可有胎心率改變，如胎心加快、減慢或不規(guī)則。變換體位或抬高臀部后緩解。未破膜時，行肛診檢查，可觸及搏動的條索狀物。若已破膜，行陰道檢查，能觸及或看到部分臍帶。心理狀況醫(yī)護人員的緊急處理，會使產(chǎn)婦感到情況危急，從而擔憂孩子的預后。輔助檢查胎心電子監(jiān)護，有變異減速，說明有臍帶受壓的情況。護理措施一旦發(fā)生臍帶脫垂，主要胎兒有存活希望，應在數(shù)分鐘內盡快娩出胎兒。宮頸口已開全，頭先露，立即行局麻下會陰側切術，手術助勉，若臀先露，應行臀牽引術。宮頸口未開全，應迅速行剖宮產(chǎn)術搶救胎兒。隱性臍帶脫垂，胎心音存在頭先露可取頭低臀高位，側臥避免臍帶受壓，若進展好，胎心音良好可經(jīng)陰道分娩，若產(chǎn)程進展慢，胎心音有變化急行剖宮產(chǎn)。臀位或橫位時均應盡快剖宮產(chǎn)。臍帶脫垂，胎心消失10分鐘以上者，確定胎死宮內，任其陰道分娩，為避免會陰裂傷，可行穿顱術。提供心理安慰，協(xié)助處于期待中的夫妻確認恐懼的原因，給予支持，減輕恐懼。第六節(jié)胎兒窘迫的護理概念胎兒窘迫是指胎兒在宮內缺氧出現(xiàn)代謝性酸中毒引起的一種危及胎兒健康和生命的綜合征，是當前剖宮產(chǎn)的主要適應癥之一，它與新生兒窘迫有密切關系。臨床特點胎心率改變，是胎兒窘迫最早期的明顯的臨床表現(xiàn)，早期胎心代償性加快可達160~180次/分，以后減慢至100~120次/分，且不規(guī)則。胎兒心率圖監(jiān)護應用胎兒電子監(jiān)護儀可以連續(xù)監(jiān)護和記錄胎心率變化，并能觀察宮縮，胎動對胎心的影響，出現(xiàn)胎心晚期減速，變異減速和基線平直缺乏變異時，均提示胎兒窘迫。胎動、胎動次數(shù)減少，進而消失為其特點，如臍帶受壓時，可先表現(xiàn)胎動頻繁，躁動，繼而轉弱。羊水胎糞污染，胎兒缺氧時，迷走神經(jīng)興奮，使腸蠕動增加，肛門括約肌松弛，致胎糞人羊水中。羊水糞染可分為三度，反映胎兒在宮內窘迫的程度。│度：羊水由正常的無色透明變?yōu)榈S緑色、半透明。║度：羊水變?yōu)辄S綠或深綠，渾濁。度：羊水呈棕黃，褐綠，粘稠糊狀。護理目標胎心率在正常范圍。產(chǎn)婦及家屬的焦慮減輕。能陳述有關因宮內窘迫所致的擔憂。護理問題潛在并發(fā)癥與胎盤灌注改變，氣體交換障礙有關。焦慮與對胎兒健康狀況不確定有關五，專科評估病史，了解產(chǎn)婦有無急慢性全身疾病，妊娠期有無前置胎盤，胎盤早剝等并發(fā)癥，妊娠早期有無疾病史和病毒感染史。身心狀況診斷檢查胎盤功能檢查，如胎兒窘迫24小時尿測E3,值急劇減少30%~40%，在妊娠晚期多次測在10mg/24小時以下。胎兒頭皮血ph<7.20.po2<10mmhg,PCO2<60mmhg.羊膜鏡觀察可見羊水渾濁，出現(xiàn)黃色或深褐色。B超提示羊水過少，胎盤功能低下。護理措施產(chǎn)婦左側臥位，間斷吸氧嚴密觀察胎心音變化。抑制宮縮，立即停止靜滴催產(chǎn)素，若宮縮過強，可采用地西泮10mg靜脈緩慢，或阿托品0.5~1mg靜脈推注，使子宮平滑肌松弛。如宮口開全，先露低，可行陰道產(chǎn)鉗助勉，使胎兒迅速娩出，減少胎兒宮內缺氧時間。若短期內不能陰道分娩者，配合醫(yī)師做好術前準備及搶救新生兒的準備工作，如吸痰管、復蘇囊、氣管插管、氧氣等。向產(chǎn)婦及家屬提供解釋和情緒支持。向他們提供分娩中的相關信息，聽聽他們的疑慮和感受，給予適當?shù)慕忉?。保持?zhèn)靜，從容部迫地進行有關操作。對于胎兒不幸死亡的父母，因他們面臨感情的創(chuàng)傷，要做好心理護理，幫助產(chǎn)婦及家屬渡過心理危機期。第二章生理產(chǎn)科護理常規(guī)第一節(jié)妊娠期護理概念妊娠是胚胎和胎兒在母體內發(fā)育正常的過程。卵子受精是妊娠的開始，胎兒及其附屬物自母體排出是妊娠的終止，共約40周，可分為三個時期：妊娠12周末以前稱為早期妊娠；妊娠13周至27周末為中期妊娠；妊娠28周以后為晚期妊娠。臨床特點癥狀早期妊娠主要表現(xiàn)為停經(jīng)、早孕反應以及尿頻。中、晚期則是腹部逐漸增大并能自覺胎動，并伴有便秘、下肢肌肉痙攣、貧血、痔、下肢浮腫等。體征乳房的變化孕8周起乳房逐漸增大，乳頭、乳暈周圍顏色加深并出現(xiàn)蒙氏結節(jié)，妊娠后期擠壓乳房，可有數(shù)滴黃色液體溢出為初乳。生殖器官子宮逐漸增大，陰道粘膜變軟，充血水腫呈紫色，外陰部表皮增厚，大小陰唇色素沉著。妊娠18~20周開始自覺胎動。護理目標孕婦身體健康，無妊娠期感染征象和心理障礙。孕婦能正確陳述有關妊娠與分娩的正常生理變化和心理變化。胎兒發(fā)育正常，無過重、過輕，無早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎及胎兒畸形發(fā)生。孕婦能陳述有關孩子撫育所必需的知識和技能。護理問題舒適的改變與早孕反應、中晚期妊娠加重身體負擔有關。體液過多與妊娠子宮壓迫下腔靜脈或水鈉潴留有關。便秘與妊娠引起胃腸蠕動減弱有關。知識缺乏與孕婦缺乏孕期保健和自我照顧的知識有關?？謶峙c妊娠造成不適，分娩產(chǎn)生疼痛有關。幫助措施幫助孕婦了解妊娠的正常生理過程，各期出現(xiàn)的癥狀和體征在臨產(chǎn)先兆出現(xiàn)后應及時住院，指導孕婦撫養(yǎng)孩子的知識和技能。告知孕婦若為早孕，高危孕婦，以及孕期第20.24.28.32.36.37.38.39.40周，應增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。推算預產(chǎn)期，依末次月經(jīng)推算，月份減3或加9，日數(shù)加7。孕婦應保持心情舒暢，情緒改變會影響胎兒發(fā)育，幫助孕婦樹立妊娠分娩的信息，解除對妊娠和分娩的焦慮，恐懼心理。指導用藥，妊娠期間應避免亂用藥物以免對胎兒有害。孕婦在妊娠各期或得豐富營養(yǎng)，足夠熱量、蛋白質，碳水化合物，礦物質，維生素等。健康教育妊娠早期外陰藥清潔衛(wèi)生，以清水淋洗，每日1-2次。經(jīng)常洗澡以保持舒適，促進血液循環(huán)及皮膚排泄。做好口腔衛(wèi)生，選用軟毛刷刷牙。孕婦不可吸煙、飲酒，避免接觸有害物質。妊娠中、晚期自計胎動，了解胎動的正常值。乳房護理，每日用溫水清洗乳頭及皮膚皺褶處，防止發(fā)炎皸裂，扁平或凹陷者可:于擦洗時用手捏住乳頭根部向外牽拉。適當?shù)幕顒雍瓦\動，其中散步和體操是最佳活動方式，休息時采取左側臥位。指導孕婦進行胎教。第二節(jié)妊娠期常見癥狀的護理概念大部分孕期不適癥是生理變化的結果，且在妊娠三個階段中各有不同。護理人員應熟知其發(fā)生原因和護理措施，以減輕孕婦不適。臨床特點消化道癥狀惡心、嘔吐和胃燒灼感，孕早期明顯。下肢肌肉痙攣妊娠后期多見，常于夜間發(fā)作。便秘由孕期腸蠕動及腸張力減弱且運動量減少引起，也可由子宮及胎先露部壓迫引起。下肢及外陰靜脈曲張。腰背痛妊娠期關節(jié)韌帶松弛，子宮增大向前突出，重心必向后移，腰椎向前突，背伸肌持續(xù)緊張引起。貧血妊娠后半期對鐵的需要量增多所致。痔因腹壓增高和增大子宮的壓迫，使痔靜脈回流受阻及壓力增高而致痔靜脈曲張。下肢浮腫妊娠后期多由輕度下肢浮腫。失眠。仰臥位低血壓綜合征妊娠末期，孕婦較長時間取仰臥位時，巨大的子宮壓迫下腔靜脈，使回心血量及心搏出量減少，出現(xiàn)低血壓。護理目標孕婦的上訴癥狀減輕。護理問題舒適的改變惡心、嘔吐與妊娠有關。疼痛與妊娠期關節(jié)韌帶松弛，子宮增大向前突出，重心后移，腰椎向前突出，背伸肌持續(xù)緊張引起的腰背疼痛有關。便秘與妊娠腸蠕動及腸張力減弱且運動量減少有關。護理措施對有惡心、嘔吐、燒心者給予維生素B6、苯巴比妥等，消化不良給予維生素B6、酵母片及胃蛋白酶合計，也可服用開胃健脾理氣中藥，孕婦應少量多餐，避免飲食過量和過油膩。下肢肌肉痙攣發(fā)作時將伸直使腓腸肌緊張、并予局部按摩，也可服用鈣片、魚肝油丸、維生素E等。便秘應養(yǎng)成排便習慣，多吃含纖維素多的蔬菜、水果，必要時口服緩瀉劑，并適當加強運動。下肢及外陰靜脈曲張應避免長時間站立，下肢可綁以彈性繃帶，晚間睡眠時適當墊高下肢以利靜脈回流，分娩時應防止外陰部曲張靜脈破裂。腰背痛應囑其就醫(yī)查找原因，平日勿彎腰拾物，避免穿高跟鞋和舉重，注意休息，做產(chǎn)前運動。貧血應查找原因，缺鐵性貧血者給予硫酸亞鐵和維生素C.痔應多吃蔬菜，少吃辛辣食物，必要時服用緩瀉劑。下肢浮腫應考慮有無妊高征，睡眠時取側臥位，下肢稍抬高以減輕浮腫，同時減少鹽類的攝取。失眠必要是給予鎮(zhèn)靜安眠藥物，如利眠寧和安定。仰臥位低血壓綜合征應取側臥位，使下腔靜脈血量通暢，血壓隨之恢復正常。健康教育定時做好產(chǎn)前檢查，高危妊娠應早發(fā)現(xiàn)、早處理。多食高蛋白、高維生素、營養(yǎng)豐富的食物，多曬太陽，并多吃富含鈣的食物。避免重體力勞動，穿平底鞋。休息時經(jīng)常變換體位，防止腰背疼痛。注意個人衛(wèi)生，經(jīng)常洗澡，不宜洗盆浴，防止陰道感染。在妊娠前3個月及臨產(chǎn)前2個月應避免性生活。避免服用對胎兒有害的藥物，應在醫(yī)師指導下合理用藥。第三節(jié)正常產(chǎn)褥期的護理概念從胎盤娩出至產(chǎn)婦除乳腺外全身各器官恢復或接近正常未孕狀態(tài)的一段時間，稱為產(chǎn)褥期，一般為六周。臨床特點體溫、脈搏、呼吸、血壓：產(chǎn)褥期婦女的體溫大多在正常范圍內，有產(chǎn)程延長或過度疲勞時，體溫可在產(chǎn)后24小時內略升高，一般不超過38℃，產(chǎn)后3-4日因乳房血管、淋巴極度充盈也可發(fā)熱，不超過38.5℃，多在24小時內降至正常。產(chǎn)后脈搏多為50-60次/分，約為產(chǎn)后一周恢復正常。產(chǎn)后呼吸為胸腹壓呼吸，呼吸深慢，為14-16次/分。產(chǎn)褥期血壓平穩(wěn)，對于妊高征婦女和產(chǎn)后出血產(chǎn)婦應定時監(jiān)測血壓。子宮復舊產(chǎn)后第一天，宮底平臍和臍下1cm,以后每日下降1-2cm，至產(chǎn)后10日子宮將入骨盆腔，腹部捫不到宮底。產(chǎn)后痛于產(chǎn)后1-2日出現(xiàn)，持續(xù)2-3日后自然消失，經(jīng)產(chǎn)婦多見。褥汗產(chǎn)褥早期，皮膚排泄功能旺盛，排出大量汗液，在睡眠和初醒時更明顯，不屬病態(tài)，于產(chǎn)后一周左右自行好轉。惡露正常惡露有血腥味、不臭，持續(xù)4-6周，總量約500g，血性惡露約持續(xù)3日，逐漸轉為漿性，約2周后變?yōu)榘咨珢郝?，約2-3周后干凈。護理目標產(chǎn)婦沒有感染，出院時體溫正常。產(chǎn)婦能正確敘述母乳喂養(yǎng)的知識和技巧。母親在護理孩子時表現(xiàn)出自信和滿足。護理問題排尿困難與會陰傷口疼痛有關。有感染的危險與產(chǎn)道損傷、失血過多等因素有關。晚期有產(chǎn)后出血的危險與子宮縮復不良、胎盤、胎膜殘留、組織殘留、產(chǎn)褥感染等因素有關。乳房脹痛與乳腺管不通致乳房形成硬結有關。知識缺乏與缺乏產(chǎn)后母子保健和撫育嬰兒的醫(yī)學知識有關。護理措施觀察子宮復舊及惡露情況產(chǎn)后24小時內經(jīng)常觀察，尤其產(chǎn)后前2小時內發(fā)現(xiàn)子宮底升高或不清，子宮體大而軟，陰道出血量多是子宮收縮不好的表現(xiàn)，應用手按摩子宮，并觀察惡露量、色及氣味。大、小便護理向產(chǎn)婦宣教產(chǎn)后尿量增多，應盡早排尿以免膀胱脹大影響子宮收縮，若誘導排尿失敗，必要時給予導尿。會陰護理用1：5000高猛酸鉀沖洗會陰，每日2次，會陰側切傷口用75%酒精紗布濕敷，每日2次，側切傷口拆線一周內，避免下蹲姿勢，以防傷口裂開。乳房護理指導正確哺乳，第一次哺乳前應將乳房、乳頭用肥皂水及清水洗干凈，以后每次哺乳前均用溫水擦洗乳房，發(fā)生乳房脹痛，可服用中藥散結通乳，同時用熱毛巾濕敷配以按揉乳房，應及早進行哺乳可促進乳汁盡快分泌，每側乳房哺乳至少30分鐘。飲食產(chǎn)后1小時進流質或半流質清淡飲食，以后進產(chǎn)婦飯，食物富有營養(yǎng)，足夠熱量和水分，多進蛋白質、湯汁食物，補充維生素和鐵劑。產(chǎn)褥期保健指導適當運動經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦，于產(chǎn)后6-12小時內起床適當活動，產(chǎn)后24小時可在室內活動，并可做產(chǎn)后保健操，剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦24小時拔除尿管后可下床活動，待拆線后傷口不痛時做產(chǎn)后保健操。計劃生育指導產(chǎn)褥期內禁止性生活，產(chǎn)后6周起采取避孕措施，不哺乳者用藥物避孕，哺乳者工具避孕，正常分娩者產(chǎn)后3個月可放節(jié)育環(huán)，剖宮產(chǎn)術后半年方可放環(huán)，一年內不宜做人工流產(chǎn)。按時產(chǎn)后檢查產(chǎn)后42天來醫(yī)院做系統(tǒng)檢查。健康教育產(chǎn)后需要有舒適、安靜的環(huán)境，室內溫暖適宜，通風良好。堅持4-6個月純母乳喂養(yǎng)，做好乳房護理。了解惡露的變化，做好會陰部的清潔衛(wèi)生。產(chǎn)婦應多食高熱量、高蛋白、高維生素及富含礦物質的食物。正常分娩者，產(chǎn)后3個月可防節(jié)育環(huán)，剖宮產(chǎn)后半年方可上環(huán)。產(chǎn)后42天來院檢查，以了解母體全身及生殖器官恢復情況。第三章分娩期并發(fā)癥孕婦的護理常規(guī)第一節(jié)產(chǎn)后出血的護理概念胎兒娩出后24小時內陰道流血量超過500ml者稱為產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血是分娩期的嚴重并發(fā)癥，是產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。臨床特點產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)為陰道流血過多，繼發(fā)失血性休克，貧血極易發(fā)生感染。因其病因不同，臨床表現(xiàn)有差異，詳見護理評估。護理目標產(chǎn)婦的血容量于實施方案24小時內得到恢復，血壓、脈搏、尿量正常。預防感染等并發(fā)癥的發(fā)生。產(chǎn)婦能說出恐懼的原因，掌握消除或減輕恐懼的方法，恐懼心理減輕。產(chǎn)婦能夠生活自理。護理問題組織灌注量改變與大失血有關。有感染的危險與失血后抵抗力降低有關。恐懼與大出血危及產(chǎn)婦生命有關。活動無耐力與產(chǎn)婦失血后貧血、產(chǎn)后體質虛弱有關。護理措施重視預防妊娠期加強孕期保健，定期接受產(chǎn)前檢查，及時識別并治療高危妊娠，如妊高征、肝炎、貧血、巨大兒，羊水過多等，有產(chǎn)后出血史的孕婦應提前入院。分娩期臨產(chǎn)后，護士繼續(xù)為孕婦提供精神心理護理，維持孕婦的正常營養(yǎng)及水電平衡防止產(chǎn)程延長，避免產(chǎn)婦衰竭狀態(tài)，必要時給予鎮(zhèn)靜劑以保證產(chǎn)婦的休息。第二產(chǎn)程注意科學接生，嚴格執(zhí)行無菌技術，指導產(chǎn)婦正確運用腹壓，適時適度作會陰側切，胎兒娩出要緩慢，胎盤娩出后立即肌注或靜點催產(chǎn)素，以加強子宮收縮，防止產(chǎn)后出血，必要時注射麥角新堿0.2mg，進一步促進子宮收縮。準確測量出血量，仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，軟產(chǎn)道有無裂傷。如有裂傷應逐層縫合。產(chǎn)后期產(chǎn)后2小時內，產(chǎn)婦仍留在產(chǎn)房接受監(jiān)護，因80%的產(chǎn)后出血發(fā)生在這一階段。嚴密觀察產(chǎn)婦的生命體征，子宮收縮，陰道流血及會陰傷口情況。若產(chǎn)后出血較多應及時查找原因以便及時處理，督促產(chǎn)婦及時排空膀胱以免影響子宮收縮致產(chǎn)后出血。對可能發(fā)生產(chǎn)后出血的高危產(chǎn)婦，分娩時注意保持靜脈通道充分做好輸血和急救的準備。協(xié)助醫(yī)師執(zhí)行止血措施，遇到發(fā)生產(chǎn)后大出血情況，醫(yī)護人員必須密切配合，統(tǒng)一指揮。在確定原因的同時，爭分奪秒進行搶救。子宮乏力性出血，應立即按摩子宮，同時注射宮縮劑以加強子宮收縮，腹部持續(xù)按摩子宮，清除宮腔積血。如果按摩止血效果不理想時，及時配合醫(yī)師做好子宮次全切術的術前準備。軟產(chǎn)道裂傷，止血的有效措施是及時準確地修補縫合。若為陰道血腫，補充血容量的同時，切開血腫，清除血塊，縫合止血。胎盤因素，根據(jù)不同情況作為處理，如胎盤剝離不全、粘連，滯留均可徒手剝離取出，胎盤部分殘留，徒手不能取凈時，則用大號刮匙刮取殘留組織，胎盤已經(jīng)剝離而嵌頓是膀胱充盈所致，應行導尿術后按摩子宮輕壓宮底，促使胎盤娩出。若為胎盤植入，則需做好剖腹切開子宮探查的術前準備。凝血功能障礙，若觀察發(fā)現(xiàn)出血不凝，會陰傷口出血不止等，立即通知醫(yī)生，同時抽血做凝血酶原、纖維蛋白原、3P試驗等，急配血備用。做好失血性休克的防治措施，失血多甚至休克者，注意為其提供安靜的環(huán)境，保持平臥吸氧，保暖，嚴密觀察并詳細記錄患者的意識狀態(tài)、皮膚顏色、血壓、脈搏、呼吸肌尿量。大量失血后觀察產(chǎn)婦傷口情況及嚴格會陰護理。觀察子宮收縮情況，按醫(yī)囑給予抗生素預防感染。提供產(chǎn)婦及家屬的心理支持，宣傳并指導產(chǎn)褥期康復的技巧。產(chǎn)婦發(fā)生大失血后雖然得救，但因垂體缺血可能出現(xiàn)席漢氏綜合征，面臨體力差，生活自理有困難等問題。面對上述情況，盡量給產(chǎn)婦及家屬提供解釋的機會，鼓勵產(chǎn)婦說出內心的感受并參與出院計劃的討論。針對產(chǎn)婦的具體情況，指導其如何加強營養(yǎng)，有效地糾正貧血，逐步增加活動量，以促進身體的康復。出院后，指導產(chǎn)婦及家屬注意繼續(xù)觀察子宮復舊及惡露情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時就診。護士要使產(chǎn)婦及家屬明確產(chǎn)后檢查時間、目的、意義，使產(chǎn)婦能按時接受檢查，以核實產(chǎn)婦心身康復情況，解決哺乳中的問題，調整產(chǎn)后指導計劃，部分產(chǎn)婦分娩24小時后，于產(chǎn)褥期內發(fā)生子宮大出血，被稱為晚期產(chǎn)后出血，多于產(chǎn)后1-2周內發(fā)生，也可遲至6-8周甚至于10周發(fā)病，應予以高度警惕，以免導致嚴重后果。健康教育多食綠色蔬菜，富含高蛋白、高維生素、高熱量的飲食。提倡母乳喂養(yǎng)，讓嬰兒富哦吸允乳頭，以促進子宮收縮。注意陰道出血情況，如有異常應隨時就診。加強個人衛(wèi)生，注意會陰部的衛(wèi)生，防止感染。第二節(jié)羊水栓塞的護理一、概念羊水栓塞是指在分娩過程中羊水進入母體血液循環(huán)引起肺栓塞導致出血、休克和發(fā)生彌漫性血管內凝血等一系列病理改變。是嚴重的分娩并發(fā)癥，產(chǎn)婦死亡率高達70%-80%，也可發(fā)生早孕大月份鉗刮術時。臨床特點本病的臨床經(jīng)過大致分為急性期、出血期、急性腎功能衰竭期三個階段。產(chǎn)婦在分娩前和分娩后短時乃突然煩躁不安、寒顫、嘔吐，不并出現(xiàn)氣急、嗆咳、紫紺、面色蒼白，吐泡沫樣痰，心率加快，隨即出現(xiàn)抽搐、昏迷、血壓下降，迅速發(fā)生全身廣泛出血，血不凝，最后出現(xiàn)少尿，無尿或尿毒癥等功能衰竭的表現(xiàn)。產(chǎn)婦發(fā)病急，經(jīng)過兇險，有時數(shù)分鐘或數(shù)小時即可因出血、休克、腎功能衰竭而死亡。護理目標經(jīng)過及時處理后產(chǎn)婦的胸悶、氣促癥狀有所改善。產(chǎn)婦能維持體液平衡狀態(tài)機最基本的生理功能。產(chǎn)婦能說出或感受到恐懼在心里和生理上的舒適感有所增加。護理問題氣體交換受損與肺血管阻力即肺動脈高壓、肺水腫有關。組織灌注量改變與失血、DiC有關?？謶峙c病情危重、瀕死有關。護理措施嚴密觀察產(chǎn)程，尊重產(chǎn)婦的主述，并能迅速辨認羊水栓塞的表現(xiàn)及癥狀，在立即報告醫(yī)師的同時采取搶救措施。維持呼吸功能及氧合作用，取半臥位或抬高頭肩部臥式；加壓給氧，減輕肺水腫，改善腦缺氧。必要時配合醫(yī)生進行氣管插管或氣管切開。盡快開放靜脈通路，選擇粗針頭，利于快速輸液。或作胸腔靜脈插管，便于測量重心靜脈壓，為擬定治療方案提供依據(jù)。遵醫(yī)囑迅速給予解痙、抗過敏藥，如阿托品0.5-1mg,645-2-20mg,心率慢時每10-15分鐘靜注一次。心率變快時則用氨茶堿0.5mg加入10%葡萄糖20ml中緩慢靜注，鹽酸罌粟堿30-90mg溶于10%-25%葡萄糖液20ml中靜脈緩注，以緩減平滑肌張力，擴張冠狀動脈、肺及腦血管、也有助于解除肺動脈高壓狀態(tài)。靜脈滴注地塞米松20-40mg或氫化可的松500mg-1000mg抗過敏治療。支持心臟、血管系統(tǒng)，按醫(yī)囑首選低分子右旋糖酐，24小時輸入500-1000ml糾正休克，西地蘭0.4mg溶于10%葡萄糖20ml內緩慢靜推，必要時0.5-2小時后再靜注0.2-0.4mg，6小時后再酌情用0.2-0.4mg達飽和量以糾正心衰，同時給予5%碳酸氫鈉200-300ml以糾正酸中毒并擴容。血壓過低者可用多巴胺20mg溶于25%葡萄糖250ml中靜滴，最初20-30滴/分，以后根據(jù)病情調整滴數(shù)及濃度。按醫(yī)囑急輸新鮮血，在補充血容量的同時又能輸入凝血因子。防止腎功能衰竭，當休克糾正，血壓回升后，仍少尿時，可選速尿靜脈點滴或20%甘露醇250ml快速靜點，并用廣譜抗生素預防感染。嚴密觀察監(jiān)護產(chǎn)婦的生命體征，測出血量及觀察血凝情況、尿量，若子宮出血不止，立即作好子宮切除的術前準備。積極配合處理，若發(fā)病時正在滴注催產(chǎn)素應立即停止；大月份妊娠鉗刮過程中發(fā)生羊水栓塞先兆癥狀時，應終止手術及時通知醫(yī)師并參與搶救。立即抽血或取痰進行檢查，力求早期確診。搶救過程中注意有條不絮，配合默契，遵醫(yī)囑完成實驗室檢查項目。重視預防，注意誘發(fā)因素，加強產(chǎn)前檢查，及時發(fā)現(xiàn)前置胎盤，胎盤早剝等并發(fā)癥并及時處理；正確掌握使用催產(chǎn)素的指征，防止宮縮過強；嚴密觀察產(chǎn)程進展，防止子宮破裂，嚴格掌握手術指征，如剖宮產(chǎn)，剝膜后破膜等；人工破膜在宮縮間歇期，破口要小并注意控制羊水緩慢流出。中期引產(chǎn)時，羊膜腔穿刺數(shù)不應超過3次，鉗刮時要刺破胎膜，使羊水流出后，再鉗出胎塊。提供心理支持，一旦發(fā)生羊水栓塞，醫(yī)護人員需冷靜、沉著，不應將自身的憂慮與患者的焦慮相互交織；應陪伴患者，如產(chǎn)婦神志清醒應鼓勵產(chǎn)婦，使其有信心，相信病情會得到控制。對于家屬焦慮心理表示理解、同情；允許詢問，適當?shù)臅r候允許家屬陪伴產(chǎn)婦，向家屬介紹產(chǎn)婦病情的實際情況，但避免重度焦慮的家屬與產(chǎn)婦接觸，以免影響產(chǎn)婦的情緒；待產(chǎn)婦病情穩(wěn)定后，針對其具體情況提供出院指導，鼓勵產(chǎn)婦家屬參與制定出院后康復計劃。健康教育孕婦應做好產(chǎn)前檢查，如胎兒宮內窘迫、過期妊娠。有可能發(fā)生羊水栓塞者，應注意臥床休息或胎高頭肩位，待不適減輕好轉后可以適當休息。第四章異常產(chǎn)褥期護理常規(guī)第一節(jié)高危妊娠的護理概念在妊娠有某種病理因素或致病因素可能危害孕婦、胎兒與新生兒或導致難產(chǎn)者，稱為高危妊娠。臨床特點高危妊娠幾乎包括了所有病理產(chǎn)科：孕婦年齡小于16歲或大于35歲。有異常妊娠病史者。各種妊娠并發(fā)征。各種妊娠合并征?？赡馨l(fā)生分娩異常者。胎盤功能不全。妊娠期接觸大量放射線、化學性毒物或服用對胎兒有害藥物。盆腔腫瘤或曾有手術史等。護理目標孕婦能敘述高危妊娠對胎兒的影響，配合處理。母子平安。護理問題焦慮與高危孕婦分娩時對胎兒及自身健康均有威脅有關。知識缺乏與對高危因素缺乏認識或不了解定期檢查的重要性有關。有胎兒受傷的危險與高危妊娠胎盤功能低下胎兒缺氧有關。護理措施加強圍產(chǎn)期保健，宣傳定期檢查的重要性，及早篩選出高危孕婦，對高危孕婦做好觀察記錄，配合醫(yī)生盡早發(fā)現(xiàn)妊娠的合并癥，及時治療與監(jiān)護，產(chǎn)前需與相關科室共同監(jiān)護，尤其待產(chǎn)、產(chǎn)時和產(chǎn)后更需嚴密觀察與護理。做好心理護理：鼓勵孕婦加強營養(yǎng)，左側臥位，遵醫(yī)囑按時吸氧，靜脈輸注葡萄糖盒維生素C，以提高胎兒對缺氧的耐受力。囑孕婦自計胎動，嚴密觀察胎心。做好新生兒搶救的準備工作，高危妊娠分娩的新生兒均屬高危兒，需特殊護理。健康教育定期進行產(chǎn)前檢查，并接受有關知識的教育。發(fā)現(xiàn)異常及時接受治療。第二節(jié)產(chǎn)褥感染的護理概念是指產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)褥期因生殖系統(tǒng)受病原體的侵襲而感染，引起全身和局部的炎癥變化。產(chǎn)褥病率是指凡分娩24小時后至10天內體溫連續(xù)2次達到38℃(按標準方法用口表，每天測量4次）。可見產(chǎn)褥感染與產(chǎn)褥病率含義不同，產(chǎn)褥感染是造成產(chǎn)褥病率的主要原因。臨床特點急性外陰炎、陰道炎，局部灼熱、疼痛、下墜、膿性分泌物，個別有尿頻、尿痛。急性子宮內膜炎、子宮肌炎，低熱、惡露多有臭味、下腹痛。重者可有寒顫、高熱、頭痛。急性盆腔結締組織炎、急性輸卵管炎，可有高熱不退。急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎，可有高熱、惡心、嘔吐、腹脹，個別有腹瀉里急后重與排尿困難。血栓性靜脈炎產(chǎn)后1-2周，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、反復發(fā)作持續(xù)數(shù)周，下肢血栓性靜脈炎可有弛張熱、下肢持續(xù)性疼痛、水腫皮膚發(fā)白。膿毒血癥及敗血癥可有高熱、衰竭癥狀等。護理目標疼痛減輕至緩減、患者情緒穩(wěn)定、原發(fā)并好轉或治愈。感染控制無擴散情況發(fā)生、體溫正常。產(chǎn)婦能掌握預防產(chǎn)褥感染的知識，掌握擠奶方法，保持泌乳功能。護理問題疼痛與生殖器官感染有關。體溫過高與感染引起的全身中毒有關。有體液不足的危險與高熱有關。焦慮與嚴重產(chǎn)褥感染、哺乳困難、需要未得到滿足有關。護理措施高熱階段囑病人臥床休息，減少活動，可取半臥位。保持病室安靜、清潔、空氣清新，每日通風2次，并注意保暖。高熱者性物理降溫，藥物降溫時應防止虛脫。按醫(yī)囑給予抗生素，記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，觀察局部傷口及引流物情況?；颊咄怅巶诿刻齑笮”愫髴?:5000的高猛酸鉀水沖洗，可用紅外線照射會陰15-20分/次，每日兩次。加強無菌操作，嚴格消毒隔離，防止院內感染。鼓勵病人進高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物，多飲水，必要時按醫(yī)囑補液。停止哺乳期間，應協(xié)助并教會病人退奶方法，教會并協(xié)助人工喂養(yǎng)。健康教育加強孕期衛(wèi)生宣傳，保持全身清潔，加強營養(yǎng)，增強體質，妊娠晚期避免盆浴。產(chǎn)后注意休息、營養(yǎng)和適當活動，定期復查。教會產(chǎn)婦自我觀察，識別產(chǎn)褥感染復發(fā)征象，如有惡露異常、腹痛、發(fā)熱等，應及時就診。積極治療外陰、陰道及宮頸炎癥，以及貧血、營養(yǎng)不良等慢性病。注意產(chǎn)后衛(wèi)生，會陰部要保持干凈，勤換衛(wèi)生巾，會陰用物要清潔和消毒。第三節(jié)晚期產(chǎn)后出血的護理概念分娩24小時后，發(fā)生大量出血稱為晚期產(chǎn)后出血，也稱產(chǎn)褥期出血，多發(fā)生在產(chǎn)后胎膜殘留者，表現(xiàn)為急性大出血且反復出現(xiàn)，出血過多，可發(fā)生休克。臨床特點主要表現(xiàn)為陰道流血過多，產(chǎn)后24小時內流血量超過5000ml，繼發(fā)出血性休克癥狀及感染。護理目標維持體液容量平衡。預防感染等并發(fā)癥發(fā)生。復述有關疾病和自我護理的知識。護理措施囑產(chǎn)婦臥床休息，密切觀察生命體征、神志變化，觀察皮膚、粘膜、嘴唇、指甲顏色、四肢溫度及尿量，及早發(fā)現(xiàn)休克的早期征兆。建立良好的經(jīng)脈通路，做好輸血前的準備工作，遵醫(yī)囑給予止血藥或宮縮藥。密切觀察陰道出血情況，有陰道排出物應保留并送病理檢查。協(xié)助醫(yī)生采取止血措施。遵醫(yī)囑應用抗生素預防感染。飲食應消化，富含營養(yǎng)。病情平穩(wěn)后，鼓勵下床活動，活動量應逐漸增加。做好心理護理。健康教育血色素恢復正常后，鼓勵下床活動，逐漸增加活動量以加速身體恢復。進行產(chǎn)褥期康復技巧宣教，指導產(chǎn)婦進行子宮按摩，檢查子宮收縮的狀況及會陰傷口的自我護理，告知發(fā)生產(chǎn)后出血應立即就醫(yī)。禁止盆浴、性生活，并注意個人衛(wèi)生。第五章妊娠期病理護理常規(guī)第一節(jié)流產(chǎn)的護理概念是指妊娠在28周前終止、胎兒體重在1000克以下者。流產(chǎn)分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)。發(fā)生在12周以前稱為早期流產(chǎn)；12周以后小于28周的稱為晚期流產(chǎn)。按臨床表現(xiàn)分4種。先兆流產(chǎn)尚有繼續(xù)妊娠可能者。難免流產(chǎn)流產(chǎn)已不可避免者。不全流產(chǎn)指妊娠產(chǎn)物已部分排出，部分殘留與宮內。完全流產(chǎn)妊娠產(chǎn)物已全部排出。兩種特殊情況過期流產(chǎn)（稽留流產(chǎn)）指胚胎在子宮內死亡已超過2個月，仍未能排出。習慣性流產(chǎn)流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生三次或三次以上者。臨床特點主要癥狀是陰道出血和腹痛之前，晚期流產(chǎn)陰道出血在腹痛之后。護理目標孕婦能維持正常的生命體征。孕婦對流產(chǎn)的原因能理解并接受治療。護理問題有體液不足的危險與大量出血有關。疼痛與子宮收縮有關。有感染的危險與反復出血、宮腔內組織的殘留、機體抵抗力下降有關。焦慮與擔心胎兒安危有關。護理措施先兆流產(chǎn)做好心理護理，絕對臥床休息，禁止性生活。保持外陰清潔，置消毒會陰墊。觀察腹痛及陰道出血情況，出血時報告醫(yī)師。有陰道排出物應仔細檢查，并送檢。經(jīng)1-2周治療無效或子宮大小與孕周不符者進一步處理，絕不應長期保胎造成稽留流產(chǎn)。難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)作好清宮術前準備。出血多者注意生命體征監(jiān)測?；袅鳟a(chǎn)查血常規(guī)，出凝血時間，必要時查凝血功能系列，備血準備。妊娠小于12周者做好清宮術前準備，大于12周行引產(chǎn)準備。術前、術后觀察陰道出血量，并做適當處理。宮腔內排出物保留并仔細檢查后送檢。習慣性流產(chǎn)子宮內口松弛，環(huán)扎術后應臥床休息，少活動，保持大便通暢。做好心理護理，保持心情舒暢。嚴密觀察宮縮、陰道流血等，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。合并感染時定時測體溫、脈搏、呼吸。取半臥位，使炎癥局限于盆腔以利宮腔內液體引流。保持外陰清潔。遵醫(yī)囑給抗生素。健康教育及時找到流產(chǎn)原因，為下次懷孕成功做好充分準備。清宮術后一個月內禁止性生活。再次妊娠應在流產(chǎn)后半年至1年后，妊娠前的4個月左右到婦科檢查，以便再次妊娠成功。第二節(jié)妊娠合并高血壓綜合征的護理概念好發(fā)于妊娠20周以后，臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、浮腫，嚴重時出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至發(fā)生母嬰死亡，是妊娠所特有的疾病。臨床上分為輕度妊高征、中度妊高征和重度妊高征（先兆子癇）?；静±砩碜兓癁槿硇用}痙攣。臨床特點輕度妊高征：血壓大于130/90mmhg，或較基礎血壓升高30/15mmhg,可伴輕度蛋白尿及水腫。中度妊高征：血壓130-160/90-110mmhg，蛋白尿（+）或伴有水腫及輕度自覺癥狀如頭暈等。重度綜合征先兆子癇血壓大于160/110mmhg或蛋白尿++-+++，伴有水腫及頭疼等自覺癥狀，三項有兩項即可。子癇在妊高征基礎上有抽搐。護理目標孕婦和家屬能敘述妊高征對母兒危險，配合治療與監(jiān)護。孕婦能識別并能報告不正常癥狀與體征，防止病情發(fā)展。母子平安。護理問題恐懼與擔心高血壓發(fā)展或子癇危及母兒生命有關。有母兒受傷的危險與重度妊高征的程度有關。知識缺乏缺乏對妊高征的預防、處理的相關知識。潛在并發(fā)癥胎盤早剝。護理措施輕度妊高征應增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，密切注意病情變化，防止向重癥發(fā)展。適當休息，保證充分睡眠，采用左側臥位。攝入足夠蛋白質，維生素及含鈣、鐵、低鹽食物。少量使用鎮(zhèn)靜劑。重度妊高征應住院治療每日聽胎心，定時測呼吸、脈搏、血壓。遵醫(yī)囑使用解痙、降壓、利尿藥物。常用解痙藥物為硫酸鎂，具體使用方法為；深部肌肉注射25%硫酸鎂5g，半小時后25%硫酸鎂5g溶于10%葡萄糖250ml，30-60分鐘滴完，然后用25%硫酸鎂10g溶于10%葡萄糖500ml維持40-60滴/分，使用硫酸鎂防止發(fā)生硫酸鎂中毒。密切觀察病情變化，重視病人是否有自覺癥狀，詳細記錄生命體征。子癇護理絕對臥床休息，住單間，避免聲光刺激，有專人護理，備好急救物品。禁食、補液、保持呼吸道通暢，必要時吸氧。除去病人衣袋、耳環(huán)、假牙、解松衣服，床上加床檔以免墜床。準備好舌鉗、壓舌板、張口器，防止抽搐時咬破舌頭。嚴密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，遵醫(yī)囑迅速給予解痙、降壓、鎮(zhèn)靜藥，記出入量。做好口腔護理，注意皮膚護理，防止壓瘡發(fā)生。產(chǎn)后仍需密切觀察病情，防止產(chǎn)后子癇發(fā)生，尤其在產(chǎn)后24小時內。產(chǎn)后注意子宮手術室情況，必要時給予按摩子宮或用縮宮素預防產(chǎn)后出血。產(chǎn)后加強會陰護理，防止感染。健康教育做好產(chǎn)后隨訪，定期來院檢查。嚴格避孕。第三節(jié)前置胎盤的護理概念正常胎盤附著于子宮體的后壁，前臂或側壁，若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋于宮頸內口處，其位置低于先露部，稱為前置胎盤。依胎盤與宮頸口關系，分三類：完全性前置胎盤。部分性前置胎盤。邊緣性前置胎盤。臨床特點癥狀妊娠晚期或臨產(chǎn)時，偶有發(fā)生在20周左右，出現(xiàn)無誘因的反復性無痛性出血。完全性前置胎盤初次出血時間早，約在妊娠28周左右。邊緣性前置胎盤初次出血時間晚，多在37-40周或臨產(chǎn)時，量較少。部分性前置胎盤初次出血時間介于兩者之間。體征產(chǎn)婦反復大量出血會出現(xiàn)貧血，其程度與出血量成正比，出血嚴重者出現(xiàn)休克，胎兒發(fā)生缺氧、窘迫，以致死亡。胎頭高浮，胎位異常。在恥骨聯(lián)合上方可聽到胎盤雜音。子宮大小與閉經(jīng)月份一致。護理目標孕婦在接受治療24小時內，陰道出血量減少，血壓穩(wěn)定，血紅蛋白不繼續(xù)下降。病人能接受治療和護理，順利通過分娩，母子平安。病人出現(xiàn)異常能主動告訴醫(yī)護人員，得到及時處理。護理問題恐懼與反復陰道出血，擔心自身與胎兒安危有關。有感染的危險與反復出血、抵抗力低、傷口存在有關。自理能力缺陷與疾病需絕對臥床休息有關。胎兒有窒息的危險與大出血缺血缺氧有關。潛在并發(fā)癥出血性休克。護理措施做好心理護理。絕對臥床休息，注意保暖，給予衛(wèi)生指導。禁止肛查及灌腸，陰道檢查也應慎重，若必須做陰道檢查，應備血、輸液并做好分娩準備。定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，聽胎心，觀察宮縮及陰道出血情況并記錄。配血，備皮做好手術準備。分娩回房應仔細觀察陰道流血情況，每30分鐘按摩子宮一次，預防產(chǎn)后出血。健康教育未分娩的孕婦應避免從事劇烈活動，多休息，定期產(chǎn)前檢查，若出現(xiàn)陰道流血或胎兒異常應隨診。做好產(chǎn)后隨訪,定期來院檢查。嚴格避孕，預防人工流產(chǎn)。第四節(jié)胎盤早剝的護理概念妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝，是妊娠晚期的一種嚴重并發(fā)癥。臨床特點輕型以外出血為主，多見于分娩期，胎盤剝離面不超過胎盤的1/3，陰道流血量較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或無明顯腹痛，貧血不明顯，子宮大小與妊娠月份相符，胎位、胎心清除。重型以隱性出血為主，胎盤剝離面超過1/3，有極大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛或腰痛，積血越多疼痛越劇烈，嚴重時出現(xiàn)休克狀態(tài)，可有或無陰道流血出血，貧血程度與出血不成正比，子宮比妊娠月份大，胎位、胎心不清楚，胎盤剝離賣弄超過1/2以上，胎兒多因宮內窘迫而死亡，故胎心消失。護理目標病人休克癥狀得到改善。母子健康狀態(tài)良好。病人在住院期間未發(fā)生產(chǎn)后出血、腎衰。護理問題疼痛與胎盤早剝后積血越來越多，血腫增大刺激劑膨脹有關。焦慮與擔心自身及胎兒安危等有關。有胎兒受傷的危險與胎盤功能障礙、胎盤剝離面積有關。有感染的危險與大出血、抵抗力低有關。潛在并發(fā)癥出血性休克。護理措施做好心理護理。絕對臥床休息，嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，觀察記錄陰道出血量、色澤并記錄。備血、吸氧，做好術前準備，準備母嬰急救用物。輕型者可考慮從陰道分娩，做好人工破膜準備，破膜后用腹帶包裹腹部，靜點催產(chǎn)素，密切觀察血壓、宮高有無上升，觀察宮縮和胎心音變化，做好手術及搶救工作準備。重型者立即靜脈輸液、輸血，同時迅速做好手術及搶救準備，專人護理，監(jiān)測生命體征，記錄尿量。產(chǎn)后觀察宮縮及陰道出血情況，并按摩子宮，預防產(chǎn)后出血。健康教育加強產(chǎn)前檢查，積極預防和治療妊高征。妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷。第五節(jié)過期妊娠的護理概念凡平時月經(jīng)周期規(guī)則，妊娠達到或超過42周尚未臨產(chǎn)，稱為過期妊娠。臨床特點癥狀部分孕婦感到胎動異常，體重不再增加或稍微減輕。體征檢查時胎體部分清除，破水時羊水少、粘稠，有時混有胎糞，胎兒有過熟表現(xiàn)，如皮下脂肪減少、皮膚干鄒、黃染、脫發(fā)、頭顱硬、指(趾）甲過長，巨大兒發(fā)生率增加。護理目標孕婦表示接受終止妊娠的治療方案。新生兒生命體征平穩(wěn)，母子平安。護理問題知識缺乏缺少分娩的知識。焦慮與擔心胎兒安危有關。有胎兒受傷的危險與擔心胎盤發(fā)生進行性變化，胎盤鈣化致胎兒缺氧有關。護理措施立即住院，取左側臥位，吸氧。孕婦入院后詳細詢