消化道穿孔病人護(hù)理查房課件

消化道穿孔護(hù)理查房

內(nèi)一病區(qū)消化道穿孔護(hù)理查房上消化道穿孔一上消化道定義及解剖二上消化道穿孔的定義、原因三病歷分析四護(hù)理診斷及措施五消化道穿孔的臨床表現(xiàn).輔助檢查.鑒別診斷六休克的鑒別要點上消化道穿孔一上消化道定義及解剖上消化道的定義定義：從口腔、咽、食管、胃、十二指腸的一段消化管稱為上消化道。上消化道的定義上消化道解剖圖下消化道的定義是什么呢？上消化道解剖圖下消化道的定義是什么呢？消化道穿孔的定義消化道由于不同誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹膜腔而引起化學(xué)性腹膜炎者，稱為消化道穿孔。消化道穿孔多發(fā)生在胃和十二指腸等上消化道空腸器官,病因多為消化道潰瘍性病變及復(fù)雜性消化道憩室炎癥所至.少數(shù)病人系胃癌導(dǎo)致的穿孔。急性十二指腸潰瘍穿孔常見于十二指腸球部前壁偏小彎側(cè)；急性胃潰瘍穿孔多發(fā)生在近幽門的胃前壁，也多偏小彎側(cè)。消化道穿孔的定義消化道由于不同誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹膜腔而引上消化道穿孔圖片

上消化道穿孔圖片

上消化道穿孔的原因

一有長期慢性胃、十二指腸潰瘍病史。多發(fā)生在十二指腸的球部。（主要原因）二在飽餐、酗酒、進(jìn)食刺激性食物或粗糙的飲食時。三劇烈的咳嗽，腹壓增高后。四服用某些藥物：利血平、激素等上消化道穿孔的原因一有長期慢性胃、十二指腸潰瘍病史上消化道穿孔

小思考：為什么十二指腸球部是上消化道穿孔的好發(fā)部位上消化道穿孔

小思考：為什么十二指腸球部是上消化道穿孔的好發(fā)十二指腸解剖圖十二指腸球部近幽門約2.5cm一段腸管，壁較薄，粘膜面較光，沒有或甚少環(huán)狀襞，所以是十二指腸穿孔的好發(fā)部位。十二指腸解剖圖十二指腸球部近幽門約2.5cm一段腸管，壁較薄十二指腸穿孔圖片十二指腸穿孔圖片病史特點一、現(xiàn)病史：

患者一月余前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，自訴每天腹瀉10余次，每次量不多，偶有大便帶血，量不多，無畏寒發(fā)熱.惡心.嘔吐.腹脹腹痛,一天前出現(xiàn)腹脹腹痛,較劇,伴惡心.嘔吐,無畏寒發(fā)熱,急診擬“腹痛腹瀉待查”收入我科，無既往史。查體：神志清，精神軟，痛苦貌，呼吸平穩(wěn)，心率齊，心肺聽診無殊，腹平，腹肌緊張，全腹壓之不適，無明顯壓痛及反跳痛，墨菲氏征陰性，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音1次\分。主訴上腹部脹痛伴惡心嘔吐，吐出黃色液體。

病例報告：患者孫亞琴，女，84歲，因腹瀉一月余，腹痛、惡心、嘔吐一天于6月26日10：50入院。病史特點病例報告：患者孫亞琴，女，84歲，因腹瀉一月余，腹病史特點相關(guān)檢查

血常規(guī)：WBC2.3*10-9\L，N52.8%，PLT1?64?*10-9\L，RBC4.37*10-12\L，HGB131個\L。腹部B超：膽囊炎，膽囊結(jié)石，膽總管擴(kuò)張。血肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌損傷標(biāo)志物、凝血功能等無明顯異常。腹部平片：腹部局部結(jié)腸積氣伴較多腸內(nèi)容物。病史特點相關(guān)檢查個人史及既往史

既往史個人史患者出生于浙江余姚，文盲，否認(rèn)吸煙嗜酒史患者否認(rèn)有高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)藥物食物過敏史，平時一般健康情況可。個人史及既往史既往史個人史患者出生于浙江余姚，文盲，診斷及處理處理意見：禁食、胃腸減壓、吸氧、心電血壓氧飽和度監(jiān)護(hù)，靜脈補(bǔ)液制酸抗感染支持治療。曲馬多針肌注對癥治療。請肛腸科會診，必要時行外科手術(shù)治療。會診意見：暫無手術(shù)指征，建議腹部CT檢查后再聯(lián)系目前診斷：急性腸梗阻診斷及處理目前診斷：急性腸梗阻疾病演變

當(dāng)日夜間11：00患者腹脹腹痛明顯，呼吸急促，30次\分，血壓下降89\57mmHg，心率加快，104次\分，經(jīng)解痙靈肌注止痛無效。經(jīng)肛腸科急會診，予清潔灌腸后大便未解?？紤]感染性休克，予增加可樂必妥抗感染，靜脈補(bǔ)液抗休克支持治療。疾病演變疾病演變

次日晨查房，患者神志清，精神差，呼吸急促，血壓仍低，皮膚濕冷，腹稍隆，腹肌緊張，全腹有壓痛，反跳痛（+），腸鳴音0次\分.仍訴腹脹腹痛，情緒焦慮。急診全腹CT：1左側(cè)隔下少許游離氣體，提示穿孔可能，2腹部腸管擴(kuò)展、積氣，考慮腸梗阻。即請肛腸外科會診，病重告家屬、改為一級護(hù)理。會診意見：診斷腹膜炎，消化道穿孔、感染性休克，有手術(shù)指征，但風(fēng)險大。告家屬待決定。加強(qiáng)觀察，對癥支持治療。做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。疾病演變主要護(hù)理診斷1.疼痛：與消化道穿孔后消化液對腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān)。2.體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及禁食水有關(guān)。3.焦慮和恐懼：與病人對疾病的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。4.舒適度的改變：與腹痛及胃腸減壓有關(guān)5.并發(fā)癥---感染性休克：與腹腔內(nèi)殘余膿腫及消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎有關(guān)。

主要護(hù)理診斷1.疼痛：與消化道穿孔后消化液對腹膜的強(qiáng)烈刺激有

（一）緩解疼痛1.禁食水，持續(xù)胃腸減壓：減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。2.體位：取舒適臥位。休克時取休克臥位,無休克時一般取半臥位.3.采取有效措施（如與他人交談等）分散病人的注意力，使其放松。4.為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠。護(hù)理措施（一）緩解疼痛護(hù)理措施（二）維持體液平衡1.觀察病情變化：嚴(yán)密觀察神志、體溫、血壓、脈搏、呼吸、四肢循環(huán)、尿量以及引流情況，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量、顏色和性質(zhì)。觀察腹部體征。2.靜脈輸液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，觀察藥效及不良反應(yīng)。休克病人建立兩條以上靜脈通路快速補(bǔ)液.（二）維持體液平衡（三）心理護(hù)理理解和關(guān)心病人，主動與病人交談，告之病人疾病和治療的相關(guān)知識，鼓勵病人表達(dá)自身感受和學(xué)會自我放松的方法，解答病人的各種疑問。同時，護(hù)士還應(yīng)鼓勵家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使其能積極配合治療和護(hù)理。（三）心理護(hù)理（四）舒適度的改變

1予舒適體位及環(huán)境，2指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)幕顒哟龠M(jìn)胃腸蠕動。（四）舒適度的改變（五）并發(fā)癥的防治1.按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，控制感染。2.保持胃腸減壓通暢：①妥善固定，及時更換。②保持引流通暢：確保有效的負(fù)壓，避免引流管受壓、扭曲和折疊。③觀察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)；如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時通知醫(yī)生。（五）并發(fā)癥的防治護(hù)理評價1.病人疼痛癥狀緩解至消失。2.病人的體液基本保持平衡，營養(yǎng)狀況得到改善3.病人焦慮和恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定。4.病人舒適度得到改善5.并發(fā)癥發(fā)生后得到及時處理。護(hù)理評價1.病人疼痛癥狀緩解至消失。消化道穿孔臨床表現(xiàn)多有長期潰瘍病史和近期加重病史。典型潰瘍急性穿孔表現(xiàn)為驟發(fā)性劇烈腹痛，呈持續(xù)性或陣發(fā)性加劇。疼痛初始位于上腹部或劍突下，很快波及全腹。劇烈腹痛可使病人出現(xiàn)面色蒼白，四肢冰涼，冷汗，脈快，呼吸淺等，常伴惡心、嘔吐。如未及時治療，可出現(xiàn)發(fā)熱，心跳加快，血壓下降，白細(xì)胞增高等全身感染中毒癥狀。

查體：全腹有壓痛、反跳痛、腹肌緊張可呈“木板樣”強(qiáng)直。可有肝濁音界不清楚或消失，移動性濁音可陽性。腸鳴音減弱或消失。立位腹平片可見膈下游離氣體。消化道穿孔臨床表現(xiàn)多有長期潰瘍病史和近期加重病史。典型潰瘍消化道穿孔的輔助檢查1.腹部X線平片：一般采用立位，可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。由于胃和十二指腸內(nèi)含氣較多,依靠立位X線腹部平片發(fā)現(xiàn)隔下游離氣體能對大多數(shù)病歷進(jìn)行診斷發(fā)生在下消化道(包括空腸.回腸.闌尾.結(jié)腸及直腸)的穿孔,由于進(jìn)入腹腔內(nèi)的氣體少或無,X線腹部平片多無陽性發(fā)現(xiàn),故診斷困難.

2.診斷性腹腔穿刺：必要時采用，可抽出含胃內(nèi)容物的消化液。消化道穿孔的輔助檢查1.腹部X線平片：一般采用立位，可發(fā)現(xiàn)消化道穿孔的治療原則1.非手術(shù)治療

病情較輕，腹膜炎體征趨于局限者，或全身條件差，難以耐受手術(shù)者，可選擇非手術(shù)治療。

①持續(xù)胃腸減壓；②維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，加強(qiáng)營養(yǎng)代謝支持；③靜脈應(yīng)用抑酸劑；④全身應(yīng)用廣譜抗生素；⑤嚴(yán)密觀察病情變化。

2.手術(shù)治療

（1）穿孔修補(bǔ)術(shù)：適用于一般狀態(tài)差，伴重要臟器嚴(yán)重疾病，穿孔時間長超過8-12小時，腹腔內(nèi)炎癥重及胃十二指腸嚴(yán)重水腫，估計根治手術(shù)風(fēng)險大者。

（2）根治性手術(shù)：適用于病人一般情況好，穿孔在8-12小時內(nèi)，腹腔內(nèi)感染和胃十二指腸水腫較輕，無重要臟器并存疾病者。主要術(shù)式有胃大部切除術(shù)，穿孔修補(bǔ)加壁迷走神經(jīng)切斷術(shù)等。消化道穿孔的治療原則1.非手術(shù)治療

病情較輕，腹膜小討論：

急性胰腺炎，急性膽囊炎，急性闌尾炎與消化道穿孔的鑒別小討論：消化道穿孔的鑒別1.急性胰腺炎：發(fā)病也較突然，但不如潰瘍穿孔者急劇，腹痛多位于上腹部中部或偏左，腹肌緊張程度也較輕，血、尿淀粉酶多顯著升高，CT檢查多可明確。

2.急性膽囊炎：表現(xiàn)為右上腹絞痛，持續(xù)性痛，陣發(fā)性加劇，伴畏寒發(fā)熱。右上腹壓痛、反跳痛，可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽性。B超多可明確

3.急性闌尾炎：表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，而不以上腹癥狀為主，McBurney點壓痛，結(jié)合B超、CT多可明確。消化道穿孔的鑒別1.急性胰腺炎：發(fā)病也較突然，但不如潰瘍穿孔小討論：

感染性休克應(yīng)與低血容量性休克、心源性休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克等鑒別小討論：休克的鑒別感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、有明確感染灶；2、有全身炎癥反應(yīng)存在；3、收縮壓低于90mmHg，或較原來基礎(chǔ)值下降40mmHg，經(jīng)液體復(fù)蘇后1小時不能恢復(fù)或需血管活性藥維持；4、伴有器官組織的低灌注；5、血培養(yǎng)可能有致病微生物生長。休克的鑒別感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)休克的鑒別1.低血容量性休克：多因大量出血（內(nèi)出血或外出血），失水（如嘔吐、腹瀉、腸梗阻等）、失血漿（如大面積燒傷等）等使血容量突然減少所致。2.心源性休克：心臟泵血功能低下所致，常繼發(fā)于急性心肌梗塞、急性心包堵塞、嚴(yán)重心律失常、各種心肌炎和心肌病、急性肺原性心臟病、感染引起的心肌抑制等。3.過敏性休克：常因機(jī)體對某些藥物（如青霉素等）或生物制品發(fā)生過敏反應(yīng)，蚊蟲、蜜蜂叮咬過敏及花粉、化學(xué)氣體過敏所致。4.神經(jīng)原性休克：可由高度緊張、恐懼、外傷、劇痛、腦脊髓損傷、腦疝、顱高壓、麻醉意外等引起，因神經(jīng)作用使外周圍血管擴(kuò)張、有效血管量相對減少所致。休克的鑒別1.低血容量性休克：多因大量出血（內(nèi)出血或外出血）謝謝！謝謝！

主要內(nèi)容護(hù)理查房分類及特點護(hù)理查房方法護(hù)理查房規(guī)范與流程護(hù)理查房質(zhì)量的評價護(hù)理查房的方法與流程主要內(nèi)容護(hù)理查房護(hù)理查房分類與特點護(hù)理查房分類為護(hù)理業(yè)務(wù)查房和護(hù)理行政查房，護(hù)理業(yè)務(wù)查房包括?？撇榉?、個案查房、教學(xué)查房;護(hù)理行政查房包括護(hù)理管理查房、護(hù)理質(zhì)量查房。護(hù)理三級查房者為責(zé)任護(hù)士(管床護(hù)士)、責(zé)任組長(主管護(hù)師)、高級護(hù)師查房(副高職稱以上護(hù)師或護(hù)士長).護(hù)理查房分類與特點護(hù)理查房分類為護(hù)理業(yè)務(wù)查房和護(hù)理行政查房，護(hù)理業(yè)務(wù)查房方法:上級護(hù)師在充分了解患者治療及護(hù)理整體狀況基礎(chǔ)上，對責(zé)任護(hù)士的治療護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)調(diào)整，以保證患者獲得最佳療效與就醫(yī)感受。護(hù)理專家、上級護(hù)師通過責(zé)任護(hù)士對患者病情、治療、護(hù)理措施效果的報告，與患者及家屬的交流、溝通經(jīng)過綜合整理分析，對下一步的護(hù)理方案進(jìn)行討論、分析、指導(dǎo)，以保證患者安全，有效、人文的治療與護(hù)理，提高下級護(hù)士專科護(hù)理能力與水平，提高患者就醫(yī)感受。護(hù)理業(yè)務(wù)查房方法:上級護(hù)師在充分了解患者治療及護(hù)理整體狀況基護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則1遵循護(hù)理查房跟著診斷走、跟著醫(yī)囑走的原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房應(yīng)依據(jù)醫(yī)療診斷與醫(yī)師醫(yī)囑進(jìn)行，護(hù)理措施都是為了使患者獲得最好的療效，使患者處于最好的身心狀態(tài)，所以在護(hù)理業(yè)務(wù)查房中，要醫(yī)護(hù)一體化，避免醫(yī)護(hù)分離護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則1遵循護(hù)理查房跟著診斷走、跟著醫(yī)囑走護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則2以患者為中心的原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房的核心目的就是為患者解決問題，以團(tuán)隊形式傳達(dá)醫(yī)者對患者的重視與關(guān)懷，所以從服務(wù)禮儀到護(hù)患溝通都要遵循，以患者為中心，查房過程不要冷落患者及家屬，全程中責(zé)任護(hù)士、查房者、全體醫(yī)護(hù)都要體現(xiàn)出對患者的重視、尊重、關(guān)懷、溝通護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則2以患者為中心的原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房的核心護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則3查房是為了患者獲得更有效治療與護(hù)理通過責(zé)任護(hù)士對患者病情報告及治療護(hù)理措施的實施，通過查房者與患者溝通交流，全面了解患者的基本信息及醫(yī)療護(hù)理措施落實的效果，對責(zé)任護(hù)士的護(hù)理提出指導(dǎo)及調(diào)整意見護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則3查房是為了患者獲得更有效治療與護(hù)理通過護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則4這個過程是了解療效、了解治療護(hù)理措施落實是否得當(dāng)，是業(yè)務(wù)指導(dǎo)的過程，而非質(zhì)量檢查的過程。避免將護(hù)理業(yè)務(wù)查房與護(hù)理質(zhì)量檢查混淆，避免只評價不指導(dǎo)，避免只與責(zé)任護(hù)士對話不與患者溝通，避免只指導(dǎo)護(hù)士不對患者健康問題進(jìn)行互動指導(dǎo)，特別要注意在不重視與患者溝通的情況下，就不可避免的說出對患者不恰當(dāng)、不規(guī)范的查房語言，影響患者的感受。護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則4這個過程是了解療效、了解治療護(hù)理措施落護(hù)理查房的規(guī)范與流程護(hù)理查房的規(guī)范與流程護(hù)理查房的規(guī)范與流程護(hù)理查房的規(guī)范與流程病例介紹床號：32床姓名：XXX性別：女年齡：45歲職業(yè)：農(nóng)民主訴：發(fā)作性咳喘3余年，加重5天診斷：支氣管哮喘病例介紹床號：32床討論問題夜間為什么反復(fù)哮喘發(fā)作？發(fā)作后如何處理？文獻(xiàn)《***學(xué)院學(xué)報》****.12***，****《支氣管哮喘夜間發(fā)作的原因分析與護(hù)理干預(yù)》討論問題夜間為什么反復(fù)哮喘發(fā)作？支氣管哮喘夜間發(fā)作原因分析生理因素。因為氣管、支氣管的平滑肌受副交感神經(jīng)纖維的迷走神經(jīng)支配，夜間迷走神經(jīng)的作用占優(yōu)勢。加上夜間睡眠時平臥，膈肌上移，肺容積腔縮小，吸氧減少。正常睡眠時，亦伴有不同程度的乏氧，PaO2、Sa0